Infertilità maschile: diagnosi

La diagnosi di infertilità maschile comprende anamnesi della vita e storia della malattia, esame fisico, esame dettagliato del sistema riproduttivo, mentre si valuta la natura dell'infertilità (primaria o secondaria), la sua durata, l'esame precedente e il trattamento.

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Sterilità maschile: esame clinico

Le funzioni sessuali ed eiaculatorie sono valutate come segue. La frequenza media del rapporto vaginale dovrebbe essere di almeno 2-3 volte a settimana. L'erezione è considerata adeguata se è sufficiente per eseguire rapporti vaginali. L'eiaculazione è caratterizzata come adeguata se si verifica per via intravaginale. Aneiaculazione, eiaculazione precoce (prima dell'intromissione), eiaculazione extravaginale è considerata inadeguata.

Nel valutare lo stato somatico, l'attenzione è rivolta allo sviluppo sessuale e costituzionale tempestivo, alla determinazione del tipo di corporatura, al peso corporeo / altezza. Le caratteristiche sessuali secondarie e la ginecomastia sono classificate per stadi, il peso corporeo e l'altezza sono stimate da nomogrammi.

La valutazione dello stato urogenitale comprende l'esame e la palpazione degli organi dello scroto che indicano la posizione, la consistenza e la dimensione dei testicoli, delle appendici e dei dotti deferenti. Si tiene conto che le dimensioni normali del testicolo corrispondono a 15 cm3 e oltre, sono determinate con l'aiuto del orchidometro di Prader.

Un esame rettale del dito della prostata e delle vescicole seminali viene eseguito per rivelare lo stato delle ghiandole sessuali annessiali.

Sterilità maschile: esame clinico

• interrogatorio primario (raccolta dell'anamnesi);
• visita medica generale;
• esame dell'area genito-urinaria;
• terapista consulente, genetica, terapeuta sessuale (secondo le indicazioni);
• ricerca genetica medica.

Diagnosi di laboratorio di infertilità maschile

Il metodo più importante per valutare lo stato funzionale delle ghiandole sessuali e la fertilità degli uomini è lo studio dello sperma.

La stabilità relativamente elevata dei parametri di spermatogenesi per ciascun individuo consente di limitare un'analisi del liquido seminale sotto la condizione della normozoospermia. Con la patoscopia, l'analisi deve essere eseguita due volte ad intervalli di 7-21 giorni con astinenza sessuale 3-7 giorni. Se i risultati dei due studi differiscono notevolmente, viene eseguita una terza analisi. La raccolta di sperma viene eseguita dalla masturbazione in un contenitore di plastica sterile. Precedentemente testato dal produttore per tossicità per gli spermatozoi. O in un preservativo speciale. L'uso di un rapporto sessuale interrotto o di un preservativo in lattice convenzionale per ricevere l'eiaculato è inaccettabile. Il campione raccolto non completamente non viene analizzato. Tutte le manipolazioni con conservazione e trasporto di spermatozoi vengono effettuate a una temperatura di almeno 20 ° C e non superiore a 36 ° C. Dei due spermogrammi, scegliere il miglior risultato. Allo stesso tempo, si tiene conto che il più alto indice discriminante di fertilità dello sperma è la motilità degli spermatozoi.

Sono stati adottati i seguenti indicatori normativi dell'OMS per la valutazione dello sperma.

Indicatori normativi di fertilità dello sperma

Caratteristiche degli spermatozoi
Concentrazione	> 20x10 6 / ml
Mobilità	> 25% della categoria "a" o> 50% della categoria "a" + "nella"
Morfologia	> 30% delle forme normali
Vitalità	> 50% di sperma vivo
La sedimentazione	No
MAR-test	<50% degli spermatozoi mobili rivestiti con gli antipodi
Volume	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Tipo e viscosità	Normale
Assottigliamento	<60 min
Leucociti	<1, .0х10 6 / ml
Flora	Assente o <10 3 cfu / ml

La motilità degli spermatozoi è stimata in quattro categorie:

• a - movimento progressivo lineare rapido;
• c - movimento progressivo lineare e non lineare lento;
• con - non vi è alcun movimento o movimento progressivo sul posto;
• d - gli spermatozoi sono immobili.

Termini usati nella valutazione dell'analisi dello sperma

Normozoospermiya	Conti di sperma normali
Oligozoospermia	La concentrazione di spermatozoi <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Forme normali di spermatozoi <30% con numeri normali e forme mobili
Astenozoospermiya	Motilità dello sperma <25% della categoria "a" o <50% della categoria "a" + "in"; a normali indicatori di quantità e forme morfologiche
Oligoastenoteratozoospermiya	Combinazioni di tre varianti di pathozoospermia
Azoospermia	Non ci sono spermatozoi nello sperma
Aspermia	L'eiaculazione è assente

In assenza di spermatozoi e presenza di orgasmo, un sedimento urinario post-cambiamento viene esaminato dopo centrifugazione (per 15 minuti ad una velocità di 1000 giri al minuto) per rilevare gli spermatozoi in esso contenuti. La loro presenza suggerisce un'eiaculazione retrograda.

L'esame biochimico dello sperma viene eseguito per studiare le proprietà fisiologiche del liquido seminale, che è importante per valutare la violazione della spermatogenesi. Il valore pratico è stato determinato nello sperma di acido citrico, fosfatasi acida. Ioni di zinco, fruttosio. La funzione secretoria della prostata è valutata dal contenuto di acido citrico, fosfatasi acida e zinco. Esiste una chiara correlazione tra questi parametri, mentre solo due indicatori possono essere determinati: acido citrico e zinco. La funzione delle vescicole seminali è valutata dal contenuto di fruttosio. Questo studio è particolarmente importante per l'azoospermia, quando bassi livelli di fruttosio, pH e alti livelli di acido citrico indicano un'assenza congenita di vescicole seminali. Indici normativi determinati nell'eiaculato:

• Zinco (totale) - superiore a 2,4 mmol / l;
• Acido citrico - più di 10,0 mmol / l;
• Fruttosio - più di 13,0 mmol / l.

Oltre a questi parametri di indagine, è possibile includere anche altri metodi disponibili, ad esempio la determinazione dell'attività ACE. L'isoforma testicolare dell'enzima è stata poco studiata. Tuttavia ha trovato che l'attività di ACE nel liquido seminale in operazione di recupero della centrale nucleare di Chernobyl 10 volte superiore a quella da donatori di sperma ed era 3 volte superiore a quella dei pazienti con prostatite cronica.

Nella diagnosi dei disturbi funzionali del sistema riproduttivo di diversa eziologia, vengono utilizzati i metodi sviluppati per determinare le proteine in possesso di varie funzioni. L'eiaculato contiene proteine specifiche e non specifiche: transferrina, aptoglobina, lattoferrina microglobulina della fertilità, saliva, sperma-alfa-globulina, componenti del complemento C3 e C4, e una serie di altre proteine. È stato stabilito che qualsiasi disturbo della spermatogenesi o malattie degli organi riproduttivi porta ad un cambiamento nella concentrazione delle proteine. Il livello di fluttuazioni riflette le caratteristiche di una particolare fase del processo patologico.

Per eliminare processo eziologia infettiva effettuato analisi citologica separati l'uretra, la prostata e le secrezioni vescichetta seminale, sperma e batteriologica secrezione analisi prostata. Diagnosi PCR di clamidia, micoplasmi, ureaplasma, citomegalovirus, virus dell'herpes simplex. Segni indiretti indicano un'infezione - cambiano normale volume di sperma, aumento della viscosità del liquido seminale, mobilità ridotta e agglomerazione di anomalie dello sperma in indicatori biochimici di sperma e secrezioni delle ghiandole sessuali.

La diagnosi di infertilità immunologica viene eseguita in pazienti in tutti i casi e il rilevamento di agglutinati patozoospermii sperma o infertilità di origine sconosciuta, che non ha segni di disturbi riproduttivi. Per fare ciò, eseguire l'immunodiagnosi con la rilevazione degli anticorpi anti-spermatozoi di classe G, A, M nello sperma e nel siero del sangue mediante spermoagglutinazione e spermimobilizzazione. Tuttavia, questi metodi presentano numerosi inconvenienti significativi e richiedono molto tempo.

MAR-test (agglutinazione polarizzato) - attualmente il metodo diagnostico più promettente comprendente l'uso di perle di lattice rivestite con IgG umane, e un antisiero monospecifico per Fc-frammento di IgG umane.

Una goccia (5 μl) di sospensione di lattice viene applicata al vetrino. Campione di prova e antisiero. In primo luogo, mescolare una goccia di lattice con lo sperma e poi con l'antisiero. I conteggi dello sperma vengono eseguiti utilizzando un microscopio a contrasto di fase con ingrandimento di 400 volte. Il test è considerato positivo se il 50% o più degli spermatozoi mobili sono coperti con perle di lattice.

AR. Nel 5-10% dei casi, la causa dell'infertilità di una genesi non chiara è una violazione dell'AP spontanea e / o indotta. In un processo normale, il legame degli spermatozoi all'uovo determina il rilascio di un complesso di enzimi dalla testa dello sperma, tra cui l'acroleina svolge il ruolo principale. Fornire distruzione del guscio d'uovo e penetrazione dello spermatozoo in esso. Sono stati presi i seguenti parametri AP normali: spontaneo (unità <20U), indotto (> unità 30U), inducibilità (> 20 e <30 unità convenzionali).

Valutazione del livello di generazione di radicali liberi dell'ossigeno nell'eiaculato (test CP). La valutazione del test CP è uno degli indicatori importanti che consente di caratterizzare la fertilità dello sperma. I radicali liberi dell'ossigeno sono elementi chimici che trasportano elettroni spaiati che interagiscono con altri radicali liberi e molecole e partecipano alle reazioni di riduzione dell'ossidazione. La formazione eccessiva di CP può portare all'attivazione della perossidazione lipidica della membrana plasmatica degli spermatozoi e del danno cellulare. La fonte di CP nel tratto genitale può essere spermatozoi e liquido seminale. È noto che negli uomini con patogenicità e anche normozoospermia può essere rilevato un alto livello di radicali liberi. Indicazioni per il test CP - infertilità sullo sfondo di normo- e patosospermia, normale sviluppo sessuale in assenza di malattie sistemiche e ormonali, infezioni del sistema riproduttivo. Il test CP normale è <0,2 mV.

Determinare il livello degli ormoni sessuali che regolano la spermatogenesi è una circostanza importante nella valutazione della fertilità.

Il livello di ormoni sessuali negli uomini sani

Ormone	Concentrazione
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosterone	10-40 nmol / l
Prolattina	60-380 mIU / l
Estradiolo	0-250 pmol / l

La regolazione della spermatogenesi viene effettuata dal sistema ipotalamico-ipofisario mediante la sintesi di LHRH e gonadotropine. Che attraverso i recettori delle cellule bersaglio nelle gonadi regolano la formazione degli ormoni sessuali. La produzione di questi ormoni è fornita da specifiche cellule testicolari: cellule di Leydig e cellule di Sertoli.

La funzione delle cellule di Sertoli è mirata a garantire la normale spermatogenesi. Sintetizzano le proteine androgeno-leganti, che trasportano il testosterone dai testicoli all'epididimo. Le cellule di Leydig producono la maggior parte di testosterone (fino al 95%) e una piccola quantità di estrogeni. La produzione di questi ormoni è controllata da LH dal tipo di feedback.

La spermatogenesi rappresenta diversi stadi di trasformazione delle cellule germinali primarie in spermatozoi. Tra le cellule mitoticamente attive (spermatogoni), due popolazioni A e B. La sottopopolazione A passa attraverso tutte le fasi dello sviluppo e della differenziazione verso lo spermatozoo e la sottopopolazione B rimane in riserva. Gli spermatogoni si dividono in spermatociti di primo ordine, che entrano nella fase di meiosi, formando spermatociti di secondo ordine con un insieme aploide di cromosomi. Da queste cellule spermatidi mature. In questa fase si formano strutture morfologiche intracellulari che creano il risultato finale della differenziazione: gli spermatozoi. Tuttavia, questi spermatozoi non sono in grado di fertilizzare l'uovo. Questa proprietà acquisiscono quando passano attraverso l'appendice del testicolo entro 14 giorni. Si è constatato che gli spermatozoi ottenuti dalla testa dell'epididimo non hanno la mobilità necessaria per la penetrazione della membrana delle cellule uovo. Gli spermatozoi dall'appendice dell'appendice sono gameti maturi con sufficiente mobilità e fertilità. Spermatozoi maturi hanno immagazzinato energia, permettendo anticipo del tratto genitale femminile con una velocità 0,2-31 m / s, pur mantenendo la capacità di muoversi nel sistema riproduttivo femminile da alcune ore a diversi giorni.

Gli spermatozoi sono sensibili a vari ossidanti, poiché contengono piccoli citoplasma e. Quindi, una bassa concentrazione di antiossidanti

Qualsiasi danno alla membrana dello spermatozoo è accompagnato da inibizione della sua mobilità e ridotta fertilità.

Sterilità maschile: ricerca genetica medica

Ricerca medica e genetica comporta lo studio del cariotipo delle cellule somatiche, che permette di determinare le anomalie numeriche e strutturali dei cromosomi mitotici di linfociti del sangue periferico e cellule germinali nel liquido seminale e / o biopsia testicolare. Alta informativo trattamento farmacologico quantitativa e l'analisi citologica delle cellule sessuali, di solito rivela le violazioni in tutte le fasi della spermatogenesi, che determina in gran parte le tattiche di coppie sterili e per ridurre il rischio di nascita di bambini con malattie ereditarie. Gli uomini infertili, le anomalie cromosomiche hanno un ordine di grandezza più spesso rispetto alle anomalie fertili. Le alterazioni cromosomiche strutturali interrompono il corso della normale spermatogenesi, portando a un blocco parziale della spermatogenesi a stadi diversi. È stato notato che le anomalie cromosomiche numeriche predominano con l'azoospermia e che i disturbi strutturali sono accompagnati da oligozoospermia.

Sterilità maschile: diagnosi di infezioni sessualmente trasmissibili

Attualmente, il ruolo dell'infezione causata da patogeni come la clamidia, il micoplasma, l'ureaplasma e numerosi virus - citomegalovirus - è ampiamente discusso. Virus dell'herpes simplex, epatite e virus dell'immunodeficienza umana, in violazione della capacità fecondante degli spermatozoi. Nonostante i numerosi lavori sull'esistenza di questi agenti patogeni nel sesso di uomini e donne, ci sono conclusioni contrastanti sul ruolo che svolgono nell'infertilità. Prima di tutto, questo è dovuto al fatto che queste infezioni sono rilevate sia in coppie fertili che sterili.

L'impatto degli effetti immunologici delle IST sulla fertilità è un'area separata della ricerca moderna. I segreti delle ghiandole genitali accessorie contengono sostanze antigeniche che possono stimolare la formazione di anticorpi. In questo caso, gli anticorpi si formano localmente in queste ghiandole o vengono attraverso il sangue, apparendo nella secrezione della prostata o delle vescicole seminali. All'interno del tratto genitale, gli anticorpi possono influenzare la motilità degli spermatozoi e il loro stato funzionale. La maggior parte degli antigeni noti al momento attuale sono substrati tissutali specifici della prostata e delle vescicole seminali.

Diagnosi di laboratorio dell'infertilità maschile:

• analisi spermatica (spermogramma);
• definizione di anticorpi antispermati;
• valutazione della risposta acrosomiale (AP);
• determinazione del livello di generazione di radicali liberi:
• esame citologico della secrezione della prostata e delle vescicole seminali;
• ricerca su clamidia, ureaplasmosis, micoplasmosi, citomegalovirus, virus dell'herpes simplex;
• analisi batteriologiche dello sperma;
• la ricerca ormonale (FSH, LH, testosterone, la prolattina, estradiolo, ormone stimolante la tiroide, triiodotironina, anticorpo tiroxina a perossidasi tireociti tireoglobulina).

Diagnosi strumentale dell'infertilità maschile

La diagnostica strumentale include la termografia e la ricerca ecografica. Analisi termografica degli organi dello scroto, che consente di identificare gli stadi subclinici del varicocele e di monitorare l'efficacia del trattamento chirurgico. Viene eseguito utilizzando una speciale lastra termografica o una termocamera remota. Nei pazienti con varicocele, la termotimiastimia della metà destra e sinistra dello scroto viene osservata durante la termografia nell'intervallo da 0,5 ° C a 3,0 ° C sul lato delle vene varicose. Questo metodo consente anche di impostare i rapporti di temperatura per idrocele, ernia inguinale, malattie infiammatorie dello scroto. Gli ultrasuoni vengono eseguiti per valutare lo stato anatomico e funzionale della prostata e delle vescicole seminali, preferibilmente con un sensore transrettale. Dovrebbero essere usati strumenti con ecografia 3D (3D). La mappatura Doppler e color Doppler può essere utilizzata sia come metodo indipendente sia come strumento aggiuntivo per una diagnosi più accurata.

Tiroide ecografia e definizione della sua funzione (contenuto ormoni triiodotironina, tiroxina, ormone stimolante la tiroide nel sangue) viene eseguita in pazienti con sospetta gozzo tossico nodulare o diffuso suo allargamento, così come in altre malattie.

Esame a raggi X. Per escludere disturbi primari nell'ipotalamo e / o nella ghiandola pituitaria con iperprolattinemia o insufficienza ipotalamo-ipofisaria, si eseguono radiografie: radiografia del cranio. Scansione RM o TC.

La TC diventa sempre più importante nella diagnosi dei cambiamenti patologici nella regione ipotalamo-ipofisaria e diventa un metodo di scelta nell'esame dei pazienti in vista dell'ovvio vantaggio rispetto alla radiografia convenzionale.

Una biopsia testicolare è il metodo finale, è eseguita con azoospermia idiopatica, quando c'è un volume testicolo normale e una concentrazione normale di FSH nel plasma sanguigno. Applicare una biopsia chiusa (perforazione, percutanea) e aperta. La biopsia aperta è considerata più informativa a causa dell'ottenimento di più materiale, viene eseguita più spesso. I dati istologici sono classificati come segue:

• normospermatogenesi - la presenza di un set completo di cellule di spermatogenesi nei tubuli seminiferi;
• ipospermatogenesi: presenza di un insieme incompleto di cellule germinali nei tubuli seminiferi;
• aspermatogenesi - l'assenza di cellule germinali nei tubuli seminiferi.

Va notato che in alcuni casi, di decisione finale sulla scelta del trattamento o utilizzo del metodo di iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi testicolari biopsia eseguita e se i valori inadeguati di concentrazioni ormonali sanguigni e ipogonadismo.

Diagnosi strumentale dell'infertilità maschile:

• Ultrasuoni degli organi pelvici;
• Ultrasuoni della tiroide;
• termografia degli organi di scroto (a distanza o a contatto);
• Metodi a raggi X (esame del cranio, flebografia renale, TC);
• biopsia testicolare.

Infertilità maschile immunologica

È ormai noto che l'incidenza di infertilità immunologica in differenti popolazioni di 5-10%, e disturbi immunologici di processo di fecondazione spermatozoi e precoce embriogenesi legati alla presenza di anticorpi specifici per gameti in particolare allo sperma.

Cambiamenti nella regolamentazione immunologica nel corpo a causa di auto-, iso- e alloimmunizzazione porta alla formazione di anticorpi (immunoglobuline antisperm G, A e M). Anticorpo anti-spermatozoi può essere presente in uno dei partner sessuali o entrambi nel siero e varie secrezioni del sistema riproduttivo (muco cervicale, eiaculato, ecc). Tra gli anticorpi antispermato si distingue la spermimmobilizzazione. Anticorpi spermoagglutinanti e spermolizzanti. Ci sono diversi motivi per la comparsa di anticorpi antispermato in uomini e donne. Lo sperma del sistema riproduttivo maschile presente al termine della tolleranza immunitaria formata per i tessuti del corpo. Pertanto, nel testicolo ha barriera emato-testicolare formata a livello della membrana basale tubulo convoluto e cellule di Sertoli e previene l'interazione di spermatozoi con cellule immunocompetenti. Vari fattori che danneggiano questa barriera portano alla comparsa di reazioni immunitarie. Questi includono malattie infiammatorie dei testicoli e ghiandole sessuali accessorio (orchite, epididimite, prostatite, vescicole), traumi e chirurgia (riparazione di ernia, orhopeksiya, vasectomia), scarsa circolazione negli organi genitali (varicocele) effetti sugli organi di scroto alte e basse temperature, cambiamenti anatomici (ostruzione del percorsi vas agenesia v. Deferente, ernia inguinale). Va notato che non si può escludere la possibilità di gravidanza, anche se uno o entrambi i coniugi sono rivelati anticorpi sperma.

Esistono i seguenti metodi di immunodiagnosi dell'infertilità maschile:

Indagine sull'immunità generale

• Metodi di laboratorio e diagnostici.
  • Determinazione dello stato immunitario.
  • Determinazione degli anticorpi antispermati nel siero di uomini e donne

Indagine sull'immunità locale

• Metodi di laboratorio e diagnostici.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Fluorescenza indiretta.
  • Citofluorometria a flusso: valutazione degli anticorpi antispermi e valutazione della risposta acrosomiale.
• Metodi biologici Campioni per compatibilità e capacità di penetrazione degli spermatozoi.
  • Il test Shuvarsky-Guner (test post-parentale). Determinare la mobilità degli spermatozoi nel muco cervicale oggetto di studio.
  • Test di Kremer. Misura della capacità penetrante degli spermatozoi nei tubi capillari.
  • Il test di Kurzrok-Miller. Viene valutata la permeabilità degli spermatozoi al muco cervicale.
  • Una prova di Buvo e Palmer. Test di penetrazione incrociata utilizzando sperma di donatore e muco di cereali.
  • MAR-test.
  • Test di venatura della zona trasparente dell'ovulo del criceto dorato con spermatozoo. Si ritiene che la capacità dello spermatozoo di connettersi alle membrane del guscio mancante di ovociti di criceto caratterizzi la reazione acrosomiale e la capacità di penetrare.
  • L'analisi di Hamzona è uno dei metodi per valutare la risposta acrosomiale.
  • Fecondazione degli ovociti in vitro. Test di fertilizzazione incrociata con spermatozoi donati e ovuli maturi.
• Lo studio della biochimica del muco vaginale a seconda della fase del ciclo mestruale (determinazione del pH, contenuto di glucosio, vari ioni, ecc.)