Infezioni della pelle e dei tessuti molli

Nella struttura delle malattie chirurgiche, il 35-45% è dovuto a infezioni chirurgiche: ferite post-traumatiche e post-operatorie, malattie purulente acute e croniche, sviluppo di infezioni ospedaliere (nosocomiali) della pelle e dei tessuti molli.

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Cause di infezioni della pelle e dei tessuti molli

Sono stati identificati i seguenti motivi:

• infezione chirurgica (aerobica, anaerobica) dei tessuti molli,
• lesione dei tessuti molli complicata da infezione purulenta,
• sindrome da schiacciamento dei tessuti molli,
• infezione dei tessuti molli acquisita in ospedale.

La terapia intensiva è indicata in caso di lesioni infettive estese dei tessuti molli, tipiche della sindrome da schiacciamento e dello sviluppo di infezioni anaerobiche non clostridiali dei tessuti molli.

La terapia intensiva a lungo termine è associata a un rischio elevato di sviluppare un'infezione ospedaliera.

Infezione ospedaliera (nosocomiale) - sviluppo di infezioni cutanee dopo misure diagnostiche e terapeutiche. L'infezione ospedaliera può essere associata a laparoscopia, broncoscopia, ventilazione artificiale a lungo termine e tracheostomia, complicanze purulente postoperatorie, comprese quelle associate all'uso di materiali alloplastici (endoprotesi), drenaggio della cavità addominale o toracica e altre cause. L'infezione della cute e dei tessuti molli può anche essere associata a violazioni delle regole asettiche durante le misure terapeutiche (ascessi e flemmoni post-iniezione, suppurazione dei tessuti molli durante la cateterizzazione delle vene centrali).

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Infezione associata al catetere venoso centrale

L'infezione associata al cateterismo venoso centrale è una delle complicanze (infezioni ospedaliere) associate alla terapia intensiva. L'infezione del tunnel venoso si verifica quando l'infezione dei tessuti molli si sviluppa a una distanza di almeno 2 cm dal sito di puntura e dall'inserimento del catetere nella vena centrale.

I sintomi clinici nell'area di impianto del catetere sono iperemia, infiltrazione e suppurazione o necrosi dei tessuti molli, dolore alla palpazione. Le complicanze associate al catetere sono legate alla violazione delle norme asettiche e alla formazione di un biofilm infetto. Il biofilm si forma a causa dei depositi di proteine plasmatiche sulla superficie del catetere. La maggior parte dei microrganismi, in particolare S. aureus e Candida albicans, presenta un meccanismo di adesione aspecifico, che porta alla formazione di un biofilm microbico.

Caratteristiche cliniche delle infezioni della pelle e dei tessuti molli

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Stato dei tessuti molli (infiammazione, infiltrazione, vitalità)

Le ferite purulente estese (più di 200 cm2 ⁾ dei tessuti molli rappresentano una delle varianti più comuni dello sviluppo di infezioni chirurgiche dopo lesioni estese e complicazioni postoperatorie.

Determinazione della superficie della ferita. Formula di misurazione:

S = (L - 4) x K - C,

Dove S è l'area della ferita, L è il perimetro della ferita (cm) misurato con un curvimetro, K è il coefficiente di regressione (per ferite di forma tendente al quadrato = 1,013, per ferite con contorni irregolari = 0,62), C è una costante (per ferite di forma tendente al quadrato = 1,29, per ferite con contorni irregolari = 1,016). La superficie della pelle umana è di circa 17 mila ^cm2.

Danni alle strutture anatomiche

Il coinvolgimento delle strutture anatomiche nel processo dipende dalle cause dell'infezione (traumi, complicanze postoperatorie, sindrome da schiacciamento, ecc.) e dal tipo di microflora patogena. La microflora aerobica colpisce la cute e il tessuto sottocutaneo (codice ICD 10 - L 08 8).

Lo sviluppo di infezioni anaerobiche non clostridiali è accompagnato da danni alle strutture anatomiche profonde: tessuto sottocutaneo, fascia e tendini, tessuto muscolare. La pelle non è significativamente coinvolta nel processo infettivo.

La sindrome da schiacciamento è una causa comune di ischemia acuta e insufficienza microcircolatoria, che provoca gravi danni ai tessuti molli, solitamente dovuti a infezioni anaerobiche non clostridiali.

Flemmone non clostridiale

Le condizioni ottimali per lo sviluppo del flemmone non clostridiale sono la chiusura delle guaine fasciali con i muscoli, la mancanza di contatto con l'ambiente esterno e la mancanza di aerazione e ossigenazione. Di norma, la pelle sopra l'area interessata risulta poco alterata.

Le caratteristiche cliniche di una lesione infettiva dei tessuti molli dipendono dalla localizzazione dell'infezione:

• La cellulite (codice ICD 10 - L08 8) è una lesione del tessuto adiposo sottocutaneo causata da infezioni anaerobiche non clostridiali.
• La fascite (codice ICD 10 - M72 5) è una lesione infettiva (necrosi) della fascia.
• La miosite (codice ICD 10 - M63 0) è una lesione infettiva del tessuto muscolare.

Predominano le lesioni combinate della microflora dei tessuti molli, che si diffondono ben oltre il focolaio primario (infezione "strisciante"). Alterazioni cutanee relativamente piccole non riflettono l'entità e il volume del danno ai tessuti molli causato dal processo infettivo.

I sintomi clinici includono edema cutaneo, ipertermia (38-39 °C), leucocitosi, anemia, intossicazione grave, sclerosi multipla e perdita di coscienza.

Composizione della microflora (principali agenti patogeni)

Le caratteristiche della specie e la frequenza di identificazione della microflora dipendono dalle cause dello sviluppo dell'infezione.

• Infezioni angiogeniche, comprese quelle associate al catetere, da stafilococchi coagulasi-negativi - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, ecc.
• Complicanze purulente postoperatorie
  • stafilococchi coagulasi-negativi - 11,7%,
  • Enterococcus spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • Escherichia coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, ecc.

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Infezione anaerobica dei tessuti molli non clostridiali

Gli anaerobi non clostridiali sono rappresentanti della normale microflora umana e sono considerati patogeni opportunisti. Tuttavia, in condizioni cliniche appropriate (traumi gravi, ischemia tissutale, sviluppo di infezioni dei tessuti molli nel periodo postoperatorio, ecc.), l'infezione da anaerobi non clostridiali causa un'infezione tissutale grave ed estesa.

Il profilo microbico comprende un'associazione di anaerobi non clostridi, microrganismi aerobi e anaerobi facoltativi.

I principali patogeni delle infezioni anaerobiche non clostridiali sono i seguenti tipi:

• bastoncelli gram-negativi - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• cocchi gram-positivi - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• bastoncini gram-positivi non sporigeni - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Cocchi Gram-negativi - Veillonella spp.

Gli agenti causali delle infezioni anaerobiche non clostridiali possono essere cocchi Gram-positivi (72%) e batteri del genere Bacteroides (53%), meno frequentemente bastoncini Gram-positivi non sporigeni (19%).

La microflora aerobica associata a infezioni anaerobiche non clostridiali è rappresentata da batteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

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Fasi dell'infezione della ferita

• 1a fase - ferita purulenta. Prevale la reazione infiammatoria dei tessuti a fattori lesivi (iperemia, edema, dolore); è caratteristica la secrezione purulenta, associata allo sviluppo della corrispondente microflora nei tessuti molli della ferita.
• Seconda fase - fase di rigenerazione. L'invasione microbica diminuisce (meno di 10³ ^microbi in 1 g di tessuto), il numero di cellule giovani del tessuto connettivo aumenta. I processi riparativi nella ferita accelerano.

Complicanze postoperatorie

L'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie dipende dall'area e dalle condizioni dell'intervento chirurgico:

• Interventi chirurgici programmati su cuore, aorta, arterie e vene (senza segni di infiammazione), chirurgia plastica sui tessuti molli, sostituzione delle articolazioni (complicanze infettive) - 5%.
• Interventi chirurgici (in condizioni asettiche) sul tratto gastrointestinale, sull'apparato urinario, sui polmoni, interventi ginecologici: 7-10% di complicazioni infettive.
• Interventi chirurgici (patologie infiammatorie e infettive) sul tratto gastrointestinale, sull'apparato urinario e interventi ginecologici: 12-20% di complicanze purulente.
• Interventi chirurgici in presenza di un processo infettivo in corso sugli organi del sistema cardiovascolare, del tratto gastrointestinale, dell'apparato genitourinario, dell'apparato muscolo-scheletrico, dei tessuti molli: oltre il 20% di complicazioni.

Diagnosi delle infezioni della pelle e dei tessuti molli

Ecografia - determinazione delle condizioni dei tessuti molli (infiltrazione) e della diffusione del processo infettivo (perdita).

TC e RM - individuazione di tessuti patologicamente alterati e infetti. Esame citologico e istologico dei tessuti superficiali della ferita. Permette di determinare la fase del processo della ferita e le indicazioni per la chiusura plastica delle superfici della ferita.

Esame batteriologico - batterioscopia, coltura della microflora della ferita. Gli esami vengono eseguiti in modo dinamico, il che consente di determinare il tipo di microflora patogena, la sensibilità ai farmaci antibatterici e le indicazioni per interventi chirurgici ripetuti e interventi di chirurgia plastica.

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Trattamento delle infezioni della pelle e dei tessuti molli

La terapia intensiva dei pazienti con estese lesioni infettive dei tessuti molli viene effettuata sullo sfondo di un trattamento chirurgico radicale.

Le tattiche chirurgiche per le infezioni dei tessuti molli includono l'escissione radicale di tutti i tessuti non vitali con revisione dei tessuti molli adiacenti. I tessuti molli nelle infezioni anaerobiche sono saturi di secrezione sierosa torbida. L'intervento chirurgico determina la formazione di un'estesa superficie della ferita postoperatoria e la necessità di medicazioni traumatiche giornaliere in anestesia, con monitoraggio delle condizioni dei tessuti molli.

L'infezione di una grande massa di tessuti molli (diverse strutture anatomiche) è accompagnata da manifestazioni generali di SIRS, a causa dell'ingresso di sostanze biologicamente attive nel sangue dai tessuti danneggiati, e dallo sviluppo di sepsi. I sintomi clinici includono edema cutaneo, ipertermia (38-39 °C), leucocitosi, anemia, sintomi clinici di sepsi grave (disfunzione o insufficienza degli organi interni, grave intossicazione, alterazione della coscienza).

Terapia antibatterica

La diagnosi clinica di infezione anaerobica non clostridiale dei tessuti molli prevede l'associazione di microflora aerobica e anaerobica e richiede l'uso di farmaci ad ampio spettro. L'inizio precoce della terapia antibatterica empirica deve essere effettuato con farmaci del gruppo dei carbapenemi (imipenem, meropenem 3 g/die) o sulperazone 2-3 g/die.

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Correzione della terapia antibatterica

La prescrizione dei farmaci in base alla sensibilità viene effettuata dopo 3-5 giorni, in base ai risultati delle colture batteriologiche della microflora. Sotto il controllo di colture batteriologiche ripetute, vengono prescritti i seguenti farmaci (microflora aerobica):

• amoxicillina/acido clavulanico 1,2 g tre volte al giorno, per via endovenosa,
• cefalosporine di III-IV generazione - cefepime 1-2 g due volte al giorno, per via endovenosa,
• cefoperazone 2 g due volte al giorno, per via endovenosa,
• amikacina 500 mg 2-3 volte al giorno

Tenendo conto della dinamica del processo della ferita, è possibile passare ai fluorochinoloni in combinazione con metronidazolo (1,5 g) o clindamicina (900-1200 mg) al giorno.

La terapia antibatterica viene eseguita in combinazione con farmaci antimicotici (ketoconazolo o fluconazolo). La semina di funghi dall'espettorato o dal sangue è un'indicazione per l'infusione endovenosa di fluconazolo o amfotericina B.

Controllo di adeguatezza: colture batteriologiche ripetute, ovvero determinazione qualitativa e quantitativa della microflora nei tessuti molli infetti.

La terapia infusionale [50-70 ml/(kg x giorno)] è necessaria per correggere le perdite idroelettrolitiche in caso di infezione estesa dei tessuti molli, e dipende anche dall'area della superficie della ferita. Vengono prescritte soluzioni colloidali, cristalloidi ed elettrolitiche.

Controllo di adeguatezza: parametri emodinamici periferici, livello di pressione venosa centrale, diuresi oraria e giornaliera.

Correzione dell'anemia, dell'ipoproteinemia e dei disturbi della coagulazione del sangue (secondo indicazione): massa dei globuli rossi, albumina, plasma fresco congelato e surnatante.

Controllo: esami del sangue clinici e biochimici, coagulogramma. La terapia disintossicante viene eseguita con metodi GF, UV e plasmaferesi (secondo le indicazioni).

Controllo di adeguatezza: determinazione qualitativa e quantitativa dei metaboliti tossici mediante cromatografia gas-liquido e spettrometria di massa, valutazione dello stato neurologico (scala di Glasgow).

Immunocorrezione (immunodeficienza secondaria): terapia sostitutiva con immunoglobuline.

Controllo - determinazione della dinamica degli indicatori dell'immunità cellulare e umorale.

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Nutrizione enterale e parenterale

La correzione delle perdite proteico-energetiche è una componente assolutamente necessaria della terapia intensiva in caso di infezione estesa dei tessuti molli. È indicato l'avvio precoce del supporto nutrizionale.

Il livello delle perdite di proteine-energia e di acqua-elettroliti dipende non solo dalla fase catabolica del metabolismo, dall'ipertermia, dall'aumento delle perdite di azoto attraverso i reni, ma anche dalla durata dell'infezione purulenta e dall'area della superficie della ferita.

Una superficie della ferita estesa nella prima fase del processo di guarigione provoca ulteriori perdite di azoto pari a 0,3 g, ovvero circa 2 g di proteine ogni 100 ^cm2.

La sottostima a lungo termine delle perdite proteico-energetiche porta allo sviluppo di carenze nutrizionali e al deterioramento delle ferite.

Sviluppo di carenze nutrizionali nei pazienti con infezione chirurgica

Durata dell'infezione, giorni	Carenza nutrizionale moderata (deficit di massa corporea 15%)	Malnutrizione grave (deficit di peso corporeo superiore al 20%)
Meno di 30 giorni (% di pazienti)	31%	6%
30-60 giorni (% di pazienti)	67%	17%
Più di 60 giorni (% di pazienti)	30%	58%

Monitoraggio dell'efficacia della nutrizione terapeutica: livello del bilancio azotato, concentrazione delle proteine totali e dell'albumina nel plasma, dinamica del peso corporeo.

Pertanto, le infezioni estese della pelle e dei tessuti molli, in particolare nello sviluppo di infezioni anaerobiche non clostridiali o infezioni nosocomiali (ospedaliere), richiedono una terapia intensiva multicomponente e a lungo termine.

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