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Infezioni della pelle e dei tessuti molli
Ultima recensione: 23.04.2024
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Cause di infezione della pelle e dei tessuti molli
Assegna i seguenti motivi:
- infezione chirurgica (aerobica, anaerobica) dei tessuti molli,
- un trauma dei tessuti molli, complicato da un'infezione purulenta,
- sindrome da schiacciamento prolungato dei tessuti molli,
- infezione ospedaliera di tessuti molli.
La terapia intensiva è indicata nei casi di infezione estesa dei tessuti molli, che è caratteristica della sindrome da schiacciamento prolungato e dello sviluppo di infezione anaerobica nonclostridale dei tessuti molli.
L'assistenza intensiva a lungo termine è associata ad un'alta probabilità di infezione ospedaliera.
Infezione ospedaliera (nosocomiale) - lo sviluppo di infezioni della pelle dopo attività diagnostiche e di trattamento. Infezione ospedale può essere associata a laparoscopia, broncoscopia, ventilazione meccanica prolungata e tracheostomia, complicazioni post-operatorie purulente, anche in connessione con l'uso di materiali alloplastici (endoprotesi) drenaggio della cavità addominale o toracica o per altri motivi. Infezioni della cute e dei tessuti molli può anche essere collegato a violazioni delle regole di asepsi quando si eseguono operazioni mediche (ascessi post-iniezione e cellulite, ascesso tessuto molle con cateterismo venoso centrale).
Infezione associata a cateterizzazione delle vene centrali
L'infezione associata alla cateterizzazione venosa centrale è una delle complicanze (infezione ospedaliera) associata alla terapia intensiva. L'infezione da tunnel è lo sviluppo di un'infezione dei tessuti molli per 2 cm o più dal sito di puntura e l'inserimento di un catetere nella vena centrale.
Sintomi clinici nel campo di catetere impiantazione - iperemia, infiltrazione e ascesso o necrosi di tenerezza complicanze catetere tessuti molli associati violazione delle regole di formazione di biofilm asettico e infetto. Il biofilm è formato da depositi sulla superficie del catetere del plasma sanguigno. La maggior parte dei microrganismi, in particolare S. Aureus e Candida albicans, hanno un meccanismo di adesione non specifico, che porta alla formazione di un biofilm microbico.
Caratteristiche cliniche dell'infezione della pelle e dei tessuti molli
La condizione dei tessuti molli (infiammazione, infiltrazione, vitalità)
Le ferite purulente estese (più di 200 cm 2 ) dei tessuti molli sono una delle varianti frequenti dello sviluppo dell'infezione chirurgica dopo lesioni estese e complicanze postoperatorie.
Determinazione dell'area della superficie della ferita. Formula di misurazione:
S = (L-4) x K-C,
Dove S - zona della ferita, L - ferita perimetrale (cm), misurata con contachilometri, K - coefficiente di regressione (per ferite approssimano in forma al quadrato = 1,013, avvolto con contorni irregolari = 0.62), C - costante (per ferite che si avvicinano in forma al quadrato, = 1,29, per ferite con contorni irregolari = 1,016). L'area della pelle umana è di circa 17 mila cm 2.
La sconfitta delle strutture anatomiche
Il coinvolgimento delle strutture anatomiche nel processo dipende dalle cause dell'infezione (trauma, complicanze postoperatorie, sindrome da schiacciamento prolungato, ecc.) E dal tipo di microflora patogena. La microflora aerobica colpisce la pelle e il grasso sottocutaneo (codice su ICD 10 - L 08 8).
Lo sviluppo dell'infezione anorobica nonclostridiale è accompagnato dalla sconfitta di strutture anatomiche profonde - tessuto sottocutaneo, fascia e tendini, tessuto muscolare. Le coperture della pelle nel processo infettivo non sono significativamente coinvolte.
La sindrome da schiacciamento prolungato dei tessuti è una causa comune di ischemia acuta e disturbi del microcircolo, che porta a gravi danni ai tessuti molli, di solito l'infezione neklostridialnoyi anaerobica.
Phlegmon neclostridial
Condizioni ottimali per lo sviluppo della cellulite non clostridial - chiuso compartimento fasciale con muscoli, mancanza di contatto con l'ambiente esterno, e deficit aerazione ossigenazione Tipicamente, la pelle sopra l'area interessata cambiato poco.
Le caratteristiche cliniche del danno infettivo dei tessuti molli dipendono dalla localizzazione dell'infezione:
- Cellulite (codice per ICD 10 - L08 8) - affetto con infezione anaerobica nonclostridial del grasso sottocutaneo.
- Fascite (codice su ICD 10 - M72 5) - lesione infettiva (necrosi) della fascia.
- Miosite (codice su ICD 10 - M63 0) - danno infettivo al tessuto muscolare.
Le lesioni combinate della microflora dei tessuti molli prevalgono, estendendosi ben oltre l'obiettivo primario (infezione "strisciante"). Cambiamenti relativamente piccoli nella pelle non riflettono l'estensione e l'estensione dell'infezione dal processo infettivo dei tessuti molli.
Sintomi clinici - edema della pelle, ipertermia (38-39 ° C), leucocitosi, anemia, grave intossicazione, PON, alterazione della coscienza.
Composizione della microflora (principali agenti patogeni)
Le caratteristiche delle specie e la frequenza di identificazione della microflora dipendono dalle cause dell'infezione.
- Infezioni angiogeniche, comprese quelle associate al catetere, di stafilococchi coagulasi-negativi - 38,7%,
- S. Aureus - 11,5%,
- Enterocococcus spp -11,3%,
- Candida albicans - 6,1%, ecc.
- Complicazioni purulente postoperatorie
- stafilococchi coagulasi-negativi - 11,7%,
- Enterocococcus spp -17,1%,
- P. Aeruginosa - 9,6%,
- S. Aureus - 8,8%,
- E. Coli - 8,5%,
- Enterobacter spp - 8,4%, ecc.
Infezione anostrica nonclostridale dei tessuti molli
Gli anaerobi neclostridici sono rappresentanti della normale microflora umana, sono riferiti a microrganismi condizionatamente patogeni. Tuttavia, in circostanze appropriate clinici (lesioni gravi, ischemia dei tessuti, lo sviluppo di infezioni dei tessuti molli postoperatoria et al.), Infezioni anaerobiche Nekla-stridialnaya provoca tessuti lesione infettiva gravi ed estese.
Il profilo microbico comprende l'associazione di anaerobi non clostridi, microrganismi anaerobici aerobici e facoltativi.
I principali agenti causali dell'infezione anaerobica nonclostridale I seguenti tipi clinici hanno la massima importanza clinica:
- bacchette gram-negative - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
- cocchi Gram-positivi - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
- Gram-positivi Bacillus asporigeno - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
- Cocchi Gram-negativi - Veillonella spp.
Gli agenti causali dell'infezione anaerobica neklostridialnoy possono essere cocchi Gram-positivi - 72% e batteri del genere Bacteroides - 53%, meno bacillo grammo non-spore positivo - 19%.
La microflora aerobica associata ad infezione anaerobica nonclostridica è rappresentata da batteri Gram-negativi della famiglia Enterobactenaceae di E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.
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Fasi di infezione della ferita
- La prima fase è una ferita purulenta. Prevale la reazione infiammatoria dei tessuti ai fattori dannosi (iperemia, edema, dolore), caratterizzata da secrezione purulenta, associata allo sviluppo della corrispondente microflora nei tessuti molli della ferita.
- 2a fase - fase di rigenerazione. L'invasione microbica diminuisce (meno di 10 3 microbi per 1 g di tessuto), aumenta il numero di cellule del tessuto connettivo giovane e nella ferita si accelerano i processi riparativi.
Complicanze postoperatorie
La frequenza delle complicanze infettive postoperatorie dipende dall'area e dalle condizioni dell'intervento operativo:
- Operazioni pianificate su cuore, aorta, arterie e vene (senza segni di infiammazione), chirurgia plastica su tessuti molli, protesi articolare (complicanze infettive) - 5%.
- Operazioni (condizione asettica) sul tratto digerente, delle vie urinarie, del polmone, interventi ginecologici - 7-10% delle complicanze infettive.
- Operazioni (condizioni infiammatorie-infettive) sugli organi dell'apparato digerente, sistema urinario e operazioni ginecologiche - 12-20% delle complicanze purulente.
- Operazioni nel processo infettivo in corso per gli organi cardiovascolari, dell'apparato digerente, del sistema urogenitale, sistema muscolo-scheletrico, tessuti molli - più del 20% di complicanze.
Diagnosi di infezione della pelle e dei tessuti molli
Ultrasuoni - la determinazione dello stato dei tessuti molli (infiltrazione) e la diffusione del processo infettivo (sfocatura).
TC e RM - la definizione di tessuti infetti patologicamente alterati. Esame citologico e istologico di tessuti superficiali della ferita. Permette di determinare la fase del processo della ferita e le indicazioni per la chiusura in plastica delle superfici delle ferite.
Studio batteriologico - bacterioscopy, semina di microflora di ferite. Gli studi sono condotti in dinamica, che consente di determinare il tipo di microflora patogena, la sensibilità ai farmaci antibatterici, le indicazioni per interventi chirurgici ripetuti e le operazioni di plastica.
Trattamento dell'infezione della pelle e dei tessuti molli
La terapia intensiva di pazienti con ampie lesioni infettive dei tessuti molli viene eseguita su uno sfondo di trattamento chirurgico radicale.
La tattica chirurgica per l'infezione dei tessuti molli consiste nella radicale escissione di tutti i tessuti non vitali con l'audit dei tessuti molli adiacenti. I tessuti molli durante l'infezione anaerobica sono impregnati di scarico nuvoloso sieroso. L'intervento chirurgico porta alla formazione di una vasta superficie della ferita postoperatoria e alla necessità di medicazioni quotidiane traumatiche sotto anestesia con un controllo dello stato dei tessuti molli.
Infezione di una vasta gamma di tessuti molli (diverse strutture anatomiche) accompagnano manifestazioni comuni SIRS come il risultato nel sangue dalle sostanze bioattive tessuto danneggiato e lo sviluppo di sepsi. I segni clinici - edema della pelle, ipertermia (38-39 ° C), leucocitosi, anemia, sintomi clinici della sepsi grave (disfunzione o il fallimento di organi interni, grave grado di intossicazione, disturbi della coscienza).
Terapia antibiotica
La diagnosi clinica dell'infezione da tessuto molle non crostrato anaerobico comporta l'associazione di microflora aerobica e anaerobica e richiede l'uso di agenti ad ampio spettro. L'inizio precoce della terapia antibatterica empirica è consigliabile utilizzare farmaci del gruppo di carbapenemici (imipenem, meropenem 3 g / die) o sulperazone 2-3 g / die.
Correzione della terapia antibatterica
Nomina di farmaci per sensibilità - trascorrono 3-5 giorni sui risultati della coltura batteriologica della microflora. Sotto il controllo di colture batteriologiche ripetute, è prescritto (microflora aerobica):
- amoxicillina / acido clavulanico 1,2 g tre volte al giorno, per via endovenosa,
- Generazione di efalosporina III-IV - cefepime 1-2 g due volte al giorno, per via endovenosa,
- cefoperazone 2 g due volte al giorno, per via endovenosa,
- amikacin 500 mg 2-3 volte al giorno
Tenendo conto della dinamica del processo della ferita, è possibile passare ai fluorochinoloni in combinazione con metronidazolo (1,5 g) o clindamicina (900-1200 mg) al giorno.
La terapia antibatterica è effettuata in combinazione con medicine antifungose (ketoconazole o fluconazole). Semina funghi dall'espettorato, sangue - un'indicazione per infusione endovenosa di fluconazolo o amfotericina B.
Controllo dell'adeguatezza - colture batteriche ripetute, la determinazione qualitativa e quantitativa della microflora nei tessuti molli infetti.
La terapia infusionale [50-70 ml / (kghsut)] è necessaria per la correzione delle perdite di elettrolita dell'acqua in caso di infezione estesa con infezione dei tessuti molli, dipende anche dall'area della superficie della ferita. Assegnare soluzioni colloidali, cristalloidi, elettrolitiche.
Monitoraggio dell'adeguatezza - indici di emodinamica periferica, livello di CVP, diuresi oraria e giornaliera.
Correzione di anemia, ipoproteinemia e disturbi del sistema di coagulazione del sangue (secondo le indicazioni) - massa di eritrociti, albumina, plasma fresco congelato e supernatante.
Controllo: analisi del sangue clinico e biochimico, coagulogramma. La terapia di disintossicazione viene effettuata utilizzando metodi di GF, UV, plasmaferesi (secondo le indicazioni).
Monitoraggio dell'adeguatezza - determinazione qualitativa e quantitativa dei metaboliti tossici mediante cromatografia gas-liquido e spettrometria di massa, valutazione dello stato neurologico (scala di Glasgow).
Immunocorrezione (immunodeficienza secondaria) - terapia sostitutiva con immunoglobuline.
Controllo - determinazione nella dinamica degli indicatori di immunità cellulare e umorale.
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Nutrizione enterale e parenterale
La correzione delle perdite di energia proteica è una componente assolutamente necessaria della terapia intensiva per le infezioni estese con infezione dei tessuti molli. Viene mostrato un inizio precoce del supporto nutrizionale.
Il livello di perdita di energia proteica e di elettrolita dell'acqua dipende non solo dalla fase catabolica del metabolismo, dall'ipertermia, dall'aumento della perdita di azoto attraverso i reni, ma anche dalla durata dell'infezione purulenta e dall'area della superficie della ferita.
L'estesa superficie della ferita nella prima fase del processo della ferita porta a ulteriori perdite di azoto di 0,3 g, ovvero circa 2 g di proteine con 100 cm 2.
Una prolungata sottostima delle perdite di energia proteica porta allo sviluppo di carenze nutrizionali e deplezione delle ferite.
Sviluppo di carenze nutrizionali in pazienti con infezione chirurgica
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Durata dell'infezione, giorni |
Carenza nutrizionale media (deficit di peso corporeo del 15%) |
Grave carenza nutrizionale (deficit di massa corporea superiore al 20%) |
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Meno di 30 giorni (% dei pazienti) |
31% |
6% |
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30-60 giorni (% dei pazienti) |
67% |
17% |
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Più di 60 giorni (% dei pazienti) |
30% |
58% |
Monitoraggio dell'efficacia della nutrizione terapeutica - il livello di bilancio dell'azoto, la concentrazione di proteine totali e albumina nel plasma, la dinamica del peso corporeo.
Pertanto, le infezioni estese della pelle e dei tessuti molli, in particolare con lo sviluppo dell'infezione anaerobica neklostridialnoy o dell'infezione nosocomiale (ospedale), richiedono una terapia intensiva multicomponente ea lungo termine.