Infiammazione delle appendici uterine (salpingoforite) - Trattamento

Il trattamento dell'infiammazione acuta degli annessi uterini deve essere eseguito esclusivamente in ambito ospedaliero. Questa regola si applica anche alle pazienti con decorso acuto del processo senza evidenti manifestazioni cliniche. Quanto prima la paziente viene ricoverata, tanto più tempestiva sarà la terapia adeguata e tanto maggiori saranno le possibilità di ridurre il numero di possibili effetti avversi caratteristici di questo tipo di patologia. I tentativi di trattare le pazienti in regime ambulatoriale, secondo le nostre osservazioni, aumentano di quasi 3 volte la percentuale di complicanze immediate e remote come la diffusione del processo infiammatorio e la formazione di focolai purulenti nella piccola pelvi, la cronicità della malattia, l'interruzione delle funzioni mestruali e riproduttive e lo sviluppo di gravidanze ectopiche.

I pazienti necessitano di riposo fisico e mentale. A seconda delle caratteristiche della malattia, il riposo a letto viene prescritto per 3-5-7 giorni. I piatti piccanti sono esclusi dalla dieta. Le donne con malattie infiammatorie acute degli organi genitali interni, soprattutto con un decorso cronico ricorrente, sono caratterizzate da vari disturbi psicoemotivi (disturbi del sonno, appetito, maggiore irritabilità, affaticamento rapido, ecc.). Pertanto, è consigliabile coinvolgere uno psicoterapeuta nel trattamento dei pazienti, prescrivendo sedativi e sonniferi.

Il metodo principale per il trattamento dell'infiammazione acuta degli annessi uterini è la terapia antibatterica. Viene eseguita sia in modo indipendente che in combinazione con metodi chirurgici. La terapia antibatterica deve essere iniziata il prima possibile, ovvero subito dopo il prelievo di materiale per esami batterioscopici, citologici e colturali. Determinare la natura della flora batterica e la sua sensibilità agli antibiotici richiede un certo tempo e la somministrazione di una terapia antibatterica, come già accennato, è una misura di emergenza, pertanto i farmaci devono essere selezionati empiricamente, seguendo le seguenti regole:

1. Bisogna tenere conto del quadro clinico della malattia, che presenta caratteristiche proprie per i diversi agenti patogeni.
2. Bisogna tenere presente che nelle condizioni moderne il processo infiammatorio è spesso causato da un'infezione mista.
3. Non bisogna dimenticare il possibile decorso bifasico della malattia dovuto all'aggiunta di un'infezione anaerobica.
4. Cambiare la terapia antibiotica se non si nota alcun effetto clinico dopo 3 giorni di trattamento.

Ad esempio, l'infiammazione acuta degli annessi genitali di origine gonorrea è caratterizzata dai seguenti segni: l'esordio della malattia è associato alle mestruazioni; lesioni multiple; coinvolgimento degli annessi genitali su entrambi i lati; frequente diffusione dell'infezione al peritoneo pelvico; secrezione ematica o purulenta dal tratto genitale. I gonococchi spesso coesistono con tricomonadi e clamidia. Il farmaco di scelta in questa situazione è la penicillina in combinazione con metronidazolo o tinidazolo a dosaggi standard. Dopo aver confermato la presenza di infezione da clamidia, vengono aggiunti antibiotici tetraciclinici o macrolidi.

La salpingite acuta da clamidia è caratterizzata da un decorso relativamente lieve ma protratto. I principali sintomi lamentati dai pazienti sono un dolore lancinante al basso ventre, che si irradia alla parte bassa della schiena, all'osso sacro e alla regione inguinale. Con lo sviluppo della periepatite, si aggiunge dolore all'ipocondrio destro. Le secrezioni dal tratto genitale sono abbondanti, sierose-purulente o purulente-sierose. Di norma, tutti i sintomi peggiorano gradualmente. Nella metà dei pazienti con un processo oggettivamente grave, la temperatura corporea rimane normale o subfebbrile. L'infezione da clamidia raramente porta alla formazione di formazioni tubo-ovariche, ma a causa della tendenza a sviluppare un processo adesivo, causa infertilità tubarica. Solo un trattamento eziotropico precoce può preservare la salute e la funzione riproduttiva di una donna. Tetracicline e macrolidi hanno l'effetto più attivo contro la clamidia, che deve essere prescritto a dosi piuttosto elevate per un lungo periodo.

Tetraciclina e ossitetraciclina diidrato vengono prescritte per via orale alla dose di 0,5 g (500.000 UI) ogni 6 ore per 2-3 settimane, tetraciclina cloridrato - per via intramuscolare alla dose di 0,05-0,1 g 2-3 volte al giorno per 10 giorni. La doxiciclina cloridrato (vibramicina) può essere utilizzata secondo il seguente schema: 3 giorni, 2 capsule (0,2 g) 3 volte al giorno e (0 giorni, 1 capsula (0,1 g) 3 volte al giorno.

L'eritromicina viene somministrata per via orale alla dose di 0,5 g (500.000 UI) 4 volte al giorno per 10-14 giorni. L'eritromicina fosfato viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,2 g (200.000 UI) ogni 8 ore per 7-10 giorni; il farmaco viene diluito in 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrato lentamente in 3-5 minuti.

La necessità di una terapia antibatterica volta a eliminare l'infezione anaerobica è indicata dalle seguenti caratteristiche del decorso clinico del processo infiammatorio negli annessi: insorgenza acuta della malattia dopo il parto, aborti, altri interventi intrauterini o in concomitanza con l'inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD), caratterizzata da febbre alta, brividi e sindrome dolorosa grave. La contaminazione da batteri anaerobici può essere indicata da un ripetuto peggioramento delle condizioni della paziente, nonostante la terapia antibatterica standard (procedura "a due stadi"). Un esame obiettivo dell'infezione anaerobica rivela una pronunciata infiltrazione tissutale, formazione di ascessi e un odore sgradevole e putrido dell'essudato. Una leucocitosi relativamente bassa è accompagnata da una lieve diminuzione del livello di emoglobina e da un significativo aumento della VES. In caso di sospetta infezione anaerobica, i farmaci di scelta sono il metronidazolo (flagil, clion, trichopolum) e il tinidazolo (fazizhin, tricanix). Il metronidazolo e i suoi analoghi vengono prescritti per via orale alla dose di 0,5 g 3-5 volte al giorno; il tiidazolo alla dose di 0,5 g 2 volte al giorno; la durata del trattamento è di 7-10 giorni. Nei casi gravi, 100 ml di metragol (500 mg) vengono somministrati per via endovenosa due volte al giorno.

La clindamicina (dalacina C) è molto efficace contro gli anaerobi, mentre la lincomicina e il cloramfenicolo sono leggermente meno efficaci. La clindamicina può essere somministrata per via endovenosa a 0,6-0,9 g ogni 6-8 ore o per via orale a 0,45 g 3-4 volte al giorno. La lincomicina cloridrato viene somministrata per via intramuscolare a 0,6 g ogni 8 ore o per via orale a 0,5 g 3 volte al giorno. La levomicetina viene assunta per via orale a 0,5 g 3-4 volte al giorno; il succinato di cloramfenicolo viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa a 0,5-1 g ogni 8-12 ore.

In assenza di chiari segni clinici caratteristici di un particolare tipo di infezione, prima di ricevere i risultati di un esame di laboratorio, è consigliabile prescrivere una combinazione di antibiotici che copra lo spettro più comune di patogeni: gonococco, clamidia, batteri aerobi e anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi. Inoltre, nella scelta del farmaco, è necessario tenere conto della velocità di penetrazione degli antibiotici nell'organo interessato e dell'emivita del loro decadimento nel focolaio infiammatorio. Le seguenti combinazioni soddisfano tali requisiti:

• - penicilline con aminoglicosidi;
• - cefalosporine con aminoglicosidi;
• - cefalosporine con tetracicline;
• - lincomicina o clindamicina con aminoglicosidi.

Non va dimenticato che le penicilline semisintetiche, le cefalosporine e gli aminoglicosidi hanno un ampio spettro d'azione sui microrganismi aerobi Gram-positivi e Gram-negativi, ma non sono sufficientemente attivi contro gli anaerobi non clostridi, la clamidia e il micoplasma. Tuttavia, le penicilline più recenti (piperacillina, aelocillina) e le cefalosporine (cefotaxime, cefoxitina) sono efficaci contro molte forme di anaerobi. Gli antibiotici tetraciclinici hanno uno spettro d'azione antimicrobica piuttosto ampio, anche contro la clamidia e il micoplasma, ma non influenzano le infezioni anaerobiche. La lincomicina e la clindamicina sono attive contro la maggior parte dei cocchi Gram-positivi, alcuni batteri Gram-positivi, molti anaerobi non sporigeni e il micoplasma. Gli aminoglicosidi sono antibiotici ad ampio spettro; Sono efficaci contro i batteri Gram-positivi e soprattutto Gram-negativi, ma non hanno effetto su clamidia e batteri anaerobi. Pertanto, nei pazienti con sospetta infezione anaerobica, è consigliabile integrare la combinazione antibiotica con metronidazolo o tinidazolo.

Il dosaggio dei farmaci dipende dallo stadio e dall'entità del processo infiammatorio. In caso di salpingite catarrale acuta e salpingo-ooforite senza segni di infiammazione del peritoneo pelvico, è sufficiente prescrivere la somministrazione intramuscolare di dosi medie di antibiotici per 7-10 giorni:

• 1-2 milioni di unità di sale di penicillina sodica o di potassio ogni 6 ore;
• 1 g di sale sodico di meticillina anche ogni 3 ore;
• 0,5 g di sale sodico di oxacillina o ampicillina 4-6 volte al giorno;
• 1 g di ampiox 3-4 volte al giorno;
• 0,5 g di cefaloridina (ceporina) o cefazolina (cefzol) ogni 6 ore;
• 0,6 g di lincomicina cloridrato dopo 8 ore, clindamicina fosfato (Dalacin C) nello stesso dosaggio;
• 0,5 g di solfato di kanamicina 2-3 volte al giorno;
• 0,04 g di solfato di gentamicina 3 volte al giorno.

La maggior parte dei farmaci a base di tetraciclina viene assunta per via orale in compresse o capsule: tetraciclina cloridrato 0,2 g 4 volte al giorno, metaciclina cloridrato 0,3 g 2 volte al giorno, doxiciclina cloridrato 0,1 g anch'esso 2 volte al giorno.

L'annessite acuta, patogeneticamente associata a manipolazioni intrauterine, aborti artificiali (soprattutto extraospedalieri), dispositivi intrauterini, interventi chirurgici sugli organi genitali interni, è sospetta per la possibilità di sviluppare un'infezione anaerobica; pertanto, in tali casi, si raccomanda di integrare il complesso di agenti antibatterici con preparati a base di tinidazolo o metronidazolo. Il metronidazolo (Flagyl, Trichopolum, Klion) viene prescritto per via orale alla dose di 0,5 g 3 volte al giorno, il tinidazolo (Fazizhin, Tricanix) alla dose di 0,5 g 2 volte al giorno.

In caso di salpingite o annessite purulenta acuta, l'intensità della terapia antibatterica deve essere aumentata; a tal fine, aumentando le dosi di antibiotici, è consigliabile somministrarne uno per via endovenosa. La combinazione più razionale, che offre un ampio spettro di azione antibatterica, velocità e profondità di penetrazione nella lesione, è considerata l'uso intramuscolare di aminoglicosidi con infusione endovenosa di clindamicina. La combinazione di somministrazione intramuscolare di aminoglicosidi con infusione endovenosa di penicilline o cefalosporine è piuttosto efficace. In questo caso, il solfato di gentamicina viene somministrato a 80 mg ogni 8-12 ore, il solfato di kanamicina a 0,5 g ogni 6 ore. Le infusioni endovenose goccia a goccia di klindamicina fosfato vengono effettuate alla dose di 600 mg ogni 6-8 ore, la benzilpenicillina sale sodico viene somministrata alla dose di 5-10 milioni UI ogni 12 ore, la carbenicillina sale disodico alla dose di 2 g ogni 4-6 ore, l'ampicillina sale sodico alla dose di 1 g ogni 4-6 ore, la cefaloridina o la cefazolina alla dose di 1 g ogni 6-8 ore. È ragionevole integrare la combinazione di antibiotici con metronidazolo endovenoso (Metrogyl) alla dose di 500 mg 2-3 volte al giorno e, in caso di reazioni positive alla clamidia, con doxiciclina (100 mg ogni 12 ore, sempre per via endovenosa).

In caso di effetto clinico favorevole, gli antibiotici per via endovenosa devono essere somministrati per almeno 4 giorni, dopodiché è possibile ricorrere alla somministrazione intramuscolare e enterale. La terapia antibiotica viene interrotta 2 giorni dopo il ritorno alla normalità della temperatura corporea, ma non prima del decimo giorno dall'inizio del trattamento. In assenza di una dinamica positiva, il piano terapeutico del paziente deve essere rivisto tempestivamente, ovvero entro e non oltre 48 ore. L'efficacia della terapia viene monitorata sulla base della valutazione delle manifestazioni cliniche e di laboratorio: temperatura corporea, dolore, segni peritoneali, esami del sangue clinici e biochimici che riflettono la fase acuta dell'infiammazione. Se necessario, si ricorre alla laparoscopia.

Per aumentare l'efficacia della terapia antibatterica, negli ultimi anni abbiamo iniziato a utilizzare con successo le iniezioni intrauterine di antibiotici secondo il metodo di B.I. Medvedev et al. (1986). Utilizziamo diversi farmaci ad ampio spettro, ma più frequentemente aminoglicosidi: kanamicina solfato, gentamicina solfato, tobramicina, amikacina. Per via transcervicale, senza dilatare il canale cervicale, un lungo ago in una guida viene introdotto nella zona dell'angolo tubulare; la punta dell'ago viene estesa di 1,5-2 mm; 2-3 ml di una soluzione contenente una dose giornaliera o singola di antibiotico vengono iniettati sotto la mucosa e parzialmente nello strato muscolare. L'iniezione monodose è stata utilizzata solo nei casi in cui il decorso della malattia richiedeva l'uso di quantità massime di farmaco. A causa dell'impossibilità di sciogliere gli antibiotici in un volume limitato di liquido (2-3 ml), solo una parte della dose giornaliera è stata somministrata per via intrauterina, reintegrando la restante parte con iniezioni intramuscolari convenzionali. Il ciclo di trattamento prevede 6-8 iniezioni intrauterine una volta al giorno, alternativamente sul lato destro e sinistro.

I farmaci sulfanilammidici e i derivati del nitrofurano non occupano attualmente un posto di rilievo nella terapia dell'infiammazione acuta degli annessi uterini; vengono utilizzati nei casi in cui i test di laboratorio confermano la resistenza dei patogeni agli antibiotici. Di solito vengono prescritti sulfonamidi a rilascio prolungato, il cui uso comporta minori effetti collaterali. La sulfapiridazina viene assunta per via orale una volta al giorno: 2 g il primo giorno di somministrazione, 1 g nei giorni successivi. Il ciclo di trattamento è di 7 giorni. Sulfamonometossina e sulfadimetossina in caso di decorso grave della malattia vengono utilizzate agli stessi dosaggi; in caso di decorso lieve e moderato della malattia, le dosi dei farmaci vengono dimezzate: 1 g il primo giorno di somministrazione, 0,5 g nei giorni successivi. Viene utilizzato il farmaco combinato Bactrim (Biseptol), 1 compressa o 1 fiala (5 ml) contenente 400 mg di sulfametossazolo e 80 mg di trimetoprim. Nei casi lievi o moderati del processo infiammatorio, i pazienti ricevono 2 compresse 2 volte al giorno; nei casi gravi, 2 fiale di Biseptol (10 ml) vengono diluite in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5% e somministrate per via endovenosa per flebo ogni 12 ore. Il ciclo di trattamento è di 5-7 giorni. I farmaci nitrofuranici (furagina, furadonina, furazolidone) vengono prescritti alla dose di 0,1 g 4 volte al giorno. Il sale di potassio di furagina (Solafur) può essere somministrato per via endovenosa per flebo in una soluzione allo 0,1% alla dose di 300-500 ml al giorno. Il ciclo di trattamento con nitrofurani dura 7-10 giorni.

La durata della terapia antibiotica, soprattutto nei pazienti debilitati, richiede l'uso profilattico di agenti antimicotici. A tale scopo, vengono prescritte compresse di nistatina da 1 milione di unità e levorina da 500 mila unità per via orale 3-4 volte al giorno.

È razionale includere i derivati del pirazolone nel complesso di agenti terapeutici, dotati di proprietà analgesiche, antipiretiche e antinfiammatorie. Tra questi, antipirina e amidopirina, prescritte in compresse da 0,25 g 2-3 volte al giorno, butadion - 0,05 g 4 volte al giorno, analgin - in compresse da 0,5 g o in iniezioni di 1-2 ml di una soluzione al 50%.

L'uso di antistaminici ad effetto antinfiammatorio è giustificato patogeneticamente. I pazienti ricevono difenidramina 2-3 volte al giorno in compresse da 0,05 g o 1-2 ml di una soluzione all'1% per via intramuscolare, diprazina (pipolfen) in compresse da 0,025 g o 1 ml di una soluzione al 2,5% per via intramuscolare, suprastin in compresse da 0,025 g o 1 ml di una soluzione al 2% per via intramuscolare, tavegil in compresse (0,001 g) o iniettabili (2 ml contenenti 0,002 g della sostanza). L'effetto degli antistaminici è potenziato dal cloruro di calcio e gluconato, di cui 5-10 ml di una soluzione al 10% vengono somministrati per via endovenosa. GM Savelyeva e LV Antonova (1987) raccomandano vivamente l'uso dell'istaglobulina, una combinazione di cloruro di istamina e γ-globulina, che aumenta la capacità dell'organismo di inattivare la γ-globulina libera e aumenta le proprietà protettive del sangue. L'istaglobulina viene somministrata per via sottocutanea ogni 2-4 giorni a dosi di 1-2-3 ml, con un ciclo di trattamento di 3-6 iniezioni.

È auspicabile includere i sedativi nel complesso di agenti terapeutici che regolano le funzioni del sistema nervoso centrale, potenziano l'effetto degli analgesici e hanno proprietà antispasmodiche. Infuso e tintura di radice di valeriana, infuso e tintura di erba cardiaca e tintura di peonia sono ampiamente utilizzati.

Le malattie infiammatorie degli annessi uterini si sviluppano spesso nelle donne con una marcata diminuzione della reattività immunitaria specifica e un indebolimento delle difese aspecifiche dell'organismo. La terapia antibiotica etiotropica porta a un'ulteriore alterazione dei processi che garantiscono la tolleranza del macroorganismo agli effetti dell'infezione. Di conseguenza, aumentare la resistenza della paziente alle infezioni è una componente importante di un trattamento complesso. A questo scopo è possibile utilizzare una gamma piuttosto ampia di farmaci:

• immunoglobuline antistafilococciche: 5 ml per via intramuscolare ogni 1-2 giorni, per un ciclo di 3-5 iniezioni;
• immunoglobulina umana normale o poliglobulina: 3 ml per via intramuscolare ogni 1-2 giorni, per un ciclo di 3-5 iniezioni;
• anatossina stafilococcica adsorbita 0,5-1 ml per via sottocutanea nella zona dell'angolo inferiore della scapola ogni 3-4 giorni, per un ciclo di 3 iniezioni; Si raccomanda inoltre il seguente schema per la somministrazione di anatossina stafilococcica purificata concentrata: sotto la pelle della piega inguinale della coscia una volta ogni 3 giorni a dosi crescenti (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 e 1,2 ml), il farmaco viene utilizzato dopo la scomparsa dei sintomi acuti dell'annessite;
• se viene confermata la genesi stafilococcica della malattia, un ottimo effetto si ottiene con la somministrazione per via endovenosa di 200 ml di plasma antistafilococcico iperimmune, che, a seconda della gravità della malattia, viene ripetuta dopo 1-2-3 giorni;
• derivati pirimidinici e purinici che aumentano l'efficacia degli antibiotici, stimolano la fagocitosi e la produzione di anticorpi e hanno spiccate proprietà antinfiammatorie e anabolizzanti: tra i derivati pirimidinici i più utilizzati sono il pentoxyl in compresse da 0,4 g 3 volte al giorno e il metiluracile in compresse da 0,5 g 3 volte al giorno e tra i derivati purinici l'orotato di potassio a 0,5 g 2 volte al giorno;
• l'enzima proteico lisozima, che oltre alla capacità di stimolare la reattività aspecifica dell'organismo, ha proprietà antibatteriche e antinfiammatorie, viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 100 mg 2-3 volte al giorno, per un ciclo di 7-10 giorni;
• vitamine B12, C e acido folico, che potenziano l'effetto degli adiuvanti, cioè degli agenti che aumentano le difese aspecifiche dell'organismo;
• lipopolisaccaridi di origine batterica, di cui il più studiato è il prodigiosan, che attiva l'immunità cellulare, aumenta il livello di gammaglobuline e ha un effetto adiuvante nella sintesi di anticorpi: una soluzione allo 0,005% di prodigiosan nella quantità di 0,5-1 ml viene somministrata per via intramuscolare a intervalli di 4 giorni, il ciclo di trattamento è di 3-4 iniezioni;
• altri farmaci che stimolano i processi immunologici, in particolare levamisolo (decaris), timalina, taktivina.

Il levamisolo agisce principalmente sui fattori dell'immunità cellulare, normalizzando le funzioni dei linfociti T e dei fagociti. Esistono numerosi schemi di somministrazione del farmaco. Vengono utilizzati i seguenti:

• 50 mg una volta al giorno per 3 giorni consecutivi con una pausa di 4 giorni, 450 mg per ciclo;
• 150 mg una volta alla settimana, anche 450 mg per ciclo.

Il levamisolo è controindicato in caso di anamnesi allergica sfavorevole, gravi malattie epatiche e renali e contenuto leucocitario nel sangue periferico inferiore a 4 • 10 ⁹ /l.

La timalina regola il numero e il rapporto tra linfociti T e B, stimola la risposta immunitaria cellulare, migliora la fagocitosi e accelera i processi di rigenerazione. Viene prescritta per via intramuscolare alla dose di 10 mg 2-3 volte al giorno per 7-10 giorni.

Taktivin normalizza gli indicatori quantitativi e funzionali del sistema immunitario T. Viene somministrato per via sottocutanea alla dose di 1 ml una volta al giorno per 7-14 giorni.

La stimolazione dei fattori di difesa e immunitari aspecifici può essere ottenuta mediante autotrasfusione di sangue irradiato con raggi ultravioletti (AUFOK). Oltre all'attivazione del complemento e all'attività fagocitaria dei neutrofili, alla normalizzazione del lisozima e all'aumento delle caratteristiche quantitative e funzionali dei linfociti T e B, l'AUFOK esercita una varietà di effetti sull'organismo del paziente. Il forte effetto battericida e ossigenante, l'effetto stimolante sui processi di emopoiesi e rigenerazione, l'effetto favorevole sulle proprietà reologiche del sangue e sulla microcircolazione sono alla base dell'ampio utilizzo dell'AUFOK per la prevenzione delle malattie infiammatorie acute degli organi genitali femminili. Il volume di sangue irradiato viene determinato in una dose di 1-2 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. La velocità di esfusione e infusione è di 20 ml/min. Il ciclo di trattamento è di 5-10 sedute.

In caso di grave intossicazione associata allo sviluppo di processi infiammatori acuti, è indicata la terapia infusionale con stretto controllo del rapporto tra la quantità di soluzioni introdotte nell'organismo e il fluido escreto (urina, sudore, escrezione di vapore liquido dai polmoni). Se la funzione escretoria dei reni non è compromessa, viene somministrata la quantità massima di soluzioni alla velocità di 30 ml/(kg • giorno). Con un aumento della temperatura corporea di 1 °C, la quantità di fluido infuso aumenta di 5 ml/(kg • giorno). Con un peso corporeo medio del paziente di 60-70 kg, vengono somministrati circa 2000 ml di fluido per via endovenosa durante il giorno.

È importante sottolineare che l'effetto disintossicante può essere ottenuto attraverso 3 principi:

• diluizione del sangue, che riduce la concentrazione delle tossine; a questo scopo possono essere utilizzati tutti i sostituti del plasma, comprese soluzioni saline e glucosio;
• attrazione di tossine dal sangue e dallo spazio interstiziale e loro legame attraverso la formazione di complessi (emodi, neoemodi, polidi, neocompensano) o adsorbimento sulla superficie di molecole (reololiglucina, gelatinolo, albumina);
• eliminazione delle tossine nelle urine aumentando la diuresi (mannitolo, lasix).

Affinché la terapia complessa dell'annessite acuta abbia successo, è necessario seguire la regola di un approccio personalizzato per ogni specifico caso clinico. Questo non riguarda solo la terapia antibiotica razionale, come discusso in precedenza. Tutte le componenti del trattamento devono essere personalizzate.

Nel 60% dei casi, ad esempio, l'esacerbazione dell'infiammazione cronica degli annessi non è associata all'attivazione dell'agente infettivo o alla reinfezione. È provocata da fattori aspecifici: sovraffaticamento, ipotermia, situazioni stressanti e malattie extragenitali, sullo sfondo di una ridotta reattività immunologica dell'organismo femminile. Nella patogenesi della recidiva di annessite cronica, un ruolo significativo è svolto dai processi di autosensibilizzazione e autoallergizzazione, dalla disfunzione del sistema nervoso, dal disordine emodinamico nel bacino vascolare della piccola pelvi e dalla compromissione della sintesi di ormoni steroidei da parte delle ovaie. Tutto ciò determina la scelta individuale della terapia complessa. In questi casi, non è necessaria una terapia antibiotica massiva e a lungo termine. L'enfasi è sull'uso di agenti antinfiammatori desensibilizzanti, reologicamente attivi e aspecifici, con contemporanea immunocorrezione e assunzione di adattogeni. È razionale prescrivere dosi minime di ormoni sessuali, vitamine e iniziare precocemente la fisioterapia tenendo conto della fase del ciclo mestruale.

In caso di salpingite catarrale acuta o salpingo-ooforite con manifestazioni cliniche lievi, oltre a un'adeguata terapia antibatterica, è sufficiente prescrivere sedativi e antistaminici, derivati pirimidinici o purinici e vitamine. Se il processo infiammatorio ha un decorso clinico moderato, è necessario ricorrere alla somministrazione parenterale di antistaminici e potenziare l'immunocorrezione, nel contesto di un'adeguata terapia antibiotica. Sono giustificate sedute di AUFO e infusioni disintossicanti.

Un decorso oggettivamente grave di infiammazione acuta o esacerbazione di infiammazione cronica degli annessi uterini richiede il massimo utilizzo di tutti gli agenti terapeutici. Una terapia intensiva antibatterica, detossificante, desensibilizzante e immunocorrettiva viene eseguita sotto attenta osservazione clinica e sotto il controllo di esami di laboratorio. La scelta del trattamento successivo dipende da quale delle tre opzioni si svilupperà il processo patologico:

1. dinamiche positive delle manifestazioni cliniche e di laboratorio;
2. ulteriore progressione della malattia;
3. assenza di cambiamenti significativi nelle condizioni del paziente entro 48 ore.

Nel primo caso è opportuno proseguire la terapia iniziata, poiché si è rivelata adeguata.

Nel secondo caso, il peggioramento delle condizioni della paziente indica una minaccia o una perforazione già avvenuta della piosalpinge, del piovar o della formazione tubo-ovarica. I segni di questa complicanza sono: un forte aumento del dolore al basso ventre, accompagnato da vomito; febbre alta con brividi; comparsa di sintomi peritoneali; progressivo ingrossamento degli annessi con perdita di chiarezza dei confini; un netto peggioramento della formula leucocitaria del sangue periferico; un aumento della VES. In tale situazione, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza.

Nel terzo caso, è necessario chiarire le condizioni degli annessi per correggere la terapia successiva. Nelle condizioni moderne, in tali situazioni, il metodo di scelta è la laparoscopia terapeutica e diagnostica. Se viene confermata una salpingite catarrale acuta o purulenta, si esegue il drenaggio dell'area degli annessi con successiva somministrazione di antibiotici per 3-5 giorni.

Se durante la laparoscopia viene rilevato un piosalpinge, un piovar o un ascesso tubo-ovarico in via di sviluppo, nella scelta della strategia terapeutica è necessario tenere conto dell'età della paziente, del suo desiderio di preservare la funzione riproduttiva e di eventuali patologie concomitanti degli organi genitali femminili (fibromi uterini, endometriosi degli annessi, cisti ovariche, ecc.). Nelle donne di età superiore ai 35 anni, così come nelle pazienti di qualsiasi età con patologie concomitanti degli organi genitali, è possibile limitarsi a portare un drenaggio nella sede dell'infiammazione per un'ulteriore terapia antibiotica. Senza ridurre l'intensità del trattamento antinfiammatorio generale, è necessario monitorare attentamente la dinamica del processo. Se le condizioni della paziente peggiorano, potrebbe sorgere la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza. Se il processo infiammatorio attivo può essere eliminato, ma la formazione degli annessi permane, la paziente diventa candidata a un intervento chirurgico programmato. Nelle giovani donne che non presentano patologie concomitanti degli organi genitali e che desiderano preservare la funzione riproduttiva, è consigliabile eseguire una puntura della formazione purulenta durante laparoscopia, evacuare l'essudato, lavare e drenare la cavità, offrendo così la possibilità di somministrare farmaci antibatterici direttamente sulla lesione per 3-5 giorni. L'opzione ottimale per tale terapia è eseguirla sotto controllo laparoscopico dinamico.

La puntura delle formazioni infiammatorie può essere eseguita attraverso il fornice vaginale posteriore sotto controllo ecografico (preferibilmente transvaginale) o mediante tomografia computerizzata. Dopo l'aspirazione dell'essudato purulento, si esegue il drenaggio della cavità con un catetere speciale oppure si somministrano antibiotici. In quest'ultimo caso, la puntura della formazione purulenta può essere eseguita 2-3 volte a distanza di 2-3 giorni. Alcuni autori insistono sull'inadeguatezza di tale metodo terapeutico, riferendosi all'estensione delle alterazioni distruttive degli annessi uterini con le relative lesioni purulente. Ci sembra che questa opinione sia ragionevole solo nei casi di processo infiammatorio cronico ricorrente con formazione di piosalpinge bilaterale o ascessi tubo-ovarici: tuttavia, se si verifica per la prima volta un'infiammazione acuta degli annessi con formazione di un ascesso unilaterale nella tuba di Falloppio o nell'ovaio, se non è una conseguenza di endomiometrite e non è associata a peritonite pelvica, allora ci si può aspettare un effetto positivo. I moderni metodi diagnostici (laparoscopia, ecografia transvaginale, tomografia computerizzata) forniscono una diagnosi accurata e una puntura delicata, e i più recenti agenti antibatterici eliminano con successo l'infezione. Alcuni autori segnalano la conservazione della pervietà tubarica nel 41,8% delle donne sottoposte a terapia complessa utilizzando laparoscopia terapeutica e diagnostica dinamica, drenaggio transaddominale o transvaginale.

Nella stragrande maggioranza dei casi, i processi infiammatori acuti degli annessi uterini possono essere eliminati con metodi di trattamento conservativo: secondo i nostri dati, nel 96,5%. Le indicazioni alla laparotomia possono essere formulate come segue:

• sospetta perforazione di una formazione purulenta nelle appendici;
• la presenza di piosalpinge, pioovaio o ascesso tubo-ovarico sullo sfondo di IUD;
• complicazione dell'infiammazione acuta degli annessi uterini con parametrite purulenta;
• inefficacia del trattamento complesso mediante drenaggio laparoscopico, effettuato in 2-3 giorni.

Gli interventi chirurgici eseguiti per l'infiammazione degli annessi uterini non sono standard né per volume né per tecnica. La natura dell'intervento chirurgico dipende da:

• prevalenza del processo negli annessi (piosalpinge, piovar, formazione tubo-ovarica; lesione unilaterale, bilaterale; coinvolgimento del tessuto parametrico);
• gravità del processo di aderenza nella cavità addominale;
• collegamenti della malattia con il parto, gli aborti, le mestruazioni intrauterine;
• la presenza di malattie concomitanti dell'apparato riproduttivo;
• età del paziente.

Nelle giovani donne, è necessario sfruttare ogni minima opportunità per preservare la funzione riproduttiva. L'operazione è limitata all'asportazione degli organi alterati: la tuba di Falloppio o gli annessi dal lato interessato. Tuttavia, se l'operazione per infiammazione purulenta degli annessi viene eseguita in giovani donne con endomiometrite postpartum, post-aborto o in presenza di IUD, il suo ambito dovrebbe essere ampliato all'asportazione dell'utero con entrambe le tube. L'ovaio viene rimosso solo in presenza di alterazioni patologiche. Una grave infiltrazione dei tessuti parametrici consente, invece dell'asportazione dell'utero, di limitarsi alla sua amputazione, sebbene questa opinione non sia condivisa da tutti. Le lesioni tumorali delle ovaie, del corpo e della cervice uterina richiedono un'adeguata espansione dell'operazione.

La radicalità dell'intervento chirurgico aumenta con l'età della donna. Nelle donne di età superiore ai 35 anni, con danno monolaterale agli annessi, è ragionevole asportare la seconda tuba di Falloppio. Nelle donne di età superiore ai 45 anni, se è necessario un trattamento chirurgico di malattie infiammatorie acute degli annessi, è opportuno eseguire una panisterectomia.

Per prevenire le complicanze postoperatorie, viene eseguito il drenaggio obbligatorio della pelvi o della cavità addominale, durante il quale rimane fondamentale il principio di un approccio personalizzato. In assenza di significativi processi aderenziali, di infiltrazione dei tessuti degli organi adiacenti e di un'emostasi affidabile, è sufficiente inserire un sottile tubo di drenaggio per gli antibiotici nella pelvi, che viene solitamente rimosso il quarto giorno postoperatorio.

In caso di aderenze pronunciate, infiltrazione estesa e aumento del sanguinamento tissutale, è necessario un drenaggio adeguato per garantire il deflusso delle secrezioni della ferita. Un buon risultato può essere ottenuto drenando la piccola pelvi attraverso il fornice vaginale posteriore (colpotomia posteriore durante l'amputazione sopravaginale dell'utero) o attraverso un'apertura nella cupola vaginale (durante l'estirpazione dell'utero). Contemporaneamente, vengono inseriti sottili tubicini attraverso controfori nelle regioni ipogastrici per somministrare antibiotici e, se necessario, una soluzione analita.

Si raccomanda di utilizzare il metodo di drenaggio continuo con aspirazione e lavaggio, che consiste nell'evacuazione forzata dell'essudato liquefatto della ferita, del pus e della fibrina attraverso tubi in silicone a doppio lume nel periodo postoperatorio. Il lume stretto del tubo è destinato all'introduzione di soluzioni analitiche, quello largo all'evacuazione dell'essudato liquefatto. L'aspirazione viene eseguita automaticamente tramite il dispositivo OP-1 per 5-7 giorni. I tubi di drenaggio possono essere portati al letto dell'ascesso rimosso attraverso il fornice vaginale o attraverso la parete addominale.

In presenza di un'estesa infiltrazione tissutale circostante la formazione purulenta degli annessi uterini, il drenaggio viene eseguito con successo utilizzando garze inserite in un guanto di gomma. In un normale guanto chirurgico, le dita vengono tagliate quasi alla base e vengono praticati diversi fori di circa 1 cm di diametro sul palmo e sul dorso del guanto. Diverse strisce di garza larghe 2-3 cm e un sottile tubicino di silicone vengono inseriti all'interno del guanto. Le strisce di garza vengono portate fino alla base di ciascun dito, senza oltrepassarlo; il tubicino viene estratto dal guanto a una distanza di 5-6 cm. Il drenaggio preparato con garza e guanto, attraverso una controapertura nella regione ipogastrica della parete addominale, viene portato fino al letto dell'ascesso e accuratamente steso su tutta la sua superficie. Il manicotto del guanto, le estremità delle garze e il tubicino di silicone destinato all'introduzione degli antibiotici rimangono sulla superficie della parete addominale. I drenaggi in garza racchiusi in un guanto di gomma funzionano bene senza diventare viscosi per 7 giorni o più, non causano piaghe da decubito sulla parete intestinale e si rimuovono facilmente insieme al guanto. Il sondino per la somministrazione di antibiotici di solito funziona per 4 giorni e poi viene rimosso.

Nel periodo postoperatorio è necessario proseguire la terapia intensiva nei seguenti ambiti principali:

• lotta contro le infezioni tenendo conto dei risultati degli studi batteriologici e degli antibiogrammi;
• terapia infusionale-trasfusionale finalizzata alla disintossicazione, alla normalizzazione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico, al miglioramento delle proprietà reologiche del sangue;
• attuazione di terapia antinfiammatoria non specifica, utilizzo di agenti desensibilizzanti;
• impatto sullo stato immunitario del paziente;
• terapia vitaminica e uso di agenti anabolizzanti;
• adeguata stimolazione della funzione intestinale.

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