Ipertensione arteriosa - Cause, patogenesi e gradi di giudizio

Le malattie renali parenchimatose includono la glomerulonefrite acuta e cronica, la pielonefrite cronica, la nefropatia ostruttiva, la malattia renale policistica, la nefropatia diabetica, l'idronefrosi, l'ipoplasia renale congenita, il danno renale, i tumori secernenti renina, le condizioni renoprivative, la ritenzione primaria di sodio (sindromi di Liddle e Gordon).

La frequenza di rilevamento dell'ipertensione arteriosa nelle malattie renali parenchimatose dipende dalla forma nosologica della patologia renale e dallo stato della funzione renale. In quasi il 100% dei casi, la sindrome da ipertensione arteriosa si accompagna a un tumore renale secernente renina (reninoma) e a lesioni dei principali vasi renali (ipertensione nefrovascolare).

Nelle malattie renali diffuse, la sindrome da ipertensione arteriosa è più spesso rilevata nelle malattie dei glomeruli e dei vasi renali: glomerulonefrite primaria, malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica), vasculite (periarterite nodulare), nefropatia diabetica. La frequenza di ipertensione arteriosa in queste malattie e con funzionalità renale conservata oscilla tra il 30 e l'85%. Nella glomerulonefrite cronica, la frequenza di ipertensione arteriosa è in media del 50-60% e dipende in larga misura dalla variante morfologica del danno renale. Più spesso (fino al 70-85%), l'ipertensione arteriosa è rilevata nella variante mesangiocapillare della glomerulonefrite e nella glomerulosclerosi focale segmentale, meno frequentemente nella glomerulonefrite membranosa, mesangioproliferativa e nella glomerulosclerosi da IgA (dal 40 al 50%). Meno frequentemente, l'ipertensione arteriosa si riscontra nella glomerulonefrite con alterazioni minime. La frequenza dell'ipertensione arteriosa nella nefropatia diabetica varia dal 50 al 70%. Molto meno frequentemente (circa il 20%), l'ipertensione arteriosa si riscontra nelle malattie dei tubuli renali e dell'interstizio (amiloidosi renale, nefrite interstiziale, nefrite farmacologica, tubulopatia). Con la riduzione della funzionalità renale, la frequenza dell'ipertensione arteriosa aumenta bruscamente, raggiungendo l'85-90% allo stadio di insufficienza renale in tutte le patologie renali.

Allo stadio attuale, sono stati identificati diversi fattori nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa renale: ritenzione di sodio e acqua, disregolazione degli ormoni pressori e depressori, aumentata formazione di radicali liberi, ischemia renale e disordini genetici.

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Ritenzione idrica e di sodio

Il fattore più significativo nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa nelle malattie renali diffuse è la ritenzione di sodio, accompagnata da un aumento del volume del liquido extracellulare e dell'entità della gittata cardiaca. Questo è il meccanismo più comune per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa renale. L'ipertensione volume-dipendente è riscontrata nell'80-90% dei pazienti con glomerulonefrite acuta e insufficienza renale cronica.

A causa della ritenzione di sodio, il contenuto di elettroliti nella parete vasale si modifica (accumulo di ioni sodio e calcio), si verifica un edema, che porta ad un aumento della sensibilità dei vasi agli effetti pressori degli ormoni vasocostrittori (angiotensina II, catecolamine, vasopressina, ormoni vasocostrittori dell'endotelio). Le alterazioni elencate sono alla base dello sviluppo di un'elevata resistenza periferica (HPR) e della resistenza vascolare renale totale.

Pertanto, la ritenzione di sodio e di acqua da parte dei reni influisce su entrambi i fattori di regolazione della pressione sanguigna: l'entità della gittata cardiaca e il TPR.

Le cause principali della ritenzione di sodio nelle malattie renali sono il danno ai glomeruli renali con conseguente riduzione della massa dei nefroni attivi, l'infiammazione del parenchima renale, l'aumento del riassorbimento nei tubuli prossimali e distali e nel dotto collettore e i disturbi tubulointerstiziali primari.

I dati presentati sul ruolo del sodio nel meccanismo di sviluppo dell'ipertensione arteriosa e l'esistenza di numerosi fattori che portano alla ritenzione di sodio determinano la necessità di limitare il sale da cucina nella dieta e, se necessario, di prescrivere diuretici nel trattamento dell'ipertensione arteriosa renale.

Disregolazione dei sistemi pressori e depressori

L'ipertensione arteriosa renale, indipendente dal volume, è riscontrata nel 5-10% dei pazienti. In questa variante di ipertensione, il volume ematico circolante e la gittata cardiaca, di norma, rimangono entro valori normali. La causa dell'aumento della pressione arteriosa è un aumento del tono vascolare dovuto alla disregolazione dei sistemi ormonali pressori e depressori, che porta a un aumento delle resistenze arteriose periferiche.

I regolatori fisiologici del tono vascolare sono gli ormoni vasoattivi: vasocostrittori (angiotensina II, catecolamine, endoteline) e vasodilatatori (chinine, prostaglandine, fattore endotelio-rilassante, peptide correlato al gene della calcitonina, ecc.). Nelle patologie renali, si riscontra una violazione dell'equilibrio fisiologico nel sistema vasocostrittore-vasodilatatore a favore dei vasocostrittori.

Nelle malattie renali, l'attivazione di uno dei più potenti vasocostrittori, l'angiotensina II, si verifica quando l'emodinamica renale è compromessa a causa di un'infiammazione immunitaria acuta o di processi sclerotici. Oltre all'aumento della produzione di angiotensina II sistemica, il RAAS locale viene attivato nei reni con la produzione dell'ormone vasocostrittore direttamente nel tessuto renale. L'effetto combinato dell'angiotensina II sistemica e renale attivata provoca la costrizione sia dei vasi resistivi (arteriole di medio diametro), che determinano principalmente la resistenza vascolare renale, sia dei vasi intrarenali, con conseguente aumento della resistenza vascolare renale.

Negli ultimi anni, è stata attribuita grande importanza all'aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico nella genesi dell'ipertensione arteriosa renale. Il rene scleroticamente alterato funge da fonte di segnali afferenti all'ipotalamo, sotto l'influenza dei quali viene attivata la secrezione di noradrenalina e di una catecolamina precedentemente sconosciuta, ancora più potente della noradrenalina, il neuropeptide vasoattivo Y. Il neuropeptide Y viene rilasciato insieme alla noradrenalina nelle terminazioni nervose perivascolari. Il suo periodo d'azione è più lungo di quello della noradrenalina. Questo peptide promuove la secrezione di altri ormoni vasoattivi. Nelle malattie renali, si osserva una dipendenza diretta dall'attività di secrezione di angiotensina II e dai livelli di catecolamine, il che aumenta significativamente l'effetto costrittore degli ormoni. L'aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico nelle malattie renali è solitamente accompagnato da vasocostrizione e aumento dell'OPS, nonché dalla formazione di una caratteristica circolazione sanguigna ipercinetica.

Il sistema fisiologico degli ormoni vasodilatatori renali è rappresentato dalle prostaglandine renali, il sistema callicreina-chinina. Le loro proprietà fisiologiche, vasodilatazione e aumento dell'escrezione di sodio, contrastano lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Nelle malattie renali, la loro sintesi è drasticamente ridotta. Un danno genetico al sistema recettoriale renale del sistema callicreina-chinina può essere importante, contribuendo allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa renale.

Un ruolo importante nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa è svolto anche dalla diminuzione della produzione del lipide vasodilatatore medullina da parte della midollare renale, i cui effetti sono attualmente oggetto di studio approfondito.

Anche gli ormoni endoteliali svolgono un ruolo importante nella genesi dell'ipertensione arteriosa renale: il vasodilatatore attivo NO e il più potente dei vasocostrittori endogeni noti, le endoteline. Esperimenti hanno dimostrato che il blocco della formazione di NO porta allo sviluppo di ipertensione arteriosa. Un aumento della sintesi di NO a partire dalla L-arginina è necessario per lo sviluppo di una normale risposta natriuretica sotto carico di sodio. Nei ratti ipertesi sensibili al sale, il blocco della formazione di NO porta a un aumento della pressione arteriosa e la somministrazione sequenziale di L-arginina è accompagnata dalla normalizzazione della pressione arteriosa. Nell'insufficienza renale cronica, si osserva un forte aumento della concentrazione di endotelina-1 e un'inibizione del rilascio di NO. Nelle malattie renali, uno squilibrio di questo sistema con una diminuzione della sintesi di NO e un aumento della concentrazione di endoteline nel sangue porta allo sviluppo di ipertensione arteriosa a causa di un forte aumento del TPS, che è aggravato dalla ritenzione di sodio nell'organismo.

Con il progredire dell'insufficienza renale, la frequenza e la gravità dell'ipertensione arteriosa aumentano. Il ruolo della ritenzione idrica e di sodio nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa aumenta, e la maggior parte degli altri meccanismi comuni a tutte le ipertensioni arteriose mantiene la sua importanza, tra cui l'aumento della produzione di renina da parte dei reni di dimensioni ridotte, la riduzione della loro produzione di ormoni depressori e la disregolazione degli ormoni endoteliali. Con lo sviluppo dell'uremia, insorgono ulteriori fattori che contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dell'ipertensione arteriosa.

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Formazione di radicali liberi

Negli ultimi anni, l'attenzione dei ricercatori che studiano i meccanismi dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa nell'insufficienza renale cronica è stata attirata dall'attivazione della perossidazione lipidica e dal ruolo del metabolita del metabolismo proteico dimetilarginina asimmetrica. Nell'insufficienza renale cronica, l'attività dei radicali liberi aumenta notevolmente e l'attività antiossidante si riduce significativamente, il che può potenziare l'ipertensione arteriosa, contribuendo all'aumento dell'OPS a causa di vari meccanismi. Questi includono l'inattivazione della produzione di NO, l'aumento della formazione di metaboliti vasocostrittori dovuto all'ossidazione dell'acido arachidonico all'interno delle membrane glomerulari, l'azione vasocostrittrice diretta dei radicali liberi dell'ossigeno, l'aumento della fibrosi e dell'aterosclerosi nei vasi sanguigni. L'accumulo di dimetilarginina asimmetrica nell'insufficienza renale cronica porta al blocco della NO sintetasi, che causa un aumento dell'OPS nei vasi sanguigni e della pressione arteriosa.

Ischemia renale

Negli ultimi anni, il ruolo del danno renale ischemico è stato attivamente discusso come possibile causa di insufficienza renale cronica e ipertensione arteriosa nei pazienti anziani che non hanno mai sofferto di patologie renali. In questa categoria di pazienti, l'insufficienza renale cronica si è manifestata nel contesto di un'aterosclerosi generalizzata con danno alle arterie renali (vedere "Malattia renale ischemica").

Malattie genetiche

Il problema delle anomalie genetiche nella genesi dell'ipertensione arteriosa renale è attualmente oggetto di studio attivo. Il ruolo patogenetico dell'espressione genica della renina e delle anomalie genetiche nella ricezione degli ormoni KKS è già stato indicato in precedenza. Sono state segnalate anomalie genetiche dell'enzima NO-sintetasi e dei recettori dell'endotelina. I ricercatori hanno prestato particolare attenzione al polimorfismo del gene dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) come fattore nello sviluppo e nell'insorgenza dell'ipertensione arteriosa renale, determinandone la gravità, il grado di danno agli organi bersaglio e la velocità di progressione dell'insufficienza renale.

Riassumendo i dati sulla patogenesi dell'ipertensione arteriosa renale, occorre sottolineare che ciascuno dei meccanismi presentati può essere l'unica causa del suo sviluppo, ma nella maggior parte dei pazienti sono diversi i fattori coinvolti nella patogenesi della malattia.

Gradi di ipertensione arteriosa

Attualmente, il grado di ipertensione arteriosa viene determinato da tre criteri principali: il livello della pressione sanguigna, il fattore eziologico e il grado di danno agli organi bersaglio.

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Livello di pressione sanguigna

Gradi di ipertensione arteriosa in base al livello di pressione sanguigna nelle persone di età pari o superiore a 18 anni

Categoria	Pressione sanguigna sistolica, mmHg	Pressione sanguigna diastolica, mmHg
Ottimale	<120	<80
Normale	120-129	80-84
Aumento della normalità	130-139	85-89
Ipertensione arteriosa:
1° grado	140-159	90-99
II grado	160-179	100-109
III grado	>180	>110
Sistolica isolata	>140	<90

Nel 2003, i cardiologi americani hanno proposto la settima revisione della classificazione dell'ipertensione arteriosa per stadi (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Classificazione dell'ipertensione arteriosa per stadi

Categorie	Pressione sanguigna sistolica, mmHg	Pressione sanguigna diastolica, mmHg
Normale	<120	<80
Aumento della normalità	120-139	80-89
Fase I	140-159	90-99
Fase II	160 e oltre	100 e oltre

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Fattore eziologico dell'ipertensione arteriosa

In base all'eziologia, l'ipertensione arteriosa si divide in 2 gruppi: ipertensione a eziologia sconosciuta (ipertensione arteriosa essenziale), che costituisce la stragrande maggioranza dei pazienti con ipertensione arteriosa (oltre il 95%) e ipertensione a eziologia nota o ipertensione arteriosa secondaria.

Tra i fattori causali dell'ipertensione arteriosa secondaria vi sono malattie renali, dell'aorta, del sistema endocrino e nervoso, nonché la gravidanza, complicazioni durante interventi chirurgici e farmaci.

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Complicanze dell'ipertensione arteriosa renale

Le complicazioni dell'ipertensione arteriosa sono le stesse dell'ipertensione. Sono possibili uno sviluppo accelerato di aterosclerosi, coronaropatia e l'insorgenza di disturbi del ritmo cardiaco. Con lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra, compaiono dispnea con attacchi di asma cardiaco e può svilupparsi edema polmonare. Successivamente si sviluppa congestione nella circolazione sistemica. L'encefalopatia ipertensiva si verifica a seguito di ischemia ed edema cerebrale e si manifesta con gli stessi sintomi dell'ipertensione (debolezza, sonnolenza, diminuzione della memoria e della concentrazione, mal di testa, calo dell'intelligenza, depressione).

Le crisi ipertensive (ulteriore aumento acuto della pressione arteriosa) possono essere associate a un'esacerbazione della malattia renale, nonché a stress emotivo o fisico, eccessiva assunzione di sale e/o liquidi. Le crisi si verificano più spesso nei pazienti sottoposti a emodialisi. Clinicamente, si manifestano con un peggioramento dei sintomi cerebrali, cardiaci o, meno comunemente, oculari e insufficienza ventricolare sinistra acuta.

Anche lo sviluppo accelerato della nefrosclerosi e l'insufficienza renale cronica sono considerati complicanze dell'ipertensione arteriosa. Studi di popolazione condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che nei pazienti con malattia renale, il tasso di riduzione della filtrazione glomerulare era tanto maggiore quanto più elevata era la pressione arteriosa. L'analisi delle cause di questo fenomeno ha mostrato che un rene "malato", rispetto a uno "sano", è molto più sensibile anche a un lieve aumento della pressione arteriosa. Nella malattia renale, diversi fattori vengono attivati in condizioni di esposizione ad alta pressione arteriosa. Si verifica una violazione dell'autoregolazione del flusso ematico renale con conseguente trasmissione dell'aumento della pressione arteriosa sistemica ai capillari glomerulari e con lo sviluppo di ipertensione intraglomerulare e iperfiltrazione, i fattori più importanti nello sviluppo accelerato della nefrosclerosi.

A causa di disturbi dell'afflusso ematico renale e disfunzione endoteliale nelle malattie renali associate a ipertensione arteriosa, si verifica una disregolazione degli ormoni vasoattivi (angiotensina II, endotelio, prostaglandine, ossido nitrico, ecc.). Ciò aumenta i disturbi dell'afflusso ematico renale, stimola la produzione di citochine, fattori di crescita (TGF-beta, fattore di crescita piastrinico e altre sostanze biologicamente attive) e attiva i processi di fibrosi interstiziale e sclerosi glomerulare.

La dipendenza del tasso di sviluppo dell'insufficienza renale dal valore della pressione arteriosa nei pazienti nefrologici è stata confermata da studi multicentrici controllati, in primo luogo dallo studio MDRD. In questo studio, in pazienti con varie patologie renali e proteinuria superiore a 1 g/die, il tasso di riduzione della filtrazione glomerulare è stato di circa 9 ml/min all'anno con una pressione arteriosa media di 107 mmHg (circa 140/90 mmHg), mentre, a parità di altre condizioni, in pazienti con una pressione arteriosa media non superiore a 90 mmHg (circa 120/80 mmHg), la riduzione della filtrazione è stata di circa 3 ml/min all'anno. Ciò significa che l'insufficienza renale terminale che richiede un trattamento con metodi extracorporei di purificazione del sangue si svilupperebbe nel primo caso in circa 7-10 anni, e nel secondo in 20-30 anni. I dati presentati, successivamente confermati da altri studi, hanno dimostrato che un livello di pressione arteriosa significativamente inferiore a 140/90 mmHg è ottimale in termini di sopravvivenza nei pazienti con malattia renale. Questo approccio è stato alla base del concetto di "pressione target" per i pazienti con malattia renale.

Le attuali raccomandazioni dei gruppi di esperti internazionali indicano che, per prevenire la progressione della malattia renale cronica, è necessario mantenere la pressione arteriosa al di sotto di 130/80 mm Hg. Nei pazienti con insufficienza renale cronica e/o proteinuria superiore a 1 g/die, la pressione arteriosa ottimale non dovrebbe superare i 125/75 mm Hg. Raggiungere tali valori è un compito piuttosto difficile a causa di un gran numero di fattori oggettivi e soggettivi. Allo stesso tempo, non è raccomandato ridurre la pressione arteriosa sistolica < 110 mm Hg.

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