Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa associata ai reni si fonda su una serie di disposizioni generali sulle quali si basa il trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale, e che mantengono la loro importanza:

• seguire una dieta con poco sale e cibi che aumentano il colesterolo;
• sospensione dei farmaci che causano lo sviluppo di ipertensione arteriosa;
• riduzione del peso corporeo in eccesso;
• ridurre il consumo di alcol;
• aumentare l'attività fisica;
• smettere di fumare.

Una rigorosa restrizione del sodio è di particolare importanza per i pazienti nefrologici. Il consumo giornaliero di sale da cucina in caso di ipertensione arteriosa renale dovrebbe essere limitato a 5 g/die. Dato l'elevato contenuto di sodio nei prodotti alimentari pronti (pane, salumi, cibi in scatola, ecc.), questo elimina virtualmente l'uso aggiuntivo di sale da cucina in cucina. Un aumento del regime di sale è consentito solo in caso di assunzione continua di diuretici tiazidici e dell'ansa.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa, o terapia antipertensiva, prevede il raggiungimento della "pressione target". A questo proposito, vengono discussi i problemi relativi alla velocità di riduzione della pressione arteriosa, alle tattiche di trattamento antipertensivo applicate nel contesto della terapia patogenetica della principale malattia renale, alla scelta del farmaco ottimale e all'uso di combinazioni di farmaci antipertensivi.

Attualmente si ritiene provato che una singola riduzione massima della pressione alta non debba superare il 25% del livello iniziale, per non compromettere la funzionalità renale.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa nelle malattie renali croniche implica la necessità di combinare la terapia antipertensiva con il trattamento patogenetico della malattia di base. Gli agenti patogenetici per la terapia delle malattie renali (glucocorticoidi, ciclosporina, eparina, dipiridamolo, epoetina alfa, ad esempio eritropoietina) possono a loro volta influenzare la pressione arteriosa, il che deve essere tenuto in considerazione quando vengono prescritti in combinazione con farmaci antipertensivi.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa renale di stadio 1 e 2, i glucocorticoidi possono aumentarla se la loro somministrazione non determina un pronunciato effetto diuretico e natriuretico, come solitamente si osserva in pazienti con ritenzione di sodio inizialmente marcata e ipervolemia. L'ipertensione arteriosa è una controindicazione alla somministrazione di dosi elevate di glucocorticoidi, fatta eccezione per i casi di glomerulonefrite in rapida progressione.

L'uso contemporaneo di FANS e farmaci antipertensivi può neutralizzare l'effetto di questi ultimi o ridurne significativamente l'efficacia.

In presenza di grave insufficienza renale (SCF inferiore a 35 ml/min), l'eparina in combinazione con farmaci antipertensivi deve essere usata con grande cautela a causa del rischio di sviluppare ipotensione.

La scelta dei farmaci antipertensivi e la selezione di quelli più indicati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa renale si basa su diversi principi. Il farmaco dovrebbe avere:

• elevata efficacia (blocco dei meccanismi chiave dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa; normalizzazione della gittata cardiaca e dell'OPS; effetto protettivo sugli organi bersaglio);
• sicurezza (assenza di effetti collaterali gravi; durata dell’effetto principale, assenza di “sindrome da astinenza”);
• affidabilità (mancanza di dipendenza, conservazione delle proprietà di base per un lungo periodo);
• la possibilità di associarlo ad altri farmaci antipertensivi e potenziarne l'azione.

Farmaci antipertensivi

Attualmente, l'ipertensione arteriosa viene trattata utilizzando i seguenti gruppi di farmaci antipertensivi:

• ACE inibitori;
• bloccanti del recettore dell'angiotensina II;
• bloccanti dei canali del calcio;
• beta-bloccanti;
• diuretici;
• alfa-bloccanti.

I farmaci ad azione centrale (metildopa, clonidina) hanno una funzione ausiliaria e attualmente sono raramente utilizzati.

Tra i gruppi di farmaci elencati, quelli di prima scelta includono quelli in grado di bloccare la formazione e gli effetti dell'angiotensina II (rispettivamente ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II). Questi gruppi di farmaci soddisfano tutti i requisiti dei farmaci antipertensivi e possiedono contemporaneamente proprietà nefroprotettive.

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Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

I farmaci di questo gruppo bloccano l'ACE, che, da un lato, converte l'angiotensina I inattiva in un potente vasocostrittore, l'angiotensina II, e dall'altro, distrugge le chinine, ormoni vasodilatatori tissutali. Di conseguenza, l'inibizione farmacologica di questo enzima blocca la sintesi sistemica e d'organo dell'angiotensina II e favorisce l'accumulo di chinine nel circolo ematico e nei tessuti. Clinicamente, questi effetti si manifestano con una marcata diminuzione della pressione arteriosa, basata sulla normalizzazione delle resistenze periferiche generali e loco-renali; e con la correzione dell'emodinamica intraglomerulare, basata sull'espansione dell'arteriola renale efferente, principale sede di somministrazione dell'angiotensina II loco-renale.

Negli ultimi anni è stato dimostrato il ruolo nefroprotettivo degli ACE inibitori, riducendo la produzione di fattori cellulari che contribuiscono ai processi di sclerosi e fibrosi.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Nome comune internazionale	Nome commerciale	Dosaggio e frequenza di somministrazione
Captopril	Capoten	75-100 mg in 3 dosi
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg in 1-2 dosi
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg una volta
Perindopril	Prestarium	4-8 mg una volta
Cilazapril	Inhibase	5 mg una volta
Fosinopril	Monopril	10-20 mg una volta
Quinapril	Accupro	20-40 mg una volta
Trandolapril	Hopten	2-4 mg una volta
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg una volta
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg una volta

A seconda del tempo di eliminazione dall'organismo, si distinguono gli ACE inibitori di prima generazione (captopril con emivita inferiore a 2 ore e durata dell'effetto emodinamico di 4-5 ore). L'emivita degli ACE inibitori di seconda generazione è di 11-14 ore; la durata dell'effetto emodinamico è superiore a 24 ore. Per mantenere una concentrazione ottimale del farmaco nel sangue durante il giorno, il captopril deve essere assunto 4 volte al giorno, mentre gli altri ACE inibitori devono essere assunti una sola volta (talvolta due volte al giorno).

L'effetto di tutti gli ACE-inibitori sui reni è pressoché lo stesso. Con una funzionalità renale inizialmente preservata, con l'uso a lungo termine (mesi, anni), aumentano il flusso ematico renale, non modificano o riducono leggermente il livello di creatinina sierica, aumentando il SCF. Nei pazienti con insufficienza renale iniziale e moderata, la terapia a lungo termine con farmaci adattati al grado di insufficienza renale ha un effetto benefico sulla funzionalità renale (il livello di creatinina sierica diminuisce, il SCF aumenta, l'insorgenza di insufficienza renale terminale è ritardata).

In caso di grave insufficienza renale (SCF <30 ml/min), il loro uso richiede cautela e monitoraggio costante. Un aumento dei livelli di creatinina sierica superiore al 30% rispetto al livello iniziale e lo sviluppo di iperkaliemia (superiore a 5,5-6,0 mmol/l) in risposta al trattamento dell'ipertensione arteriosa con ACE inibitori, che non si risolva con una riduzione del dosaggio, richiedono l'interruzione del farmaco.

Gli ACE inibitori hanno la proprietà di correggere l'emodinamica intrarenale, riducendo l'ipertensione intrarenale e l'iperfiltrazione e diminuendo la gravità della proteinuria.

Una condizione necessaria per la manifestazione delle proprietà antipertensive e antiproteinuriche degli ACE-inibitori è considerata una netta restrizione del sodio nella dieta. Un consumo eccessivo di sale da cucina porta alla perdita delle proprietà antipertensive e antiproteinuriche dei farmaci.

Esistono diversi fattori di rischio per un declino stabile della funzionalità renale durante l'assunzione di ACE inibitori: pazienti anziani e senili (la dose di ACE inibitori deve essere ridotta), grave aterosclerosi sistemica, diabete mellito e grave insufficienza cardiaca.

Complicanze ed effetti collaterali possono verificarsi con la prescrizione di ACE-inibitori. Nelle malattie renali, le complicanze pericolose legate all'assunzione di farmaci includono un aumento del livello di creatinina sierica, accompagnato da una diminuzione del flusso ematico di saccarosio (SCF), e iperkaliemia. La base del disturbo dinamico della funzione di escrezione dell'azoto da parte dei reni, quando vengono prescritti, è la dilatazione delle arteriole efferenti dei glomeruli renali, che porta a una diminuzione della pressione intraglomerulare e della filtrazione. Di norma, il disturbo dell'emodinamica intrarenale si ripristina spontaneamente durante la prima settimana di assunzione del farmaco. Un aumento del livello di creatinina entro 2-3 mesi dall'inizio del trattamento, che raggiunga il 25-30% del livello iniziale, richiede l'interruzione del farmaco.

Tosse e ipotensione si verificano spesso durante l'uso di ACE-inibitori. La tosse può verificarsi sia nelle fasi iniziali del trattamento che 20-24 mesi dopo la sua insorgenza. Il meccanismo della tosse è associato all'attivazione di chinine e prostaglandine. La base per l'interruzione dei farmaci in caso di tosse è un significativo peggioramento della qualità di vita del paziente. Dopo la sospensione dei farmaci, la tosse scompare entro pochi giorni. Una complicanza più grave è l'ipotensione. Il rischio che si verifichi è maggiore nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto negli anziani.

Complicanze relativamente comuni del trattamento con ACE-inibitori includono mal di testa e vertigini. Queste complicazioni, di norma, non richiedono l'interruzione del farmaco.

Nella pratica nefrologica, l'uso degli ACE inibitori è controindicato nei seguenti casi:

• la presenza di stenosi delle arterie renali di entrambi i reni;
• presenza di stenosi dell'arteria renale di un singolo rene (anche trapiantato);
• combinazione di patologia renale con grave insufficienza cardiaca;
• insufficienza renale cronica grave dovuta a trattamento a lungo termine con diuretici;
• gravidanza, poiché il loro uso nel secondo e terzo trimestre può portare a ipotensione, malformazioni e ipotrofia fetale.

L'uso di ACE inibitori per le patologie renali elencate può essere complicato da un aumento della creatinina nel sangue, da una diminuzione della filtrazione glomerulare e persino dallo sviluppo di insufficienza renale acuta.

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Bloccanti del recettore dell'angiotensina II

L'effetto dell'angiotensina II sulle cellule bersaglio si ottiene attraverso l'interazione dell'ormone con i recettori, i più importanti dei quali sono i recettori dell'angiotensina II di tipo 1 e 2. Le funzioni di questi recettori sono esattamente opposte: la stimolazione dei recettori di tipo 1 aumenta la pressione sanguigna e favorisce la progressione dell'insufficienza renale, mentre la stimolazione dei recettori di tipo 2 ha l'effetto opposto. Di conseguenza, il blocco farmacologico dei recettori ATI predetermina una diminuzione della pressione sanguigna e limita l'impatto dei fattori che contribuiscono alla progressione dell'insufficienza renale.

Bloccanti selettivi del recettore dell'angiotensina II di tipo 1 approvati per uso clinico

Nome comune internazionale	Nome commerciale	Dosaggio e frequenza di somministrazione
Irbesartan	Aprovel	75-300 mg una volta
Valsartan	Diovan	80-160 mg una volta
Losartan	Kozaar	25-100 mg una volta
Candesartan	Atacand	4-16 mg una volta
Eprosartano	Teventen	300-800 mg una volta
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg una volta

Tutte le proprietà cliniche e nefroprotettive dei bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) sono simili a quelle degli ACE-inibitori. I farmaci riducono efficacemente la pressione sanguigna, correggono l'emodinamica intraglomerulare, migliorano l'apporto ematico renale, riducono la proteinuria e rallentano la progressione dell'insufficienza renale. Per ottenere gli effetti degli ARB, è inoltre necessario un basso bilancio salino, che ha determinato il rilascio del farmaco Gizaar, contenente losartan, alla dose di 50 mg in combinazione con idroclorotiazide alla dose di 12,5 mg.

A differenza degli ACE-inibitori, quando si utilizzano gli ARB, le chinine non si accumulano nel sangue, il che esclude lo sviluppo di tosse tra gli effetti collaterali del farmaco. Allo stesso tempo, un aumento dei livelli di creatinina e potassio nel siero può verificarsi per le stesse ragioni dell'uso degli ACE-inibitori, pertanto la strategia terapeutica del medico per lo sviluppo di queste complicanze non dovrebbe differire da quella adottata durante l'uso degli ACE-inibitori. Anche i gruppi a rischio per la funzionalità renale ridotta e le controindicazioni alla prescrizione dei due gruppi di farmaci non differiscono.

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Bloccanti dei canali del calcio

Il meccanismo dell'azione antipertensiva dei calcio-antagonisti è associato alla dilatazione delle arteriole e alla diminuzione dell'elevato TPR dovuto all'inibizione dell'ingresso degli ioni Ca ²⁺ nella cellula e al blocco dell'effetto vasocostrittore dell'endotelina.

Secondo la classificazione moderna, i calcioantagonisti si dividono in tre gruppi:

• fenilalchilammine (verapamil);
• diidropiridine (nifedipina);
• benzotiazpine (diltiazem).

Sono chiamati farmaci prototipo, o calcioantagonisti lenti di prima generazione. Tutti e tre i gruppi di farmaci prototipo hanno un'attività antipertensiva equivalente, ovvero l'effetto della nifedipina alla dose di 30-60 mg/die è paragonabile agli effetti del verapamil alla dose di 240-480 mg/die e del diltiazem alla dose di 240-360 mg/die.

Negli anni '80 sono comparsi i calcioantagonisti di seconda generazione. I loro principali vantaggi sono l'azione prolungata, la buona tollerabilità e la specificità tissutale.

Nomi commerciali e dosi dei calcio-antagonisti

Nome comune internazionale	Nome commerciale	Dosaggio e frequenza di somministrazione
Nifedipina	Corinfar, cordafen, adalat	30-40 mg in 3-4 dosi
Nifedipina-retard	Adalat-S	20-40 mg una volta
Felodipina	Plendil	5-10 mg una volta
Amlodipina	Norvask	5-10 mg una volta
Verapamil	Isoptin SR	240-480 mg una volta
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg due volte al giorno

In termini di attività antipertensiva, i calcioantagonisti rappresentano un gruppo di farmaci altamente efficaci. I loro vantaggi rispetto ad altri farmaci antipertensivi includono le spiccate proprietà antisclerotiche (i farmaci non influenzano lo spettro lipoproteico del siero) e antiaggreganti. Queste qualità li rendono i farmaci di scelta per il trattamento degli anziani.

I calcioantagonisti hanno un effetto benefico sulla funzionalità renale: aumentano il flusso ematico renale e causano natriuresi. Verapamil e diltiazem riducono l'ipertensione intraglomerulare, mentre la nifedipina non la influenza o ne favorisce l'aumento. A questo proposito, verapamil, diltiazem e i loro derivati sono preferiti tra i farmaci di questo gruppo per il trattamento dell'ipertensione arteriosa renale. Tutti i calcioantagonisti hanno un effetto nefroprotettivo dovuto alla riduzione dell'ipertrofia renale, all'inibizione del metabolismo e della proliferazione mesangiale, che rallenta la progressione dell'insufficienza renale.

Gli effetti collaterali sono solitamente associati all'uso di calcioantagonisti diidropiridinici a breve durata d'azione. Questo gruppo di farmaci ha un periodo d'azione limitato a 4-6 ore e un'emivita compresa tra 1,5 e 4-5 ore. In un breve periodo di tempo, la concentrazione di nifedipina nel siero varia ampiamente: da 65-100 a 5-10 ng/ml. Un tale profilo farmacocinetico, con un aumento "di picco" della concentrazione del farmaco nel sangue, porta a un calo della pressione arteriosa per un breve periodo e a una serie di reazioni neuroumorali (rilascio di catecolamine, attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e di altri "ormoni dello stress"). Queste caratteristiche determinano la presenza dei principali effetti collaterali durante l'assunzione di farmaci: tachicardia, aritmie, sindrome da "furto" con esacerbazione dell'angina, vampate di calore al viso e altri sintomi di ipercatecolaminemia, che sono sfavorevoli per la funzionalità sia cardiaca che renale. La sicurezza dell'uso dei farmaci nelle prime fasi della gravidanza non è stata ancora stabilita.

I farmaci a rilascio prolungato garantiscono una concentrazione costante del farmaco nel sangue per un lungo periodo di tempo, quindi sono privi degli effetti collaterali sopra menzionati e possono essere raccomandati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nefrogenica.

Il verapamil può causare bradicardia, blocco atrioventricolare e, in rari casi (a dosi elevate), dissociazione atrioventricolare. Può anche svilupparsi stitichezza. I calcioantagonisti sono controindicati in caso di ipotensione. Il verapamil non deve essere prescritto in caso di disturbi della conduzione atrioventricolare, sindrome del nodo del seno o grave insufficienza cardiaca.

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Beta-bloccanti

Il meccanismo della loro azione antipertensiva è associato a una diminuzione dell'entità della gittata cardiaca, all'inibizione della secrezione di renina da parte dei reni, a una diminuzione dell'OPS e al rilascio di noradrenalina dalle terminazioni delle fibre nervose simpatiche postganglionari, con una diminuzione dell'afflusso venoso al cuore e del volume sanguigno circolante.

Nomi commerciali e dosi dei beta-bloccanti

Nome comune internazionale	Nome commerciale	Dose e frequenza di somministrazione
Propranololo Nadololo Oxprenololo Pindololo Atenololo	Anaprilina, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenolo, primorm	80-640 mg in 2-4 dosi 80-320 mg in 2-4 dosi 120-400 mg in 2-4 dosi 10-60 mg in 3-4 dosi 100-200 mg in 1-2 dosi
Metoprololo Betaxololo Talinololo Carvedilolo Bisoprololo	Betaloc, egiloc Locren Cordano Dilatrend Concor	100-200 mg in 2-3 dosi 5-20 mg in 1-2 dosi 150-600 mg in 1-3 dosi 25-100 mg in 1-2 dosi 2,5-10 mg una volta al giorno

Si distingue tra beta-bloccanti non selettivi (che bloccano sia i beta1- che i beta2-adrenorecettori) e cardioselettivi, che bloccano principalmente i beta1-adrenorecettori. Alcuni beta-bloccanti (oxprenololo, pindololo, acebutololo, talinololo) hanno attività simpaticomimetica, che ne consente l'utilizzo in caso di scompenso cardiaco, bradicardia e asma bronchiale.

In base alla durata d'azione, i beta-bloccanti vengono classificati come a breve durata d'azione (propranololo, oxprenololo, metoprololo, acebutololo), a media durata d'azione (pindololo) e a lunga durata d'azione (atenololo, betaxololo, bisoprololo).

I vantaggi significativi di questo gruppo di farmaci sono la loro attività antianginosa, la capacità di prevenire lo sviluppo dell'infarto del miocardio e la riduzione o il rallentamento dello sviluppo dell'ipertrofia miocardica.

I farmaci di questo gruppo non inibiscono l'afflusso ematico renale e non causano una riduzione della funzionalità renale. Con il trattamento a lungo termine con SCF, la diuresi e l'escrezione di sodio rimangono entro i valori iniziali. Con il trattamento con dosi elevate di farmaci, il RAAS viene bloccato e può svilupparsi iperkaliemia.

Effetti collaterali del trattamento con beta-bloccanti:

• bradicardia sinusale (frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti al minuto);
• ipotensione arteriosa;
• peggioramento dell'insufficienza ventricolare sinistra;
• blocco atrioventricolare di vario grado;
• esacerbazione dell'asma bronchiale o di altre malattie polmonari ostruttive croniche;
• sviluppo di ipoglicemia, soprattutto nei pazienti con diabete mellito labile;
• esacerbazione della claudicazione intermittente e della sindrome di Raynaud;
• sviluppo di iperlipidemia;
• In rari casi si osserva disfunzione sessuale.

I beta-bloccanti sono controindicati in:

• insufficienza cardiaca acuta;
• pronunciata bradicardia sinusale;
• sindrome del nodo del seno;
• blocco atrioventricolare di II e III grado;
• asma bronchiale e malattie bronco-ostruttive gravi.

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Diuretici

I farmaci di questo gruppo sono progettati per rimuovere sodio e acqua dall'organismo. L'azione principale di tutti i diuretici è bloccare il riassorbimento del sodio e ridurre costantemente il riassorbimento dell'acqua quando il sodio passa attraverso il nefrone.

L'effetto antipertensivo dei natriuretici si basa su una riduzione del volume di sangue circolante e della gittata cardiaca dovuta alla perdita di una parte di sodio scambiabile e su una riduzione dell'OPS dovuta a una modifica della composizione elettrolitica delle pareti arteriose (output di sodio) e a una riduzione della loro sensibilità agli ormoni vasoattivi pressori. Inoltre, quando si esegue una terapia combinata con farmaci antipertensivi, i diuretici possono bloccare l'effetto di ritenzione sodica del farmaco antipertensivo principale, potenziarne l'effetto antipertensivo e consentire contemporaneamente un regime di sale leggermente più ampio, rendendo la dieta più accettabile per i pazienti.

Per il trattamento dell'ipertensione arteriosa renale nei pazienti con funzionalità renale intatta, i diuretici più ampiamente utilizzati sono quelli che agiscono sui tubuli distali: un gruppo di diuretici tiazidici - l'idroclorotiazide (ipotiazide, adelfan-ezidrex) e diuretici tiazidici-simili - l'indapamide (arifon).

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa si effettua con piccole dosi di idroclorotiazide (12,5-25 mg una volta al giorno). Il farmaco viene escreto immodificato attraverso i reni. Ha la proprietà di ridurre la SCF, pertanto il suo uso è controindicato in caso di insufficienza renale (creatinina sierica superiore a 210 mmol/l, SCF inferiore a 30 ml/min).

Grazie alle sue proprietà lipofile, l'indapamide si accumula selettivamente nella parete vasale e ha una lunga emivita (18 ore). La dose antipertensiva del farmaco è di 2,5 mg una volta al giorno. Il meccanismo della sua azione antipertensiva è associato alla capacità di stimolare la produzione di prostaciclina e quindi di indurre un effetto vasodilatatore, nonché alla capacità di ridurre il contenuto di calcio intracellulare libero, il che garantisce una minore sensibilità della parete vascolare all'azione delle amine pressorie. L'effetto diuretico del farmaco si sviluppa con l'assunzione di dosi terapeutiche elevate (fino a 40 mg di indapamide al giorno).

Per il trattamento dell'ipertensione arteriosa renale nei pazienti con funzionalità renale compromessa e diabete mellito, si utilizzano diuretici che agiscono nell'area dell'ansa di Henle, o diuretici dell'ansa. Tra i diuretici dell'ansa, la furosemide (Lasix), l'acido etacrinico (Uregit) e la bumetanide (Burinex) sono i più comuni nella pratica clinica.

La furosemide ha un forte effetto natriuretico. Parallelamente alla perdita di sodio, l'assunzione di furosemide aumenta l'escrezione di potassio, magnesio e calcio dall'organismo. Il periodo d'azione del farmaco è breve (6 ore), mentre l'effetto diuretico è dose-dipendente. Il farmaco ha la capacità di aumentare la SCF (scadenza della secrezione), quindi è indicato per il trattamento di pazienti con insufficienza renale. La furosemide viene prescritta a dosi di 40-120 mg/die per via orale, intramuscolare o endovenosa fino a un massimo di 250 mg/die.

Tra gli effetti collaterali di tutti i diuretici, l'ipokaliemia è il più significativo, più pronunciato durante l'assunzione di diuretici tiazidici. La correzione dell'ipokaliemia è particolarmente importante nei pazienti con ipertensione arteriosa, poiché il potassio stesso contribuisce a ridurre la pressione sanguigna. Quando il potassio sierico scende al di sotto di 3,5 mmol/l, è necessario aggiungere farmaci contenenti potassio. Altri effetti collaterali includono iperglicemia (diuretici tiazidici, furosemide), iperuricemia (più pronunciata durante l'assunzione di diuretici tiazidici), sviluppo di disfunzione gastrointestinale e disfunzione erettile.

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Alfa-bloccanti

Di questo gruppo di farmaci antipertensivi, i più utilizzati sono la prazosina e, più di recente, un nuovo farmaco, la doxazosina (ad esempio, cardura).

La prazosina è un antagonista selettivo dei recettori alfa1-adrenergici postsinaptici. L'effetto antipertensivo del farmaco è associato a una riduzione diretta dell'OPS. La prazosina espande il letto venoso e riduce il precarico, il che ne giustifica l'uso in terapia di associazione nei pazienti con scompenso cardiaco.

L'effetto antipertensivo della prazosina, se assunta per via orale, si manifesta dopo 0,5-3 ore e dura 6-8 ore. L'emivita del farmaco è di 3 ore, viene escreto attraverso il tratto gastrointestinale, quindi non è necessario alcun aggiustamento della dose in caso di insufficienza renale. La dose terapeutica iniziale di prazosina è di 0,5-1 mg al giorno, che viene aumentata a 3-20 mg al giorno entro 1-2 settimane (in 2-3 dosi). La dose di mantenimento del farmaco è di 5-7,5 mg/die. La prazosina ha un effetto benefico sulla funzionalità renale: aumenta il flusso ematico renale e il valore di filtrazione glomerulare. Il farmaco ha proprietà ipolipemizzanti, con scarso effetto sulla composizione elettrolitica. Le proprietà sopra descritte contribuiscono alla sua indicazione in caso di insufficienza renale cronica. Gli effetti collaterali includono ipotensione posturale, vertigini, sonnolenza, secchezza delle fauci e impotenza.

La doxazosina (ad esempio, la cardura) è strutturalmente simile alla prazosina, ma ha un effetto a lungo termine. Il farmaco riduce significativamente il TPS, ha spiccate proprietà antiaterogene (riduce i livelli di colesterolo totale, LDL e VLDL, aumenta i livelli di colesterolo HDL). Il farmaco non ha effetti negativi sul metabolismo dei carboidrati. Queste proprietà rendono la doxazosina il farmaco di scelta per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete mellito. La doxazosina, come la prazosina, ha un effetto benefico sulla funzionalità renale, che ne determina l'uso nei pazienti con ipertensione arteriosa renale in fase di insufficienza renale. Durante l'assunzione del farmaco, il picco di concentrazione nel sangue si verifica dopo 2-4 ore; l'emivita è di 16-22 ore. Le dosi terapeutiche del farmaco sono 1-16 mg 1 volta al giorno. Gli effetti collaterali includono vertigini, nausea e mal di testa.

I farmaci antipertensivi moderni sopra menzionati sono i più efficaci nel trattamento dell'ipertensione arteriosa renale. Tuttavia, ciascuno dei farmaci presentati in monoterapia consente la normalizzazione della pressione arteriosa solo nella metà dei pazienti nefrologici. Questa situazione è spiegata principalmente dalle peculiarità della patogenesi dell'ipertensione arteriosa renale, che include una serie di fattori indipendenti, che predeterminano la possibilità di correzione solo quando si utilizza una combinazione di farmaci antipertensivi con diversi meccanismi d'azione. È possibile utilizzare diverse combinazioni di farmaci: ad esempio, un ACE inibitore, un antagonista del recettore AT1, un beta-bloccante con un diuretico; un calcio-antagonista diidropiridinico in combinazione con un beta-bloccante, ecc.

Nell'ipertensione arteriosa renale con funzionalità renale conservata, è possibile utilizzare una combinazione di 2 farmaci antipertensivi e, se la correzione della pressione arteriosa è inefficace, la terapia può essere potenziata con l'introduzione di un terzo farmaco. In caso di riduzione della funzionalità renale, il vero successo si ottiene utilizzando una combinazione di tre, a volte quattro farmaci antipertensivi. Queste combinazioni devono necessariamente includere un diuretico al fine di creare un regime iposodico per un "funzionamento" ottimale dei farmaci antipertensivi.

In conclusione, va sottolineato che il trattamento dell'ipertensione arteriosa nelle malattie renali, che porta all'inibizione della progressione dell'insufficienza renale e al prolungamento del periodo di vita pre-dialisi dei pazienti, è confermato dai dati della "medicina basata sulle prove".

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