Fratture da compressione dei corpi vertebrali lombari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari sono una forma clinica indipendente e più grave di frattura dei corpi vertebrali lombari. A differenza delle fratture a cuneo da compressione, sono sempre accompagnate da danni ai dischi intervertebrali adiacenti e dalla frammentazione dei corpi vertebrali in frammenti separati. Per loro natura, queste lesioni sono classificate come lesioni stabili.

Le fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari rappresentano il 14,7% di tutte le lesioni della colonna lombare e il 19,9% delle fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali lombari.

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Quali sono le cause delle fratture da compressione vertebrale lombare?

Queste lesioni dei corpi vertebrali si verificano con un meccanismo di compressione di violenza rigorosamente definito, ovvero nei casi in cui la forza di schiacciamento agisce verticalmente e i corpi vertebrali si trovano su una linea verticale. Una tale disposizione dei corpi vertebrali lombari è possibile nei casi in cui la colonna lombare si trova in una posizione di moderata flessione e la lordosi caratteristica di questa sezione della colonna vertebrale scompare. Il più delle volte, le fratture comminute da compressione sono localizzate nella regione della prima e terza vertebra lombare. Le fratture si verificano in caso di caduta su gambe o glutei stesi con leggera flessione della regione lombare o quando pesi significativi cadono sulle spalle o sulla schiena della vittima, che si trova in una posizione di leggera inclinazione. A.G. Karavanov (1946) descrisse una lesione simile alla prima vertebra lombare in un mitragliere-radiotelegrafista durante una picchiata di un aereo. Tali fratture sono possibili anche durante l'espulsione.

Per lungo tempo si è creduto che le fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari si verificassero con un'eccessiva flessione della colonna vertebrale e che solo caratteristiche quantitative di violenza portassero all'insorgenza di queste lesioni. Nel 1941, Lob per primo propose e sostenne la teoria della forza "esplosiva" del disco all'origine di queste lesioni. Sottolineò che la forza esplosiva del disco dipende dall'altezza del disco intervertebrale. Il meccanismo di insorgenza delle fratture comminute da compressione è stato studiato in dettaglio da Roaf (1960) e nella nostra clinica da EA Kovalenko (1965).

Secondo Roaf, quando si applica violenza verticale alla colonna lombare raddrizzata in direzione verticale, si verifica inizialmente una significativa flessione e protrusione della placca cranica nel corpo e una leggera protrusione in avanti dell'anello fibroso, senza modificare la forma del nucleo polposo. A causa del conseguente aumento della pressione intravertebrale, il sangue fuoriesce dai corpi vertebrali nello spazio paravertebrale, il che è accompagnato da una significativa diminuzione della pressione arteriosa (il meccanismo di "adsorbimento da shock"). La successiva azione violenta crea una pressione sempre più significativa sulla placca cranica e infine ne porta alla rottura. Il nucleo polposo si riversa nel difetto della placca, che, secondo le leggi dell'effetto idraulico, lacera il corpo vertebrale in frammenti separati. Di norma, il grado di compressione dei corpi vertebrali con questo meccanismo è insignificante, poiché l'intera forza della violenza viene spesa per la rottura del corpo.

Pertanto, le fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari, sia per il meccanismo di insorgenza che per le alterazioni morfologiche, rappresentano una lesione particolare della colonna vertebrale. Le caratteristiche di questa lesione consistono in una grave frammentazione del corpo vertebrale in frammenti multipli separati, tra i quali solitamente si distinguono due maggiori: uno anteriore e uno posteriore. Di norma, si verifica la rottura dei dischi intervertebrali adiacenti e l'interposizione della sostanza ossea dei dischi danneggiati tra i due frammenti principali. La possibilità di spostamento del frammento posteriore verso il canale spinale e di una significativa emorragia può causare complicazioni a carico del midollo spinale. La gravità del danno alla sostanza ossea del corpo vertebrale influisce negativamente sulle sue capacità rigenerative. La guarigione di una tale frattura dura molto più a lungo rispetto alla guarigione di una normale frattura cuneiforme da compressione del corpo.

Sintomi delle fratture da compressione vertebrale lombare

La chiarificazione delle circostanze della lesione e del meccanismo di violenza ci consente di sospettare la presenza di una frattura comminuta da compressione del corpo vertebrale lombare. I principali sintomi clinici sono simili alle manifestazioni cliniche delle fratture cuneiformi da compressione dei corpi vertebrali lombari. Tuttavia, l'intensità e la gravità di questi sintomi sono molto più pronunciate.

I disturbi lamentati dalla vittima e i dati dell'esame clinico oggettivo sono simili a quelli descritti per le fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali lombari. Le condizioni generali delle vittime sono gravi, più spesso si possono osservare fenomeni di lieve shock, pallore della pelle e delle mucose. Significativamente più spesso si osservano fenomeni di irritazione del peritoneo, paresi intestinale e ritenzione urinaria. Ciò è spiegato da un volume molto maggiore di emorragia retroperitoneale. In queste lesioni, a volte viene eseguita una laparotomia d'urgenza a causa di sospetti danni agli organi interni. La posizione tipica della vittima è sul fianco con i fianchi piegati e portati verso l'addome.

Sintomi neurologici da fratture da compressione vertebrale lombare si osservano nell'88,2% delle vittime con fratture da compressione vertebrale lombare. È importante notare che nelle vittime con fratture da compressione della radice lombare trattate in modo conservativo, il peggioramento dei sintomi neurologici è pressoché inevitabile. Alcune vittime che presentano manifestazioni neurologiche minori o assenti nella fase acuta a volte sviluppano gravi patologie radicolari o spinali a lungo termine.

Diagnosi delle fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari

Due proiezioni tipiche solitamente forniscono un'idea completa della natura del danno. In questo caso, emerge un quadro molto tipico e unico.

La colonna lombare è più dritta del normale. Ciò è determinato dalla chiarezza degli spazi intervertebrali nella parte inferiore della colonna lombare. Ciò enfatizza la posizione dei processi spinosi a tutti i livelli: sono più centrati rispetto alle ombre dei corpi vertebrali. I corpi marginali laterali della vertebra fratturata si estendono oltre i contorni laterali dei corpi delle vertebre lombari adiacenti, il corpo fratturato appare più largo in sezione trasversale. Si nota una diminuzione dell'altezza degli spazi intervertebrali adiacenti al corpo fratturato. Non si osserva alcuna diminuzione dell'altezza del corpo vertebrale. Sembra solo meno alto dei corpi adiacenti a causa di un aumento del suo diametro trasversale.

Lo spondilogramma di profilo mostra un aumento delle dimensioni anteroposteriori del corpo vertebrale fratturato. La sua superficie ventrale si estende oltre il margine anteriore dei corpi vertebrali rimanenti. Il contorno posteriore del corpo vertebrale fratturato è spostato posteriormente, verso il canale spinale, e deforma in misura maggiore o minore la linea retta che forma la parete anteriore del canale spinale. Le placche craniali e caudali del corpo sono interrotte, la loro integrità è compromessa. Tra i frammenti anteriori e posteriori del corpo fratturato è visibile una lacuna che mostra il piano di frattura sullo spondilogramma. Talvolta tale lacuna non è visibile a causa della mancata corrispondenza del piano di frattura con il raggio centrale. In questo caso, è rivelata da un'area illuminata di forma irregolare con contorni poco definiti. Il frammento anteriore del corpo vertebrale fratturato può essere pari alla metà del corpo, ma non così raramente ne costituisce un terzo. Di norma, i frammenti più piccoli della vertebra fratturata non vengono individuati sullo spondilogramma. Lo spondilogramma laterale mostra chiaramente una diminuzione dell'altezza degli spazi intervertebrali adiacenti. In alcuni casi, si può osservare una diminuzione dell'altezza del frammento anteriore.

Questa è l'immagine radiografica più tipica delle fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari.

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Trattamento delle fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali lombari

La conservazione dell'apparato legamentoso, in particolare dei legamenti longitudinali anteriori e posteriori, nelle fratture comminute da compressione dà a diversi autori il diritto di esprimersi a favore del trattamento conservativo, che consiste nella riduzione forzata in un unico tempo seguita da immobilizzazione per 3-4 mesi (Holdswortli) - 9-12 mesi (AV Kaplan).

La tecnica di riduzione forzata in un unico stadio è simile a quella da noi descritta nel trattamento delle fratture da compressione a cuneo.

La durata dell'uso del corsetto è determinata dal momento in cui si verifica il blocco osseo anteriore spontaneo dovuto alla calcificazione del legamento longitudinale anteriore.

Il trattamento conservativo con esito in blocco osseo anteriore spontaneo spesso non porta alla guarigione del paziente. Come hanno dimostrato numerosi reperti derivanti da interventi chirurgici per vecchie fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali, la causa del dolore e di altre complicazioni, anche in presenza di blocco osseo anteriore spontaneo, è l'interposizione di masse di dischi lesionati tra i frammenti del corpo fratturato. La presenza di tale interposizione fa sì che solo il frammento anteriore della vertebra fratturata sia fuso con i corpi delle vertebre adiacenti. Il frammento posteriore, quello funzionalmente più responsabile, rimane mobile. La presenza di un frammento mobile, così come i resti di dischi lesionati, sono causa di dolore e di altre complicazioni tardive. Pertanto, la spondilodesi posteriore è inefficace anche in questi casi.

Intervento chirurgico di sostituzione parziale del corpo vertebrale

L'indicazione alla resezione parziale del corpo vertebrale fratturato con successiva spondilodesi anteriore di tipo sostitutivo parziale è la presenza di una frattura comminuta da compressione del corpo vertebrale.

L'obiettivo dell'intervento chirurgico intrapreso è quello di creare le condizioni per l'insorgenza di un blocco osseo anteriore tra il frammento posteriore del corpo della vertebra fratturata e i corpi delle vertebre adiacenti con l'eliminazione dell'interposizione esistente delle masse dei dischi intervertebrali lesionati; l'asportazione dei resti dei dischi intervertebrali danneggiati; il ripristino dell'altezza normale della colonna anteriore danneggiata e la normalizzazione dei rapporti anatomici negli elementi posteriori delle vertebre.

Quanto prima viene eseguito l'intervento, tanto più semplice e agevole sarà l'esecuzione dal punto di vista tecnico. Il tempo necessario all'intervento in ogni singolo caso dipende dalle condizioni della vittima, dal grado di espressione dei fenomeni generali della lesione pregressa e dalla presenza o assenza di lesioni concomitanti. In assenza di controindicazioni, il tempo ottimale per l'intervento chirurgico è di 5-7 giorni dal momento in cui si verifica la lesione.

Il metodo migliore per alleviare il dolore è l'anestesia endotracheale con miorilassanti. Il rilassamento muscolare e l'arresto della respirazione spontanea ottenuti con questo tipo di analgesico facilitano significativamente l'esecuzione tecnica dell'intervento. È fondamentale la reintegrazione tempestiva, accurata e meticolosa delle perdite ematiche.

La posizione della vittima sul tavolo operatorio dipende dall'approccio chirurgico scelto.

Gli approcci chirurgici esistenti alle vertebre lombari possono essere suddivisi in tre gruppi: approccio posteriore e postero-esterno, transperitoneale anteriore, extraperitoneale anteriore e antero-esterno.

L'approccio posteriore è il più utilizzato in ortopedia e traumatologia. Questo approccio crea spazio sufficiente per le manipolazioni sui processi spinosi, trasversi e articolari, nonché sugli archi delle vertebre lombari.

L'approccio postero-esterno (lombotransversectomia) è ampiamente utilizzato dai chirurghi tisiatrici per interventi radicali sulla lesione nella spondilite tubercolare lombare. La nostra esperienza conferma l'opinione che questo approccio chirurgico consenta solo interventi "minori" sui corpi vertebrali, come il curettage della lesione e la biopsia, poiché non crea spazio sufficiente per le manipolazioni e non consente il controllo visivo delle stesse. Alcuni chirurghi utilizzano l'approccio chirurgico transperitoneale anteriore. Secondo Hensell (1958), questo approccio non si è diffuso a causa delle frequenti complicazioni, come l'ostruzione intestinale dinamica e la trombosi dei vasi mesenterici. Nel 1932, VD Chaklin propose un approccio extraperitoneale antero-esterno sinistro per le vertebre lombari inferiori. Successivamente, questo approccio è stato modificato per le vertebre lombari superiori. Hensell (1958) descrisse un approccio extraperitoneale anteriore eseguito attraverso un'incisione paramediana.

Gli approcci chirurgici ottimali sono i seguenti.

1. L'approccio paramediano extraperitoneale anteriore viene utilizzato per accedere alla colonna lombosacrale e alle vertebre lombari, inclusa la parte caudale della seconda vertebra lombare.

Anche l'accesso extraperitoneale antero-esterno sinistro e destro secondo VD Chaplin può essere utilizzato per queste sezioni della colonna vertebrale. Gli svantaggi dell'approccio di VD Chaklin sono la sua elevata traumaticità.

2. Se sono necessarie manipolazioni sulla 2a vertebra lombare e sul 1o disco intervertebrale lombare, compresa la parte caudale del corpo della 1a vertebra lombare, si utilizza un approccio antero-esterno extraperitoneale sinistro con resezione di una delle costole inferiori.

Se necessario, questo approccio chirurgico può essere facilmente convertito in un approccio transtoracico extraperitoneale, consentendo manipolazioni simultanee sia sulla colonna lombare che su quella toracica.

3. Per la prima vertebra lombare, se è necessario eseguire manipolazioni sulla porzione craniale della seconda vertebra lombare e sul corpo della seconda vertebra lombare, si utilizza l'accesso transpleurico con diaframmatomia. In alcuni soggetti, questo accesso chirurgico consente l'intervento sulla porzione craniale della terza vertebra lombare.
4. Accesso chirurgico transpleurico alle vertebre toraciche inferiori, medie e superiori, sia destre che sinistre.

Manipolazioni vertebrali. Uno degli approcci chirurgici è quello di esporre il corpo della vertebra fratturata e i dischi intervertebrali danneggiati adiacenti. Per una manipolazione agevole delle vertebre, è necessario che il corpo della vertebra fratturata, il disco intervertebrale e la metà caudale della vertebra sovrastante, il disco intervertebrale e la metà craniale della vertebra sottostante siano completamente esposti. I grandi vasi sanguigni vengono spostati e protetti con ampi elevatori curvi inseriti tra il legamento longitudinale anteriore e la fascia prevertebrale. È necessario rilasciare periodicamente la tensione dei vasi per ripristinare il normale flusso sanguigno al loro interno. Di solito, i tessuti paravertebrali vengono immobilizzati con il sangue fuoriuscito al momento della lesione. Il legamento longitudinale anteriore può essere stratificato longitudinalmente, ma non è mai lesionato in direzione trasversale. Di solito, i dischi intervertebrali lesionati mancano del loro turgore intrinseco e non si evidenziano sotto forma di creste caratteristiche. A livello della terza vertebra lombare, le fibre della crus mediana sinistra del diaframma vengono intrecciate nel legamento longitudinale anteriore. La crus del diaframma viene suturata con una legatura provvisoria e recisa. È importante ricordare che l'arteria renale passa lungo il suo margine mediale. Due paia di arterie e vene lombari che passano lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali vengono isolate, legate e dissezionate. Il legamento longitudinale anteriore viene dissezionato a grembiule e ripiegato verso destra sulla base destra. La sua incisione viene eseguita lungo la superficie laterale sinistra del corpo della vertebra fratturata, il disco intervertebrale adiacente, la metà caudale della vertebra sovrastante e la metà craniale della vertebra sottostante, parallelamente e leggermente verso l'interno rispetto al tronco simpatico di confine. È opportuno ricordare che il legamento longitudinale anteriore è intimamente connesso ai corpi vertebrali e si estende liberamente sui dischi intervertebrali.

Dopo aver separato e piegato a destra il legamento longitudinale anteriore, si espone la superficie anterolaterale dei corpi vertebrali. I frammenti vengono rimossi con una pinzetta. Di solito è presente un frammento di grandi dimensioni della parte anteriore del corpo della vertebra fratturata, sotto il quale si trovano frammenti più piccoli, coaguli di fibrina e masse interposte di dischi intervertebrali. I frammenti ossei vengono rimossi abbastanza facilmente, essendo collegati alla vertebra solo da tessuto fibroso. A seconda della natura della lesione, viene rimossa una parte più o meno grande della vertebra fratturata. Spesso rimangono solo le parti laterali e posteriori della vertebra fratturata. I dischi lesionati devono essere rimossi completamente. Vengono rimossi la lamina caudale della vertebra sovrastante e la lamina craniale della vertebra sottostante. Dopo la rimozione di tutti i tessuti danneggiati, si forma un difetto rettangolare, le cui pareti sono costituite dalle parti posteriore e laterale della vertebra fratturata e dalle superfici caudale e craniale dei corpi delle vertebre adiacenti. Tutte sono formate da osso spugnoso sanguinante. Se opportuno, si può anche eseguire una decompressione anteriore rimuovendo la porzione posteriore della vertebra fratturata.

La necessità di una decompressione anteriore si verifica nelle fratture complicate. Il frammento posteriore della vertebra fratturata viene spostato posteriormente e, deformando il canale spinale, causa la compressione del midollo spinale. In questi casi, il frammento posteriore del corpo fratturato che sporge nel lume del canale spinale viene rimosso sotto controllo visivo e viene eseguito un intervento chirurgico per la sostituzione completa del corpo vertebrale.

Gestione postoperatoria

Dopo l'operazione, la vittima viene posta su un letto con uno scudo in posizione supina. Le viene data una posizione di moderata flessione. Questa si ottiene piegando leggermente le gambe all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca su un rullo posizionato sotto l'articolazione del ginocchio. La vittima rimane in questa posizione per i primi 10-12 giorni. Successivamente, viene posizionata su un letto gessato prefabbricato che riproduce le normali curve fisiologiche della colonna vertebrale. La vittima rimane in questo letto per 3-4 mesi. È anche possibile ottenere una lordosi lombare utilizzando le amache descritte in precedenza.

L'infusione endovenosa di liquidi (sangue, poliglucina) viene interrotta dopo la stabilizzazione della pressione arteriosa. Secondo le indicazioni, vengono somministrati antidolorifici, farmaci cardiaci e ossigeno. L'estubazione viene eseguita dopo il ripristino della respirazione spontanea. Di solito, tutti i parametri tornano alla normalità entro la fine dell'intervento o nelle ore successive. Nel periodo postoperatorio, si raccomanda la somministrazione di antibiotici.

Dopo 24 ore, i tubi di gomma inseriti nel tessuto sottocutaneo vengono rimossi. Possono verificarsi paresi intestinale e ritenzione urinaria.

Di solito, le condizioni della vittima migliorano entro 2-3 giorni. Dopo 3-4 mesi, viene applicato un ampio busto gessato. La vittima viene dimessa per cure ambulatoriali. Dopo 4-6 mesi, il busto viene rimosso. A questo punto, il blocco osseo tra la vertebra fratturata e quella adiacente è già stato individuato radiologicamente.

Bisogna tenere presente che in una radiografia solitamente è chiaramente visibile solo la parte corticale del trapianto, mentre la sua grande parte spugnosa è persa nella massa dei corpi vertebrali.

Pertanto, il trattamento chirurgico primario precoce delle vittime con fratture penetranti chiuse da compressione dei corpi vertebrali lombari, eseguito secondo il metodo da noi proposto e descritto in precedenza, offre buoni risultati. Con l'ausilio dell'intervento, si creano le condizioni per un'insorgenza più rapida del blocco osseo. La rimozione dei dischi danneggiati esclude la possibilità di complicanze tardive a carico degli elementi del midollo spinale. La sostituzione parziale e, se necessario, completa del corpo della vertebra fratturata consente di mantenere l'altezza normale del segmento danneggiato non nativo della colonna vertebrale e previene la possibilità di sviluppare una deformazione assiale della colonna. L'insorgenza della fusione ossea nell'area delle vertebre danneggiate e adiacenti esclude il verificarsi di un successivo cedimento funzionale della colonna vertebrale.