Malattia emorragica del neonato

La malattia emorragica del neonato è una malattia dei bambini nel periodo neonatale, che si manifesta con un aumento delle emorragie dovuto a una carenza di fattori della coagulazione del sangue, la cui attività dipende dal contenuto di vitamina K.

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Epidemiologia

L'incidenza della malattia nel nostro Paese è dello 0,25-1,5%. All'estero, nei Paesi in cui la somministrazione parenterale di vitamina subito dopo la nascita è stata introdotta nella pratica clinica, l'incidenza della malattia emorragica è diminuita drasticamente ed è pari allo 0,01% o inferiore.

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Quali sono le cause della malattia emorragica del neonato?

Il ruolo biologico della vitamina K è l'attivazione del processo di gamma-carbossilazione dei residui di acido glutammico nei fattori della coagulazione del sangue: protrombina (fattore II), proconvertina (fattore VII), globulina antiemofilica B (fattore IX) e fattore Stuart-Prower (fattore X); anche nelle proteine plasmatiche C e S, che partecipano ai meccanismi anticoagulanti; osteocalcina e alcune altre proteine. In caso di carenza di vitamina K, nel fegato si formano i fattori acarbossilici inattivi II, VII, IX e X (proteine indotte dall'assenza di vitamina K - PIVKA), che non sono in grado di legare il calcio e di partecipare pienamente alla coagulazione del sangue.

La vitamina K penetra molto difficilmente nella placenta. La malattia emorragica primaria è associata al fatto che il contenuto di vitamina K nel feto è basso (non supera il 50% del livello dell'adulto). Dopo la nascita, una piccola quantità di vitamina K entra nell'organismo attraverso il latte materno e la sua produzione attiva da parte della microflora intestinale inizia tra il 3° e il 5° giorno di vita del bambino.

Fattori che contribuiscono all'ipovitaminosi K primaria nei neonati: prematurità; somministrazione di anticoagulanti indiretti, anticonvulsivanti, antibiotici ad ampio spettro alle donne in gravidanza; gestosi; epatopatie ed enteropatie, disbatteriosi intestinale.

Nella prematurità, la sintesi dei precursori polipeptidici dei fattori plasmatici (PPPF) della coagulazione del sangue nel fegato del bambino è ridotta.

Nella malattia emorragica secondaria, l'interruzione della sintesi del PPPF (proteina della coagulazione del sangue) si verifica in caso di malattie epatiche (epatite, atresia biliare, ecc.). Esiste anche una seconda variante dello sviluppo della malattia emorragica secondaria: l'interruzione della sintesi della vitamina K, causata da nutrizione parenterale prolungata, sindrome da malassorbimento o somministrazione di antagonisti della vitamina K, come cumarina e neodicumarina.

In questo caso vengono identificati bambini con livelli molto bassi di vitamina K nel sangue e bambini con livelli elevati di PIVKA.

Patogenesi

L'interruzione della sintesi di PPPF e/o l'interruzione della carbossilazione dei residui di acido glutammico della coagulazione PPPF porta all'interruzione della produzione dei fattori II, VII, IX e X. Ciò si manifesta con un aumento del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT).

Sintomi della malattia emorragica del neonato

La forma precoce di malattia emorragica del neonato è caratterizzata dalla comparsa, nei primi giorni di vita, di vomito sanguinolento (ematemesi), emorragia polmonare, emorragia negli organi addominali e nello spazio retroperitoneale, soprattutto nelle ghiandole surrenali, nel fegato e nella milza. La malattia emorragica del neonato può iniziare in utero e le emorragie intracraniche (con neurosonografia) e le emorragie cutanee vengono rilevate nel bambino già alla nascita.

La forma classica di malattia emorragica è tipica del bambino allattato al seno e si manifesta tra il 3° e il 5° giorno di vita con vomito sanguinolento, melena (sanguinamento intestinale), possibili emorragie cutanee (ecchimosi, petecchie), sanguinamento durante il distacco del cordone ombelicale residuo e cefaloematomi. Nei bambini con grave ipossia o lesioni alla nascita, la carenza di vitamina K può manifestarsi sotto forma di emorragie intracraniche, emorragie sotto l'aponeurosi, nonché ematomi e sanguinamenti interni.

I bambini con melena possono presentare iperbilirubinemia dovuta all'aumentata degradazione dei globuli rossi nell'intestino. La melena è causata dalla formazione di piccole ulcere sulla mucosa dello stomaco e del duodeno, la cui genesi è attribuita principalmente all'eccesso di glucocorticoidi nel neonato (a causa dello stress del parto) e all'ischemia dello stomaco e dell'intestino. Il reflusso gastroesofageo e l'esofagite peptica svolgono un ruolo importante nell'origine della melena e del vomito ematico.

I sintomi clinici della malattia emorragica tardiva del neonato possono includere: emorragie intracraniche (oltre il 50%), ecchimosi cutanea estesa, melena, ematemesi, sanguinamento dalla ferita ombelicale, ematuria, cefaloematoma.

Le complicazioni della malattia emorragica del neonato includono lo shock ipovolemico, che si manifesta con debolezza, pallore, spesso un calo della temperatura corporea a livelli subnormali e un calo della pressione sanguigna.

Classificazione

Esistono forme primarie e secondarie della malattia. La malattia emorragica primaria del neonato è associata al fatto che il contenuto di vitamina K nel feto è basso e dopo la nascita la sua assunzione con il latte materno è insignificante, e la produzione attiva da parte della microflora intestinale inizia tra il 3° e il 5° giorno di vita del bambino. Nella malattia emorragica secondaria, si verifica una violazione della sintesi del PPPF, il fattore di coagulazione del sangue, a causa di malattia epatica, nutrizione parenterale prolungata o sindrome da malassorbimento nel neonato.

Esiste inoltre una forma precoce della malattia, caratterizzata dalla comparsa di emorragie tra il 1° e il 2° giorno di vita, una forma classica con emorragie tra il 3° e il 5° giorno di vita e una forma tardiva, spesso secondaria, in cui le emorragie possono manifestarsi in qualsiasi giorno del periodo neonatale.

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Diagnosi della malattia emorragica del neonato

Per diagnosticare la malattia emorragica del neonato, si valutano innanzitutto il tempo di coagulazione del sangue, il tempo di sanguinamento e la conta piastrinica. Successivamente, o contemporaneamente, si determinano il PT, l'APTT, il tempo di trombina (TT), la conta dei globuli rossi, l'emoglobina e l'ematocrito (per rilevare l'anemia).

La malattia emorragica è caratterizzata da un prolungamento del tempo di coagulazione del sangue, con tempo di sanguinamento e conta piastrinica normali. La diagnosi è confermata dal prolungamento del PT e dell'APTT con TT normale.

In caso di significativa perdita di sangue si osserva anemia, che però si manifesta pienamente 2-3 giorni dopo l'emorragia.

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Diagnosi differenziale

L'ematemesi e la melena nei neonati devono essere differenziate dalla "sindrome da ingestione di sangue materno", che si verifica in un neonato su tre che presenta sangue nel vomito o nelle feci il primo giorno di vita. A questo scopo si utilizza il test APT: il vomito o le feci sanguinolente vengono diluiti con acqua per ottenere una soluzione rosa contenente emoglobina. Dopo la centrifugazione, 4 ml del surnatante vengono miscelati con 1 ml di soluzione di idrossido di sodio all'1%. Un cambiamento di colore del liquido (valutato dopo 2 minuti) al marrone indica la presenza di emoglobina A (sangue materno), mentre la conservazione del colore rosa indica emoglobina G fetale (alcalino-resistente), ovvero il sangue del bambino.

La diagnosi differenziale viene effettuata anche con altre coagulopatie (ereditarie), la porpora trombocitopenica neonatale e la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). A tale scopo, vengono eseguiti un coagulogramma dettagliato e, se necessario, una tromboelastografia.

Dati di laboratorio per le sindromi emorragiche più comuni nei neonati

Indicatori	Norma per i bambini nati a termine	Malattia emorragica	Emofilia	Trombocitopenia	sindrome DIC
Tempo di coagulazione (secondo Burker)	Inizio - 4 min Fine - 4 min	Esteso	Esteso	Norma	Esteso
Tempo di sanguinamento	2-4 minuti	Norma	Norma	Esteso	Esteso
conta piastrinica	150-400x10 9 /l	Norma	Norma	Ridotto	Ridotto
Fotovoltaico	13-16 secondi	Esteso	Norma	Norma	Esteso
TV	10-16 secondi	Norma	Norma	Norma	Esteso
APTT	45-60 secondi	Esteso	Esteso	Norma	Esteso
Fibrinogeno	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Ridotto
Prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina (FDP)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Aumentato

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Trattamento della malattia emorragica del neonato

La vitamina K3 (Vicasol) è utilizzata per il trattamento della malattia emorragica del neonato. È indicata la somministrazione intramuscolare di una soluzione all'1% alla velocità di 0,1-0,15 ml/kg una volta al giorno per 2-3 giorni.

In caso di emorragia grave, emorragia pericolosa per la vita, si somministra contemporaneamente plasma fresco congelato 10-15 ml/kg o una preparazione concentrata di complesso protrombinico (PP5B) 15-30 U/kg tramite bolo endovenoso.

In caso di shock ipovolemico si procede innanzitutto con la terapia infusionale (dopo trasfusione di plasma fresco congelato alla dose di 20 ml/kg) e, se necessario, si trasfonde una massa di globuli rossi alla velocità di 5-10 ml/kg.

Come si previene la malattia emorragica del neonato?

La prevenzione non viene effettuata per tutti i neonati, ma solo per quelli appartenenti al gruppo ad alto rischio. Tra questi rientrano i neonati prematuri, in particolare quelli molto prematuri; i bambini privati dell'allattamento al seno, sottoposti a nutrizione parenterale o trattati con antibiotici. Sono inoltre inclusi i bambini che hanno sofferto di grave ipossia e asfissia perinatale, traumi alla nascita, bambini dopo taglio cesareo, bambini nati da gravidanze con gestosi a causa di una bassa sintesi di estrogeni, nonché bambini nati da gravidanze con epatopatia, enteropatia, disbiosi e disbiosi intestinale nella madre.

Tra i fattori di rischio rientra anche l'assunzione da parte della madre di determinati farmaci nelle ultime fasi della gravidanza (anticonvulsivanti, anticoagulanti indiretti, antibiotici ad ampio spettro e farmaci antitubercolari).

A scopo profilattico si prescrive una soluzione di Vikasol all'1% alla velocità di 0,1 ml/kg per via intramuscolare una volta per 1-3 giorni.

Negli Stati Uniti, su raccomandazione dell'Accademia Americana di Pediatria, dal 1960 la vitamina K (fitomenadione) (1 mg) è stata somministrata per via intramuscolare a tutti i neonati.