Farmaci utilizzati durante il travaglio

Una caratteristica peculiare della farmacoterapia in ostetricia è la partecipazione di medici di tre specialità. Secondo stime approssimative, durante il parto, il 32% dei neonati riceve più di sei farmaci dall'organismo materno. Un terzo di questi viene prescritto a causa di complicazioni legate all'assunzione di altri farmaci da parte della gestante durante la gravidanza e il parto. A questo proposito, è necessario elencare e caratterizzare i farmaci utilizzati durante il parto (solitamente dagli ostetrici) dal punto di vista di un anestesista e di un neonatologo.

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Farmaci che inducono il travaglio

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Ossitocina

Aumenta l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni miometriali. Somministrato per via endovenosa in bolo a una dose superiore a 5-10 U, provoca una riduzione del 50% delle resistenze vascolari periferiche totali, un aumento del 30% della frequenza cardiaca e una riduzione del 30% della pressione arteriosa media, il che può aggravare la riduzione della pressione arteriosa causata dall'uso di soluzioni di MA, clonidina e altri agenti antipertensivi. La somministrazione a lungo termine di ossitocina deve essere effettuata utilizzando una pompa per infusione, poiché la somministrazione incontrollata di cristalloidi come solvente porta a un aumento del precarico sul miocardio e a iperidratazione interstiziale, che è spesso la causa principale di ipossia nella madre e nel feto. Va notato che la somministrazione di ossitocina esogena sopprime la produzione di ormoni endogeni nell'organismo della donna. A questo proposito, una volta iniziata l'infusione di farmaci, non deve essere interrotta, poiché ciò porta alla completa cessazione del travaglio. Con la somministrazione endovenosa di ossitocina si osserva spesso un aumento significativo del tono uterino, che porta a un deterioramento del flusso sanguigno uteroplacentare, movimenti respiratori patologici del feto dovuti all'ipossia, inibizione della sintesi del tensioattivo, aumento dell'incidenza di traumi alla nascita e diminuzione del pH del sangue del cordone ombelicale del neonato.

Le variazioni della frequenza cardiaca fetale in risposta al test dell'ossitocina (da stress standard) forniscono informazioni sulle riserve circolatorie della placenta.

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Metilergometrina

A piccole dosi, aumenta l'intensità e la frequenza delle contrazioni uterine, accompagnate da un normale rilassamento del miometrio. Con l'aumento della dose, si sviluppa una contrazione tonica prolungata del miometrio. La somministrazione endovenosa di metilergometrina può causare spasmo vascolare generalizzato (aumento dell'OPSS), riduzione della capacità venosa e aumento della pressione arteriosa, con conseguente aumento della pressione idrostatica nei capillari (inclusi i capillari polmonari). Le suddette alterazioni possono provocare lo sviluppo di eclampsia ed edema polmonare nelle pazienti con grave preeclampsia. A questo proposito, i farmaci sono utilizzati solo per arrestare l'emorragia postpartum.

Integratori di calcio

Il cloruro di calcio e il gluconato di calcio sono uterotonici. A piccole dosi (2-6 ml di soluzione al 10% per via endovenosa) vengono utilizzati (in combinazione con propranololo) per eliminare la DRD, a dosi terapeutiche per accelerare le contrazioni uterine e ridurre il volume di sangue perso durante il taglio cesareo (dopo l'estrazione del feto) e nel periodo postpartum.

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Prostaglandine

Il dinoprost (PG F2a) è prescritto per eccitare e stimolare l'attività contrattile del miometrio in varie fasi della gravidanza (accelerazione del travaglio, interruzione artificiale di gravidanza). Il dinoprost può causare ipertensione transitoria, broncospasmo grave, soprattutto nelle donne in gravidanza con asma bronchiale concomitante, aumento della motilità gastrointestinale e nausea. Il dinoprost aumenta la gittata cardiaca, accelera la frequenza cardiaca e aumenta la permeabilità vascolare. In Europa e Nord America, la somministrazione endovenosa di dinoprost è utilizzata solo per l'interruzione di gravidanza.

Il dinoprostone (PGE2) viene utilizzato per stimolare il travaglio. Il farmaco provoca un aumento delle contrazioni ritmiche del miometrio dell'utero gravido, un aumento del tono e il rilassamento della cervice. Il dinoprostone riduce la pressione sanguigna a causa di una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche totali, accompagnata da tachicardia compensatoria. A differenza del dinoprost, il dinoprostone dilata i vasi polmonari e i bronchi, ma aumenta la permeabilità capillare, come il dinoprost. Nel 90% delle donne in gravidanza, l'uso di farmaci è accompagnato da ipertermia, che persiste per 40-90 minuti dopo l'interruzione dell'infusione. Quando il dinoprostone viene somministrato a una velocità pari o superiore a 10 mcg/min, possono manifestarsi nausea, vomito e tremori.

Il meccanismo d'azione del misoprostolo (PGE2) è simile a quello del dinoprostone.

I PG sono controindicati nelle donne in gravidanza con cicatrici sull'utero, pelvi clinicamente stretta, glaucoma e gravi patologie somatiche: cardiopatia organica, ipertensione, ulcera peptica, diabete mellito, epilessia, ecc.; con la loro somministrazione endovenosa può svilupparsi flebite.

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Tocolitici

Agonisti beta2-adrenergici (terbutalina, salbutamolo, fenoterolo, esoprenalina). Questi

I farmaci vengono utilizzati per ritardare e interrompere il travaglio prematuro. Non esistono agonisti beta2-adrenergici assolutamente selettivi, tutti stimolano i recettori beta2 del miocardio in misura variabile. A fronte di un aumento della gittata cardiaca del 25-50% entro il terzo trimestre di gravidanza, la stimolazione dei recettori beta2-adrenergici aumenta ulteriormente la gittata cardiaca del 300%, il che nel 70% dei casi porta ad alterazioni transitorie dell'ECG sotto forma di sottoslivellamento del tratto ST e inversione dell'onda T (segni di ischemia miocardica). In caso di somministrazione parenterale di tocolitici, è necessario il monitoraggio con pulsossimetria (assenza di cianosi dovuta a una piccola quantità di emoglobina ripristinata).

I farmaci devono essere somministrati utilizzando una pompa per infusione (accuratezza del dosaggio e riduzione del volume di soluzioni trasfuse frequentemente non contabilizzate). L'effetto antidiuretico porta al riassorbimento di sodio e acqua (limitare l'assunzione di sodio) e la COPpl diminuisce (con una COPpl <12 mmHg, vi è un'alta probabilità di sviluppare edema polmonare). Entro la terza ora di infusione tocolitica, i livelli di glucosio e insulina raggiungono il loro massimo, causando ipopotassiemia e chetonemia. L'accumulo dei suddetti metaboliti può causare lo sviluppo di sindrome iperosmolare. Nei neonati, la glicemia deve essere monitorata per 24 ore. L'incidenza di edema polmonare durante la terapia con beta-adrenergici è fino al 4%. L'uso combinato di agenti beta-adrenergici e GCS aumenta significativamente il rischio del suo sviluppo.

Prevenzione delle complicazioni elencate:

• prescrizione di agonisti beta-adrenergici secondo indicazioni rigorose;
• limitazione (di tutte!) della somministrazione di liquidi a 1,5-2,5 l/die;
• somministrazione di farmaci tramite pompa infusionale;
• iniziare l'infusione o la somministrazione orale dei farmaci con dosi minime, se possibile in associazione con calcioantagonisti, MgSO4 e progesterone, che consentono di ridurne la dose.

Un buon effetto terapeutico si ottiene con la somministrazione endovenosa del bloccante dell'ossidazione degli acidi grassi trimetilidrazino propionato diidrato. Il farmaco viene somministrato immediatamente prima della tocolisi. Grazie al suo effetto sensibilizzante sui recettori beta-adrenergici, la loro affinità con gli agonisti beta-adrenergici somministrati aumenta. Ciò consente di raddoppiare la dose di agonisti beta-adrenergici per ottenere l'effetto tocolitico desiderato, eliminando così lo sviluppo dei loro effetti collaterali: trimetilidrazino propionato diidrato, soluzione al 10%, 5 ml per via endovenosa, una volta; eseguire l'anestesia 2 ore dopo l'interruzione dell'infusione o 12 ore dopo l'ultima dose del farmaco in compresse; dare preferenza ai metodi regionali.

Solfato di magnesio

Il farmaco è più comunemente usato per trattare la preeclampsia e l'eclampsia, ed è anche molto efficace come tocolitico. Gli ioni magnesio, quando il solfato di magnesio viene prescritto in dosi elevate, sono antagonisti degli ioni calcio, contribuendo a ridurne l'aggressività intracellulare. Il farmaco ha un effetto anticonvulsivante e sedativo, mentre l'effetto ipotensivo è trascurabile. Il solfato di magnesio provoca broncodilatazione e vasodilatazione, aumenta il flusso sanguigno nell'utero e nei reni, aumenta la sintesi di prostaciclina da parte dell'endotelio, riduce l'attività della renina plasmatica e i livelli dell'enzima di conversione dell'angiotensina, riduce l'aggregazione piastrinica. Il farmaco può ridurre l'attività uterina, la variabilità della frequenza cardiaca basale fetale (cardiotocogramma) e causare depressione neuromuscolare e respiratoria nel neonato (prematuro).

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Indometacina

Ha attività tocolitica, in quanto inibisce la sintesi del progesterone, stimolando l'attività contrattile dell'utero e la produzione di progesterone.

Farmaci vasopressori

Il vasopressore ostetrico ideale dovrebbe aumentare la pressione sanguigna della madre senza ridurre il flusso sanguigno uteroplacentare e avere un effetto prevalentemente beta-adrenergico e limitato alfa-adrenergico.

L'efedrina è il farmaco di scelta per l'ipotensione arteriosa nelle donne in gravidanza.

Gli agonisti alfa-adrenergici (fenilefrina) e gli agenti che stimolano i recettori alfa-adrenergici e beta-adrenergici (adrenalina e noradrenalina) aumentano la pressione sanguigna materna a scapito del flusso sanguigno utero-placentare. Tuttavia, esistono prove che la fenilefrina, utilizzata a piccole dosi, non peggiori il flusso sanguigno utero-placentare. Viene utilizzata quando l'efedrina è inefficace o controindicata. La dopamina viene prescritta secondo indicazioni rigorose, quando l'effetto benefico per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Controindicazioni: stenosi sottoaortica ipertrofica idiopatica, poiché in questo caso non si ha alcun miglioramento dei parametri emodinamici per la presenza di un ostacolo al riempimento dei ventricoli e/o al deflusso dagli stessi.

Terapia infusionale-trasfusionale

In caso di taglio cesareo non complicato prima dell'incisione uterina, il volume di infusione è di almeno 400-600 ml, il volume totale è di 1200-2000 ml (colloidi e cristalloidi).

Di seguito è riportato un protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale per le emorragie in ostetricia, che ne definisce la composizione qualitativa (Tabella 23.3). Poiché lo shock emorragico è una sindrome multisistemica che si sviluppa a seguito di una perdita di sangue non reintegrata tempestivamente, l'orario di inizio e la velocità di infusione devono essere ottimali: mantenere stabilmente i parametri emodinamici e la diuresi al minuto a un livello di sicurezza.

La trasfusione di plasma fresco congelato (PFC) può essere sostituita dall'introduzione di fattori di coagulazione plasmatici. Se l'emorragia porta allo sviluppo/esacerbazione della sindrome DIC e la situazione consente di valutare il potenziale coagulativo, anticoagulante e fibrinolitico del sangue, rivelando una coagulazione normale (subnormale), una diminuzione degli indicatori di anticoagulazione fisiologica e fibrinolisi, è indicata la trasfusione della frazione sopranatale di plasma fresco congelato (PFC da cui è stato rimosso il crioprecipitato). Nel trattamento della sindrome DIC, la dose efficace di PFC è di 15-30 ml/kg. Se è necessario attivare AT III (I e II grado della sindrome), si aggiunge eparina al contenitore con plasma scongelato:

Plasma fresco congelato per via endovenosa 15-30 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Eparina in plasma fresco congelato 0,1-0,25 U/ml di plasma, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica. La trasfusione di globuli rossi viene effettuata quando l'emoglobina scende a < 80 g/l e l'Ht < 25% (una valutazione oggettiva è possibile solo tenendo conto dell'infusione e dell'emodiluizione fisiologica, di norma entro la fine del primo giorno dopo il sanguinamento). A tale proposito, per risolvere il problema del volume, della velocità e della composizione qualitativa della terapia infusionale-trasfusionale durante e nelle prime ore successive al sanguinamento, è necessario un monitoraggio completo dell'emoglobina, dell'ematocrito e della FSC, del volume ematico perso, della diuresi al minuto, della SaO2 e del quadro ascoltato sui polmoni.

L'indicazione per la trasfusione di piastrine è una diminuzione della conta piastrinica a < 70 x 103/ml.

Il rapporto tra colloidi e cristalloidi non deve essere inferiore a 2:1, il volume dei destrani non deve superare i 20 ml/kg.

L'obiettivo principale della correzione dello stato colloido-smotico nello shock emorragico è prevenire una diminuzione dello stato colloido-smotico al di sotto di 15 mm Hg e un aumento del discriminante dell'osmolalità al di sopra di 40 mOsm/kg.

Una grave perdita di sangue rende necessaria una ventilazione meccanica prolungata.

Le soluzioni di destrosio vengono utilizzate solo in via intraoperatoria dopo il parto del feto o nelle donne in gravidanza a rischio di sviluppare ipoglicemia (rischio di sviluppare ipoglicemia nel feto/neonato).

La presenza di patologie concomitanti dell'apparato cardiovascolare e degli organi respiratori richiede un approccio individuale sia all'anestesia che alla terapia infusionale.

Correzione dei disturbi: preeclampsia, eclampsia e sindrome HELLP

La preeclampsia è un danno endoteliale generalizzato (GEI) accompagnato da MODS, che si basa su un aumento della permeabilità vascolare, disturbi emodinamici e disturbi correlati. Secondo la classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, la preeclampsia è una condizione in cui ipertensione, edema e proteinuria si sviluppano dopo le 20 settimane di gravidanza. L'ipertensione che si verifica prima delle 20 settimane di gravidanza e prima è considerata cronica (di solito è ipertensione). L'ipertensione che si sviluppa più tardi è una manifestazione di gestosi ed è caratterizzata da danno endoteliale generalizzato. Proteinuria e/o edema che compaiono prima delle 20 settimane di gravidanza sono più spesso una conseguenza di ipertensione cronica o malattia renale. Tuttavia, circa il 20% delle donne con preeclampsia ed eclampsia presenta una pressione sistolica < 140 mm Hg e una pressione diastolica < 90 mm Hg.

L'eclampsia è un disturbo multisistemico caratterizzato da crisi epilettiche singole o multiple (non correlate ad altre patologie cerebrali) in pazienti con preeclampsia durante la gravidanza, il parto o entro 7 giorni dal parto. La causa principale delle crisi è l'ischemia cerebrale causata da disfunzione della parete vascolare. L'edema cerebrale nelle donne in gravidanza con eclampsia è raramente rilevato, più spesso è di origine iatrogena (terapia infusionale-trasfusionale irrazionale) o secondaria (anossia durante le crisi).

Affinché la diagnosi di ipertensione sia oggettiva e il trattamento ottimale, è necessario seguire scrupolosamente le regole per la misurazione della pressione arteriosa. La pressione arteriosa deve essere misurata a riposo tre volte a intervalli di 1 minuto (il valore medio è prossimo a quello reale) agli arti superiori e inferiori (diagnosi di ACC) in posizione laterale sinistra. È necessario selezionare correttamente il bracciale e registrare la pressione arteriosa diastolica (DBP).

La proteinuria è definita come una perdita di 300 mg di proteine nelle urine giornaliere o più di 1 g/L in qualsiasi porzione.

L'edema si verifica nell'80% delle donne in gravidanza sane ed è spesso dovuto alla sindrome ACC (pertanto è necessaria una valutazione completa).

Gli ostetrici sono ben consapevoli della forma edematosa di preeclampsia, che ha una prognosi estremamente sfavorevole. A questo proposito, è necessario valutare criteri aggiuntivi, tra cui trombocitopenia, deficit visivo, funzionalità renale (ridotta filtrazione, oliguria prerenale) e comparsa di sintomi neurologici.

Nel 30% delle donne in gravidanza con preeclampsia viene rilevata una diminuzione della conta piastrinica a 150 x 103/ml o meno. Il 15% delle donne in gravidanza con preeclampsia grave (spesso con sviluppo della sindrome HELLP) presenta una trombocitopenia grave, pari a 100 x 103/ml o meno.

L'alterazione dell'autoregolazione e della pervietà vascolare cerebrale (disfunzione del SAS e danno endoteliale) porta alla sua ischemia, che causa disturbi visivi (diplopia, fotofobia, ecc.) e la comparsa di sintomi neurologici. Nell'80% delle donne in gravidanza con eclampsia, la cefalea ha preceduto lo sviluppo dell'eclampsia. I sintomi neurologici possono essere una manifestazione di ipoglicemia, che spesso complica la preeclampsia.

La sindrome HELLP è una forma di preeclampsia grave e una variante della MODS (con frequente sviluppo di CID), che si sviluppa principalmente nelle donne multipare, caratterizzata da elevata mortalità materna (fino al 75%) e perinatale (79:1000). I segni precoci della sindrome sono nausea, vomito, dolore all'epigastrio e all'ipocondrio destro, edema grave. Le alterazioni di laboratorio compaiono molto prima dei disturbi descritti. È importante determinare l'attività della LDH, che riflette il grado di danno agli epatociti e la gravità dell'emolisi. Il rapporto tra ALT e AST nella sindrome HELLP è di circa 0,55. È opportuno notare che, a differenza della preeclampsia grave, nella sindrome HELLP le principali alterazioni di laboratorio raggiungono il massimo 24-48 ore dopo il parto. Lo sviluppo della sindrome può essere accompagnato da gravi complicazioni: coagulazione intravascolare disseminata (CID) (21%), distacco di placenta (16%), insufficienza renale acuta (7,5%), edema polmonare (6%), formazione di ematomi sottocapsulari e rottura del fegato, distacco di retina (0,9%).

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