Metastasi renali

Il termine "metastasi" ha radici greche - meta stateo, che significa "localizzato diversamente". Questo caratterizza accuratamente le formazioni secondarie di un processo oncologico maligno, poiché quasi il 90% dei tumori cancerosi è accompagnato da focolai localizzati non solo nei linfonodi regionali, ma anche in organi distanti dai tumori, più spesso nei polmoni, nel fegato, nella colonna vertebrale e nel cervello. Le metastasi renali sono meno comuni, principalmente in processi oncologici che possono produrre focolai secondari diffusi. Tali tumori includono melanomi, linfomi e carcinoma broncogeno. Le metastasi renali si verificano anche nel cancro della faringe, della laringe, nei tumori surrenali, nel fegato, nello stomaco e nel cancro della mammella. Nel 10-12% dei casi, un focolaio patologico secondario nel rene si forma in un cancro del rene controlaterale (opposto). Il processo oncologico colpisce il parenchima renale e la pelvi in vari modi: direttamente attraverso l'introduzione di cellule atipiche da un organo adiacente, ma più spesso per via ematogena, linfatica, venosa o aortica. Anche il carcinoma renale, il carcinoma uroteliale e il nefroblastoma (tumore di Wilms), come processi indipendenti, sono in grado di metastatizzare a polmoni, colonna vertebrale, ossa, cervello e fegato. Nella pratica oncologica, il carcinoma renale (RCC) è classificato secondo il sistema TNM generalmente accettato, dove la lettera M (metastasi, Mts) indica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza.

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Cancro al rene e metastasi polmonari

I polmoni sono "in testa" nella frequenza delle metastasi in qualsiasi oncopatologia, questo è dovuto al sistema di irrorazione sanguigna, alla rete capillare dell'organo, e anche al fatto che sono i polmoni i primi a far passare attraverso di sé quasi tutto il flusso sanguigno venoso, riempiti da grandi vasi linfatici dislocati in diverse zone del corpo.

Nel cancro renale, le metastasi si sviluppano secondo il principio della cascata. In questo processo, i polmoni fungono da barriera primaria contro le cellule atipiche maligne.

Il cancro renale e le metastasi polmonari sono i fenomeni più tipici di questa patologia; secondo le statistiche, le metastasi al sistema broncopolmonare rappresentano circa il 60-70% del numero totale di tumori secondari nel carcinoma renale. Questa "preferenza" minacciosa è dovuta al fatto che i polmoni rappresentano una sorta di filtro per i reni, il cui sangue venoso entra nel flusso sanguigno della vena cava superiore e inferiore, a differenza degli organi del tratto gastrointestinale, che sono protetti dal fegato.

Le metastasi ai polmoni sono considerate focolai secondari a distanza; i pazienti con tali manifestazioni sono suddivisi in 2 categorie:

1. Il cancro ai reni e le metastasi ai polmoni vengono diagnosticati durante la prima visita dal medico (cosa che accade molto raramente).
2. Le metastasi al sistema broncopolmonare si verificano in modo ritardato, diversi anni dopo la rimozione del tumore primario nel rene.

I metodi più efficaci per il trattamento delle metastasi polmonari singole sono gli interventi chirurgici e la terapia di combinazione a lungo termine. Attualmente, i focolai secondari in questo organo vengono trattati con successo utilizzando la terapia mirata (TT). Si tratta di una moderna tecnologia per il trattamento delle metastasi, che utilizza farmaci antitumorali (anticorpi monoclonali) ad azione mirata. A differenza della terapia citostatica, la TT neutralizza specificamente le cellule tumorali che si moltiplicano aggressivamente nei polmoni. Pertanto, i pazienti con RCC metastatizzante ai polmoni non solo hanno la speranza di prolungare la loro vita, ma anche una reale possibilità di guarigione graduale. Considerando che i focolai secondari singoli nei polmoni tendono a regredire, queste possibilità aumentano.

Cancro al rene e metastasi ossee

Le metastasi ossee nel cancro renale occupano il secondo posto nell'elenco dei focolai secondari. Il cancro renale e le metastasi ossee vengono diagnosticati nel 30-35% dei pazienti; la localizzazione più tipica è l'osso pelvico; molto meno frequentemente, cellule atipiche penetrano nel tessuto osseo di costole, fianchi e colonna vertebrale; solo il 3% delle metastasi si localizza nelle ossa della volta cranica.

Come si manifestano le metastasi ossee nel cancro al rene?

• Dolore durante il movimento (camminata), dolore che non si attenua a riposo man mano che il processo progredisce.
• Deformazione delle ossa pelviche, disturbi dell'andatura, asimmetria dell'anca.
• Debolezza muscolare.
• Fragilità patologica del tessuto osseo, fratture (onco-osteoporosi).
• Ipercalcemia.

Quando si metastatizza al tessuto osseo, si sviluppano due tipi di patologia:

• Focolai osteolitici: lisciviazione, demineralizzazione dell’osso.
• Focolai osteoblastici secondari: compattazione del tessuto osseo, ipercalcemia.

Sfortunatamente, le metastasi ossee nel cancro renale vengono rilevate in fasi avanzate del processo, e lo sviluppo primario è spesso asintomatico. I principali metodi diagnostici che confermano la presenza di metastasi ossee sono la radiografia standard e la scintigrafia. Le metastasi osteolitiche sono meglio visibili ai raggi X, poiché sono accompagnate da ipercalcemia marcata. I focolai osteoplastici sono identificati con maggiore precisione dalla scintigrafia, a cui si può aggiungere la radiografia, che rivela compattazioni ossee e zone osteosclerotiche.

Il più delle volte, le metastasi ossee sono provocate da tumori disseminati, in cui i focolai secondari si diffondono molto rapidamente. Il trattamento di tale processo è estremamente difficile, a differenza delle metastasi solitarie, che sono soggette a rimozione radicale e radioterapia. I focolai multipli sono soggetti solo a terapia palliativa, che può ridurre la gravità dei sintomi e migliorare almeno leggermente la qualità della vita del paziente. La radioterapia può anche svolgere il ruolo di una sorta di analgesico, sebbene richieda un ciclo di sedute ripetute, spesso controindicate nei pazienti con RCC.

Cancro al rene e metastasi alla colonna vertebrale

Le metastasi nella colonna vertebrale si sviluppano a seguito della penetrazione di cellule atipiche nella colonna vertebrale per via ematogena. Le lesioni ossee iniziano nella zona del plesso venoso epidurale, cioè nella zona attraverso la quale vengono introdotte le cellule maligne. Il cancro renale e le metastasi nella colonna vertebrale sono la prova dello stadio III o IV della malattia, i cui sintomi si sono già manifestati con piena forza e forniscono informazioni dettagliate per una diagnosi più accurata.

Il sintomo principale delle metastasi spinali è considerato un dolore intenso, osservato nel 90% dei pazienti. Il dolore intenso è localizzato nell'area interessata dal tumore, spesso simile al tipico dolore radicolare, ma superiore in intensità e frequenza. Inoltre, negli stadi avanzati del carcinoma renale (RCC), nel 5% dei pazienti viene diagnosticata una compressione visibile della colonna vertebrale con caratteristici disturbi pelvici, con tetraplegia (paralisi di tutti gli arti) o paraplegia (in questo caso, paralisi degli arti inferiori). La tetraparesi è accompagnata da spasticità muscolare sistematica, principalmente negli arti inferiori (gambe), a cui possono poi aggiungersi i muscoli delle braccia. La paraplegia si manifesta con gli stessi sintomi, ma si sviluppa più rapidamente, il più delle volte con una frattura patologica delle vertebre, caratteristica delle metastasi generalizzate. La localizzazione più tipica delle metastasi spinali nel carcinoma renale è la regione lombosacrale, in presenza di danno osteoplastico a carico delle zone L2, L3, L4, L5, S1. La frequenza zonale delle metastasi nella colonna vertebrale è distribuita come segue:

• Regione lombare – 45%.
• Colonna toracica – 25%.
• Sacro – 30%.

Le metastasi nella regione cervicale e nella volta cranica nel tumore renale sono estremamente rare; questi casi isolati non possono costituire la base per elaborazioni statistiche; sono piuttosto la prova di un processo oncologico generalizzato estremamente avanzato.

Proprio come le metastasi nel tessuto osseo, i focolai secondari nella colonna vertebrale si dividono in osteolitici e osteoblastici. I loro sintomi sono accomunati da un unico segno: il dolore, ma l'ipercalcemia può manifestarsi anche con sintomi molto importanti per la diagnosi precoce del cancro renale:

• Debolezza muscolare costante.
• Disturbi nevrotici, depressione.
• Perdita di peso, perdita di appetito.
• Nausea, raramente vomito.
• Ipotensione persistente.
• Alterazione del normale ritmo cardiaco.
• Dolore da compressione.
• Fratture patologiche delle vertebre.

Il quadro clinico delle metastasi alla colonna vertebrale è caratterizzato da gravi disturbi neurologici. La perdita di sensibilità degli arti e del controllo dei movimenti si verifica diversi mesi dopo la comparsa della prima lesione, quando il midollo spinale viene sottoposto a pressione e si verifica una compressione, seguita da una frattura della vertebra. Tali sintomi compressivi tardivi sono dovuti alla localizzazione di tumori secondari che si formano nella sostanza ossea e non nel canale vertebrale. Le lesioni si diffondono nel tessuto osseo per via endofitica, con conseguenti crepe, fratture e compressione delle radici.

Il cancro renale e le metastasi nella colonna vertebrale vengono determinati con i seguenti metodi:

• Raccolta di anamnesi.
• Ispezione.
• Esami fisici.
• Analisi del livello di ALP – fosfatasi alcalina.
• Analisi per determinare il livello di calcio nel tessuto osseo.
• Radiografia della colonna vertebrale.
• Esame radioisotopico: scintigrafia.
• Tomografia computerizzata (il gold standard diagnostico per la rilevazione delle metastasi ossee).
• NMRI - risonanza magnetica nucleare.

Il più delle volte, le metastasi nella colonna vertebrale vengono trattate con metodi palliativi; molti oncologi considerano l'intervento chirurgico poco promettente in termini di efficacia. L'unica alternativa potrebbe essere la radiochirurgia e l'apparecchio CyberKnife, ma non tutti i centri oncologici dispongono di tali apparecchiature. Pertanto, di norma, le metastasi nella colonna vertebrale sono soggette ai metodi di trattamento tradizionali: radioterapia, somministrazione di corticosteroidi, bifosfonati, immunoterapia, chemioembolizzazione. Il sintomo doloroso in caso di frattura vertebrale viene spesso anestetizzato con stimolazione midollare spinale (SCS) o stimolazione epidurale con elettrodi. Questo metodo consente di gestire la sindrome dolorosa nella zona pelvica della colonna vertebrale e di controllare il grado di rigidità del sistema muscolare e la spasticità.

Le metastasi spinali sono considerate un criterio prognostico sfavorevole.

I dati che le statistiche mostrano per gli ultimi 15 anni sono i seguenti:

• Alcuni pazienti con diagnosi di tumore renale e metastasi spinali possono muoversi autonomamente. La mobilità limitata e l'attività motoria sono generalmente conservate nel 90% dei casi dopo terapia combinata a lungo termine, e nel 75% dei casi dopo nefrectomia. L'aspettativa di vita è compresa tra 1 e 1,5 anni.
• Se il tumore primario è trattabile con radioterapia, lo sviluppo di metastasi spinali può essere bloccato nel 30% dei pazienti, aumentando significativamente le possibilità di prolungare la sopravvivenza.
• Dopo la radioterapia, il 50% dei pazienti con paralisi lieve delle gambe (paraparesi) conserva la capacità di muoversi.
• Il 10-15% dei pazienti affetti da paraplegia sarà in grado di muoversi dopo sedute di radioterapia volte a bloccare le metastasi nella colonna vertebrale.
• I pazienti completamente immobilizzati hanno una prognosi sfavorevole in termini di sopravvivenza, solo il 10% di loro vive poco più di 1 anno.
• Nel 99% dei casi la disfunzione pelvica diventa irreversibile 3-6 mesi dopo la comparsa della prima metastasi nella colonna vertebrale.

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Cancro al rene e metastasi cerebrali

Le metastasi cerebrali vengono diagnosticate 1,5 volte più frequentemente rispetto all'oncopatologia primaria del cervello. I focolai secondari nel cervello possono dare origine a quasi tutte le formazioni maligne, ma più frequentemente si osservano nel cancro al polmone e al seno. Il cancro al rene e le metastasi cerebrali vengono diagnosticati nel 15-20% di tutte le malattie oncologiche; secondo informazioni provenienti da altre fonti, la loro frequenza raggiunge il 35%.

Il quadro clinico delle metastasi cerebrali può essere vario, poiché prima che il sistema nervoso centrale venga colpito, i focolai secondari interessano il sistema broncopolmonare, i linfonodi regionali, il fegato, le ghiandole surrenali, le ossa e il rene controlaterale. Il processo di diffusione metastatica è inevitabilmente accompagnato da sintomi specifici, contro i quali i segni delle metastasi cerebrali (MTS) scompaiono inizialmente. La progressione lenta ma costante può essere interrotta da improvvisi attacchi di cefalea, episodi di aumento spontaneo dell'attività elettrica. È quasi impossibile differenziare le metastasi da un tumore cerebrale primario in base ai segni clinici, poiché tutti sono caratteristici sia di un'oncopatologia indipendente che di un danno cerebrale focale secondario.

Sintomi che possono indicare cancro al rene e metastasi cerebrali:

• La PIC aumenta, la pressione sanguigna può aumentare a “salti” non trattabili con farmaci antipertensivi.
• Attacchi di mal di testa.
• Parestesia.
• Crisi epilettoidi, convulsioni.
• Aumento dell'atassia cerebellare (compromissione della coordinazione dei movimenti).
• Condizioni febbrili periodiche.
• Instabilità mentale, iperlabilità.
• Funzione cognitiva compromessa.
• Disturbi delle funzioni mnemoniche (memoria).
• Cambiamenti evidenti nei tratti della personalità.
• Asimmetria o diverse dimensioni delle pupille.
• Disturbi del linguaggio.
• Disfunzioni visive.
• Nausea, vomito.
• Debolezza generale.

Il gold standard nella diagnosi delle metastasi cerebrali è la neuroimmagine, ovvero la TC - tomografia computerizzata (TC), che può essere eseguita in diverse varianti: risonanza magnetica (RM), risonanza magnetica con mezzo di contrasto (RMN), risonanza magnetica nucleare (RMN). Il trattamento dei focolai secondari cerebrali viene effettuato principalmente con metodi palliativi, poiché tumori così complessi hanno una prognosi sfavorevole. Anche con una terapia intensiva complessa, l'aspettativa di vita dei pazienti con metastasi cerebrali (MTS) diagnosticate non supera i 7-8 mesi. Algoritmo terapeutico generalizzato in caso di conferma di cancro renale e metastasi cerebrali mediante neuroimmagine:

Clinica	Scelta del metodo terapeutico
Lesione focale di eziologia sconosciuta	Biopsia stereotassica per esame istologico e drenaggio del tumore
Metastasi cerebrali disseminate, performance status di Karnofsky < 70, stato funzionale apparentemente negativo	Radioterapia di tutte le arterie cerebrali, WBI – irradiazione dell’intero cervello Rifiuto di qualsiasi metodo di trattamento per la sua inadeguatezza
Metastasi solitarie	Metodi chirurgici – rimozione, con radioterapia obbligatoria RT – radioterapia e radiochirurgia stereotassica intensiva (SRS)
Metastasi diffuse e multiple con una, la più grande, “principale”	Rimozione chirurgica, radioterapia (OBM)
Lesioni multiple che non possono essere rimosse	WBI – irradiazione dell’intero cervello OVM e SRH

È importante notare che le metastasi cerebrali di qualsiasi sviluppo ed estensione vengono trattate con radioterapia. Nel caso di singole lesioni solitarie, la radioterapia contribuisce ad arrestare il processo; le metastasi multiple non rimovibili vengono sottoposte a radioterapia per ridurre la sintomatologia dolorosa. La terapia mirata per le lesioni secondarie di tale localizzazione non viene utilizzata a causa della sua totale inefficacia.

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Cancro al rene e metastasi al fegato

I tumori maligni sono in grado di diffondere le loro cellule atipiche a zone regionali, così come a organi distanti. Il più delle volte, ciò avviene nel modo più accessibile: per via ematogena, è possibile la metastasi attraverso i vasi linfatici; meno comune è la germinazione delle cellule maligne direttamente dall'organo interessato a quello adiacente. Il cancro renale e le metastasi al fegato vengono diagnosticati estremamente raramente; secondo diverse fonti, ciò si verifica nel 2-7% dei pazienti. Il fegato è interessato dalle peculiarità del suo sistema circolatorio. È noto che il ruolo principale del fegato nell'organismo è la disintossicazione, che richiede una maggiore attività del flusso sanguigno. Il sangue entra nell'organo attraverso le arterie principali, con l'aiuto del sistema portale (vena porta). In 1 minuto, il fegato è in grado di elaborare fino a 1,5 litri di sangue in entrata, circa due terzi del flusso sanguigno entra nel fegato dall'intestino. Questo lavoro attivo con il sangue crea un ambiente favorevole per la penetrazione delle strutture maligne nel fegato. È importante notare che i focolai ematogeni nel fegato si formano indipendentemente dalla connessione del tumore primario con il sistema portale. Ciò è ovviamente dovuto alla principale funzione disintossicante dell'organo, che assorbe tutto ciò che è presente nel flusso sanguigno.

Il quadro clinico delle metastasi epatiche è caratterizzato da un decorso asintomatico del processo nelle fasi iniziali. Cellule atipiche sostituiscono lentamente ma sistematicamente il tessuto epatico, causandone la disfunzione. Durante gli esami biochimici casuali, si osserva un aumento dei livelli di fermentazione (AST, ALT) nelle analisi; nella fase di sviluppo attivo dei focolai, più spesso in III e IV, si possono osservare sintomi di intossicazione massiva e ittero. Le manifestazioni cliniche delle metastasi sviluppate sono le seguenti:

• Sensazione costante di stanchezza.
• Perdita di peso costante.
• Sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, nella zona superiore dell'addome.
• Attacchi di dolore sordo all'addome, simili ai segni di ostruzione del dotto biliare.
• Aumento della sudorazione.
• Temperatura subfebbrile.
• Prurito alla pelle.
• Attacchi periodici di tachicardia.
• Un addome dilatato – ascite – indica il coinvolgimento del peritoneo nelle metastasi, nonché la trombosi del sistema portale.
• Se le metastasi si formano sotto forma di noduli densi, sono possibili depressioni peculiari sulla superficie dell'addome (rientranze ombelicali).
• Durante la percussione non si avvertono rumori arteriosi, poiché il flusso sanguigno viene notevolmente rallentato dallo sviluppo di focolai secondari.
• La splenomegalia indica che il processo patologico è in fase avanzata.
• L'ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi può essere un segno di invasione cellulare atipica nei dotti biliari. Questo sintomo è estremamente raro.

Nella diagnosi delle lesioni epatiche focali secondarie, le tecniche di neuroimaging – TC e RM – continuano a occupare un posto di rilievo. L'ecografia non è informativa in questo caso, mentre la tomografia computerizzata può mostrare le condizioni del tessuto epatico, gli indicatori tumorali multidimensionali e le sue metastasi.

Il cancro renale e le metastasi epatiche sono considerate malattie oncologiche gravi con una prognosi sfavorevole. Le misure terapeutiche sistemiche possono dare risultati solo nelle prime due fasi del processo; la combinazione di chemioterapia e terapia ormonale rallenta in qualche modo lo sviluppo di focolai secondari. Il trattamento chirurgico è indicato solo per le metastasi singole, il che permette di migliorare la qualità di vita del paziente e prolungarne la sopravvivenza. La fattibilità dell'intervento è valutata dall'oncologo in base alle dimensioni, alla localizzazione del tumore primario e alle sue formazioni secondarie. I metodi chirurgici sono spesso controindicati, in quanto comportano rischi anestesiologici, soprattutto negli stadi III e IV del cancro renale. Un processo oncologico avanzato può essere curato solo con la nefrectomia, a condizione che il paziente sia in condizioni relativamente normali. L'uso di citostatici è efficace solo nella fase iniziale della formazione tumorale e delle metastasi; la chemioterapia intensiva in combinazione con la radioterapia (RT) ha lo scopo di ridurre le dimensioni dei focolai e prevenirne la comparsa di nuovi nelle aree circostanti. La terapia sistemica, che include citostatici, farmaci mirati ed embolizzazione dei vasi che alimentano le metastasi diagnosticate, offre buoni risultati. La chemioterapia non viene utilizzata nel trattamento delle metastasi epatiche multiple, e la terapia con interferone o una combinazione di interferoni e interleuchine dopo l'intervento chirurgico contribuisce a ridurre la sintomatologia dolorosa e ad aumentare l'aspettativa di vita del paziente.

Sintomi delle metastasi renali

La specificità delle metastasi nel RCC (carcinoma a cellule renali) risiede nel fatto che le manifestazioni cliniche indicano il più delle volte lo stadio III o IV del processo. Lo sviluppo iniziale di focolai secondari, ovunque localizzati, è caratterizzato da asintomaticità, il che complica significativamente il trattamento e peggiora la prognosi della malattia. Più di un quarto dei pazienti a cui viene diagnosticato un tumore renale per la prima volta presenta già metastasi nei linfonodi regionali o in organi distanti.

In generale, i sintomi delle metastasi renali sono specifici della zona interessata (organo) e possono essere i seguenti:

• Metastasi polmonari:
  • Mancanza di respiro costante.
  • Tosse frequente, peggiore di notte.
  • Sensazione di pesantezza e costrizione al petto.
  • Presenza di sangue nel muco durante la tosse, emottisi.
• Cancro al rene e metastasi ossee:
  • Dolore localizzato nell’osso, nella zona della colonna vertebrale.
  • Aumento graduale di letargia e affaticamento.
  • Limitazione costante dell’attività fisica.
  • Fratture patologiche.
  • Intorpidimento degli arti inferiori.
  • Dolore da compressione.
  • Paraplegia inferiore (paralisi delle gambe).
  • Immobilizzazione completa.
  • Sono possibili disfunzioni della vescica.
  • Ipercalcemia: nausea, perdita di peso, ipotensione, depressione, disidratazione.
• Metastasi cerebrali:
  • Atassia.
  • Vertigini.
  • Mal di testa (attacchi di tipo emicranico).
  • Diminuzione delle funzioni cognitive: memoria, linguaggio, pensiero.
  • Depressione.
  • Cambiamenti nei tratti della personalità, disturbi mentali.
  • Asimmetria facciale.
  • Diverse dimensioni di occhi e pupille.
  • Nausea, vomito.
  • Stanchezza, sonnolenza costante.

I sintomi generali della metastasi sono caratterizzati da diminuzione dei livelli di emoglobina (anemia), aumento della VES, temperatura subfebbrile, aumento o diminuzione della pressione sanguigna, diminuzione del peso corporeo (processo blastomatoso), forte dolore sia nella sede della metastasi che in zone distanti da essa.

Metastasi del cancro renale

Le metastasi del processo oncologico renale rappresentano oltre la metà dei segni clinici del cancro e vengono diagnosticate nel 45-60% dei pazienti. Sfortunatamente, la presenza di metastasi indica uno stadio avanzato del cancro, quando i focolai secondari sono considerati una patologia più grave del tumore primario. Le metastasi interessano molti organi; la localizzazione dei focolai secondari in base alla frequenza è determinata statisticamente come segue:

• polmoni,
• linfonodi,
• ossa pelviche,
• colonna vertebrale,
• spazio costoclavicolare,
• ossa della volta cranica,
• fegato,
• ghiandole surrenali,
• rene controlaterale,
• cervello.

Le metastasi polmonari rappresentano circa il 45% di tutti i focolai secondari nel cancro renale, a causa della posizione anatomica degli organi e delle loro connessioni venose. Il sistema venoso renale e i principali vasi del torace interagiscono strettamente, quindi la diffusione di cellule maligne atipiche è pressoché inevitabile, principalmente nel sistema broncopolmonare.

Le metastasi tumorali renali più vicine sono localizzate nei linfonodi paraaortici, situati lungo l'aorta, e nei linfonodi retroperitoneali paracavali. I linfonodi del collo, del mediastino e i linfonodi inguinali sono molto meno frequentemente colpiti; le metastasi locali possono essere riscontrate nello strato perirenale o nelle cicatrici postoperatorie; tali casi vengono diagnosticati nel 25% dei pazienti sottoposti a nefrectomia.

La metastasi come processo avviene principalmente attraverso la via ematogena, verso organi distanti; la via linfatica è considerata la più sfavorevole quando i linfonodi regionali sono ampiamente interessati.

Va notato che la peculiarità delle metastasi nel carcinoma renale a cellule renali (RCC) è la manifestazione tardiva dei segni clinici dei focolai secondari. Talvolta le metastasi possono essere rilevate anche 10 anni dopo l'asportazione della formazione primaria in stadio I. In questo caso, i focolai secondari si sviluppano in modo meno aggressivo e vengono trattati con maggiore successo. Inoltre, vi è un'altra caratteristica: le metastasi singole nei polmoni possono regredire spontaneamente, soprattutto dopo una nefrectomia tempestiva nella fase iniziale del processo oncologico. A questo proposito, una diagnosi accurata del carcinoma renale gioca un ruolo importante, poiché la sua diagnosi precoce può aumentare significativamente l'aspettativa di vita del paziente.

Diagnosi delle metastasi renali

Non esiste uno schema standardizzato e universale per la diagnosi di tumori metastatici secondari nel RCC, poiché il cancro renale è suddiviso in tipi e stadi secondo la classificazione internazionale e ciascuna delle sue varianti richiede un approccio individuale alla scelta dei metodi diagnostici. La diagnosi di metastasi renali è in linea di principio difficile a causa delle manifestazioni tardive dei sintomi clinici, quando a volte è impossibile distinguere il segno del tumore primario dalle manifestazioni dei focolai secondari. Le metastasi regionali localizzate nei linfonodi sono più facilmente identificabili. Gli organi distanti interessati da cellule atipiche per via ematogena non sempre mostrano chiaramente focolai metastatici, soprattutto nella fase iniziale del processo. Tuttavia, riteniamo possibile citare come esempio i seguenti metodi di intervento diagnostico nella ricerca di focolai a distanza nel RCC:

Raggi X, radiografia	Esami del siero sanguigno	Esame ecografico	Neuroimaging
Radiografia dei polmoni	Determinazione del livello di fosfatasi alcalina, ALT, AST	Ecografia dei reni	TC – tomografia computerizzata (cervello, sistema scheletrico, fegato)
Radiografia del torace, mediastino	Test di funzionalità epatica	Ecografia degli organi addominali	RM - risonanza magnetica (cervello, fegato, scheletro)
Radiografia della cavità addominale	Determinazione dei livelli di calcio e LDH (lattato deidrogenasi)	Ecografia del cuore (come indicato nelle fasi avanzate del processo)
Renografia radioisotopica (radiografia renale)	Marcatori tumorali	Ecografia dei linfonodi regionali

Sono informative anche la scintigrafia, che mostra i più piccoli cambiamenti strutturali del sistema scheletrico, e l'angiografia, che determina lo stato del sistema vascolare che alimenta i focolai secondari.

La diagnosi di metastasi renali viene spesso effettuata secondo il "gold standard" dell'oncologia pratica: la tomografia computerizzata (TC), che consente di visualizzare chiaramente le condizioni degli organi addominali, pelvici, del torace, dei polmoni, del sistema scheletrico e del cervello. Le numerose opzioni di imaging consentono al medico curante di creare un quadro clinico oggettivo della malattia e di scegliere la giusta direzione terapeutica, nonché di decidere il volume e l'efficacia dell'intervento chirurgico. La TC viene eseguita con metodi convenzionali e con mezzo di contrasto; il mezzo di contrasto fornisce immagini più informative; l'adeguatezza della TC con mezzo di contrasto è valutata da un oncologo-diagnostico. La RM viene utilizzata più spesso quando si sospettano metastasi cerebrali; proprio come la TC, questo metodo fornisce una "descrizione" visiva oggettiva dello stato neurologico del paziente.

Nella diagnosi dei focolai secondari, si possono utilizzare metodi citologici di esame delle urine, biopsia (inclusa la biopsia ad ago sottile), uretroscopia e coagulogramma. Uno dei più recenti progressi analitici in oncologia pratica è considerato il metodo di ricerca dell'immunodiffusione, che consente di individuare profonde disfunzioni metaboliche e alterazioni dei livelli di proteine sieriche, albumina, ferritina e transferrina. Il metodo diagnostico immunologico viene eseguito in diversi modi:

• Reazione di immunodiffusione radiale.
• Immunoelettroforesi.
• Doppia immunodiffusione.
• Controimmunoforesi.

Attualmente, l'analisi immunologica è una delle più efficaci nella diagnosi precoce sia dei tumori renali primari che dei loro focolai secondari, consentendo di individuare il cancro fin dalle prime fasi dello sviluppo e migliorando significativamente la prognosi in termini di aspettativa di vita e periodo di remissione dopo un trattamento complesso.

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Trattamento delle metastasi renali

Le misure terapeutiche per il cancro renale con metastasi rappresentano sempre un grosso problema, poiché tale fase del processo è scarsamente controllata dalla chemioterapia e la radioterapia è considerata in linea di principio inefficace. Il carcinoma a cellule renali (RCC) è molto resistente ai citostatici a causa dell'aggressività della glicoproteina delle cellule tumorali (P-170), che rimuove rapidamente le sostanze citotossiche e i loro metaboliti, inibendone l'effetto. Secondo studi clinici a lungo termine, l'efficacia della chemioterapia per il cancro renale metastatico è solo del 4-5%. Tuttavia, la terapia citostatica è ancora prescritta come possibile metodo, soprattutto perché i recenti sviluppi farmacologici lasciano sperare in una maggiore efficacia dei nuovi farmaci nel trattamento delle cellule atipiche. Attualmente, il trattamento delle metastasi renali può essere effettuato con pirimidine di nuova generazione. Il farmaco Xeloda (Capecitabina) aiuta a ridurre la gravità dei sintomi e a raggiungere una remissione entro un anno nel 9% dei pazienti. Sono inoltre approvati per l'uso Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib e Sorafenib come terapia mirata.

Nel trattamento dei focolai secondari del cancro renale, l'immunoterapia svolge un ruolo importante, e si suddivide nei seguenti tipi:

1. Terapia non specifica con interleuchina o interferone, nonché terapia con altri MBR (modificatori della risposta biologica).
2. Terapia con ALT (autolinfociti), LAK (killer linfochinici attivati), TIL (linfociti filtranti il tumore). Immunoterapia cellulare adattativa.
3. Immunoterapia con anticorpi monoclonali. Terapia specifica.
4. Immunoterapia genica.

Il trattamento delle metastasi renali prevede la somministrazione di farmaci del gruppo degli interferoni, le interleuchine:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleuchina-2.

La combinazione di citostatici e citochine consente di ottenere la regressione del tumore nel 30% dei pazienti, a condizione che le metastasi siano caratterizzate come singole, piccole e localizzate nei polmoni. In caso di metastasi al sistema osseo e al cervello, il trattamento con interferoni non è efficace, poiché questo stadio è, in linea di principio, sfavorevole in termini prognostici per qualsiasi tipo di terapia. L'efficacia dell'immunoterapia non si manifesta immediatamente; a volte è necessario attendere 3-4 mesi, ma il trattamento deve essere costante, sistematico e continuo, anche dopo il raggiungimento dell'effetto.

Uno dei nuovi metodi di trattamento del RCC metastatico è il trapianto allogenico di cellule staminali embrionali. Questo tipo di terapia sta entrando di recente nella pratica oncologica e la sua efficacia non è ancora chiara, sebbene alcune fonti affermino che la risposta positiva al trapianto sia di circa il 50%.

La radioterapia per il carcinoma renale è considerata inefficace, poiché le cellule atipiche sono resistenti alla radioterapia, ma viene utilizzata come metodo palliativo per ridurre la gravità della sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità di vita del paziente. Inoltre, la radioterapia contribuisce a stabilizzare le condizioni del sistema scheletrico in caso di metastasi ossee e a prevenire la remineralizzazione dei tessuti.

In generale, le metastasi renali vengono ancora trattate chirurgicamente se la loro localizzazione non impedisce l'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico rimane il metodo più efficace nel trattamento del RCC metastatico come mezzo per neutralizzare il focolaio del processo e viene eseguito nei seguenti modi: •

• A seconda dell'entità del processo, la resezione può essere aperta o laparoscopica.
• Asportazione del tumore insieme all’organo: nefrectomia.
• Crioablazione di tumori maligni sotto controllo ecografico.
• Chemioembolizzazione.
• Radiochirurgia.

È importante sottolineare che i centri oncologici dotati del complesso robotico CyberKnife offrono ai pazienti il doppio delle possibilità di sopravvivenza. La radiochirurgia è particolarmente efficace nel carcinoma renale in stadio I e II, anche in presenza di metastasi. CyberKnife è in grado di neutralizzare quasi tutti i tumori difficili da raggiungere; il suo meccanismo d'azione è un potente fascio di radiazioni ionizzanti che distrugge tutte le cellule atipiche. La radiochirurgia è caratterizzata non solo dall'elevata precisione e dal basso traumatismo durante le manipolazioni, ma anche dal fatto che, neutralizzando i tessuti colpiti, le aree sane rimangono intatte e sicure. Se l'intervento chirurgico è impossibile a causa delle gravi condizioni del paziente e dello stadio avanzato della malattia, sono indicati i seguenti metodi di trattamento:

1. La terapia mirata come uno dei nuovi metodi per il cancro renale metastatico inoperabile.
2. Trattamento palliativo sintomatico – in caso di metastasi diffuse.

Le metastasi renali sono considerate un fenomeno sfavorevole e la prognosi del trattamento dipende direttamente dal loro numero e dalla localizzazione dei focolai secondari. Secondo le statistiche, l'aspettativa di vita media di cinque anni si osserva nel 40% dei pazienti dopo nefrectomia e trattamenti complessi a lungo termine. Una percentuale molto inferiore di pazienti sopravvive agli stadi III e IV del processo, ma la scienza medica non si ferma. Letteralmente ogni anno compaiono nuovi farmaci e metodi di trattamento più avanzati, il che dà la speranza che il cancro cesserà di essere una terribile condanna e sarà sconfitto.