Metodi chirurgici di indagine della tubercolosi

I metodi di ricerca chirurgica in tisiologia sono varie manipolazioni invasive o interventi “minori” che utilizzano strumenti chirurgici speciali, apparecchiature e dispositivi diagnostici.

Nonostante la vasta esperienza clinica dei tisiosiologi nazionali e la varietà dei metodi diagnostici, in alcuni casi è necessario utilizzare metodi di ricerca che richiedono condizioni e competenze speciali del personale chirurgico.

Lo scopo dei metodi di esame chirurgico è stabilire o chiarire la diagnosi di tubercolosi, il grado di prevalenza e attività del processo, la presenza o l'assenza di complicanze. In alcuni casi, i metodi di esame chirurgico possono essere utilizzati per accertare patologie concomitanti o concomitanti.

Obiettivi dei metodi di ricerca chirurgica:

• ottenimento di materiale patologico per studi citologici, batteriologici o morfologici;
• esame diretto e palpazione (anche strumentale) del polmone, della cavità pleurica, del mediastino, dei linfonodi e di altri organi;
• introduzione di sostanze diagnostiche o farmaci in formazioni cavitarie e tratti fistolosi.

Tutti i metodi diagnostici chirurgici (tenendo conto del grado di invasività dei mezzi utilizzati e delle modalità di esecuzione) si dividono in 3 gruppi principali: metodi con ago, interventi diagnostici “minori” e interventi endochirurgici.

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Metodi ad ago per il test della tubercolosi

I metodi di ricerca con ago includono la puntura pleurica e la biopsia con ago transtoracico.

L'inserimento dell'ago nell'organo o nel tessuto da esaminare richiede una valutazione preliminare dei rapporti topografico-anatomici e la determinazione dell'esatta localizzazione del sito di puntura mediante metodi di radiodiagnostica: fluoroscopia multiposizione, radiografia, TC ed ecografia.

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Puntura della cavità pleurica

La puntura pleurica consiste nell'inserimento di un ago attraverso i tessuti molli della parete toracica fino alla cavità pleurica per prelevare e rimuovere liquido o aria.

Indicazioni principali: pleurite essudativa o incapsulata, empiema pleurico, emorragia intrapleurica, pneumotorace, idropneumotorace.

Ogni medico specializzato in tubercolosi deve conoscere la tecnica di esecuzione della puntura pleurica. Non è richiesta alcuna preparazione specifica del paziente. La puntura pleurica viene eseguita con il paziente in posizione seduta (se le sue condizioni lo consentono). Per espandere gli spazi intercostali, la spalla viene spostata verso l'alto e in avanti. La manipolazione viene eseguita in anestesia locale per infiltrazione della cute e dei tessuti molli della parete toracica. In presenza di liquido libero nella cavità pleurica, il punto classico per la puntura della parete toracica è il settimo o ottavo spazio intercostale tra la linea ascellare media e la linea scapolare. La puntura del liquido incapsulato viene eseguita tenendo conto dei dati di un esame radiografico o ecografico. In caso di pneumotorace, la puntura viene eseguita nelle porzioni antero-superiori della cavità pleurica.

La puntura pleurica viene eseguita utilizzando aghi standard di varie lunghezze e spessori, collegati a una siringa con valvola di transizione o tubo in silicone (per impedire l'ingresso di aria nella cavità pleurica). L'ago viene inserito attraverso lo spazio intercostale lungo il bordo superiore della costola sottostante. Durante la puntura, è auspicabile rimuovere completamente tutto il contenuto della cavità pleurica per ottenere la tenuta. Per lo spostamento graduale degli organi mediastinici, è necessario rimuovere lentamente una grande quantità di liquido. In alcuni casi (pleurite purulenta, sanguinamento intrapleurico in corso, mancanza di tenuta del tessuto polmonare), la puntura pleurica viene completata con una toracentesi con lavaggio della cavità con soluzioni antisettiche e drenaggio. Campioni del liquido ottenuti durante la puntura vengono prelevati in provette sterili per l'esame batteriologico, la determinazione della densità relativa del liquido, la composizione cellulare, la quantità di proteine e glucosio.

La complicanza più comune della puntura pleurica è la puntura del polmone con sviluppo di pneumotorace o emorragia. Il pneumotorace viene eliminato con ripetute punture pleuriche; l'emorragia di solito si arresta spontaneamente o dopo l'assunzione di emostatici. Prevenzione delle complicanze: attenta determinazione del sito di puntura e della direzione dell'ago, rigorosa osservanza della tecnica di puntura.

Biopsia con ago

L'agobiopsia è talvolta l'unico metodo che consente di stabilire una diagnosi morfologica accurata in caso di lesioni polmonari, pleuriche, periferiche e linfonodali intratoraciche. Per ottenere una biopsia vengono utilizzati aghi speciali. Possono essere utilizzati diversi approcci: puntura convenzionale di lesioni superficiali, approccio transbronchiale, transtoracico ed endochirurgico.

La biopsia mediante aspirazione con ago è una procedura diagnostica che consiste nel praticare una puntura sull'organo o sul tessuto in esame per ottenere materiale cellulare da sottoporre a esame citologico, aspirandolo nel lume dell'ago.

Indicazioni per la biopsia con agoaspirato: linfonodi superficiali o periferici, formazioni intratoraciche e intrapolmonari direttamente adiacenti alla parete toracica.

La puntura delle formazioni superficiali viene eseguita tenendo conto dei dati dell'esame obiettivo e della palpazione, solitamente senza anestesia. Vengono utilizzati aghi standard per iniezioni intramuscolari con cannula da siringa monouso.

In caso di localizzazione profonda (intrapleurica o intrapolmonare) della formazione patologica, l'esame viene eseguito in anestesia locale, sotto controllo fluoroscopico o TC. Vengono utilizzati aghi sottili lunghi 10-16 cm. Il sito di puntura viene determinato dalla distanza più breve dall'area di tessuto da esaminare. L'ago viene inserito nel polmone durante un respiro superficiale, dopodiché al paziente viene chiesto di respirare superficialmente e di non tossire. Per evitare l'ostruzione del lume da parte di aree dell'epidermide o dei tessuti molli della parete toracica, l'ago viene inserito con un mandrino. La posizione dell'ago nel tessuto viene controllata mediante fluoroscopia o TC. Ciò consente la determinazione più accurata e, se necessario, un cambio di posizione. Il mandrino viene rimosso, l'ago viene collegato alla siringa e il contenuto viene aspirato. Il contenuto dell'ago viene rimosso su un vetrino sgrassato e viene preparato uno striscio per l'esame citologico, che viene eseguito immediatamente durante la puntura (se necessario, l'aspirazione del tessuto può essere ripetuta immediatamente).

L'efficacia della verifica citologica della diagnosi mediante agoaspirato è massima nella diagnosi di processi tumorali e raggiunge il 97%. Per le patologie non tumorali, la tecnica è meno efficace, poiché una diagnosi accurata richiede l'esame istologico.

Le complicazioni della biopsia aspirativa si verificano solitamente solo con la puntura transtoracica. Le complicazioni più comuni sono emorragia e pneumotorace. Per evitare tali complicazioni, non pungere lesioni profonde o radicolari. La biopsia deve essere eseguita il più rapidamente possibile, evitando di respirare eccessivamente durante l'esame.

Le controindicazioni alla biopsia aspirativa transtoracica includono disturbi della coagulazione del sangue, enfisema grave, gravi malattie cardiovascolari concomitanti e ipertensione arteriosa.

La biopsia con agopuntura (trapanazione) è una puntura diagnostica della formazione patologica in esame, allo scopo di ottenere materiale tissutale per l'esame istologico mediante aghi speciali.

Indicazioni per la biopsia con agopuntura nella pratica tisiologica: formazioni polmonari rotondeggianti (escludendo la natura tumorale della formazione), infiltrati intrapolmonari superficiali o gruppi di focolai, pleurite cronica ricorrente di genesi poco chiara, accompagnata da un netto ispessimento della pleura.

Controindicazioni - simili alle controindicazioni per la biopsia aspirativa. La biopsia transtoracica viene eseguita utilizzando aghi bioptici speciali di vario tipo. I requisiti principali per gli aghi sono: affidabilità d'uso, atraumaticità e sicurezza per il paziente, capacità di ottenere un frammento di tessuto sufficiente per l'esame istologico.

La struttura della maggior parte degli aghi per biopsia è la stessa: sono costituiti dall'ago stesso e da uno stiletto, che viene utilizzato per raccogliere il materiale. Durante la manipolazione, lo stiletto viene rimosso dall'ago, una sezione di tessuto viene catturata e tagliata, quindi introdotta nel lume dell'ago. Il meccanismo di cattura e taglio della biopsia dipende dal design dello stiletto: i più comuni sono stiletti biforcati, a uncino e fenestrati. In alcuni casi, per raccogliere il materiale vengono utilizzati dei trapani, inclusi quelli a ultrasuoni.

La biopsia transtoracica con puntura è più traumatica della biopsia aspirativa. A questo proposito, è importante la precisione dell'ago nel colpire il tessuto in esame, che viene controllata utilizzando metodi diagnostici radiologici. I metodi più accurati sono la TC e l'ecografia poliposizionale con l'utilizzo di adattatori per la puntura.

La sezione di tessuto ottenuta mediante biopsia a puntura può essere esaminata con metodi citologici, istologici, batteriologici, immunoistochimici e di microscopia elettronica, il che aumenta significativamente l'efficienza e l'affidabilità della diagnosi. La conferma della diagnosi mediante agobiopsia transtoracica è possibile nell'80-90% dei casi. L'efficacia di questo metodo nella diagnosi di tumori maligni è superiore a quella nella diagnosi di malattie infiammatorie.

Le complicazioni nell'esame dei tessuti molli della parete toracica e della pleura sono estremamente rare. La biopsia polmonare con puntura è una manipolazione più rischiosa e in alcuni casi può essere complicata da pneumotorace, emorragia polmonare, pleurite, emotorace, metastasi da impianto, embolia gassosa.

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Aprire le operazioni diagnostiche

Gli interventi diagnostici a cielo aperto vengono eseguiti quando è necessaria la biopsia di formazioni sia superficiali che intratoraciche. Nella pratica tisosochirurgica, vengono eseguite la biopsia dei linfonodi periferici, la mediastinotomia parasternale e la toracotomia diagnostica con biopsia a cielo aperto del polmone e della pleura.

Biopsia dei linfonodi periferici

La biopsia dei linfonodi periferici è indicata nei casi in cui precedenti manipolazioni non abbiano permesso di stabilire una diagnosi; i linfonodi cervicali, ascellari e inguinali vengono solitamente esaminati. L'operazione viene eseguita in anestesia locale o endovenosa.

La biopsia prescalenica (transcervicale) è la rimozione chirurgica del tessuto e dei linfonodi situati sulla superficie del muscolo scaleno anteriore del collo. Viene praticata un'incisione di 3-5 cm parallelamente alla clavicola sovrastante. Per l'esame istologico, viene rimosso il tessuto con i linfonodi. Complicanze: danno alla vena succlavia o giugulare esterna, apertura della cavità pleurica con sviluppo di pneumotorace.

Quando si esegue una biopsia dei linfonodi ascellari, viene praticata un'incisione di 3-5 cm nella fossa ascellare. I linfonodi ingrossati non sono sempre facili da isolare a causa della notevole quantità di grasso sottocutaneo. Devono essere rimossi con cautela per non danneggiare i vasi e i nervi ascellari.

Più accessibili sono i linfonodi inguinali, che si trovano appena sotto la pelle e possono essere rimossi con relativa facilità attraverso una piccola incisione.

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Biopsia polmonare aperta

Biopsia aperta: ottenimento di una biopsia del polmone, della pleura o dei linfonodi mediante l'apertura della cavità toracica o del mediastino. Il metodo viene utilizzato per malattie polmonari diffuse e disseminate, pleurite e linfoadenopatia intratoracica di origine sconosciuta, nonché nei casi in cui manipolazioni precedentemente eseguite non abbiano permesso di stabilire una diagnosi.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale con accesso intercostale o parasternale. Durante l'operazione vengono utilizzati strumenti chirurgici convenzionali. Con una piccola incisione (minitoracotomia), talvolta vengono utilizzati apparecchi video e strumenti endochirurgici (interventi video-assistiti) per un migliore esame della cavità pleurica e per la biopsia delle aree profonde del polmone o dei linfonodi ilari. In caso di lesioni polmonari diffuse o disseminate, viene eseguita una resezione marginale dell'area polmonare interessata. In caso di lesioni pleuriche, viene eseguita una biopsia con pinza da diverse sezioni della pleura. In caso di lesioni linfonodali, viene eseguita una linfoadenectomia di uno o più linfonodi della radice polmonare e del mediastino.

Vantaggi della biopsia a cielo aperto: elevata affidabilità, possibilità di ottenere biopsie di grandi dimensioni da una o più aree della pleura, del polmone o dei linfonodi. Il materiale ottenuto viene depositato in contenitori identificati e utilizzato per vari studi (morfologici, batteriologici, immunologici). Dopo l'intervento, un tubo di drenaggio in silicone viene lasciato nella cavità pleurica per 1-2 giorni. Le complicanze della biopsia a cielo aperto sono simili a quelle degli interventi chirurgici polmonari standard (pneumotorace, idrotorace, emotorace, insufficienza respiratoria, infezioni), ma sono molto meno comuni (meno dell'1% dei casi).

Interventi endochirurgici

Gli interventi endochirurgici sono ampiamente utilizzati in diagnostica. Vengono eseguiti utilizzando punture o piccole incisioni attraverso le quali vengono introdotti nella cavità pleurica o nel mediastino dispositivi di illuminazione e ottici, una telecamera e speciali strumenti endochirurgici. In tisiologia, la toracoscopia (pleuroscopia) e la mediastinoscopia sono le tecniche più utilizzate.

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Toracoscopia

La toracoscopia consente un esame dettagliato di qualsiasi parte della cavità pleurica e (se necessario) di effettuare biopsie da varie aree della pleura, dei polmoni e del mediastino.

Per la videotoracoscopia vengono utilizzati toracoscopi con diversi angoli di visione, una videocamera, un illuminatore, un monitor con immagini a colori, un'apparecchiatura di registrazione e ulteriori apparecchiature chirurgiche per eseguire varie manipolazioni mediche.

L'assenza di aderenze pleuriche e il collasso polmonare di 1/2 - 1/3 del suo volume sono condizioni necessarie per l'esecuzione della videotoracoscopia. L'operazione viene spesso eseguita in anestesia generale con intubazione bronchiale separata ed esclusione di un polmone dalla ventilazione. In presenza di una cavità residua persistente nel torace, il polmone rigido viene compresso e l'esame viene eseguito in anestesia locale. Un toracoscopio ottico viene inserito nella cavità pleurica tramite un trocar (toracoporto). Il trocar è collegato a una videocamera e la cavità pleurica viene esaminata. Per eseguire diverse manipolazioni chirurgiche, vengono inseriti 2-3 trocar aggiuntivi per manipolazione, attraverso i quali vengono eseguite una biopsia o le necessarie manipolazioni terapeutiche (separazione delle aderenze, igienizzazione della cavità, rimozione di formazioni patologiche) utilizzando speciali strumenti endochirurgici. L'immagine toracoscopica della cavità pleurica viene fotografata o registrata su una videocamera digitale.

La videotoracoscopia è ampiamente utilizzata nella diagnosi di varie pleuriti essudative e lesioni polmonari disseminate di eziologia poco chiara.

In caso di pleurite essudativa, la videotoracoscopia può essere eseguita in qualsiasi momento. Nelle fasi iniziali della malattia (fino a 2 mesi), ha solo valore diagnostico. Nelle fasi successive (2-4 mesi), dopo l'organizzazione dell'essudato con deposizione di fibrina, sviluppo di aderenze e incapsulamento delle cavità, la videotoracoscopia viene utilizzata per disinfettare la cavità pleurica con pleurectomia parziale e decorticazione del polmone.

Nelle lesioni polmonari disseminate, non esiste un quadro strettamente specifico della malattia, quindi in questi pazienti viene spesso eseguita una biopsia polmonare. La videotoracoscopia consente di esaminare qualsiasi area "sospetta" della cavità pleurica e del polmone con un ingrandimento. In caso di lesioni superficiali, il metodo più semplice ed efficace è una biopsia polmonare con pinza. In caso di lesioni localizzate nei polmoni, è indicata la resezione marginale. Utilizzando un videotoracoscopio, un'area polmonare viene selezionata e resecata con una suturatrice endoscopica.

Complicanze: emorragia, enfisema sottocutaneo, assenza prolungata di aerostasi. La frequenza di complicanze, se eseguita da uno specialista con una vasta esperienza nell'esecuzione della manipolazione, non supera l'1%. Controindicazioni alla videotoracoscopia: insufficienza respiratoria e obliterazione della cavità pleurica. Svantaggi del metodo: necessità di ventilazione polmonare separata e impossibilità di palpare il polmone e altre strutture della cavità toracica.

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia è un intervento diagnostico che prevede l'esame del mediastino anteriore mediante un mediastinoscopio o un videomediastinoscopio collegato a un monitor.

La mediastinoscopia viene eseguita in anestesia generale. Sulla superficie anteriore del collo, lungo il bordo del manubrio sternale, la cute e i tessuti molli del collo vengono incisi fino alla parete anteriore della trachea. Con un dito si forma un tunnel nello spazio pretracheale, in cui viene inserito un mediastinoscopio e, sotto controllo visivo, si esegue la puntura o l'asportazione dei linfonodi paratracheali e di biforcazione. Vantaggi della tecnologia video: disponibilità delle immagini non solo per il chirurgo, ma anche per l'assistente, possibilità di formazione, illuminazione e nitidezza ottimali, possibilità di ingrandimento e salvataggio in un database informatico. Uno strumento perfetto per gli interventi di mediastinoscopia contribuisce ad aumentare la sicurezza dell'intervento.

La mediastinoscopia viene utilizzata in tisiologia per chiarire la causa di linfoadenopatia mediastinica a eziologia incerta. Viene spesso eseguita in caso di sarcoidosi, tubercolosi e linfogranulomatosi. La frequenza di complicanze della mediastinoscopia non supera l'1-2%. Sono possibili emorragie, pneumotorace e lesioni ai nervi laringei.