Metodi psicofisici per lo studio della pressione intraoculare nel glaucoma

In senso lato, i test psicofisiologici si riferiscono alla valutazione soggettiva della funzione visiva. In senso clinico, per un paziente con glaucoma, il termine si riferisce alla perimetria per valutare la visione periferica dell'occhio. Dato l'insorgenza precoce del deficit visivo periferico nel glaucoma rispetto alla visione centrale, la valutazione del campo visivo è utile sia a fini diagnostici che terapeutici. È importante notare che l'uso del termine visione periferica non implica sempre la periferia più lontana. Infatti, la maggior parte dei difetti del campo visivo nel glaucoma si verifica paracentralmente (entro 24° dal punto di fissazione). Il termine visione periferica deve essere inteso come tutto tranne la fissazione centrale (ovvero, a più di 5-10° dal centro).

Le informazioni presentate hanno lo scopo di dimostrare modelli rappresentativi dei campi visivi nel glaucoma e non forniscono una trattazione completa della perimetria. Esiste letteratura dedicata esclusivamente a una descrizione più dettagliata della perimetria, nonché atlanti di dati perimetrici.

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Diagnostica

L'esame monocromatico automatizzato del campo visivo, come parte della valutazione iniziale di un paziente con sospetto glaucoma, è importante nella diagnosi di danno al nervo ottico glaucomatoso. Le anomalie del campo visivo sono importanti per localizzare le lesioni lungo l'intero tratto ottico, dalla retina ai lobi occipitali del cervello. I difetti del campo visivo glaucomatoso sono solitamente associati a danno al nervo ottico.

È molto importante notare che i cosiddetti difetti del campo ottico (ovvero difetti derivanti da danni al nervo ottico) non sono di per sé diagnostici per il glaucoma. Devono essere considerati in combinazione con l'aspetto caratteristico del nervo ottico e l'anamnesi. I valori della pressione intraoculare, i risultati della gonioscopia e i dati dell'esame del segmento anteriore possono aiutare a determinare il tipo specifico di glaucoma. Tutte le neuropatie ottiche (neuropatie ottiche ischemiche anteriori, neuropatie ottiche compressive, ecc.) portano alla formazione di difetti del campo ottico.

È inoltre importante notare che l'assenza di difetti del campo visivo del nervo ottico non esclude la diagnosi di glaucoma. Sebbene il test automatico acromatico del campo visivo statico sia stato stabilito come "gold standard" per la valutazione della funzionalità del nervo ottico nel 2002, la sensibilità di questo metodo nel rilevare la perdita di cellule gangliari è ancora limitata. Dati clinici e sperimentali indicano che i difetti del campo visivo più precoci rilevati con questo metodo corrispondono a una perdita di circa il 40% delle cellule gangliari.

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Introduzione

Il test automatico del campo visivo statico acromatico, in combinazione con la valutazione seriale del nervo ottico, rimane il "gold standard" del monitoraggio del glaucoma. Per proteggere il nervo ottico dagli effetti dannosi dell'aumento dello stato oftalmico, gli scienziati cercano di raggiungere una pressione intraoculare target. La pressione intraoculare target è un concetto empirico, poiché il suo livello deve essere determinato in modo indipendente. Il test automatico del campo visivo statico acromatico e la valutazione seriale del nervo ottico sono i metodi per determinare se il livello di pressione raggiunto empiricamente sia efficace nel proteggere il nervo ottico.

Descrizione

La perimetria è necessaria per determinare il limite della vista in una determinata area del campo visivo. Il limite della vista è definito come il livello minimo di luce percepito in una determinata area del campo visivo (sensibilità retinica). Il limite della vista differisce dal livello minimo di energia luminosa che stimola le cellule fotorecettrici della retina. La perimetria si basa sulla percezione soggettiva del paziente di ciò che può vedere. Pertanto, il limite della vista è un "test psicofisico", ovvero un certo livello di percezione cognitiva e intraretinica.

Il limite visivo più elevato è caratteristico della fovea visiva centrale, che rappresenta il centro del campo visivo. Man mano che ci spostiamo verso la periferia, la sensibilità diminuisce. Un modello tridimensionale di questo fenomeno è spesso chiamato "collina della visione". Il campo visivo di un occhio è di 60° verso l'alto, 60° nasalmente, 75° verso il basso e 100° temporalmente.

Esistono due metodi principali di perimetria: statica e cinetica. Storicamente, diverse forme di perimetria cinetica sono state sviluppate per prime, generalmente eseguite manualmente. Uno stimolo visivo di intensità e luminosità note viene spostato dalla periferia, oltre i limiti del campo visivo, verso il centro. A un certo punto, lo stimolo supera il punto in cui il soggetto inizia a percepirlo. Questo è il limite del campo visivo in quel punto. Lo studio prosegue con stimoli di intensità e luminosità diverse, creando una mappa topografica dell'"isola visiva". Goldmann tentò di creare una mappa dell'intero campo visivo.

L'esame del campo visivo statico prevede la presentazione di stimoli visivi di diverse dimensioni e intensità in punti fissi. Sebbene esistano molti metodi diversi per determinare il limite visivo, la maggior parte segue un principio di base. L'esaminatore inizia la perimetria presentando stimoli ad alta intensità, quindi presenta stimoli di intensità inferiore a intervalli specifici fino a quando il paziente non li percepisce più. Il test viene quindi solitamente ripetuto, presentando stimoli di intensità gradualmente crescente a intervalli più brevi fino a quando il paziente non percepisce più lo stimolo. L'intensità luminosa risultante rappresenta il limite visivo in quell'area del campo visivo. In generale, l'esame del campo visivo statico è automatizzato; gli stimoli bianchi vengono presentati su uno sfondo bianco, da cui il nome del metodo: esame del campo visivo statico acromatico automatizzato. Esistono molti dispositivi che eseguono questo test, tra cui l'Humphrey (Allergan; Irvine, CA), l'Octopus e il Dicon. Nel nostro lavoro, preferiamo il dispositivo Humphrey.

Sono stati sviluppati molti algoritmi di ricerca, tra cui il limite di visione completa, FASTPAC, STATPAC, Swedish Interactive Vision Limit Algorithm (SITA), ecc. Essi differiscono nella durata e leggermente in termini di profondità del difetto del campo visivo.

Difetti comuni del campo visivo riscontrati nei pazienti con glaucoma

Nel glaucoma, i difetti sono localizzati nel nervo ottico e focalmente nella lamina cribrosa. Esaminando il campo visivo, i difetti presentano manifestazioni relativamente specifiche, associate all'anatomia dello strato delle fibre nervose retiniche. Questo strato è costituito da assoni di cellule gangliari e si proietta attraverso il nervo ottico fino al nucleo genicolato laterale.

Gli assoni delle cellule gangliari nasali rispetto al disco ottico passano direttamente nel disco; lesioni del nervo ottico che interessano fibre provenienti da questa regione producono un difetto a cuneo temporale. Gli assoni delle cellule gangliari temporali rispetto al nervo ottico si curvano verso di esso. La linea che attraversa la fossa ottica centrale e il nervo ottico è chiamata sutura orizzontale. Le cellule gangliari al di sopra di questa sutura si curvano superiormente e inviano fibre nella regione sopratemporale del nervo ottico. Le fibre delle cellule gangliari temporali rispetto al nervo ottico e al di sotto della sutura orizzontale hanno direzione opposta.

Le lesioni del nervo ottico che interessano fibre provenienti dalla regione temporale del nervo producono simultaneamente gradini nasali e difetti arcuati. I gradini nasali sono così chiamati non solo per la loro localizzazione nasale, ma anche perché tali difetti si trovano nella regione del meridiano orizzontale. La sutura orizzontale è la base anatomica di questi difetti. I difetti arcuati sono così chiamati per il loro aspetto. I gradini nasali e i difetti arcuati sono molto più comuni dei difetti temporali a forma di cuneo. Con la progressione del glaucoma, possono essere riscontrati più difetti nello stesso occhio.