Neuroma di Morton

Il fenomeno comune dell'ispessimento dei nervi nella regione intertarsale e metatarsofalangea dell'arto inferiore ha molti nomi, uno dei quali è neuroma di Morton del piede. Tra gli altri possibili termini: malattia o nevralgia di Morton, fibrosi plantare perineurale, neuroma intertarsale, sindrome metatarsalgica di Morton, ecc. Tutti i tipi di patologia sono accompagnati da forte dolore durante la deambulazione e limitazione dei movimenti nella zona del piede. Il trattamento è sia conservativo che chirurgico, a seconda delle indicazioni. [ 1 ]

Epidemiologia

Il neuroma di Morton è associato a una lesione del nervo plantare del piede nella zona della testa del metatarso. Il fascio nervoso può essere sottoposto a pressione da parte del legamento trasverso del tarso.

Nella maggior parte dei casi, è interessato il nervo comune del dito del piede, nello spazio del terzo dito di un arto. Il nervo negli altri spazi ditali del piede è diagnosticato meno frequentemente.

Il neuroma di Morton è una patologia prevalentemente "femminile". Gli specialisti attribuiscono questo fatto all'uso abituale di scarpe con i tacchi alti da parte delle donne. La patologia è trattata da neurologi e ortopedici-traumatologi. L'età media dei pazienti che consultano i medici per il neuroma di Morton è di 45-55 anni.

Il termine "neuroma di Morton" è stato coniato grazie al cognome del medico che per primo descrisse la dolorosa patologia dei nervi interdigitali e la chiamò neuroma del piede. A proposito, "neuroma" in questo caso non è proprio il nome corretto, poiché la sindrome non ha nulla a che fare con un tumore benigno. Gli specialisti sottolineano che sarebbe più corretto chiamare questa sindrome metatarsalgia. Nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD 10), il neuroma di Morton è elencato alla posizione G57.6 come lesione del nervo plantare. [ 2 ]

Le cause Neuroma di Morton.

La causa più probabile del neuroma di Morton è il carico eccessivo e costante sull'avampiede, che a sua volta è causato principalmente dall'uso quotidiano di scarpe con i tacchi alti. Altri "colpevoli" meno comuni sono:

• Scarpe scomode, strette e inadatte;
• Deambulazione alterata (anche dovuta ad altre cause patologiche);
• Sovrappeso (carico aggiuntivo sul piede);
• Attività lavorative che comportano lunghi periodi di tempo in piedi.

Il neuroma di Morton si sviluppa spesso nei pazienti che presentano una curvatura del piede, che soffrono di piedi piatti, deformità piatto-valga. [ 3 ]

Viene svolto un ruolo provocatorio:

• Tutti i tipi di lesioni traumatiche della parte distale dell'arto inferiore, comprese contusioni, lussazioni, fratture, nonché altre lesioni che sono accompagnate da danno, compressione del nervo;
• Processi infettivi quali tendovaginite o borsite delle articolazioni del piede, endoarterite obliterante o aterosclerosi, qualsiasi processo tumorale nella zona del piede.

Fattori di rischio

Lo sviluppo del neuroma di Morton avviene sotto l'influenza di determinati fattori interni ed esterni. Tali fattori possono essere:

• Sovrappeso, che sottopone a uno sforzo eccessivo gli arti inferiori e contribuisce alla compressione costante delle fibre nervose nella zona del piede.
• Lesioni ai tessuti molli, alle ossa e ai meccanismi articolari della parte distale della gamba.
• Infezioni (soprattutto di natura cronica) che colpiscono l'apparato muscolo-scheletrico.
• Curvatura del piede, piedi piatti.
• Uso frequente di scarpe scomode (strette, curve, con tacchi alti).
• Processi tumorali delle parti distali degli arti inferiori.
• Carico eccessivo sulle gambe (attività sportiva, sovraccarico lavorativo, stazione eretta o camminata prolungata).

Patogenesi

I meccanismi patogenetici dello sviluppo del neuroma di Morton sono stati studiati solo parzialmente, ma gli esperti hanno avanzato alcune delle ipotesi più probabili al riguardo. Pertanto, nel corso di studi morfologici, si è riscontrato che a un certo punto si forma un ispessimento sul ramo intertarsale del nervo tibiale, che non è in realtà un neuroma, ma un falso neuroma, simile a quello che si verifica nel tronco del nervo mediano al di sopra dell'area di compressione nella sindrome del tunnel carpale. Il processo patologico è molto probabilmente di origine ischemica.

Un altro fattore scatenante può essere un microtrauma ripetuto o multiplo o la compressione del nervo tra il terzo e il quarto osso metatarsale. Come risultato di questi processi patologici, il legamento intertarsale trasverso del piede è sottoposto a una pressione costante, si delamina e si forma un edema. Il nervo plantare mediano e i vasi circostanti vengono dislocati e si verifica un'ischemia.

Secondo gli studi, la dimensione media del neuroma di Morton è di 0,95-1,45 cm di lunghezza e 0,15-0,65 cm di larghezza. La configurazione dell'elemento patologico è oblunga, fusiforme. [ 4 ]

Sintomi Neuroma di Morton.

Il neuroma di Morton può essere asintomatico, ma solo quando le sue dimensioni non superano i 5 mm. Con il progredire della patologia, compaiono dolori lancinanti e tiranti nella zona del terzo e quarto dito del piede. Il dolore è associato all'impatto fisico, solitamente associato a intorpidimento e allodinia. Durante il periodo di riposo (ad esempio, durante il riposo notturno), la sintomatologia è spesso assente.

In assenza di trattamento in questa fase del neuroma di Morton, il quadro clinico peggiora gradualmente. Il dolore è più frequente, intenso, da sordo a acuto, bruciante, e inizia a dare fastidio non solo durante l'attività fisica, ma anche a riposo. Spesso i pazienti riferiscono anche di avere la sensazione di avere un corpo estraneo nella scarpa. Esternamente, il piede non subisce alterazioni.

Si avverte un dolore acuto quando si cerca di palpare il punto dolente. Col tempo, i disturbi sensoriali peggiorano, fino alla perdita di sensibilità nella zona interessata dal focolaio patologico.

I primi segni dolorosi del neuroma di Morton si manifestano solitamente in modo subdolo o subito dopo l'attività fisica (camminare, correre, stare in piedi per molto tempo):

• Sensazione di prurito, dolore puntiforme e persistente nella zona del terzo e quarto dito del piede;
• Formicolio fastidioso nella zona del piede, che aumenta con lo sforzo;
• Perdita parziale o completa della sensibilità nelle dita del piede;
• Intorpidimento, gonfiore dell'estremità inferiore distale;
• Dolore acuto al piede dopo lo sforzo, con possibile irradiazione ad altre dita, tallone, caviglia.

I primi sintomi spesso scompaiono rapidamente, ricomparendo solo dopo pochi mesi. Il problema si risolve spesso passando dai tacchi alti a scarpe con suola piatta.

Complicazioni e conseguenze

Se si ignora il trattamento del neuroma di Morton, non si consultano i medici o non si seguono le prescrizioni ortopediche, il processo patologico peggiorerà costantemente. Il rischio di conseguenze sfavorevoli aumenterà:

• Peggioramento della sindrome del dolore, dolore notturno;
• Zoppia, disturbi dell'andatura;
• La necessità di indossare solo scarpe speciali (scarpe ortopediche);
• Curvatura della colonna vertebrale;
• Coinvolgimento di altre articolazioni nel processo patologico, dovuto a una violazione della biomeccanica articolare;
• Sviluppo di nevrosi e depressione, associate a dolore costante e all'incapacità di svolgere le normali attività quotidiane.

Con il passare del tempo, la sindrome dolorosa si intensifica e gli attacchi diventano più lunghi e frequenti. In situazioni trascurate, i metodi terapeutici conservativi perdono la loro efficacia e si rende necessario l'intervento chirurgico, seguito da un periodo di riabilitazione piuttosto lungo. [ 5 ]

Diagnostica Neuroma di Morton.

Le misure diagnostiche per il sospetto neuroma di Morton sono relativamente semplici e si basano principalmente sulla localizzazione tipica del focolaio doloroso (terzo-quarto dito del piede). Alla pressione palpatoria del terzo spazio intertarsale, dopo circa mezzo minuto, il paziente avverte bruciore e intorpidimento. La funzionalità articolare è normale. Disturbi sensoriali indicano la presenza di lesioni a carico del tronco nervoso.

Gli esami per il neuroma di Morton non sono specifici, ma possono essere prescritti come parte di indagini cliniche generali.

La diagnosi strumentale è rappresentata principalmente dalla radiografia, che in alcuni casi consente di individuare la formazione di strutture ossee nella zona di compressione del neuroma.

Nonostante l'ecografia (metodo di esame ecografico) sia comunemente e attivamente utilizzata per valutare le condizioni dei tessuti molli, viene raramente utilizzata nella diagnosi delle patologie dei nervi periferici.

Anche la risonanza magnetica non è sempre in grado di confermare la diagnosi di neuroma di Morton e in alcuni casi fornisce informazioni distorte. Anche la tomografia computerizzata non è sufficientemente informativa a causa dell'assenza di depositi minerali nel neuroma dei tessuti molli.

Il blocco terapeutico e diagnostico del neuroma di Morton è il metodo più comune per una diagnosi affidabile. Dopo l'esecuzione nell'area del nervo tarsale, la sindrome dolorosa regredisce, il che dimostra la presenza del neuroma. [ 6 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del neuroma di Morton viene effettuata con le seguenti patologie:

• Sinovite metatarsofalangea;
• Frattura da stress del metatarso;
• Artrite metatarsofalangea;
• Neoplasie ossee;
• Patologie della colonna lombare (il dolore può risalire nella zona di localizzazione degli spazi tarsali);
• Osteonecrosi della testa metatarsale.

Oltre ai metodi diagnostici strumentali, per la diagnosi differenziale vengono coinvolti altri specialisti: neurologo, ortopedico, traumatologo, podologo. La diagnosi definitiva del neuroma di Morton viene formulata dopo aver eseguito tutti gli esami necessari e solo allora si sceglie la strategia terapeutica più appropriata.

Trattamento Neuroma di Morton.

La maggior parte dei pazienti affetti da neuroma di Morton viene trattata con successo con un approccio conservativo, che prevede principalmente:

• Scaricare il piede;
• Utilizzo di cuscinetti metatarsali, plantari, supinatori, plantari ortopedici;
• Utilizzo di un'occlusiva retrocapitale (riduce la pressione sul nervo durante la deambulazione).

Diversi dispositivi ortopedici normalizzano il carico sul piede, bilanciano l'arco trasverso, riducono la pressione dell'apparato osseo e legamentoso sul tronco nervoso interessato, contribuendo a rallentare la progressione del processo patologico. Allo stesso tempo, la reazione infiammatoria si attenua, il dolore scompare, la funzionalità del piede viene ripristinata e l'andatura migliora.

Inoltre, è possibile utilizzare impacchi complessi con anestetico locale e farmaci antinfiammatori non steroidei, Dimexide e miorilassanti. Sono incluse anche la terapia manuale e le iniezioni di corticosteroidi nello spazio tarsale dalla parte esterna del piede. Questo approccio ha già portato alla guarigione di un paziente su tre e in altri casi a un miglioramento permanente della salute.

Se questi metodi risultano inefficaci, si ricorre all'intervento dei chirurghi. [ 7 ]

Farmaci

Per gestire il dolore al piede, ai pazienti con neuroma di Morton vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei, miorilassanti, analgesici, iniezioni di corticosteroidi, [ 8 ], [ 9 ], iniezioni di etanolo sclerosante. [ 10 ] Questi farmaci sono efficaci nell'alleviare il dolore, alleviare gli spasmi muscolari e facilitare il corso della risposta infiammatoria. I farmaci possono essere utilizzati sotto forma di compresse, iniezioni, preparati esterni (unguenti, gel), supposte.

I rimedi in compresse più popolari sono:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - assunto in una singola dose da 10 mg e, in caso di uso ripetuto, 10 mg fino a quattro volte al giorno, a seconda dell'intensità del dolore. La dose massima giornaliera è di 40 mg. Gli effetti collaterali più probabili: problemi all'apparato digerente, complicazioni ematologiche, disfunzione renale.
• Zaldiar (tramadolo con paracetamolo) - prescritto dal medico secondo le indicazioni. La dose massima giornaliera è di 8 compresse. L'intervallo tra le dosi è di almeno sei ore. Effetti collaterali: mal di testa, insonnia, allergie, nausea, stato ipoglicemico.
• Ibuprofene: assumere 200-400 mg ogni 5 ore, secondo necessità. Non assumere più di sei compresse al giorno. Il trattamento deve essere completato entro cinque giorni. L'uso prolungato può causare problemi gastrointestinali.
• Diclofenac: prescrivere 75-150 mg al giorno, suddivisi in 2-3 dosi. L'uso prolungato può causare vertigini, ronzio alle orecchie, nausea e gonfiore addominale.

Per la somministrazione intramuscolare, si somministra prevalentemente:

• Meloxicam - somministrato per via intramuscolare 15 mg una volta al giorno, una volta o per 2-3 giorni. L'uso prolungato può causare dispepsia, esacerbazione di colite e gastrite.
• Flexen - somministrato per via intramuscolare dopo previa diluizione del liofilizzato con solvente. La dose è di 100-200 mg al giorno. Dopo la risoluzione del dolore acuto, si consiglia di passare dalle iniezioni alle capsule o supposte. La dose massima giornaliera è di 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan sono adatti alla somministrazione singola per alleviare il dolore.

I farmaci per uso esterno sotto forma di unguenti, gel e creme sono prescritti solo in combinazione con altri farmaci ad azione sistemica. L'uso indipendente di unguenti è inappropriato e inefficace. L'elenco dei farmaci per uso esterno è approssimativamente il seguente:

• L'unguento a base di indometacina viene applicato localmente sulla zona interessata fino a quattro volte al giorno, massaggiando delicatamente. L'ideale è applicare l'unguento ogni sei ore.
• Ketoprofene - usato 2-3 volte al giorno, applicando uno strato sottile e massaggiando ulteriormente con cura. Può essere utilizzato per la fonoforesi. Non usare in caso di ipersensibilità al ketoprofene o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei.
• Finalgon - dopo aver determinato la sensibilità e in assenza di reazioni allergiche, applicare sulla zona interessata 2-3 volte al giorno, utilizzando un applicatore specifico. Dopo l'applicazione, lavare accuratamente le mani.

Se il paziente osserva il riposo a letto, allora gli sono ottimi, ad esempio, gli ovuli rettali con azione analgesica e antinfiammatoria:

• Voltaren si assume prima di coricarsi e durante il giorno (secondo necessità), assumendo una supposta. Il ciclo di trattamento ottimale è di massimo 4 giorni.
• L'Oki (ketoprofene) viene prescritto dal medico e utilizzato come antidolorifico. Di norma, si somministra una supposta (160 mg) al giorno prima di coricarsi.

Il massaggio può aiutare?

In molti casi, i massaggi possono aiutare ad alleviare il dolore e a rilassare i muscoli spasmati, soprattutto se eseguiti da un massaggiatore professionista.

I pazienti con neuroma di Morton si sottopongono a un massaggio ai piedi ogni giorno per due settimane. Questo permette:

• Per rilassare i muscoli tesi;
• Allevia il dolore riducendo la pressione sul nervo interessato;
• Per impedire lo sviluppo della risposta infiammatoria;
• Migliorerà la funzionalità delle articolazioni.

È importante non esercitare troppa pressione sulle teste ossee del piede durante il massaggio. Una pressione brusca e scorretta (incoerente) spesso aggrava il problema e aumenta il dolore.

Un buon effetto si ottiene con il massaggio "freddo". Per la procedura, prendete una piccola bottiglia di plastica, versateci dentro dei cubetti di ghiaccio e massaggiate (fate rotolare) il piede dolorante sul pavimento.

Trattamento chirurgico

Esistono diverse opzioni per il trattamento chirurgico del neuroma di Morton. L'intervento più comune, che richiede l'anestesia locale, consiste nell'asportazione vera e propria del focolaio patologico. Poiché il neuroma è una parte ipertrofica del cordone nervoso, viene isolato ed escisso. Solitamente, questo intervento porta all'eliminazione della sindrome dolorosa, ma nella zona del piede rimane una piccola area di perdita di sensibilità. Tutte le funzioni dell'arto inferiore e del piede sono preservate e il processo di recupero dura circa un mese.

Molti specialisti ritengono che questo intervento sia in molti casi troppo radicale e che spesso possa essere sufficiente dissezionare (liberare) il legamento trasverso tra le ossa metatarsali, liberando così il nervo. Un ulteriore "vantaggio" di questa tecnica è l'assenza di disturbi sensoriali residui nel piede. Metodi più radicali sono appropriati solo se il rilascio risulta inefficace.

L'osteotomia del quarto osso metatarsale, o intervento chirurgico di decompressione nervosa per il neuroma di Morton, è relativamente rara. La decompressione nervosa si ottiene spostando la testa del quarto osso metatarsale dopo l'osteotomia. L'intervento viene eseguito attraverso una piccola incisione o puntura di tessuto sotto la supervisione di un radiologo. [ 11 ]

Prevenzione

Le misure preventive per impedire lo sviluppo del neuroma di Morton sono piuttosto semplici e includono i seguenti punti:

• Indossare scarpe comode, non troppo strette, della misura giusta, senza tacchi alti;
• Trattamento completo e tempestivo di qualsiasi patologia del piede, con l'utilizzo di terapia farmacologica, fisioterapia, terapia fisica, dispositivi ortopedici secondo le indicazioni;
• Evitare il sovraccarico e l'ipotermia degli arti inferiori;
• Controllo del peso;
• Prevenzione della curvatura dei piedi e delle dita;
• Prevenzione degli infortuni.

Se non fosse possibile evitare un aumento dello stress sui piedi, si consiglia di eseguire immediatamente un massaggio rilassante alle dita e a tutto il piede, oppure di fare un pediluvio di contrasto. Chi soffre di piedi piatti o altre curvature del piede dovrebbe consultare uno specialista per la scelta di scarpe ortopediche o dispositivi speciali (solette, plantari correttivi, supinatori).

Previsione

La prognosi può essere favorevole se il paziente si rivolge tempestivamente ai medici, ai primi segni dolorosi, quando è ancora possibile arrestare il processo patologico e prevenire lo sviluppo di cambiamenti irreversibili nei tessuti.

Il trattamento successivo è solitamente più complesso. Spesso è necessario ricorrere all'aiuto dei chirurghi per prevenire un peggioramento diffuso della funzione neurologica e la comparsa di limitazioni marcate delle capacità motorie.

Nei casi avanzati, questo può portare a un deficit motorio persistente a causa del dolore intenso. Il paziente, di fatto, diventa disabile e necessita di un intervento chirurgico urgente.

La conclusione è una sola: il neuroma di Morton del piede viene trattato con successo in modo conservativo nella fase iniziale, quindi alla comparsa dei primi segni è opportuno consultare immediatamente un medico. Anche una malattia trascurata è suscettibile di trattamento, ma più complessa e complessa: potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.