Nicturia

La nicturia è la necessità di svegliarsi durante la notte una o più volte per urinare, con ogni episodio conteggiato solo se si è dormito prima e dopo. A differenza della prima minzione mattutina, gli episodi notturni interrompono la continuità del sonno, compromettono il recupero e sono associati a un aumentato rischio di cadute, sonnolenza diurna e diminuzione della qualità della vita. Non si tratta di un disturbo distinto, ma di una sindrome clinica con molteplici meccanismi che richiede una comprensione precisa delle sue cause. [1]

Esistono tre meccanismi principali della nicturia. Il primo è la poliuria notturna, quando una proporzione sproporzionatamente grande di urina giornaliera viene prodotta di notte nonostante un volume giornaliero normale. Il secondo è la ridotta capacità funzionale della vescica, quando questa non riesce a mantenere il suo volume abituale durante la notte, anche a causa di urgenza, ostruzione o infiammazione. Il terzo è la poliuria globale, ovvero un'eccessiva diuresi giornaliera che "trabocca" sia di giorno che di notte. Nella pratica, si riscontra spesso una variante mista. [2]

La nicturia ha molteplici cause, che vanno dai disturbi cardiovascolari ed endocrini all'apnea notturna, all'uso di farmaci, alle abitudini di consumo di alcol serale, al gonfiore delle gambe e alle malattie urologiche. Pertanto, non esiste una soluzione universale. L'approccio corretto è analizzare il contributo di ciascun meccanismo attraverso un diario minzionale ed esami mirati, per poi combinare misure comportamentali, modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica mirata. [3]

Negli ultimi anni, le definizioni dei termini e gli algoritmi di gestione sono migliorati. L'International Continence Society ha standardizzato i concetti e le linee guida europee e americane hanno chiarito il ruolo dei diari, delle scale dei sintomi e della terapia a gradini, incluso l'uso della desmopressina per la poliuria notturna in pazienti accuratamente selezionati con monitoraggio del sodio. Ciò ha reso l'assistenza più prevedibile e sicura. [4]

Epidemiologia

La nicturia è estremamente comune e diventa più comune con l'età. Secondo le revisioni, la frequenza di due o più risvegli notturni nelle persone di mezza età è misurata in percentuali a due cifre e, negli anziani, è uno dei disturbi urologici più comuni. Tuttavia, la vera prevalenza è sottostimata perché molti considerano la nicturia "normale per l'età" e non la segnalano al proprio medico. [5]

Il contributo di questi meccanismi può differire negli uomini e nelle donne. Gli uomini anziani hanno maggiori probabilità di avere sintomi del tratto urinario inferiore associati all'ostruzione, ma anche in questi uomini, la poliuria notturna rimane spesso la causa primaria. Nelle donne, la nicturia è spesso associata a urgenza vescicale e iperattività. Queste differenze sono prese in considerazione nelle attuali linee guida europee. [6]

La nicturia ha conseguenze sistemiche significative. È associata a disturbi del sonno, a un aumentato rischio di cadute e fratture e a una riduzione delle prestazioni e della produttività cognitiva il giorno successivo. L'associazione della nicturia con gli esiti cardiovascolari è in parte mediata dall'ipertensione notturna e dall'apnea notturna, sottolineando la necessità di un approccio multidisciplinare all'assistenza del paziente. [7]

L'onere economico della nicturia comprende i costi del trattamento delle condizioni comorbide, gli interventi per le complicanze delle cadute e la riduzione della produttività. Riconoscere la nicturia come una sindrome gestibile, piuttosto che una "norma legata all'età", facilita un intervento tempestivo e riduce questo onere. [8]

Motivi

Le cause della nicturia sono convenzionalmente divise in tre gruppi, corrispondenti ai loro meccanismi. La poliuria notturna è associata alla ridistribuzione dei liquidi durante la notte e all'aumento della produzione notturna di urina. È facilitata da edema alle gambe e insufficienza venosa cronica, insufficienza cardiaca, apnea notturna, assunzione tardiva di liquidi e alcol, uso serale di diuretici e secrezione insufficiente di arginina vasopressina durante la notte. [9]

La ridotta capacità vescicale notturna è causata da iperattività del detrusore, infiammazione, cistite, calcoli e, negli uomini, da ostruzione dello sbocco vescicale dovuta a iperplasia prostatica benigna. In entrambi i sessi, ciò può essere dovuto a radioterapia o intervento chirurgico. Mentre il volume giornaliero complessivo può essere normale, le soglie di urgenza notturne si abbassano a causa di fattori neuroumorali e comportamentali. [10]

La poliuria globale è causata da disturbi endocrini e metabolici, diabete insipido, diabete scompensato, uso diuretico diurno, polidipsia psicogena e malattia renale con perdita della capacità di concentrare l'urina. In questi casi, il volume in eccesso si distribuisce durante la notte. [11]

Infine, i disturbi del sonno, in particolare l'apnea, svolgono un ruolo significativo. Meccanicamente e neuroumoralmente, l'apnea aumenta la natriuresi e la diuresi tramite il peptide natriuretico atriale, esacerbando la poliuria notturna. Pertanto, la valutazione del sonno e l'invio a uno specialista dei disturbi respiratori del sonno sono elementi essenziali del percorso di cura. [12]

Fattori di rischio

I fattori di rischio non modificabili includono età e sesso, una storia familiare di disturbi del sonno e malattie cardiovascolari. Con l'età, la secrezione notturna dell'ormone antidiuretico diminuisce e la probabilità di comorbilità aumenta, rendendo la nicturia più probabile anche con fattori scatenanti moderati. [13]

I fattori modificabili includono il consumo tardivo di liquidi, caffeina e alcol, cicli sonno-veglia scadenti, attività fisica serale che scatena la sete tardiva e gonfiore delle gambe durante il giorno dovuto al carico statico senza compressione o elevazione. La correzione di questi fattori può ridurre la frequenza dei risvegli notturni. [14]

Anche i farmaci sono importanti. I diuretici assunti la sera, il litio, i calcio-antagonisti e alcuni antidepressivi influenzano la diuresi e la capacità della vescica. Ritardare la somministrazione di diuretici a una prima parte della giornata e rivedere il regime può talvolta produrre risultati significativi senza la necessità di farmaci aggiuntivi. [15]

Le comorbilità – insufficienza cardiaca, malattia renale cronica, diabete, apnea notturna e insufficienza venosa cronica – aumentano il rischio di nicturia e compromettono la risposta alle strategie urologiche. Pertanto, le attuali linee guida raccomandano una valutazione multidisciplinare e una correzione graduale delle cause sottostanti. [16]

Patogenesi

Nella poliuria notturna, il ruolo principale è svolto da uno squilibrio circadiano nella secrezione dell'ormone antidiuretico e nella natriuresi notturna. Il liquido edematoso accumulato nelle gambe durante il giorno viene ridistribuito nella circolazione centrale quando ci si sdraia, aumentando la produzione di urina. Gli effetti dell'apnea notturna sono aggravati dal rilascio del peptide natriuretico atriale. Il risultato è un volume di urina notturna sproporzionatamente grande rispetto a un normale volume diurno. [17]

Con la ridotta capacità vescicale durante la notte, la sensibilità alla distensione aumenta, l'attività del detrusore si intensifica e la soglia dello stimolo diminuisce. Questo è influenzato dall'infiammazione, dai mediatori locali e dai cambiamenti nelle soglie di percezione durante il sonno. Anche un piccolo volume provoca il risveglio, quindi la produzione totale di urina notturna può essere piccola, ma gli episodi sono numerosi. [18]

La poliuria globale si verifica con un'eccessiva filtrazione e un ridotto riassorbimento di acqua, che si verifica in presenza di disturbi endocrini e danni renali. In questo caso, il volume notturno è elevato come parte dell'eccesso complessivo. Spesso, si verifica anche una diminuzione della capacità notturna, creando un quadro misto. [19]

I disturbi del sonno amplificano tutti questi meccanismi: la frammentazione del sonno abbassa le soglie di eccitazione e aumenta la percezione degli impulsi, mentre i cambiamenti ormonali associati all'apnea innescano la poliuria. Pertanto, la patogenesi della nicturia è un'interazione di processi urologici e sistemici, ed entrambe le componenti devono essere trattate. [20]

Sintomi

Il sintomo chiave è il risveglio notturno per urinare una o più volte. I pazienti descrivono frammentazione del sonno, difficoltà ad addormentarsi, stanchezza diurna e diminuzione della concentrazione. Valutare la quantità di urina escreta durante la notte e il numero di episodi è importante: questo aiuta a identificare il meccanismo sottostante. [21]

Sono spesso presenti disturbi associati: gonfiore degli stinchi la sera, russamento e apnea notturna, aumento della minzione diurna, bruciore e flusso urinario debole negli uomini e incontinenza urinaria nelle donne. Questi dettagli guidano la diagnosi e la scelta del trattamento. [22]

Negli anziani, la nicturia porta spesso a cadute al risveglio notturno, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione, e a ipotensione durante l'assunzione di farmaci antipertensivi. Questa è una spiegazione del perché il trattamento della nicturia riduce non solo il disagio ma anche il rischio di lesioni. [23]

In alcuni pazienti, la nicturia è variabile: peggiora dopo una cena salata, un tè tardivo, il consumo di alcol o durante periodi di scompenso di condizioni comorbide. Tenere traccia dei fattori scatenanti in un diario aiuta a indirizzare il trattamento. [24]

Forme e fasi

In base al meccanismo, si distinguono la poliuria notturna, la ridotta capacità vescicale notturna, la poliuria globale e una forma mista. Queste categorie non sono mutuamente esclusive e possono cambiare nel tempo, quindi sono necessari diari ripetuti e visite di follow-up. [25]

La gravità viene valutata in base al numero di episodi per notte, al volume di urina prodotta durante la notte e alla gravità dell'impatto sulla qualità della vita. Due o più episodi sono generalmente considerati clinicamente significativi e richiedono un intervento attivo. La gravità è indicata anche da cadute, grave sonnolenza diurna e dalla combinazione con apnea notturna. [26]

La nicturia è descritta separatamente nei pazienti con sintomi del tratto urinario inferiore e nelle donne con sintomi urgenti. In queste coorti, il contributo della componente vescicale è maggiore, ma la poliuria notturna rimane un riscontro comune. La scelta della terapia si basa sul meccanismo dominante. [27]

La stadiazione è utile per pianificare il monitoraggio: dalla modifica dello stile di vita all'aggiunta di farmaci e all'invio a specialisti. In assenza di risposta, il contributo di ciascun meccanismo viene rivalutato utilizzando un nuovo diario. [28]

Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze della nicturia sono la frammentazione del sonno, la stanchezza cronica e il deterioramento delle prestazioni cognitive e dell'umore. A livello sistemico, la nicturia contribuisce alla sonnolenza diurna, alla riduzione dell'attività fisica e ai disturbi del ritmo metabolico. [29]

Il risveglio notturno aumenta il rischio di cadute e lesioni, soprattutto negli anziani, nelle persone con neuropatia diabetica e in coloro che assumono sedativi. Semplici misure preventive e un trattamento mirato della nicturia riducono questo rischio. [30]

La nicturia non trattata è associata a un peggioramento del controllo delle comorbilità: la poliuria notturna può essere un marker di insufficienza cardiaca scompensata e i disturbi del sonno esacerbano l'ipertensione e i disturbi metabolici. Pertanto, la nicturia è un indicatore per identificare e correggere problemi sistemici. [31]

Le conseguenze psicologiche includono ansia del sonno e comportamenti di evitamento, che compromettono ulteriormente la qualità della vita. Un approccio completo che combina strategie urologiche e del sonno può migliorare significativamente il benessere. [32]

Diagnostica

Il principio di base è: prima comprendere il meccanismo, poi intervenire. A questo scopo vengono utilizzati strumenti semplici ma informativi.

1. Diario urinario e dei liquidi di tre giorni. Il paziente registra l'ora e il volume di ogni minzione e di ogni liquido consumato, annotando gli episodi notturni e i risvegli. Il diario viene utilizzato per calcolare la proporzione del volume notturno rispetto al totale giornaliero, identificare la poliuria notturna e valutare la capacità vescicale. [33]
2. Esami. Analisi delle urine per escludere infiammazione ed ematuria, esami del sangue basali con elettroliti, glucosio e sodio e valutazione della funzionalità renale. I livelli basali di sodio e il rischio di iponatriemia sono importanti quando si pianifica la terapia con desmopressina. [34]
3. Screening per le cause. Valutare i sintomi dell'apnea notturna, ispezionare gli stinchi per verificare la presenza di gonfiore e rivedere il regime farmacologico, con particolare attenzione al momento dell'uso del diuretico. Gli uomini anziani vengono valutati per i sintomi del tratto urinario inferiore, mentre le donne vengono valutate per i sintomi di urgenza e incontinenza. [35]
4. Diagnostica strumentale secondo le indicazioni. Ecografia vescicale con determinazione del residuo urinario, uroflussometria, cistoscopia in presenza di eventuali segnali d'allarme e invio a uno specialista del sonno in caso di sospetta apnea. Questi passaggi non sono necessari per tutti, ma si basano sulle indicazioni cliniche. [36]

Tabella 1. Cosa mostra un diario di tre giorni e come interpretarlo

Indicatore di diario	Cosa significa?	Possibile meccanismo	Il passo successivo
La proporzione del volume notturno è elevata rispetto al normale volume giornaliero	Molta urina durante la notte durante una giornata normale	Poliuria notturna	Misure comportamentali, correzione dell'edema, desmopressina secondo indicazione
Piccole porzioni di notte con volume normale o piccolo	Urgenze frequenti con piccoli volumi	Diminuzione della capacità notturna	Trattamento dell'iperattività vescicale, correzione urologica
Elevato volume giornaliero sia di giorno che di notte	Troppa urina	Poliuria globale	Ricerca delle cause endocrine e revisione dei farmaci
Gli episodi sono aggravati dall'assunzione di alcol e sale a tarda notte.	Trigger comportamentale	Contributo misto	Correzione del regime di assunzione di bevande e sale

I calcoli vengono eseguiti dal medico sulla base dei dati del diario. [37]

Diagnosi differenziale

L'obiettivo della diagnosi differenziale è determinare il meccanismo dominante e le cause sistemiche sottostanti. Se durante la notte vengono escrete grandi quantità di urina rispetto ai normali volumi giornalieri e si riscontra gonfiore alle gambe, si sospetta poliuria notturna e ridistribuzione dei liquidi. Vengono inoltre presi in considerazione insufficienza cardiaca, insufficienza venosa, apnea notturna e abitudini di consumo di alcol tardivo. [38]

Se le minzioni notturne sono piccole e gli episodi sono frequenti, è probabile una riduzione della capacità vescicale. Questi includono iperattività del detrusore, cistite, calcoli e, negli uomini, ostruzione dello sbocco vescicale. In caso di grave urgenza, la priorità è data alla terapia che aumenta la capacità e riduce l'urgenza. [39]

Se si riscontra una quantità elevata di urina sia di giorno che di notte, si parla di poliuria globale. Vengono indagati disturbi endocrini, diabete scompensato, diabete insipido ed effetti collaterali dei farmaci. In questi casi, la monoterapia urologica è raramente utile senza correggere la causa sottostante. [40]

Infine, il ruolo dei disturbi del sonno viene sempre valutato. Anche con una moderata diuresi notturna, una maggiore sensibilità all'urgenza urinaria, associata alla frammentazione del sonno, mantiene la nicturia. Un consulto con uno specialista del sonno e il trattamento dell'apnea notturna possono ridurre significativamente i risvegli notturni. [41]

Tabella 2. Segni differenziali di nicturia in base al meccanismo

Cartello	Poliuria notturna	Capacità notturna ridotta	Poliuria globale
Quota di volume notturna	Alto	Normale o moderato	Elevato come parte dell'eccesso totale
Porzioni notturne	Grande	Piccolo	Diverso
Volume giornaliero	Normale	Normale o piccolo	Alto
Fattori scatenanti frequenti	Edema, apnea, bere tardi	Urgenza, infiammazione, ostruzione	Fattori endocrini e farmacologici

Trattamento

Il trattamento è sempre combinato e mirato. Le misure comportamentali di base includono la limitazione dell'assunzione di liquidi nelle ore notturne, da due a tre ore prima di coricarsi, la riduzione di caffeina e alcol la sera, la riduzione del sale a cena, l'uso di calze a compressione graduata durante il giorno per alleviare il gonfiore e il sollevamento delle gambe per trenta minuti durante il giorno per "spostare" i liquidi prima di coricarsi. È inoltre possibile riprogrammare la terapia diuretica in una fase precedente della giornata, previo consulto con il medico. Queste misure sono efficaci per qualsiasi forma di nicturia e non hanno effetti collaterali sistemici. [42]

Per la poliuria notturna, la desmopressina sotto forma di liofilizzato sublinguale viene presa in considerazione in pazienti accuratamente selezionati. Le dosi raccomandate variano in base al sesso: alle donne vengono prescritti 25 microgrammi una volta all'ora prima di coricarsi, mentre agli uomini vengono prescritti 50 microgrammi alla stessa ora, senza acqua. I livelli di sodio nel sangue vengono monitorati prima e durante la terapia, soprattutto nei pazienti anziani e in quelli a rischio di iponatriemia. Se non si verifica alcun effetto, la dose non viene aumentata. [43]

Se la riduzione della capacità vescicale è prevalentemente associata a urgenza e frequenza, si ricorre alla terapia di gestione non farmacologica della vescica (BBT), che include l'allenamento alla ritenzione vescicale, seguita da farmaci per aumentare la capacità vescicale: antimuscarinici o agonisti del recettore beta-3, secondo le linee guida, con una valutazione dell'effetto sugli episodi notturni. Negli uomini con grave ostruzione, sono appropriati gli alfa-bloccanti e, in caso di prostata ingrossata, gli inibitori della cinque-alfa reduttasi; tuttavia, il rischio di nicturia è moderato e il contributo della poliuria notturna rimane spesso significativo. [44]

Nella poliuria globale, la chiave è trattare la causa sottostante. Ciò include la correzione della glicemia, l'esclusione del diabete insipido, la revisione dei farmaci e il trattamento della malattia renale cronica e dell'apnea notturna. I farmaci urologici sono secondari. La strategia finale spesso coinvolge più componenti contemporaneamente, come riflesso negli algoritmi moderni. [45]

Tabella 3. Misure comportamentali di base ed effetti attesi

Misura	Per chi è indicato?	Come eseguire	Risultato atteso
Limitare il consumo di alcolici a tarda notte	A tutti i pazienti	Non bere due o tre ore prima di andare a dormire.	Meno urina notturna ed episodi
Compressione ed elevazione della gamba durante il giorno	Per edema e insufficienza venosa	Calze a compressione durante il giorno, elevazione della gamba	Riduzione della poliuria notturna
Tolleranza diuretica	Per chi assume diuretici	In accordo con il medico per la prima giornata	Meno risvegli notturni
Sale e alcol la sera	Per coloro che hanno trigger pronunciati	Ridurre il sale a cena, evitare l'alcol	Diminuzione del volume di urina durante la notte

Tabella 4. Desmopressina per la poliuria notturna

Parametro	Senso
Forma e percorso	Liofilizzato sublinguale
Dose per le donne	Venticinque microgrammi una volta all'ora prima di coricarsi
Dose per gli uomini	Cinquanta microgrammi una volta all'ora prima di coricarsi
Controllo di sicurezza	Sodio nel sangue prima dell'inizio, dopo tre-sette giorni e nel primo mese, poi in base al rischio
Il rischio principale	Iponatremia, soprattutto nelle persone anziane
Quando non usare	Insufficienza cardiaca incontrollata, iponatriemia, polidipsia

Tabella 5. Classi di farmaci per la ridotta capacità della vescica e negli uomini con ostruzione

Situazione	Prima riga	Alternativa o aggiunta	Commenti
Urgenza e frequenza	Agenti antimuscarinici	Agonisti del recettore beta-3	Valutare l'effetto sugli episodi notturni
Uomini con ostruzione	Alfa-bloccanti	Inibitori della 5-alfa reduttasi per la prostata ingrossata	La nicturia è moderatamente colpita e spesso richiede un approccio combinato.
Meccanismo misto	Combinazione di link dominanti	Interventi comportamentali più farmacoterapia mirata	Revisione regolare del contributo della poliuria notturna

Prevenzione

La prevenzione primaria si basa sull'igiene del sonno e dei liquidi: evitare di bere a tarda sera, limitare l'assunzione di sale a cena, evitare l'alcol la sera, mantenere il peso corporeo e svolgere attività fisica durante il giorno. Le persone con edema traggono beneficio dall'uso di calze a compressione e da brevi periodi diurni con le gambe sollevate per ridurre la migrazione notturna dei liquidi. [46]

La prevenzione secondaria è finalizzata al controllo del meccanismo identificato. In caso di poliuria notturna, seguire un regime di liquidi e, se prescritto, desmopressina con controllo del sodio. In caso di capacità ridotta, si raccomandano l'allenamento della vescica e la terapia urologica prescritta. Diari di monitoraggio regolari aiutano a monitorare i progressi e ad adattare tempestivamente il piano. [47]

Previsione

La prognosi della nicturia è favorevole con un approccio mirato: nella maggior parte dei pazienti, una combinazione di misure comportamentali e terapia mirata riduce il numero di episodi notturni e migliora il sonno. I migliori risultati si ottengono quando un diario minzionale viene utilizzato non solo per la diagnosi ma anche per monitorare la risposta al trattamento. [48]

La prognosi sfavorevole è associata non tanto alla nicturia in sé, quanto alle comorbilità attive. Se la poliuria notturna è un marker di apnea notturna o insufficienza cardiaca, la chiave per il miglioramento è il trattamento di queste condizioni. Altrimenti, il sintomo si ripresenterà nonostante le misure urologiche. [49]

Domande frequenti

• Quanti risvegli notturni sono considerati un problema?

Un singolo episodio può interferire con il sonno, ma due o più episodi sono solitamente considerati clinicamente significativi e richiedono un intervento. Non solo il numero, ma anche il volume di urina emessa durante la notte e l'impatto sul benessere sono importanti. [50]

• Negli uomini la nicturia è sempre "dovuta alla prostata"?

No. Negli uomini, l'ostruzione può contribuire, ma la poliuria notturna rimane spesso la causa principale. Pertanto, tenere un diario e calcolare la proporzione del volume notturno è fondamentale. [51]

• La desmopressina è adatta a tutti?

No. È indicato per la poliuria notturna ed è controindicato nei soggetti a rischio di iponatriemia e in diverse condizioni. Viene prescritto a basse dosi, specifiche per genere, con monitoraggio obbligatorio del sodio. [52]

• Se durante il giorno va tutto bene, perché rivolgersi a uno specialista del sonno?

Poiché l'apnea notturna può manifestarsi come poliuria notturna e frammentazione del sonno, il trattamento dell'apnea spesso riduce la nicturia e migliora la salute generale. [53]