Operazioni di fertilizzazione

Gli interventi di distruzione del feto (embriotomia) vengono eseguiti per ridurre le dimensioni del feto, rendendo possibile l'estrazione attraverso il canale del parto naturale con il minimo trauma per la madre.

Tutte le operazioni di distruzione della frutta si dividono in tre gruppi:

1. interventi che riducono il volume del feto: craniotomia, eventerania:
2. operazioni di smembramento del feto in parti ed estrazione pezzo per pezzo: decapitazione, spondilotomia, esarticolazione;
3. interventi che riducono il volume del corpo del feto massimizzando la mobilità tra le sue singole parti: cleidotomia, puntura cranica per idrocefalo, fratture delle ossa degli arti.

La craniotomia, la decapitazione e la cleidotomia vengono eseguite più frequentemente e sono quindi considerate embriotomie tipiche.

La spondilotomia e l'eviscerazione, o eventrazione, sono embriotomie atipiche. L'indicazione principale per l'esecuzione di interventi di distruzione fetale nell'ostetricia moderna è la presenza di un feto morto. In casi eccezionali, le embriotomie vengono eseguite anche su un feto vivo (gravi malformazioni fetali incompatibili con la vita). Inoltre, l'embriotomia viene eseguita in condizioni estreme che mettono a rischio la vita della madre durante il travaglio, in assenza di condizioni per il parto con altri metodi.

Craniotomia

Il termine "craniotomia" comprende i seguenti interventi sequenziali:

• perforazione della testa (perforatio capitis);
• escerebrazione della testa (excerebratio capitis) - distruzione del cervello e rimozione della materia cerebrale;
• cranioclazia - compressione della testa perforata con successiva rimozione attraverso il canale del parto.

Indicazioni per la craniotomia: tutti i casi di morte fetale con un peso corporeo previsto superiore a 2500 g, prevenzione di traumi al canale del parto, discrepanza tra le dimensioni del bacino della madre e della testa fetale, inserimento e presentazione errati della testa (presentazione anteriore del viso, presentazione sopraccigliare, inserzione parietale posteriore), incapacità di distendere la testa successiva del feto in presentazione podalica.

Prerequisiti per l'esecuzione della craniotomia:

• assenza di una pelvi assolutamente stretta (c. vera > 6 cm);
• l'apertura della cervice durante la perforazione e l'escerebrazione della testa deve superare i 6 cm e, in caso di cranioclasmo, deve essere uguale alle dimensioni del feto estratto;
• la testa fetale deve essere fissata da un assistente in tutti e tre i momenti dell'operazione di craniotomia;
• la craniotomia viene eseguita in anestesia generale, che fornisce un effetto analgesico, protegge la psiche della donna in travaglio e facilita il fissaggio della testa fetale da parte di un assistente attraverso la parete addominale;
• L'operazione deve essere eseguita sotto controllo visivo, anche nei casi in cui la testa del feto sia ben fissata nella cavità pelvica con la cervice completamente aperta.

Per eseguire un intervento di craniotomia sono necessari i seguenti strumenti speciali:

• Il trapano a percussione di Fenomenov, o il trapano a percussione di Blo, o il trapano a percussione a forbice di Smellie;
• cucchiaio-catetere (escerbatore di Agafonov), oppure un cucchiaio grande e smussato, oppure una curette smussata;
• cranioclasto di Brown;
• speculum vaginali e sollevatore;
• pinze a due punte o a proiettile;
• bisturi;
• Forbici Fenomenov o Siebold.

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Perforazione della testa fetale

Utilizzando speculum vaginali larghi e piatti, si apre l'accesso alla cervice e al polo inferiore della testa fetale. Se la testa fetale è in posizione instabile, un assistente deve prestare particolare attenzione alla sua completa fissazione. Per garantire una migliore fissazione, si applicano due paia di pinze bidentate potenti (o pinze a proiettile) sulla cute della testa, preferibilmente al centro, dopodiché la cute viene aperta con un bisturi o delle forbici fino all'osso cranico fetale di 2-3 cm, preferibilmente perpendicolarmente alla sutura sagittale. Quindi, con un dito, la pelle viene staccata dalle ossa craniche attraverso l'apertura. La perforatrice viene portata perpendicolarmente (verticalmente) all'osso esposto, ma non obliquamente, poiché altrimenti potrebbe scivolare e danneggiare il canale del parto. La perforatrice Blo perfora facilmente le suture e la corona, ma è molto più difficile perforare le ossa craniche. L'osso viene perforato con molta attenzione fino a quando la parte più larga del perforatore non raggiunge il diametro del foro di perforazione. Successivamente, l'estremità a forma di lancia del perforatore con piastre scorrevoli viene inserita nel foro di perforazione e ruotata energicamente in una direzione e nell'altra (circa 90°), ottenendo un'espansione del foro di perforazione nel cranio fino a 3-4 cm di diametro.

Il perforatore HH Fenomenov assomiglia a un trapano. A un'estremità dello strumento, l'impugnatura è dotata di una barra trasversale e all'altra di una punta conica simile a un trapano. Lo strumento è costituito da un fusibile a forma di manicotto, che viene inserito sul perforatore. I bordi del foro di perforazione ottenuti durante la perforazione con il perforatore Blo sono taglienti e possono causare lesioni al canale del parto. I bordi del foro nel cranio dopo la perforazione eseguita con il perforatore Fenomenov presentano una superficie relativamente liscia e sono quindi meno pericolosi se rimossi attraverso il canale del parto.

La perforazione viene eseguita nell'area della testa situata lungo l'asse longitudinale della piccola pelvi. In caso di inserzione sinclitica della testa e presentazione occipitale, la sutura sagittale o la piccola fontanella sono accessibili per la perforazione. In caso di inserzione asintica, la testa viene perforata attraverso l'osso. In caso di presentazione cefalica anteriore, la sede di perforazione è la grande fontanella, in caso di presentazione frontale, l'osso frontale o la sutura frontale, in caso di presentazione facciale, l'apertura oculare o il palato duro, in caso di presentazione di altre parti della testa, la fossa suboccipitale o la regione sottomandibolare.

Escerebrazione

Un cucchiaio grande e smussato (cucchiaio di Fenomenov) o una curette grande vengono inseriti nel foro di perforazione, per distruggere ed evacuare il cervello fetale. È possibile utilizzare un aspiratore a ventosa.

In caso di idrocefalo grave, è sufficiente perforare la testa ed evacuare il liquido. In seguito, le dimensioni della testa si riducono e, in futuro, è possibile il parto spontaneo del feto.

Per estrarre la testa perforata, è possibile utilizzare una pinza a testa di pelle o diverse pinze a coccodrillo multiforo. Se le condizioni della madre sono soddisfacenti e il travaglio procede bene, il parto può interrompersi spontaneamente. 

Se vi sono indicazioni per il completamento immediato del travaglio, la cranioclasia viene eseguita in anestesia. A questo scopo, si utilizza il cranioclasto di Brown.

Il cranioclasto è strutturato come un cranioclasto e consiste di due rami: uno esterno e uno interno. Come il forcipe ostetrico, il cranioclasto è costituito da rami, una serratura e un'impugnatura con un sistema a vite e dado. I cucchiai del cranioclasto presentano una curvatura pelvica. Il cucchiaio interno è massiccio, solido e presenta scanalature trasversali sulla superficie interna. Il cucchiaio esterno è fenestrato ed è più largo di quello interno.

Il cucchiaio interno viene sempre inserito nell'apertura di perforazione sotto il controllo delle dita della mano sinistra per primo. Successivamente, il manico del cucchiaio inserito viene consegnato all'assistente. Anche il cucchiaio esterno viene inserito sotto il controllo della mano sinistra per non danneggiare le pareti vaginali e viene applicato sulla superficie esterna del cranio in modo che corrisponda alla posizione del ramo interno. Il ramo esterno viene applicato con grande cura e la sua direzione viene monitorata per non commettere errori e non intrappolare i tessuti molli in prossimità dell'orifizio cervicale. Dopo essersi assicurati che i rami del cranioclasto siano applicati correttamente, si applica il meccanismo a vite e dado e si chiude avvitandolo. Le circostanze costringono ad applicare il cranioclasto alla parte del cranio più accessibile, ma se si può scegliere, è meglio applicarlo alla parte facciale o occipitale del cranio.

Prima di iniziare la trazione, l'ostetrico verifica ancora una volta la correttezza dell'applicazione dei rami cranioclastici. La prima trazione di prova di solito mostra quanto sia correttamente applicato il cranioclasto e se la testa è flessibile. La direzione e la natura della trazione devono essere le stesse dell'applicazione del forcipe ostetrico: se la testa è alta, verso il basso; se la testa è sul pavimento pelvico, orizzontalmente; quando appare la fossa suboccipitale, verso l'alto. I cucchiai cranioclastici vengono rimossi non appena la testa viene estratta dalla fessura genitale.

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Decapitazione

Dopo che la testa è stata separata dal corpo, il corpo e la testa mozzata vengono estratti uno dopo l'altro. Dopo l'operazione, è obbligatorio l'esame manuale dell'utero e l'ispezione del canale del parto. A causa del possibile trauma al canale del parto della madre, in alcuni casi, nonostante la morte del feto, si preferisce il taglio cesareo.

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Indicazione per la decapitazione

Posizione fetale trasversale avanzata.

Prerequisiti per la sua attuazione:

• apertura completa dell'orifizio cervicale;
• accessibilità del collo fetale per esame e manipolazione;
• dimensioni pelviche sufficienti (s. vera > 6 cm).

Attrezzi: gancio marrone e forbici Siebold.

Tecnica chirurgica della decapitazione

Il braccio prolassato del feto viene fissato con un anello di garza e passato a un assistente, che lo sposta verso il basso e verso l'estremità pelvica del feto. 

Quindi, inserire la mano in vagina, poi nell'utero e, se il manico non è fuoriuscito, individuare il collo del feto e afferrarlo, posizionando il primo dito davanti e gli altri quattro sul collo da dietro. Facendo scorrere la mano, inserire il gancio per decapitazione (con il bottone rivolto verso il basso) nell'utero e posizionarlo sul collo del feto. Quindi, tirare con forza il manico del gancio Braun verso il basso ed eseguire movimenti rotatori. Quando la colonna vertebrale è fratturata, si sente un caratteristico scricchiolio. Dopo aver rimosso il gancio con il controllo della mano interna, utilizzare le forbici per tagliare i tessuti molli del collo del feto. Quando si tagliano i tessuti molli, è molto importante afferrare i tessuti molli della testa con uno o due strumenti lunghi (pinze) o suturarli con una legatura lunga e spessa, in modo che, dopo aver rimosso il corpo, sia possibile avvicinarlo alla cervice.

Di norma, il corpo viene rimosso facilmente tirando la maniglia abbassata. Tuttavia, a volte sorgono difficoltà nell'asportazione delle spalle. In questi casi, si procede con il taglio delle clavicole (cleidotomia). L'asportazione della testa è associata a notevoli difficoltà. La testa viene estratta manualmente dalla cavità uterina. Per comodità e affidabilità, un dito della mano interna viene inserito nella bocca del feto. Se i tentativi di rimuovere la testa non hanno successo, viene eseguita una craniotomia, seguita da un'esacerbazione e la testa viene rimossa con uno strumento, preferibilmente una pinza a due punte.

Dopo l'intervento, è obbligatoria la revisione manuale delle pareti uterine, previa rimozione della placenta, per garantirne l'integrità. Questa regola è obbligatoria per tutti i tipi di interventi chirurgici che comportano la distruzione del feto.

Attraversando la clavicola

La cleidotomia viene eseguita per ridurre il volume del cingolo scapolare sezionando le clavicole. L'operazione viene eseguita quando, a causa delle grandi dimensioni delle spalle, queste sono trattenute nel canale del parto e la nascita del feto è sospesa. Questa complicanza si osserva più spesso nella presentazione gassosa, ma si verifica anche nella presentazione cefalica (distocia di spalla).

Indicazione: difficoltà a far uscire le spalle fetali.

La circonferenza del cingolo scapolare viene ridotta di 2,5-3 cm con una cleidotomia unilaterale, di 5-6 cm con una bilaterale. L'assistente tira verso il basso la testa del feto appena nato. L'operatore inserisce due dita della mano sinistra in vagina, palpa la clavicola anteriore, prende delle forbici robuste a punta smussata (Phenomenov o Siebold) con la mano destra, raggiunge la clavicola e la disseziona. Con le dita della mano sinistra, l'operatore raggiunge la clavicola posteriore, che disseziona allo stesso modo. L'operazione viene spesso eseguita dopo una craniotomia.

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Eviscerazione e spondilotomia

L'escissione (rimozione degli organi interni dalla cavità addominale o toracica) e la spondilotomia (divisione della colonna vertebrale) vengono eseguite nei casi in cui il collo del feto è inaccessibile o difficilmente raggiungibile.

Non è sempre possibile raggiungere il collo fetale in posizione fetale trasversa avanzata. Può essere situato molto in alto e la decapigapia diventa impossibile. In questo caso, è necessario ridurre il volume corporeo fetale rimuovendo gli organi addominali o toracici ed estraendo il feto piegato o doppio.

In casi eccezionali, dopo l'eviscerazione, è necessario eseguire una dissezione spinale a qualsiasi livello: spondilotomia.

Tecnica di funzionamento

• inserimento della mano sinistra nella vagina e ricerca di un punto in cui perforare la parete del corpo (torace o cavità addominale);
• inserimento del perforatore sotto il controllo della mano interna; 
• Perforazione del tronco nello spazio intercostale e progressivo allargamento dell'apertura di perforazione. Se necessario, vengono dissezionate una o due costole;
• Attraverso il foro praticato nel corpo, gli organi distrutti della cavità addominale o toracica vengono gradualmente rimossi con una pinza o una pinza per aborto. La colonna vertebrale viene incisa con forbici di Fenomenov o Siebold. L'eviscerazione è indicata anche in caso di fusione gemellare o altre evidenti deformità. In questo caso, a seconda della situazione, si esegue la decapitazione della testa aggiuntiva, l'escerazione della testa aggiuntiva o l'eviscerazione della cavità toracica o addominale aggiuntiva, ecc.

La spondilotomia viene eseguita con le forbici inserite nel foro di perforazione. L'integrità della colonna vertebrale può anche essere compromessa utilizzando un uncino da decapitazione, dopodiché, sotto controllo visivo, la parete toracica (addominale) viene sezionata con le forbici e le estremità della testa e dei piedi del feto vengono estratte una alla volta.

Dopo ogni intervento chirurgico fetodistruttivo è necessario controllare attentamente l'integrità del canale del parto, eseguire un esame manuale delle pareti uterine e controllare la vescica tramite cateterizzazione.