Organizzazione del rilevamento dei pazienti affetti da tubercolosi

L'identificazione dei pazienti affetti da tubercolosi è un'attività sistematica, specificamente organizzata e supportata da documenti normativi, delle istituzioni sanitarie volta a identificare i soggetti con sospetta tubercolosi e a sottoporli successivamente a esame per confermare o escludere tale diagnosi.

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Identificazione dei pazienti durante il trattamento

Uno degli ambiti prioritari del sistema di misure antitubercolari nelle condizioni moderne è l'individuazione della tubercolosi nelle strutture sanitarie di vario tipo tra le persone che necessitano di assistenza medica. L'individuazione dei pazienti tubercolari tra coloro che necessitano di assistenza medica nelle strutture della rete medica generale viene effettuata dai dipendenti di tali strutture.

Sono sottoposti ad esame i seguenti pazienti:

• con sintomi di malattia broncopolmonare infiammatoria (sintomi respiratori):
  • la presenza di tosse prolungata (più di 2-3 settimane) con emissione di espettorato:
  • emottisi ed emorragia polmonare;
  • dolore al petto associato alla respirazione;
• con sintomi di intossicazione persistenti per più di 2-3 settimane:
  • aumento della temperatura corporea;
  • debolezza;
  • aumento della sudorazione, soprattutto notturna;
  • perdita di peso.

In una struttura sanitaria di qualsiasi profilo, tutti gli individui con sintomi di malattie respiratorie vengono sottoposti a:

• esame clinico: studiare i reclami, l'anamnesi, condurre un esame fisico;
• Esami di laboratorio: l'espettorato (se disponibile) viene esaminato tre volte al microscopio per individuare micobatteri acido-resistenti utilizzando la colorazione di Ziehl-Neelsen;
• Esame radiografico degli organi toracici nel volume accessibile alla struttura (l'opzione ottimale è l'uso della fluorografia digitale). La maggior parte dei pazienti con forme infettive di tubercolosi presenta sintomi della malattia. Pertanto, l'esame microscopico dell'espettorato nelle persone che si rivolgono al medico con sintomi sospetti di tubercolosi è il modo più rapido per identificare i pazienti epidemicamente pericolosi. Il primo e il secondo campione di espettorato vengono prelevati in presenza di un operatore sanitario il giorno della visita del paziente (a intervalli di 1,5-2 ore), dopodiché viene consegnato al paziente un contenitore per la raccolta dell'espettorato mattutino prima della seconda visita dal medico.

Se il paziente vive lontano dalla struttura medica o è in cattive condizioni, viene ricoverato in ospedale per 2-3 giorni per essere visitato.

Negli insediamenti remoti, è necessario formare paramedici e altro personale sanitario nella tecnica di raccolta e conservazione dell'espettorato. Negli ospedali terapeutici, polmonari e di altro tipo di strutture sanitarie di qualsiasi profilo, in cui sono ricoverati pazienti con malattie infiammatorie acute e croniche dell'apparato respiratorio, l'esame microscopico degli strisci di espettorato colorati secondo Ziehl-Neelsen è una componente obbligatoria dell'esame. L'espettorato raccolto deve essere consegnato al laboratorio il prima possibile. Qualora ciò non fosse possibile, il materiale viene conservato in frigorifero a una temperatura ambiente di 4-10 °C. Se il laboratorio si trova lontano dalla struttura sanitaria, la consegna del materiale per la ricerca viene effettuata 1 o 2 volte a settimana.

In assenza di micobatteri acido-resistenti in tutti e tre gli strisci di espettorato esaminati, ma in presenza di segni clinici e radiografici di infiammazione polmonare, è possibile eseguire una terapia di prova con antibiotici ad ampio spettro per un massimo di 2 settimane. In questo caso, non si devono utilizzare farmaci con attività antitubercolare (streptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, rifampicina, rifabutina, fluorochinoloni, ecc.). Se la terapia antibatterica è inefficace, il paziente deve essere indirizzato a un centro antitubercolare.

Se le attrezzature necessarie sono disponibili presso strutture sanitarie di qualsiasi profilo, principalmente ospedali terapeutici e pneumologici, si dovrebbero utilizzare metodi di ricerca strumentale per la conferma morfologica, citologica e microbiologica della diagnosi di tubercolosi. Gli studi invasivi vengono condotti in ambiente ospedaliero o, se possibile, in regime di day hospital, day hospital o in altre condizioni sostitutive dell'ospedalizzazione.

L'ambito dell'esame di un paziente con sospetta tubercolosi è determinato dalla necessità di ottenere una conferma attendibile o l'esclusione della diagnosi di tubercolosi. Qualora sia impossibile effettuare gli esami necessari in una determinata struttura, il paziente deve essere indirizzato a una struttura sanitaria che offra tale possibilità.

Nelle stazioni ostetriche di Feldsher, negli ambulatori, negli ospedali distrettuali e nei policlinici, si devono raccogliere e analizzare reclami e anamnesi, si deve eseguire tre volte l'esame microscopico dell'espettorato con colorazione di Ziehl-Neelsen per rilevare micobatteri acido-resistenti, si devono eseguire esami generali del sangue e delle urine e, per bambini e adolescenti, si deve eseguire il test della tubercolina di Mantoux.

A livello di ospedale municipale, questi esami devono essere integrati da un esame radiografico (fluorografico) del paziente e, se indicato, dalle necessarie consulenze con specialisti in patologia extrapolmonare (neurologo, urologo, chirurgo ortopedico, ginecologo, oculista, ecc.).

Nelle istituzioni regionali, territoriali, repubblicane e federali, l'esame può essere integrato da metodi di radiodiagnostica ad alta tecnologia (tomografia computerizzata, risonanza magnetica per immagini, tomografia a emissione di positroni), esami endoscopici, metodi immunologici e di esame speciali eseguiti da specialisti in patologia extrapolmonare, nonché da esami citologici e istologici di campioni bioptici. Nei grandi ospedali e cliniche di profilo terapeutico, pneumologico e chirurgico, possono essere utilizzati, a seconda delle indicazioni, anche metodi di genetica molecolare per l'individuazione del micobatterio tubercolare e metodi invasivi ad alta tecnologia di diagnostica chirurgica.

Se i risultati degli esami presso strutture sanitarie di qualsiasi profilo sono positivi o dubbi, il paziente viene indirizzato a un istituto antitubercolare per confermare o escludere la diagnosi di tubercolosi e registrare il paziente.

Per valutare il livello di organizzazione della diagnosi tempestiva dei pazienti affetti da tubercolosi, vengono utilizzati i seguenti indicatori e criteri:

• copertura della popolazione con esami di screening (dovrebbe essere il 60-70% della popolazione residente in un dato territorio);
• la quota di pazienti con tubercolosi attiva individuati durante gli esami di screening tra tutti quelli registrati per la prima volta (70-75%);
• la percentuale di pazienti identificati attivamente tramite microscopia dell'espettorato tra tutti i pazienti recentemente identificati con tubercolosi respiratoria - rilevamento prematuro (non più del 10%);
• la percentuale di pazienti con tubercolosi fibrocavernosa tra i pazienti di nuova diagnosi (non più dell'1-1,5%);
• la percentuale di pazienti deceduti per tubercolosi nel primo anno di osservazione, tra tutti coloro deceduti per tubercolosi;
• la quota di pazienti con diagnosi postuma tra tutti coloro che sono morti di tubercolosi (5%) e tra tutti coloro che sono stati registrati per la prima volta (1%).

Rilevazione attiva dei pazienti affetti da tubercolosi

In Russia, per diagnosi attiva della tubercolosi si intende generalmente l'individuazione dei pazienti durante gli esami condotti indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di tubercolosi. La diagnosi attiva della tubercolosi viene effettuata durante gli esami di screening di massa (tradizionalmente chiamati "preventivi"), durante gli esami di gruppi a rischio o durante gli esami di individui che hanno richiesto assistenza medica per qualsiasi malattia e presentano disturbi non correlati al processo tubercolare.

I dirigenti delle istituzioni sanitarie sono responsabili del lavoro per la diagnosi precoce e attiva dei pazienti tubercolari. Il controllo sulla diagnosi dei pazienti tubercolari è svolto dai dirigenti delle autorità sanitarie comunali e del Rospotrebnadzor. Il supporto organizzativo e metodologico è fornito dal personale delle istituzioni antitubercolari.

Per molti anni, la base per la diagnosi attiva della tubercolosi respiratoria negli adulti in Russia è stata l'esame fluorografico, condotto sull'intera popolazione ogni 1-2 anni. Gli esami fluorografici di massa hanno coperto la maggior parte della popolazione e hanno permesso di identificare i pazienti con tubercolosi respiratoria in fasi relativamente precoci della malattia, principalmente con processi limitati, manifestazioni cliniche della malattia poco evidenti o in loro completa assenza.

Il sistema di rilevazione attiva dei pazienti affetti da tubercolosi sta attualmente attraversando una fase di modernizzazione e transizione verso nuove tecnologie organizzative e metodi di ricerca.

Nelle condizioni moderne, la priorità è riconosciuta all'individuazione attiva della tubercolosi tra i gruppi di popolazione in cui la tubercolosi viene diagnosticata più frequentemente, ovvero nei cosiddetti gruppi ad alto rischio. In questo caso, possono essere utilizzati tutti i metodi disponibili per l'individuazione della tubercolosi.

Per identificare attivamente i pazienti affetti da tubercolosi si utilizzano tre metodi di ricerca:

• radioterapia (principalmente metodo fluorografico, preferibilmente con apparecchiatura radiologica digitale). Questo metodo è utilizzato per rilevare la tubercolosi negli adulti e negli adolescenti;
• Esame microbiologico dell'espettorato e delle urine in soggetti con sintomi di malattie respiratorie e renali. Utilizzato per esaminare adulti, adolescenti e, meno frequentemente, bambini;
• Diagnostica tubercolinica. Utilizzata come metodo di screening per bambini e, in una certa misura, adolescenti.

Il metodo principale per la diagnosi della tubercolosi è l'esame fluorografico. Durante gli esami fluorografici di screening, le forme polmonari di tubercolosi vengono rilevate nelle fasi iniziali, quando i sintomi della malattia (soggettivi e oggettivi) sono assenti o scarsamente espressi. Il metodo microbiologico dell'esame dell'espettorato è un metodo aggiuntivo molto importante per la diagnosi di pazienti con forme infettive di tubercolosi.

I seguenti gruppi di popolazione sono sottoposti ad esame due volte l'anno:

• personale militare in servizio di leva;
• dipendenti degli ospedali per la maternità (reparti);
• persone in stretto contatto domestico o professionale con fonti di infezione tubercolare;
• persone rimosse dal registro dei dispensari presso istituti specializzati per la cura e la prevenzione della tubercolosi a causa della guarigione - durante i primi 3 anni dopo la rimozione dal registro;
• persone che hanno avuto la tubercolosi e presentano alterazioni residue nei polmoni - durante i primi 3 anni dal momento in cui è stata diagnosticata la malattia;
• infetto da HIV;
• pazienti registrati presso istituti di cura per tossicodipendenti e psichiatrici;
• persone rilasciate da strutture di detenzione preventiva e istituti penitenziari - durante i primi 2 anni dopo il rilascio;
• imputati detenuti in strutture di custodia cautelare e condannati detenuti in istituti penitenziari.

I seguenti gruppi di popolazione sono sottoposti ad esame una volta all'anno:

• pazienti affetti da malattie croniche aspecifiche dell'apparato respiratorio, del tratto gastrointestinale, dell'apparato genitourinario;
• pazienti con diabete:
• persone sottoposte a terapia con corticosteroidi, radiazioni e citostatici;
• persone appartenenti a gruppi sociali ad alto rischio di sviluppare la tubercolosi:
  • senzatetto;
  • migranti, rifugiati, migranti forzati;
  • residenti di istituzioni di servizi sociali fisse e di istituzioni di assistenza sociale per persone senza fissa dimora e professione;
• persone che lavorano:
  • nelle istituzioni di assistenza sociale per l'infanzia e l'adolescenza;
  • in istituzioni mediche e preventive, di cura, educative, sanitarie e sportive per bambini e adolescenti.

Sono soggetti a esami medici straordinari per la diagnosi di tubercolosi:

• persone che convivono con donne incinte e neonati;
• cittadini chiamati alle armi o che entrano in servizio militare con contratto;
• persone a cui è stata diagnosticata per la prima volta l'infezione da HIV.

Quando si analizza la copertura della popolazione con esami e la quota di pazienti con nuova diagnosi di tubercolosi attiva, è necessario confrontare questi indicatori con il livello di incidenza della tubercolosi nella popolazione.

La riduzione della copertura della popolazione con esami di screening e il calo della qualità di tali esami hanno creato un'illusione di benessere, che non ha consentito lo sviluppo tempestivo di misure adeguate per migliorare l'individuazione dei pazienti affetti da tubercolosi.

Nel 2005, durante gli esami di screening sono stati identificati 51.594 pazienti affetti da tubercolosi attiva.

Pertanto, senza l'uso del metodo fluorografico, circa la metà dei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi (49,5%) rimarrebbe sconosciuta e non sarebbero state intraprese misure di trattamento e prevenzione per loro e per chi li circonda. L'analisi dei risultati dei metodi di ricerca batteriologica per la diagnosi attiva dei pazienti con tubercolosi ne evidenzia l'insufficiente utilizzo e la necessità di migliorare il lavoro in questo ambito.

L'efficacia degli esami fluorografici dipende da:

• registrazione completa delle persone sottoposte ad esame e pianificazione del loro esame;
• organizzazione di esami in sale fluorografiche;
• organizzare l'esame degli individui con cambiamenti identificati.

La pianificazione, l'organizzazione e la rendicontazione degli esami sono fornite dai responsabili delle istituzioni mediche e di prevenzione sulla base dei dati di registrazione individuale della popolazione secondo il principio territoriale o di produzione territoriale. Gli esami vengono effettuati presso le sale fluorografiche di policlinici, ospedali e ambulatori antitubercolari, presso il luogo di residenza, il luogo di lavoro e al momento della richiesta di assistenza medica. È fondamentale tenere conto di tutti i dati su scala territoriale per l'elaborazione statistica e medica, possibile grazie alla presenza di un sistema informativo unificato. Il sistema dovrebbe essere a disposizione delle istituzioni mediche per gli esami ripetuti dei pazienti. L'introduzione di tale sistema consentirà:

• ridurre l'esposizione dei pazienti alle radiazioni;
• eliminare la duplicazione degli esami;
• sfruttare l'opportunità dello studio retrospettivo degli esami radiologici degli anni precedenti, ridurre i tempi di diagnosi e, di conseguenza, iniziare una terapia adeguata in una fase più precoce;
• identificare il processo della tubercolosi nelle fasi iniziali dello sviluppo, il che aumenterà l'efficacia del trattamento e porterà a una riduzione della mortalità;
• creare una banca dati per l'analisi scientifica delle tendenze nello sviluppo del processo della tubercolosi e per lo scambio di informazioni.

Oltre alla tubercolosi, gli esami fluorografici di screening rivelano alterazioni post-tubercolari, cancro ai polmoni, lesioni polmonari metastatiche, tumori benigni, sarcoidosi, pneumoconiosi, enfisema polmonare, pneumofibrosi, strati pleurici, aderenze, calcificazioni, patologia mediastinica, patologia cardiaca, scoliosi spinale, varianti dello sviluppo e alterazioni patologiche delle costole, ecc.

Il rapido sviluppo delle tecnologie digitali nella diagnostica radiologica negli ultimi 10 anni ha permesso di ridurre notevolmente la dose di radiazioni somministrata al paziente e di sfruttare tutti i vantaggi dell'elaborazione computerizzata delle immagini. L'introduzione attiva delle apparecchiature radiologiche digitali nell'assistenza sanitaria ha radicalmente cambiato l'atteggiamento nei confronti degli esami fluorografici e ha aumentato le capacità diagnostiche di questo metodo per la diagnosi della tubercolosi e di altre malattie polmonari. È gratificante notare che l'industria nazionale può già fornire al Paese fluorografi digitali di buona qualità. Allo stesso tempo, il loro costo è 4-5 volte inferiore a quello degli analoghi esteri.

Una nuova fase nel miglioramento delle tecnologie digitali nella diagnostica radiologica è considerata la creazione di dispositivi digitali di ultima generazione a basso dosaggio e ad alta risoluzione (da 2,3 coppie di linee per 1 mm e oltre), che consentono non solo di rilevare alterazioni nei polmoni, ma anche di diagnosticare la tubercolosi nelle fasi iniziali.

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Rilevazione della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti

Una caratteristica tipica della tubercolosi nei bambini è il coinvolgimento dell'intero sistema linfatico nel processo patologico, principalmente dei linfonodi intratoracici, e la lenta involuzione di specifiche alterazioni in essi. La localizzazione del patogeno nel sistema linfatico è uno dei motivi che limitano la possibilità di conferma batteriologica della diagnosi (almeno il 90% dei bambini e il 50% degli adolescenti con tubercolosi polmonare e linfonodi intratoracici di nuova diagnosi non sono escretori di batteri). In questi casi, la diagnosi di tubercolosi si basa su una combinazione di dati anamnestici, risultati della diagnosi tubercolinica, dati clinici e radiologici e risultati degli esami di laboratorio.

La scelta della metodologia di ricerca è determinata dalle caratteristiche biologiche del bambino e dell'adolescente e, di conseguenza, dalle caratteristiche del decorso dell'infezione tubercolare in un bambino. I compiti dei medici generalisti e dei medici della rete di prevenzione presso il sito, gli istituti per l'infanzia (asilo nido, scuola materna), i medici di medicina generale e i medici di famiglia includono la diagnosi tubercolinica di massa, la vaccinazione antitubercolare dei neonati non vaccinati in ospedale e la rivaccinazione con BCG.

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Rilevazione della tubercolosi durante la ricerca di cure mediche

Quando si cerca assistenza medica, la tubercolosi viene diagnosticata nel 40-60% dei bambini più grandi e degli adolescenti, e nella stragrande maggioranza dei bambini nel primo anno di vita. Di norma, vengono diagnosticate le forme più comuni e gravi. Quasi tutti i bambini piccoli con tubercolosi vengono inizialmente ricoverati in reparti di medicina generale con diagnosi di polmonite, infezione virale respiratoria acuta e meningite. Se non si riscontra una dinamica positiva durante il trattamento, si sospetta la tubercolosi, dopodiché i bambini vengono ricoverati in reparti pediatrici specializzati nella tubercolosi.

Gli adolescenti (studenti di istituti di istruzione secondaria specializzati, occupati, non organizzati) devono essere esaminati utilizzando il metodo a raggi X (fluorografico) nei seguenti casi:

• ad ogni visita medica, se la fluorografia non è stata eseguita nell'anno in corso;
• quando si visita un medico con sintomi che lasciano sospettare la tubercolosi (malattie polmonari prolungate (più di 14 giorni), pleurite essudativa, linfoadenite subacuta e cronica, eritema nodoso, malattie croniche degli occhi, delle vie urinarie, ecc.);
• prima di prescrivere un trattamento fisioterapico;
• prima di prescrivere una terapia corticosteroidea;
• Gli adolescenti malati da molto tempo e con una malattia frequente vengono visitati durante i periodi di esacerbazione, indipendentemente dal momento della precedente fluorografia.

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Rilevazione della tubercolosi durante gli esami preventivi

La diagnosi tubercolinica di massa viene effettuata utilizzando la reazione di Mantoux con 2 unità tubercoliniche (TU) per bambini e adolescenti vaccinati contro la tubercolosi. Il test viene eseguito una volta all'anno a partire dall'età di un anno. Per i bambini e gli adolescenti non vaccinati contro la tubercolosi, il test viene eseguito una volta ogni 6 mesi a partire dall'età di 6 mesi fino alla vaccinazione.

La fluorografia viene eseguita sugli adolescenti sul posto di lavoro o di studio. Per chi lavora in piccole imprese e in quelle non organizzate, nei poliambulatori e nei centri di riabilitazione.

La fluorografia viene eseguita annualmente sugli adolescenti dai 15 ai 17 anni e, successivamente, secondo il programma di controllo della popolazione adulta, almeno una volta ogni 2 anni. La fluorografia viene eseguita sugli adolescenti che arrivano in istituti scolastici da altre regioni della Russia e dai paesi della CSI, se non è stata fornita o se sono trascorsi più di 6 mesi dall'esecuzione.

Prima della nascita del bambino, nei primi 6 mesi di gravidanza, viene eseguita una fluorografia a tutte le persone che vivranno con il bambino nello stesso appartamento.

Gli esami batteriologici per la diagnosi di tubercolosi vengono effettuati se il bambino presenta:

• malattie respiratorie croniche (viene esaminato l'espettorato);
• malattie croniche dell'apparato urinario (viene esaminata l'urina);
• meningite (il liquido cerebrospinale viene esaminato per individuare la presenza di Mycobacterium tuberculosis e la pellicola di fibrina).

Rilevamento tramite contatto durante l'esame. Quando viene rilevato un caso di tubercolosi attiva (persona malata, animale malato), i bambini e gli adolescenti che sono stati in contatto con loro devono essere indirizzati a un medico tisiatrico per una visita e tenuti in osservazione presso il dispensario antitubercolare dell'Istituto Statale IV. Possibili contatti:

• nucleo familiare (famiglia, imparentato);
• vivere in un appartamento;
• vivere sullo stesso pianerottolo;
• soggiornare nel territorio di un istituto per la tubercolosi;
• vivono in famiglie di allevatori che tengono animali da fattoria malati di tubercolosi o che lavorano in aziende agricole ad alto rischio di tubercolosi.

Un pediatra in una rete di trattamento ambulatoriale generale deve essere in grado di identificare i bambini a rischio di sviluppare la tubercolosi, attuare le necessarie misure diagnostiche, terapeutiche e profilattiche per i bambini di questi gruppi e applicare correttamente e sistematicamente metodi per identificare l'infezione tubercolare e prevenire lo sviluppo della malattia nell'infanzia.

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Rilevazione della tubercolosi nelle strutture di assistenza medica generale

Nelle istituzioni della rete medica generale, viene effettuata la diagnosi differenziale primaria della tubercolosi con malattie a eziologia non tubercolare. A tal fine:

• raccogliere una storia di sensibilità alla tubercolina negli anni precedenti e informazioni sull'immunizzazione con il vaccino BCG;
• eseguire diagnosi individuali della tubercolina.
• i bambini e gli adolescenti vengono consultati da un tisiatrico;
• Su raccomandazione del medico tisiatrico vengono eseguiti esami clinici tubercolinici, radiografie, ecc.

Rilevamento della tubercolosi nei dispensari per la tubercolosi

Uno dei compiti del PTD è organizzare l'esame clinico primario di bambini e adolescenti appartenenti a gruppi a rischio per lo sviluppo della tubercolosi (GDU 0, IV e VI). Gli esami diagnostici minimi obbligatori condotti nelle condizioni del PTD includono:

• familiarizzazione con l'anamnesi e l'esame fisico dei bambini e degli adolescenti a rischio di sviluppare la malattia;
• diagnosi individuali della tubercolina;
• diagnostica di laboratorio (esami del sangue e delle urine);
• diagnostica batteriologica: microscopia a fluorescenza e coltura delle urine, dell'espettorato o tampone faringeo per Mycobacterium tuberculosis (tre volte);
• Esame radiografico e/o tomografico.

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Osservazione ambulatoriale

Uno dei settori di attività più importanti delle istituzioni antitubercolari è l'osservazione dei pazienti in ambulatorio. Le forme e i metodi di lavoro in ambulatorio sono cambiati nel corso dei molti anni di attività delle istituzioni antitubercolari. Il principio del monitoraggio a lungo termine (2-4 anni) della stabilità della cura dopo il completamento della terapia complessa era alla base di tutti i gruppi di ambulatori esistenti (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

A causa della diminuzione dell'efficacia del trattamento della tubercolosi e dell'aumento del numero di escretori di batteri (di 3 volte negli ultimi 15 anni), i principi di osservazione dispensaria dei contingenti delle istituzioni antitubercolari sono stati modificati. La base normativa e giuridica per il nuovo sistema di osservazione dispensaria e registrazione dei contingenti delle istituzioni antitubercolari era la Legge Federale "Sulla prevenzione della diffusione della tubercolosi nella Federazione Russa", la Risoluzione del Governo della Federazione Russa sull'attuazione di tale legge n. 892 del 25 dicembre 2001 e l'Ordinanza del Ministero della Salute della Russia n. 109 del 2 marzo 2003. Sulla base di tali principi, i principi di osservazione dispensaria dei contingenti delle istituzioni antitubercolari sono stati rivisti, il numero di contingenti registrati è stato ridotto di quasi 1 milione e l'attenzione dei tisologi è stata focalizzata sui pazienti che necessitano di trattamento. I seguenti principi costituiscono la base del nuovo raggruppamento dispensario:

• validità della determinazione dell'attività del processo tubercolare e della conduzione della diagnosi differenziale;
• la validità e la tempestività della decisione sulla guarigione clinica della tubercolosi;
• conferma della durata della cura osservando i pazienti nei gruppi di controllo;
• effettuare cicli di trattamento anti-ricadute secondo le indicazioni.

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Gruppi di osservazione e registrazione ambulatoriale per adulti

Esistono diversi gruppi di osservazione dispensaria (GDN) e di registrazione (GDU) dei contingenti adulti delle istituzioni antitubercolari.

Gruppo di osservazione del dispensario 0 (GDN 0)

Questo gruppo include le persone che necessitano di diagnosi del processo tubercolare (GDN 0A) e di diagnosi differenziale (GDN OB). La malattia viene diagnosticata sia nei pazienti che si sono rivolti per la prima volta a un istituto antitubercolare, sia in quelli precedentemente registrati. La durata del periodo diagnostico e di osservazione nel GDN 0 dovrebbe essere di 2-3 settimane e non superiore a 3 mesi in caso di terapia sperimentale.

Al termine del periodo diagnostico, se viene diagnosticata una forma attiva di tubercolosi, il paziente viene trasferito al GDN I. Se viene diagnosticata una malattia non tubercolare o una tubercolosi inattiva, il paziente viene rimosso dal registro e inviato a un policlinico con le opportune raccomandazioni. Le persone registrate nei GDN III e IV che necessitano di accertare l'attività di alterazioni preesistenti non vengono trasferite al GDN 0. Tali problematiche vengono risolte durante la visita e l'osservazione di tali pazienti nello stesso gruppo di registrazione.

Gruppo di osservazione del dispensario I (GDN I)

Nella GDN I, i pazienti con forme attive di tubercolosi sono inclusi: nel sottogruppo IA - con malattia di nuova diagnosi, nel sottogruppo IB - con recidiva di tubercolosi. Entrambi i sottogruppi sono ulteriormente suddivisi in 2 a seconda della presenza di escrezione batterica nel paziente: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) e IB (MBT-). Inoltre, in questo gruppo, il sottogruppo IB si distingue per i pazienti che hanno interrotto spontaneamente il trattamento o non sono stati visitati tempestivamente al termine del ciclo di trattamento (ovvero l'esito del trattamento è rimasto sconosciuto). Il gruppo per la registrazione dei pazienti con tubercolosi degli organi respiratori è denominato IA TOD, il gruppo per la registrazione dei pazienti con tubercolosi con localizzazioni extrapolmonari - IA TVL.

La questione della registrazione e della rimozione dal registro dei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi è decisa dal VKK Centrale o dalla Commissione Clinica di Esperti su presentazione di un tisiatrico o di uno specialista competente dell'istituto antitubercolare (dipartimento di tubercolosi). La durata dell'osservazione nel GDN I è determinata dal momento della scomparsa dei segni di tubercolosi attiva degli organi respiratori, ma non deve superare i 24 mesi dalla data di registrazione. Dopo la scomparsa dei segni di tubercolosi attiva, il trattamento è considerato completo ed efficace e il paziente, clinicamente guarito, viene trasferito al GDN III per il successivo monitoraggio della stabilità della cura e della giustificazione del suo passaggio al gruppo III.

Gruppo di osservazione del dispensario II (GDN II TOD, GDN II TVL)

Nella GDN II vengono osservati pazienti con forme attive di tubercolosi a decorso cronico, prevalentemente con escrezione batterica e alterazioni distruttive. Il gruppo comprende due sottogruppi. Nel sottogruppo IIA vengono osservati pazienti che necessitano di un trattamento intensivo, grazie al quale è possibile raggiungere la guarigione clinica e il trasferimento del paziente alla GDN III. Il sottogruppo BP include pazienti con un processo avanzato, che richiedono rafforzamento generale, trattamento sintomatico e terapia antitubercolare periodica (se indicata). I periodi di osservazione nella GDN II non sono limitati.

Il decorso cronico delle forme attive di tubercolosi è un decorso della malattia a lungo termine (più di 2 anni) a ondate (attenuazione, esacerbazione), in cui persistono segni clinici, radiologici e batteriologici dell'attività del processo tubercolare. Il decorso cronico delle forme attive di tubercolosi si verifica a causa di una diagnosi tardiva della malattia, di un trattamento inadeguato e non sistematico, di caratteristiche dello stato immunitario dell'organismo o della presenza di malattie concomitanti che complicano il decorso della tubercolosi.

Il trasferimento dei pazienti che hanno completato il ciclo di trattamento senza alterazioni distruttive ed escrezione batterica da GDN I a GDN II non è consentito per confermare la stabilità della cura. Questa è la differenza fondamentale tra GDN II del nuovo sistema di monitoraggio e quello precedente.

Iscrizione ambulatorio gruppo III (GDU III TOD. GDU III TVL)

Nel GDU III (controllo), vengono presi in considerazione i soggetti guariti dalla tubercolosi, con alterazioni residue maggiori e minori o senza. Il GDU III è un gruppo ad alto rischio di sviluppare una recidiva di tubercolosi. In questo gruppo, la stabilità della guarigione clinica e la validità di questa diagnosi vengono monitorate al termine dell'osservazione nei GDU I e II.

Il periodo di osservazione dipende dall'entità delle alterazioni residue e dei fattori aggravanti, incluse le patologie concomitanti. Il periodo di osservazione per i soggetti con alterazioni residue significative in presenza di fattori aggravanti è di 3 anni, per piccole alterazioni residue senza fattori aggravanti è di 2 anni, e per soggetti senza alterazioni residue è di 1 anno.

Negli ultimi anni, è stato osservato un aumento della riattivazione della tubercolosi nei pazienti con GDU III. L'aumento del numero di ricadute è dovuto, da un lato, a una valutazione errata dell'attività del processo (guarigione) al momento del trasferimento a GDU III, e, dall'altro, all'effettiva riattivazione della malattia. A tal proposito, è consigliabile aumentare il periodo di osservazione in GDU III a 5 anni.

Registrazione del dispensario gruppo IV (DRG IV)

Il GDU IV include le persone a contatto con pazienti affetti da tubercolosi. Il gruppo è suddiviso in 2 sottogruppi. Il sottogruppo IVA include le persone a contatto domestico (familiari, parenti, appartamento) con un paziente affetto da tubercolosi attiva con escrezione batterica accertata e non accertata. Il periodo di osservazione in questo gruppo è limitato a un anno dopo la fine del trattamento efficace del paziente affetto da tubercolosi, la permanenza nel focolaio o il decesso del paziente per tubercolosi. Queste persone vengono sottoposte a due cicli di chemioprofilassi della durata di 3 mesi durante il primo anno dopo l'individuazione della fonte di infezione. Un esame completo delle persone a contatto con un paziente affetto da tubercolosi viene effettuato 2 volte all'anno.

Il sottogruppo IVB comprende le persone che hanno contatti professionali e industriali con persone e animali malati di tubercolosi, nonché tutte le persone che hanno contatti con escretori di batteri sul posto di lavoro. La durata della permanenza nel GDU IVB è determinata dal periodo di lavoro in condizioni di rischio professionale e contatto industriale più 1 anno dopo la sua cessazione. Una visita di controllo completa viene effettuata almeno una volta all'anno. Alle persone incluse in questo GDU vengono raccomandate misure sanitarie generali (preferibilmente in un sanatorio o in una casa di riposo). La chemioprofilassi della tubercolosi viene effettuata secondo le indicazioni.

Gruppi per l'osservazione del dispensario e la registrazione dei bambini

Questo raggruppamento è uniforme per bambini piccoli, bambini più grandi e adolescenti. I gruppi di bambini e adolescenti soggetti a registrazione presso il dispensario sono suddivisi in 5 gruppi principali.

Gruppo zero (0)

Il gruppo zero monitora i bambini e gli adolescenti a cui si desidera chiarire la natura della sensibilità positiva alla tubercolina e/o effettuare misure diagnostiche differenziali per confermare o escludere la tubercolosi di qualsiasi localizzazione.

Primo gruppo (I)

Il gruppo I comprende pazienti con forme attive di tubercolosi di qualsiasi localizzazione. Il gruppo è suddiviso in 2 sottogruppi:

• sottogruppo IA. Include pazienti con tubercolosi diffusa e complicata;
• sottogruppo IB, comprendente pazienti affetti da forme minori e non complicate di tubercolosi.

Secondo gruppo (II)

Il gruppo II include pazienti con forme attive di tubercolosi di qualsiasi localizzazione e decorso cronico della malattia. I pazienti di questo gruppo possono essere tenuti sotto osservazione con la prosecuzione del trattamento (anche individuale) e per più di 24 mesi.

Terzo gruppo (III)

Il gruppo III comprende bambini e adolescenti a rischio di recidiva di tubercolosi di qualsiasi localizzazione. Include due sottogruppi:

• sottogruppo IIIA. Include pazienti di nuova diagnosi con alterazioni post-tubercolari residue;
• sottogruppo IIIB, che comprende le persone trasferite dai gruppi I e II, nonché dal sottogruppo IIIA.

Quarto gruppo (IV)

Il quarto gruppo comprende bambini e adolescenti che sono entrati in contatto con fonti di infezione tubercolare. Il gruppo è suddiviso in due sottogruppi:

• Sottogruppo IVA. Include gli individui che sono in contatto con portatori di batteri in ambito familiare, parentale e residenziale, nonché in contatto con portatori di batteri in istituti per l'infanzia e l'adolescenza; bambini e adolescenti che vivono nel territorio di istituti per la tubercolosi:
• Sottogruppo IVB. Include individui che sono stati in contatto con pazienti affetti da tubercolosi attiva senza escrezione batterica; coloro che vivono in famiglie di allevatori che lavorano in aziende agricole ad alto rischio di tubercolosi, nonché in famiglie che allevano animali da fattoria affetti da tubercolosi.

Quinto gruppo (V)

Il quinto gruppo comprende bambini e adolescenti con complicazioni dopo la vaccinazione antitubercolare. Si distinguono tre sottogruppi:

• sottogruppo VA, che comprende pazienti con lesioni generalizzate e diffuse;
• sottogruppo VB, che comprende pazienti con lesioni locali e limitate;
• sottogruppo VB. Include individui con complicanze locali inattive, sia di nuova identificazione che trasferiti dai sottogruppi VA e VB.

Sesto gruppo (VI)

Il sesto gruppo comprende le persone con un rischio maggiore di sviluppare tubercolosi locale. Include 3 sottogruppi:

• sottogruppo VIA, che comprende adolescenti e giovani nel periodo iniziale dell'infezione tubercolare primaria (svolta delle reazioni alla tubercolina):
• sottogruppo VIB. Include bambini e adolescenti precedentemente infettati con una reazione iperergica alla tubercolina;
• sottogruppo VIB, che comprende bambini e adolescenti con crescente sensibilità alla tubercolina.

Definizioni utilizzate nell'osservazione dispensaria e nella registrazione dell'attività della tubercolosi

Tubercolosi di dubbia attività. Questo termine si riferisce alle alterazioni tubercolari nei polmoni e in altri organi, la cui attività non è chiara.

Tubercolosi attiva. La tubercolosi attiva è un processo infiammatorio specifico causato dal micobatterio tubercolare e diagnosticato mediante segni clinici, di laboratorio e radiologici. I pazienti con tubercolosi attiva necessitano di trattamento, diagnosi, misure antiepidemiche, riabilitative e sociali.

La registrazione e la cancellazione dal registro dei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi viene decisa dal VKK Centrale (KEK) sulla base della presentazione di un tisiatrico o di uno specialista competente dell'istituto antitubercolare (dipartimento antitubercolare). L'istituto antitubercolare notifica per iscritto al paziente la messa in osservazione dispensaria e la cessazione dell'osservazione, con una notifica completa. Le date di notifica vengono registrate in un apposito registro.

La guarigione clinica è la scomparsa di tutti i segni di tubercolosi attiva a seguito del ciclo principale di trattamento complesso. Criteri per l'efficacia del trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi:

• scomparsa dei segni clinici e di laboratorio dell'infiammazione tubercolare;
• cessazione persistente dell'escrezione batterica, confermata da studi microscopici e colturali;
• regressione delle manifestazioni radiologiche residue della tubercolosi nel contesto di una terapia adeguata negli ultimi 2 mesi.

La poliresistenza del patogeno è la resistenza del Mycobacterium tuberculosis a due o più farmaci antitubercolari, ad eccezione della resistenza simultanea all'isoniazide e alla rifampicina.

La resistenza multipla ai farmaci del patogeno è la resistenza del Mycobacterium tuberculosis all'azione sia dell'isoniazide sia della rifampicina, indipendentemente dalla presenza o assenza di resistenza a qualsiasi altro farmaco antitubercolare.

La monoresistenza del patogeno è la resistenza del Mycobacterium tuberculosis a uno (qualsiasi) farmaco antitubercolare.

Un focolaio epidemico (focolaio di una malattia contagiosa) è il luogo in cui si trova la fonte di infezione e il territorio circostante, entro il quale è possibile la diffusione dell'agente infettivo. Le persone a contatto con la fonte di infezione sono considerate quelle che sono a contatto con l'escretore di batteri. Un focolaio epidemico si considera nel luogo di residenza effettivo del paziente. Anche le strutture antitubercolari (dipartimenti, uffici) sono considerate focolai di infezione tubercolare. Su questa base, i dipendenti delle strutture antitubercolari sono classificati come persone a contatto con gli escretori di batteri e sono contabilizzati ai sensi del GDU IVB.

Gli escretori batterici sono pazienti con una forma attiva di tubercolosi, in cui il Mycobacterium tuberculosis è presente nei fluidi biologici e/o nel materiale patologico escreto nell'ambiente esterno. I pazienti con forme extrapolmonari di tubercolosi sono classificati come escretori batterici se il Mycobacterium tuberculosis è presente nelle secrezioni fistolose, nelle urine, nel sangue mestruale o nelle secrezioni da altri organi. Tali pazienti sono considerati batteriologicamente pericolosi per gli altri. I pazienti in cui il Mycobacterium tuberculosis è presente durante puntura, biopsia o coltura di materiale chirurgico non sono considerati escretori batterici.

I pazienti vengono registrati come escretori di batteri nei seguenti casi:

• se sono presenti dati clinici e radiologici che indicano l'attività del processo tubercolare. In questo caso, il paziente viene registrato anche se il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato una sola volta:
• In caso di doppia identificazione di micobatteri tubercolari con qualsiasi metodo di esame microbiologico in assenza di segni clinici e radiologici di un processo tubercolare attivo. In questo caso, la fonte dell'escrezione batterica può essere un'endobronchite, la penetrazione di un linfonodo caseoso nel lume bronchiale o la decomposizione di una piccola lesione difficile da determinare con metodo radiologico, ecc.

Un singolo rilevamento di Mycobacterium tuberculosis in pazienti del III Dispensario Statale in assenza di sintomi clinici e radiologici che confermino la riattivazione della tubercolosi richiede l'uso di metodi di esame clinici, radiologici, di laboratorio e strumentali approfonditi in ambito ospedaliero per stabilire la fonte di escrezione batterica e la presenza o l'assenza di recidiva di tubercolosi.

Ogni paziente affetto da tubercolosi deve sottoporsi a un esame approfondito dell'espettorato (lavaggio bronchiale) e di altre secrezioni patologiche almeno 3 volte mediante batterioscopia e coltura prima dell'inizio del trattamento. Esami microbiologici e radiologici di controllo vengono eseguiti entro un mese dall'inizio del trattamento e ripetuti ogni 2-3 mesi fino al termine del periodo di osservazione presso la Clinica Odontoiatrica Statale I.

Cessazione dell'escrezione batterica (abaculazione): scomparsa dei micobatteri della tubercolosi dai fluidi biologici rilasciati nell'ambiente esterno e secrezione patologica dagli organi del paziente, confermata da due esami consecutivi negativi (batterioscopici e colturali) a intervalli di 2-3 mesi dalla prima analisi negativa.

In caso di tubercolosi distruttiva in cavità riempite o disinfettate (anche dopo toracoplastica e cavernotomia), i pazienti vengono rimossi dalle cartelle epidemiologiche 1 anno dopo la scomparsa dell'escrezione batterica.

La questione della registrazione dei pazienti come escretori di batteri e della loro cancellazione da questo registro viene decisa dal VKK centrale (KEK) su presentazione del medico curante con invio di una relativa notifica al centro Rospotrebnadzor.

Cambiamenti residui post-tubercolari: focolai calcifici densi e focolai di varie dimensioni, cambiamenti cicatriziali fibrosi e cirrotici (anche con cavità residue disinfettate), strati pleurici, cambiamenti postoperatori nei polmoni, nella pleura e in altri organi e tessuti, deviazioni funzionali determinate dopo che è stata stabilita la guarigione clinica.

Alterazioni residue minori: focolai singoli (fino a 3 cm), piccoli (fino a 1 cm), densi e calcificati, fibrosi limitata (entro 2 segmenti). Alterazioni residue maggiori: tutte le altre alterazioni residue.

La tubercolosi distruttiva è una forma attiva del processo tubercolare con presenza di deterioramento tissutale, determinato utilizzando metodi di radiodiagnostica. Il metodo principale per identificare alterazioni distruttive in organi e tessuti è considerato l'esame radiologico (radiografia: radiografie di controllo in proiezione diretta e laterale, vari tipi di tomografia, ecc.). Inoltre, nella tubercolosi degli organi genitourinari, l'esame ecografico (US) è di grande importanza. La chiusura (guarigione) della cavità di deterioramento è la sua scomparsa, confermata da metodi tomografici e altri metodi di radiodiagnostica.

La progressione è la comparsa di nuovi segni di un processo tubercolare attivo dopo un periodo di miglioramento o un aumento dei segni preesistenti della malattia, quando osservata in GDN I e II prima che venga stabilita una diagnosi di guarigione clinica. In caso di riacutizzazione e progressione della tubercolosi, i pazienti vengono osservati negli stessi gruppi di registrazione del dispensario in cui si trovavano (GDN I, II). Il verificarsi di un'riacutizzazione o di una progressione indica l'insuccesso del trattamento e richiede la sua correzione.

La ricaduta è la comparsa di segni di tubercolosi attiva in individui che hanno precedentemente sofferto di questa malattia e ne sono guariti durante l'osservazione presso il GDU III o che sono stati rimossi dal registro a causa della guarigione. Questi pazienti non sono considerati pazienti con nuova diagnosi di tubercolosi. La riattivazione della tubercolosi che si verifica in individui guariti spontaneamente e non precedentemente registrati presso istituti di dispensari antitubercolari è considerata un nuovo caso della malattia.

Il principale percorso terapeutico per i pazienti affetti da tubercolosi è costituito da un complesso di misure terapeutiche, che includono fasi intensive e di supporto, volte a raggiungere la guarigione clinica del processo tubercolare attivo. Il metodo di trattamento principale è la terapia farmacologica combinata con farmaci antitubercolari: somministrazione simultanea di diversi farmaci antitubercolari al paziente secondo schemi standard approvati e correzione individuale. In caso di indicazione, si deve ricorrere a metodi chirurgici.

I fattori aggravanti sono fattori che contribuiscono alla diminuzione della resistenza all'infezione tubercolare, all'aggravamento del processo tubercolare e al rallentamento della guarigione. I fattori aggravanti includono:

• fattori medici: malattie non tubercolari, condizioni patologiche, cattive abitudini;
• fattori sociali: stress, reddito inferiore alla soglia di sussistenza, cattive condizioni abitative, aumento del carico di lavoro;
• fattori professionali: contatto costante con fonti di infezione tubercolare.

I fattori aggravanti vengono presi in considerazione durante l'osservazione dei pazienti nei gruppi di registrazione, durante la scelta della forma di organizzazione del trattamento e durante l'attuazione delle misure preventive:

Formulazione delle diagnosi. Quando si registra un paziente con tubercolosi attiva (GDN I), la diagnosi viene formulata come segue: viene indicata la malattia (tubercolosi), la forma clinica, la localizzazione, la fase e la presenza di escrezione batterica. Ad esempio:

• tubercolosi infiltrativa del lobo superiore del polmone destro (S1, S2) in fase di decadimento e disseminazione, MBT+;
• spondilite tubercolare della colonna toracica con distruzione dei corpi vertebrali TVIII-IX, MBT-;
• tubercolosi del rene destro, cavernoso, MBT+.

In caso di trasferimento di un paziente in GDN II (pazienti con tubercolosi cronica), viene indicata la forma clinica di tubercolosi osservata al momento del trasferimento. Ad esempio, se al momento della registrazione era presente una forma infiltrativa di tubercolosi e, con un decorso sfavorevole della malattia, si è sviluppata una tubercolosi fibroso-cavernosa polmonare (o un tubercoloma di grandi dimensioni con o senza carie), la forma fibroso-cavernosa di tubercolosi polmonare (o tubercoloma) deve essere indicata nella relazione medica di trasferimento.

Quando si trasferisce un paziente al gruppo di controllo (GDU III), la diagnosi viene formulata come segue: "guarigione clinica di una o dell'altra forma di tubercolosi (viene formulata la diagnosi più grave durante il periodo di malattia) con presenza di alterazioni post-tubercolari residue (maggiori, minori) nella forma di (vengono indicate la natura e la prevalenza delle alterazioni)". Ad esempio:

• guarigione clinica della tubercolosi polmonare disseminata con presenza di grandi alterazioni post-tubercolari residue sotto forma di numerosi piccoli focolai densi e fibrosi diffusa nei lobi superiori dei polmoni;
• guarigione clinica del tubercoloma polmonare con presenza di grandi alterazioni residue sotto forma di una condizione dopo resezione economica del lobo superiore (S1, S2) del polmone destro.

Per i pazienti con forme extrapolmonari di tubercolosi, le diagnosi vengono formulate secondo lo stesso principio. Ad esempio:

• guarigione clinica della coxite tubercolare destra con parziale compromissione della funzionalità articolare;
• guarigione clinica della tubercolosi cavernosa del rene destro.

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