Perineo

Il perineo è un complesso di tessuti molli (pelle, muscoli, fascia) che chiude l'uscita dalla cavità pelvica.

Il perineo occupa l'area delimitata anteriormente dal bordo inferiore della sinfisi pubica, posteriormente dall'apice del coccige e lateralmente dai rami inferiori delle ossa pubica ed ischiatica e dalle tuberosità ischiatiche. Se consideriamo le tuberosità ischiatiche come i punti laterali estremi del perineo, anteriormente il punto inferiore della sinfisi pubica e posteriormente l'apice del coccige, il contorno del perineo può essere paragonato a un rombo.

La linea trasversale che collega le tuberosità ischiatiche divide questa regione in due parti a forma di triangolo. La parte antero-superiore è chiamata regione urogenitale (regio urogenitalis), e quella infero-posteriore è chiamata regione anale (regio analis). All'interno della regione urogenitale si trova il diaframma urogenitale, e nella regione anale si trova il diaframma pelvico. Entrambi i diaframmi sono adiacenti l'uno all'altro con le loro basi, e i loro apici sono diretti rispettivamente verso la sinfisi pubica e il coccige.

In senso stretto, il perineo è inteso come l'area situata tra i genitali esterni, anteriormente, e l'ano, posteriormente. Quest'area corrisponde al centro tendineo del perineo (centrum tendineum perinei). Nelle donne, quest'area si estende dal bordo posteriore della fessura genitale al bordo anteriore dell'ano, e negli uomini, dal bordo posteriore dello scroto al bordo anteriore dell'ano. In direzione anteroposteriore, una striscia scura attraversa la pelle del perineo: la sutura perineale mediana (rafe perineo), che negli uomini prosegue anteriormente nella sutura dello scroto.

Il diaframma urogenitale (area urogenitale) e il diaframma pelvico (area anale) sono placche muscolo-fasciali formate da due strati di muscoli (superficiale e profondo) e fascia. Nella zona anale, i muscoli del diaframma pelvico si trovano tra la sua fascia superiore e quella inferiore. I muscoli del diaframma urogenitale sono posizionati in modo tale che lo strato profondo sia racchiuso tra la fascia superiore e quella inferiore del diaframma urogenitale. L'intera placca muscolo-fasciale è ricoperta dalla fascia pelvica sul lato della cavità pelvica e dalla fascia superficiale all'esterno (dal basso).

Il diaframma urogenitale occupa la parte anteriore del perineo e ha la forma di un triangolo, il cui apice è rivolto verso la sinfisi pubica. I lati sono delimitati dai rami inferiori dell'osso pubico e ischiatico, mentre la base corrisponde alla linea che collega le tuberosità ischiatiche. L'uretra attraversa il diaframma urogenitale negli uomini, e l'uretra e la vagina nelle donne.

I muscoli del diaframma urogenitale si dividono in superficiali e profondi. I muscoli superficiali includono 3 muscoli: il muscolo trasverso superficiale del perineo, l'ischiocavernoso e il muscolo bulbospongioso.

Il muscolo trasverso superficiale del perineo (m. transversus perinei superficialis) è pari e si trova nello strato profondo del grasso sottocutaneo. Inizia sul ramo inferiore dell'ischio, in prossimità della tuberosità ischiatica, si dirige trasversalmente verso lo stesso muscolo sul lato opposto e termina nel centro tendineo del perineo, formato dai sottili tendini piatti di questi muscoli. Alcune fibre di questo muscolo si intrecciano con lo sfintere anale esterno e con il muscolo bulbospongioso del lato opposto. I muscoli trasversi superficiali contribuiscono al rafforzamento del centro tendineo del perineo.

Il muscolo ischiocavernoso (m.ischiocavernosus) è anch'esso pari e origina dal ramo inferiore dell'ischio. Il suo lato mediale è adiacente alla crura del pene (negli uomini) o al clitoride (nelle donne). Il muscolo si inserisce sul corpo cavernoso; una parte di questo muscolo, con un'estremità tendinea, prosegue fino alla parte posteriore del pene, dove si connette con le fibre dello stesso muscolo sul lato opposto. Nelle donne, questo muscolo è più piccolo rispetto agli uomini. Quando contratti, i muscoli ischiocavernosi promuovono l'erezione del pene o del clitoride comprimendo i vasi venosi.

Il muscolo bulbospongioso (m.bulbospongiosus) negli uomini origina dalla sutura e dalla superficie inferiore del bulbo del pene. Le fibre si dirigono in avanti, lateralmente e verso l'alto, abbracciando il bulbo e il corpo spugnoso del pene a destra e a sinistra e si attaccano alla sua tunica proteica e alla fascia superficiale sulla parte posteriore del pene. Contraendosi, il muscolo comprime il bulbo, i corpi cavernosi e la vena dorsale del pene, nonché le ghiandole bulbo-uretrali, partecipa all'erezione e facilita anche l'espulsione di sperma e urina dall'uretra. Nelle donne, il muscolo bulbospongioso è pari e abbraccia la vagina nella zona della sua apertura (m.sphincter urethrovaginalis). Il muscolo origina dal centro tendineo del perineo e dallo sfintere esterno dell'ano, si attacca alla superficie dorsale del clitoride, intrecciandosi con la sua tunica proteica. Durante il suo percorso, il muscolo è adiacente alle ghiandole vestibolari dal basso. Contraendosi, restringe l'ingresso della vagina, comprimendo la grande ghiandola vestibolare, il bulbo vestibolare e le vene che ne fuoriescono.

I muscoli profondi del diaframma urogenitale comprendono il muscolo perineale trasverso e il muscolo sfintere dell'uretra.

Il muscolo trasverso profondo del perineo (m. transversus perinei profundus) è pari, ha l'aspetto di una lamina sottile e origina dai rami dell'ischio e del pube. Lungo la linea mediana del perineo, il suo tendine piatto si collega al tendine dello stesso muscolo sul lato opposto e partecipa alla formazione del centro tendineo del perineo. Entrambi i muscoli rinforzano il diaframma urogenitale.

Il muscolo sfintere dell'uretra (m.sphincter urethrae) inizia in parte sui rami inferiori delle ossa pubiche. I fasci muscolari hanno una direzione prevalentemente circolare e ricoprono la parte membranosa dell'uretra negli uomini e l'uretra stessa nelle donne. Negli uomini, i fasci di fibre di questo muscolo sono attaccati alla prostata, mentre nelle donne sono intrecciati alla parete della vagina. Il muscolo è un costrittore arbitrario dell'uretra. Nelle donne, il muscolo restringe anche la vagina.

Diaframma pelvico

Il diaframma pelvico (diaframma pelvico) occupa la parte posteriore del perineo e ha la forma di un triangolo, il cui vertice è rivolto verso il coccige e gli angoli sono diretti verso le tuberosità ischiatiche. La sezione finale del retto attraversa il diaframma pelvico sia negli uomini che nelle donne.

Lo strato superficiale dei muscoli del diaframma pelvico è rappresentato da un muscolo impari: lo sfintere anale esterno (m.sphincter ani externus). Questo muscolo si trova sotto la pelle e circonda la parte terminale del retto. È costituito da diversi fasci, il più superficiale dei quali termina nel tessuto sottocutaneo. I fasci, partendo dalla parte superiore del coccige, ricoprono l'ano e terminano nel centro tendineo del perineo. I fasci più profondi, che circondano la parte inferiore del retto, sono adiacenti al muscolo che solleva l'ano. Tutti i fasci dello sfintere anale esterno, contraendosi, comprimono (chiudono) l'apertura dell'ano.

I muscoli profondi del diaframma pelvico comprendono due muscoli che formano la sezione posteriore del pavimento della cavità pelvica. Il muscolo elevatore dell'ano (m. elevatore dell'ano) è pari, ha la forma di una sottile lamina triangolare e forma un imbuto con un muscolo simile dall'altro lato, con la parte larga rivolta verso l'alto. Le porzioni inferiori di entrambi i muscoli, restringendosi, abbracciano il retto a forma di ansa. Il muscolo origina dalla parete laterale del bacino in diversi fasci. I fasci anteriori iniziano sulla superficie interna del ramo inferiore dell'osso pubico, quelli laterali sull'arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano (arcus tendineum musculi levatoris ani). L'arco tendineo è un ispessimento arcuato della fascia pelvica nel punto in cui forma la fascia otturatoria. I fasci dei muscoli destro e sinistro che sollevano l'ano sono diretti verso il basso e all'indietro, si collegano tra loro e abbracciano il retto. Alcune fibre di questi muscoli sono intrecciate nella prostata (negli uomini), nella parete vaginale (nelle donne) e anche nella parete della vescica e del retto; i muscoli stessi terminano all'apice del coccige sotto forma di legamento anococcigeo (lig. anococcygeum). Quando il muscolo che solleva l'ano si contrae, il pavimento pelvico si rafforza e si solleva, la parte inferiore (terminale) del retto viene tirata in avanti e verso l'alto, comprimendosi. Nelle donne, questo muscolo comprime anche l'ingresso della vagina e avvicina la parete posteriore della vagina alla parte anteriore.

Il muscolo coccigeo (m.coccygeus) è pari, origina dalla spina ischiatica e dal legamento sacrospinoso, decorre medialmente e posteriormente; si inserisce sul bordo laterale del coccige e sull'apice del sacro. I fasci di questo muscolo sono adiacenti al legamento sacrospinoso sul lato mediale e si intrecciano parzialmente con esso, rafforzando la parte posteriore del diaframma pelvico.

Il fondo della cavità pelvica è chiuso dal diaframma pelvico (diaphragma pelvis), completato anteriormente dal diaframma urogenitale (diaphragma urogenitale).

Il diaframma pelvico è costituito da entrambi i muscoli che sollevano l'ano (m. elevatore dell'ano), dal muscolo coccigeo e dallo sfintere esterno del retto (m. sphincter ani externum).

Il muscolo che solleva l'ano è pari, ha una forma triangolare ed è costituito dal pubococcigeo (m. pubo-coccigeo), dall'iliacoccigeo e dall'ischiococcigeo (m. ileo-coccigeo). L'intera massa muscolare del diaframma pelvico ha la forma di una cupola rovesciata, con la superficie concava rivolta verso l'alto e quella convessa rivolta verso il basso. Al centro di questa cupola si trova una fessura genitale attraverso la quale fuoriescono l'uretra, la vagina e il retto.

Il diaframma urogenitale ha una forma triangolare. Nella sua sezione anteriore si trova lo sfintere urogenitale (sfintere urogenitale), mentre nella sua sezione posteriore si trova il muscolo trasverso profondo del perineo (m. trasverso del perineo profondo), connesso con i muscoli dello strato superficiale e con i muscoli elevatori.

Lo strato esterno dei muscoli del pavimento pelvico comprende lo sfintere anale esterno e interno (m. sphincter ani externus, internus), il muscolo bulbocavernoso (m. bulbo-cavernosus), il muscolo trasverso superficiale del perineo (m. transversus perinei superficialis) e il muscolo ischiocavernoso (m. ischiocavernosus). Lo strato esterno dei muscoli del pavimento pelvico si fonde con i suoi tendini in una robusta formazione fibrosa: il centro tendineo del perineo (centrum tendineum perinei).

L'afflusso di sangue al pavimento della cavità pelvica è garantito principalmente dai rami dei vasi genitali interni (a. pudenda interna). L'afflusso di sangue al perineo è garantito dai vasi genitali esterni e interni (a. pudenda externa et interna).

L'innervazione dei muscoli del pavimento pelvico avviene attraverso i rami del plesso sacrale (pli. sacralis), del nervo genitale esterno (n. pudendus) e del plesso lombare (pl. lumbalis).

I muscoli del pavimento pelvico sono essenziali per mantenere la pressione intra-addominale e per fissare gli organi addominali e pelvici.

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Vasi e nervi del perineo

L'afflusso di sangue al perineo è fornito dai rami dell'arteria pudenda interna (profonda), che esce dalla cavità pelvica attraverso il grande orifizio ischiatico, aggira la spina ischiatica e poi entra nella fossa ischiorettale attraverso il piccolo orifizio ischiatico. Qui l'arteria dà origine a diversi grandi rami: l'arteria rettale inferiore, l'arteria perineale e l'arteria dorsale del pene o del clitoride. Il sangue venoso scorre attraverso le vene omonime nella vena iliaca interna. I vasi linfatici confluiscono nei linfonodi inguinali superficiali.

Il perineo è innervato dai rami del nervo genitale: dalle fibre nervose dei nervi rettali inferiori, dai nervi perineali e anche dai nervi ano-coccigei, rami del nervo coccigeo.

Sviluppo del perineo

Nell'embrione, durante lo sviluppo, la cavità cloacale si divide in una sezione ventrale, il seno urogenitale, e in una sezione dorsale, il retto, a causa dell'accrescimento frontale del setto uretro-rettale. Il setto uretro-rettale cresce caudalmente, raggiungendo la placca cloacale, che si divide poi in una parte anteriore, la placca urogenitale, e una parte posteriore, la placca anale. Ciascuna placca si snoda in modo indipendente, dando origine alle aperture dell'ano e dell'orifizio urogenitale. Attorno a queste aperture, si formano fibre muscolari provenienti dal mesoderma che si sviluppano nello spessore delle placche anale e urogenitale. Da queste fibre si formano inizialmente gli sfinteri, e poi il muscolo che solleva l'ano (nella zona della placca anale), il perineo e i restanti muscoli che formano la base del diaframma urogenitale.