Disturbo della secrezione salivare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Una sensazione di secchezza delle fauci - xerostomia, iposalivazione (questi termini sono più spesso usati per indicare condizioni di secrezione ridotta senza manifestazioni cliniche distinte rilevate sperimentalmente) - o un eccesso di salivazione (scialorrea, ipersalivazione) - è possibile sia in presenza di un disturbo neurogeno della secrezione (di natura organica o psicogena) sia in presenza di varie patologie somatiche. L'iposalivazione e l'ipersalivazione possono essere costanti o parossistiche; la gravità del disturbo, così come il grado di salivazione, dipendono normalmente dagli stati funzionali del cervello durante il ciclo sonno-veglia. Il volume di secrezione durante il sonno è significativamente inferiore e diminuisce anche con l'attenzione diretta. Durante i pasti, la produzione di saliva aumenta a causa di riflessi condizionati e incondizionati. I riflessi incondizionati derivano dai recettori olfattivi, gustativi e tattili. Solitamente vengono prodotti 0,5-2 litri di saliva al giorno.

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Breve fisiologia della salivazione e patogenesi dei suoi disturbi

Il coinvolgimento dell'innervazione simpatica e parasimpatica nella regolazione della salivazione non è uniforme; il ruolo principale spetta ai meccanismi parasimpatici. L'innervazione parasimpatica segmentale è rappresentata nel tronco encefalico dai nuclei salivari secretori (n.salivate rius sup. et inf.). Dal tronco encefalico, le fibre parasimpatiche si diramano come parte dei nervi glossofaringeo VII e IX, interrotte sinapticamente rispettivamente nel ganglio sottomandibolare e otico. Le ghiandole salivari sottomandibolari e sottolinguali ricevono fibre postganglionari dal ganglio sottomandibolare, e le ghiandole parotidi dal ganglio otico. Le fibre postganglionari simpatiche si diramano dal ganglio cervicale superiore e terminano nei vasi e nelle cellule secretorie delle sole ghiandole salivari sottomandibolari.

L'innervazione simpatica e parasimpatica delle ghiandole salivari non ha relazioni reciproche, ovvero l'attivazione simpatica periferica non causa una soppressione periferica della secrezione. Qualsiasi soppressione della secrezione, ad esempio durante lo stress, è mediata da effetti inibitori centrali riducendo l'attivazione delle vie efferenti. Le fibre afferenti fanno parte dei nervi che innervano i muscoli masticatori e le fibre gustative. Normalmente, la secrezione riflessa di saliva avviene con una predominanza di impulsi parasimpatici, che causano un aumento della secrezione di saliva e una vasodilatazione come parte del processo secretorio. I mediatori nelle terminazioni dei nervi parasimpatici sono l'acetilcolina, il polipeptide intestinale vasoattivo (VIP) e la sostanza P. L'effetto dell'attivazione simpatica è svolto dal mediatore noradrenalina, mentre non vi è mobilizzazione di liquidi, ma la composizione proteica della saliva cambia aumentando l'esocitosi da alcune cellule. Le fibre simpatiche terminano principalmente in quelle cellule che ricevono innervazione parasimpatica, il che fornisce un effetto sinergico. Sebbene alcune fibre simpatiche regolino il tono vascolare, questo dipende in gran parte da un controllo centrale indipendente e non è direttamente coinvolto nei meccanismi secretori riflessi.

L'attività riflessa delle ghiandole salivari può cambiare quando una qualsiasi parte del riflesso viene interrotta (la sua parte afferente, centrale o efferente), così come quando l'organo effettore viene danneggiato.

Un'afferenza insufficiente da parte dei muscoli masticatori spiega la xerostomia in età avanzata e quella che si verifica con una dieta povera a lungo termine. Nei casi gravi, è possibile l'atrofia delle ghiandole salivari.

La salivazione riflessa è sotto il complesso controllo delle regioni cerebrali superiori, la cui influenza si concretizza, in particolare, nelle variazioni della secrezione salivare a seconda dello stato funzionale del cervello durante il ciclo sonno-veglia. Esempi di influenze soprasegmentali sulla funzione salivare possono essere anche l'ipo- e l'ipersalivazione psicogena, la soppressione unilaterale della secrezione nei tumori emisferici, l'azione centrale di farmaci ipotensivi e di agenti anoressizzanti.

Il danno alle vie vegetative efferenti spiega la xerostomia nella sindrome da insufficienza autonomica progressiva; analogamente, la secchezza delle fauci è causata dalla denervazione farmacologica con anticolinergici. Il danno all'organo effettore, ovvero le ghiandole salivari, causa secchezza delle fauci nella sindrome di Sjögren e nella xerostomia post-radioterapia. La secchezza delle fauci nel diabete mellito è associata a una diminuzione della secrezione della porzione liquida della saliva dovuta all'iperosmolarità plasmatica, nonché alla poliuria.

La scialorrea è possibile non solo con un'aumentata secrezione di saliva, ma anche quando il suo normale deflusso è alterato. Pertanto, la discordanza dei muscoli orali causa scialorrea nei bambini con paralisi cerebrale; disturbi subclinici della deglutizione dovuti a un aumento del tono dei muscoli assiali possono portare a scialorrea nel parkinsonismo (in questa malattia, tuttavia, è possibile un altro meccanismo: l'attivazione dei meccanismi colinergici centrali); nei pazienti con sindrome di Boulevard, la scialorrea è causata da un'alterazione dell'atto riflesso della deglutizione.

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Salivazione

La salivazione può verificarsi sia con secrezione aumentata che normale delle ghiandole salivari; in questo caso, a seconda dell'attivazione predominante dei meccanismi parasimpatici o simpatici, si verifica rispettivamente la secrezione di saliva liquida o densa. Si possono distinguere le seguenti forme di salivazione più note.

Ipersalivazione psicogena

Raramente osservato. Si verifica senza causa apparente, senza segni di danno organico al sistema nervoso. La salivazione è talvolta drammatica; il paziente è costretto a portare un barattolo per raccogliere la saliva. La psicoanamnesi, le caratteristiche dimostrative nella presentazione del sintomo, la sua combinazione con altre manifestazioni o stigmi funzionali-neurologici sono importanti.

Ipersalivazione indotta da farmaci

La maggior parte dei farmaci che influenzano la salivazione causa xerotomia lieve o moderata. Allo stesso tempo, l'uso di alcuni farmaci può essere accompagnato da un effetto collaterale, ovvero la salivazione. Un effetto simile è stato descritto con il litio e il nitrazepam, un anticonvulsivante utilizzato per trattare varie forme di epilessia. In quest'ultimo caso, la salivazione si sviluppa a causa di una violazione della funzione riflessa della deglutizione. La sospensione o la riduzione della dose del farmaco di solito elimina l'ipersalivazione.

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Ipersalivazione nel parkinsonismo

La forma più comune di ipersalivazione, spesso associata ad altri disturbi autonomici caratteristici del parkinsonismo (seborrea, lacrimazione), può essere una delle manifestazioni precoci della malattia. La scialorrea nel parkinsonismo è più pronunciata di notte e in posizione supina. Di norma, l'assunzione di farmaci antiparkinsoniani (in particolare anticolinergici) riduce la salivazione.

Sbavamento nella sindrome bulbare e pseudobulbare

Nella sindrome bulbare e pseudobulbare di varia eziologia (tumori, siringobulbia, poliomielite, patologie vascolari, malattie degenerative), si può osservare salivazione, il cui grado dipende dalla gravità delle patologie bulbari. La salivazione può essere abbondante (fino a 600-900 ml/die); la saliva è densa. I pazienti sono costretti a tenere un fazzoletto o un asciugamano in bocca. La maggior parte degli autori spiega la scialorrea con una violazione del riflesso della deglutizione, a seguito della quale la saliva si accumula nella cavità orale, sebbene sia possibile anche un'irritazione del centro salivare bulbare.

Sbavare nei pazienti con paralisi cerebrale

Associata alla mancanza di coordinamento dei muscoli orali e alla difficoltà a deglutire la saliva, spesso complica notevolmente la vita dei pazienti.

Ipersalivazione nella patologia somatica

Un aumento della secrezione di saliva si osserva nella stomatite ulcerosa, nell'invasione elmintica e nella tossicosi della gravidanza.

Xerostomia, o secchezza delle fauci

Xerostomia nella sindrome di Sjögren

Una secchezza delle fauci costante e marcata è una delle principali manifestazioni della sindrome di Sjögren ("sindrome secca"). La malattia si riferisce a malattie autoimmuni sistemiche, osservate più spesso nelle donne di età superiore ai 40 anni. Le ghiandole salivari parotidi si gonfiano periodicamente. In questo caso, la xerostomia si associa a xeroftalmia, secchezza delle mucose nasali, gastriche e di altre mucose, sindrome articolare e alterazioni della reattività.

Xerostomia indotta da farmaci

L'assunzione di farmaci è la causa più comune di ipofunzione delle ghiandole salivari. Oltre 400 farmaci (anoressici, anticolinergici, antidepressivi, sedativi e ipnotici, antistaminici, ipotensivi, diuretici, ecc.) possono causare questo effetto. Di solito, si verifica una secchezza delle fauci lieve o moderata, a seconda della dose, della durata e della modalità di assunzione del farmaco. L'ipofunzione delle ghiandole salivari è reversibile.

Xerostomia post-radiazione

Osservato dopo l'irradiazione delle ghiandole salivari durante la radioterapia per tumori alla testa.

Xerostomia psicogena

Sensazione transitoria di secchezza delle fauci in situazioni di preoccupazione o stress. Solitamente si osserva in individui ansiosi ed emotivamente instabili.

La secchezza delle fauci è stata descritta anche negli stati depressivi (tuttavia, la secchezza non è associata all'assunzione di farmaci).

Xerostomia nella disautonomia totale transitoria acuta

Nel 1970, fu descritto per la prima volta un danno selettivo alle fibre vegetative (simpatiche e parasimpatiche) di natura infettivo-allergica con successiva guarigione. La disfunzione parasimpatica, oltre alla xerostomia, si manifesta con una ridotta secrezione lacrimale, una mancata risposta pupillare alla luce, una ridotta attività del tratto gastrointestinale e del detrusore della vescica, che porta a uno svuotamento insufficiente, ecc. La disfunzione simpatica si manifesta con un'insufficiente dilatazione delle pupille al buio, ipotensione ortostatica con svenimento, frequenza cardiaca fissa, mancanza di sudorazione, ecc.

Xerostomia nella glossodinia

Disturbi della salivazione si osservano nell'80% dei pazienti con glossodinia; il più delle volte questi disturbi sono rappresentati da iposalivazione, che può essere la prima manifestazione della malattia (prima dello sviluppo di fenomeni algici). La secchezza delle fauci è più spesso fastidiosa di notte.

Xerostomia in assenza congenita delle ghiandole salivari

L'assenza congenita delle ghiandole salivari è una patologia rara che talvolta si accompagna a una diminuzione della produzione lacrimale.

Xerostomia dovuta alla masticazione limitata

Una salivazione insufficiente e una sensazione di secchezza delle fauci possono manifestarsi in persone a dieta che assumono solo alimenti frullati e liquidi, ad esempio dopo un intervento di chirurgia maxillo-facciale o negli anziani. L'aderenza prolungata a tale dieta può causare l'atrofia delle ghiandole salivari.

Xerostomia nel diabete mellito

La secchezza delle fauci può essere una delle prime manifestazioni della malattia; contemporaneamente si manifestano sete, aumento dell'appetito, poliuria e altre manifestazioni del diabete.

Xerostomia nelle malattie gastrointestinali

L'iposalivazione può essere osservata nella gastrite cronica e nell'epatocolecistite.

Iposalivazione in alcune lesioni focali cerebrali

La secrezione salivare nei tumori emisferici e negli ascessi cerebrali diminuisce sul lato della lesione, mentre nei tumori sottotentoriali si osserva una soppressione bilaterale della secrezione, più pronunciata sul lato del tumore. La soppressione della secrezione più pronunciata si osserva nei pazienti in condizioni gravi, apparentemente a causa dell'effetto del tumore sul tronco encefalico. La completa soppressione della secrezione è un segno prognostico estremamente sfavorevole. Tuttavia, va ricordato che la diminuzione della secrezione salivare rilevata sperimentalmente nel quadro clinico occupa un posto molto modesto rispetto ai difetti neurologici macroscopici.

Trattamento dei disturbi della salivazione

La scelta della terapia per l'ipersalivazione e i suoi effetti dipendono in larga misura dalla forma dell'ipersalivazione.

L'ipersalivazione indotta da farmaci richiede solitamente solo l'interruzione o la riduzione della dose del farmaco.

Nell'ipersalivazione psicogena si utilizzano agenti farmacologici (tranquillanti, antidepressivi - è preferibile l'amitriptilina, poiché ha attività anticolinergica), varie forme di psicoterapia; in particolare è stato descritto un miglioramento con l'ipnoterapia.

La salivazione nel parkinsonismo di solito diminuisce significativamente con la terapia antiparkinsoniana (soprattutto quando si usano anticolinergici nelle dosi tipiche di questa malattia), ma a volte è difficile da trattare.

Sono stati creati programmi speciali per insegnare ai bambini con paralisi cerebrale a correggere la salivazione. Nei casi gravi, è indicato il trattamento chirurgico. Diversi metodi di trattamento chirurgico includono l'asportazione delle ghiandole salivari, la dissezione dei dotti, la loro trasposizione e varie procedure per la denervazione delle ghiandole salivari.

Il trattamento della xerostomia può essere mirato a:

1. per eliminare la causa dell'ipofunzione delle ghiandole salivari (trattamento della malattia di base nella sindrome di Sjögren; riduzione della dose, modifica del regime di assunzione dei farmaci o loro sospensione; terapia insulinica nel diabete mellito; ampliamento della dieta, esercizi che coinvolgono i muscoli masticatori nella xerostomia deafferentata);
2. per stimolare la funzione delle ghiandole salivari: pilocarpina (capsule da 5 mg una volta al giorno per via sublinguale: a questo dosaggio non si nota alcun effetto evidente sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca); acido nicotinico (0,05-0,1 g 3 volte al giorno), vitamina A (50.000-100.000 UI/giorno), ioduro di potassio (0,5-1 g 3 volte al giorno come miscela);
3. per modificare la consistenza della saliva: bromexina (1 compressa 3-4 volte al giorno).

Come terapia sostitutiva vengono utilizzate: varie composizioni di saliva artificiale quando altre forme di trattamento risultano inefficaci (principalmente per la sindrome di Sjögren, forme gravi di xerostomia post-radiazioni).