Phlegmon del piede

Piedi Phlegmon - processi purulenti, infiammazione purulenta dei tessuti delle dita è tradizionalmente chiamato un ascesso.

Codice ICD-10

L.03.0. Phlegmon del piede

Cosa causa il flemmone del piede?

Le porte d'ingresso dell'infezione sono difetti della pelle, che, di regola, si presentano dopo vari danni meccanici alla pelle. Può essere nyxes e tagli, sfregamento (un effetto traumatico prolungato di scarpe strette combinato con umidità elevata da sudore), nonché danni all'epidermide nelle pieghe profonde tra le dita, causate da una lesione fungina. L'ulteriore sviluppo e diffusione dell'infezione dipende dalla patogenicità della microflora, dalla resistenza dell'organismo e dalle caratteristiche anatomiche dell'area di lesione.

Più spesso il flemmone del piede è causato da stafilococchi, molto meno spesso - streptococchi, Pseudomonas aeruginosa ed Escherichia coli, proteus. Nel 15% dei casi, viene rilevata una microflora mista. La patomorfologia e la fisiopatologia del processo sono direttamente correlate all'anatomia di quest'area e al pattern di infezione che si diffonde alle zone anatomiche vicine.

Anatomia

Anatomicamente sul piede, si distinguono tre reparti: tarso, metatarso e falangi delle dita. Nella pratica clinica, è anche convenzionalmente diviso in tre dipartimenti: anteriore, medio e posteriore.

La sezione anteriore unisce la falange delle dita e le ossa metatarsali; ossa medie: scafoide, cuboide e sfenoide; posteriore - talus e calcagno.

Le ossa della sezione centrale prendono parte alla formazione di tre articolazioni funzionalmente importanti: catrame-tallone-navicolare, a cinque siepi-cuboide e navicular-a forma di cuneo. Le linee articolari delle articolazioni talus-pentogno-navicular e quinto-cuboide sembrano otto orizzontalmente. Le cavità di queste articolazioni sono completamente distaccate, tuttavia, in chirurgia durante l'intervento chirurgico, vengono assunte condizionatamente per un giunto e chiamate Shoparov. La chiave del giunto dello shopar è un potente legamento della biforcazione situato tra i suoi due componenti.

Leggermente distale rispetto all'osso navicolare insieme alle tre articolazioni a forma di cuneo forma l'articolazione, che comunica con le articolazioni cuneo-cuboide e tarsale-metatarsale. Il confine tra la sezione anteriore e quella centrale è il tarsus-metatarsale o articolazione di Lisfrankov. La chiave del giunto Lisfrankov è un legamento forte situato tra il cuneo mediale e le ossa metatarsali II. L'intersezione dei legamenti chiave è il momento decisivo delle operazioni di isolamento.

Sotto la pelle del lato posteriore è la fascia posteriore. Continua la fascia della fascia e si attacca alle ossa metatarsali I e V. La fascia profonda copre le ossa metatarsali e i muscoli interossei dorsali. Tra la fascia posteriore e quella profonda vi è uno spazio fasciale posteriore che ospita i tendini dei muscoli estensori, vasi e nervi. I tendini dei muscoli estensori hanno le loro guaine tendinee, coperte con i fermi superiori e inferiori dei muscoli estensori. Lo spazio fasciale del retro comunica con la vagina osteo-fibrosa anteriore dello stinco.

Sotto la pelle della zona plantare dal calcagno del calcagno alle teste delle ossa metatarsali si trova l'aponeurosi plantare, che ha nelle aperture distali delle aperture commissurali. Attraverso di loro, il tessuto sottocutaneo delle suole e delle dita del piede comunica con lo spazio fasciale mediale. Dall'aponeurosi verso l'interno sono diretti i setti aponeurotici. Due partizioni e una fascia interossea tutto lo spazio subpanoneurotico è diviso in tre sezioni.

Spazio fasciale mediale della suola, contenente i muscoli corti del pollice. All'esterno delimitato aponeurotico setto intermuscolare mediale (allegato al tallone, scafoide, ho cuneo e metatarsale I) e prossimalmente termina ciecamente senza comunicare con spazi fasciale tibia.

Lo spazio fasciale laterale della suola, contenente i muscoli del dito V. All'interno è delimitato dal setto aponeurotico intermuscolare laterale (attaccato al V metatarso e alla vagina del tendine del lungo muscolo fibulare). Nella direzione prossimale, proprio come la mediale, finisce alla cieca.

Lo spazio fasciale mediale della suola, contenente un breve flessore e tendini del lungo flessore delle dita, nonché vasi e nervi. Dal lato interno ed esterno è delimitato rispettivamente dai setti intermuscolari mediale e laterale; dal lato unico - aponeurosi plantare e nelle profondità - con muscoli interossei e una fascia profonda che li copre. Nella direzione prossimale comunica con il profondo spazio fasciale dello stinco attraverso tre canali: plantare, tallone e caviglia.

[1], [2]

Modi di diffondere l'infezione

Quando si sceglie il giusto accesso operativo, è importante identificare chiaramente le possibili vie di infezione dall'obiettivo principale alle aree anatomiche vicine.

Il flemmone del piede può diffondersi:

• nella direzione distale - sulle dita e sugli spazi fasciali dell'area plantare;
• nella direzione prossimale - sulla vagina fibrotica fibrosa anteriore dello stinco.

Lo spazio fasciale mediale della suola (la localizzazione più frequente dell'infezione) comunica con diverse regioni anatomiche vicine.

Nella direzione distale: attraverso i fori commissurali - con il tessuto sottocutaneo della suola; lungo i canali dei muscoli vermiformi - con gli spazi interosseo e fasciale del retro.

Nella direzione prossimale: attraverso i canali plantare, del tallone e della caviglia - con uno spazio fasciato profondo dello stinco.

Nella direzione mediale: lungo il tendine del lungo flessore del pollice - con lo spazio fasciale mediale della suola.

Nella direzione laterale: lungo il tendine flessore - con lo spazio fasciale laterale della suola.

Come appare phlegmon e ascessi del piede?

Gli ascessi delle dita sono accompagnati da iperemia locale e gonfiore, di regola, facilmente diagnosticato. Gli ascessi della parte distale delle dita non tendono a diffondersi nella direzione prossimale.

Il flemmone del piede della schiena

L'infezione può penetrare direttamente attraverso la pelle danneggiata in quest'area o diffondersi dalla suola attraverso i canali dei muscoli vermicular o direttamente attraverso gli spazi intergluteali (a differenza del flemmone della mano). Il flemmone del piede è caratterizzato da una luminosa iperemia della pelle con bordi distinti, molto simile a un'infiammazione erysipelatous. La pelle acquisisce una lucentezza caratteristica, l'edema cresce e si diffonde oltre la zona di iperemia. È possibile estendere il processo allo spazio fasciale anteriore dello stinco.

Flemmone sottocutaneo (epifasciale) del piede

Il phlegmon superficiale delle suole del piede (ascesso), di regola, presenta tracce di lesioni cutanee e lievi gonfiori e dolorabilità locali. Di solito, non ci sono difficoltà con il riconoscimento e la diagnosi differenziale con altri flemmoni. Il dolore spontaneo si verifica nei processi purulenti epifasciali solo quando si uniscono linfangite o tromboflebite. L'iperemia della pelle con tutto il flemmone plantare non è espressa a causa dello spessore dello strato epidermico. Le tendenze a diffondersi in altre zone anatomiche, di regola, non lo fanno.

Phlegmon del piede dello spazio delle cellule mediali

Tale flemmone isolato del piede è raramente riconosciuto, solo nelle prime fasi del suo sviluppo. Successivamente, attraverso le aperture nel setto aponeurotico mediale intermuscolare lungo i tendini che lo perforano o durante il suo scioglimento, il pus può diffondersi nello spazio delle cellule mediane e molto raramente nella direzione prossimale.

Piede phlegmon spazi cellulari mediale, a differenza di altri suola flemmone subgaleale, caratterizzati dalla presenza di rigonfiamento (in questa parte della aponeurosi del più sottile), ma non contrassegnati arrossamento della pelle. Dolore alla palpazione in qualsiasi punto della suola è un segno della diffusione del processo nello spazio cellulare medio.

Il flemmone del piede dello spazio cellulare laterale

Identificare un tale flemmone nella sua natura primaria, così come mediale, può essere trovato solo in fasi sufficientemente precoci di sviluppo. Il flemmone del piede si diffonde rapidamente nello spazio della cellula media.

Phlegmon differenziato del piede da altri della stessa area è estremamente difficile a causa di sintomi magri. Non c'è gonfiore, arrossamento e fluttuazione. Il dolore alla palpazione con una sonda a bottone nella regione laterale della suola può essere l'unico sintomo della malattia.

Il flemmone del piede dello spazio mediano delle cellule è il più comune di tutti i flemmoni plantari. Un rapido scioglimento del setto aponeurotico intermuscolare è caratteristico. Spesso si verifica a causa della diffusione di flegmon mediale e spazi fasciali laterali a quella centrale. Dolori palpitanti caratteristici, nettamente in aumento durante la palpazione di qualsiasi parte della suola. Suole di cuoio, di regola, a colori non sono cambiati, non c'è edema e oscillazione. I sintomi scarsi del processo infiammatorio sono spiegati dalla presenza di una potente aponeurosi plantare e di un grande spessore della pelle in quest'area. I cambiamenti possono essere rilevati solo attraverso un attento confronto di piedi malati e sani. La condizione generale è pesante, con una temperatura elevata. Caratteristico di edema significativo e iperemia della parte posteriore (l'infiammazione si diffonde tra le basi delle ossa metatarsali I e II). Distribuzione tipica attraverso il canale della caviglia al profondo spazio fasciale dello stinco. Quindi non v'è congestione, edema e tenerezza tagliente nello spazio tra il tendine di Achille e il malleolo mediale (zona dei malleoli del canale), e in seguito edema sviluppa tibia in combinazione con il suo dolore acuto.

Phlegmon combinato di piede

La variante più frequente del flemmone di flusso. Il flemmone del piede dello spazio mediale e laterale delle suole è più spesso combinato con il flemmone dello spazio medio (a causa della comunicazione tra gli spazi), che è incline a diffondersi nella parte posteriore.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Tenosinovite acuta suppurativa del retro sono rare, si verificano con danni diretti se la ferita si trova lungo i tendini dei muscoli estensori. Di solito il processo non è limitato alle vagine tendinee e riguarda tutto lo spazio interfasciale; il phlegmon di piede è formato. L'infezione può diffondersi nello spazio fasciale anteriore dello stinco.

Più spesso ci sono tendini tendenzaginiti dei muscoli flessori nell'area plantare. La causa è un danno diretto alle guaine dei tendini che si trovano vicino alla superficie della superficie delle dita delle mani ed è più accessibile alle infezioni. Al posto del danno, il dito diventa bruscamente edematoso e iperemico. Caratterizzato da dolore pulsante acuto, amplificato dalla palpazione con sonda sonda con localizzazione lungo il corso dei corrispondenti muscoli flessori. Di particolare importanza è la tenosinovite flessore del pollice come processo purulenta distrugge rapidamente l'estremità prossimale della vagina e penetra gli spazi cellulari mediale, e da lì - negli ambienti cellulari medi con lo sviluppo di suole cellulite co-subgaleale.

La tenovaginite cronica si manifesta in modo meno aggressivo, appare molto più spesso acuta (con danno ripetutamente ripetuto) e il trattamento è nella maggior parte dei casi conservativo.

Artrite purulenta

I processi infiammatori purulenti nelle piccole articolazioni sono rari e nella maggior parte dei casi è difficile determinare la natura primaria della lesione. In letteratura ci sono indicazioni della possibilità di sviluppare artrite purulenta come complicanza delle malattie infettive (gonorrea, sifilide e brucellosi). A volte l'artrite purulenta delle piccole articolazioni si verifica dopo le contusioni.

In primo luogo, ci sono dolori al piede, intensificando il carico statico e dinamico. Dopo un considerevole periodo di tempo, compaiono edema e iperemia, principalmente nella parte posteriore. Sul roentgenogram, pronunciata osteoporosi del tarso del tarso e delle teste prossimali delle ossa metatarsali, si osserva una forte espansione delle fessure articolari. I più grandi cambiamenti distruttivi sono solitamente determinati nella regione delle articolazioni navicular-cuneiformi e cuneiformi-metatarsali.

Osteomielite

L'osteomielite delle ossa può svilupparsi come complicazione di fratture aperte o come risultato della diffusione del processo purulento all'osso dal lato dei tessuti molli. Quando l'osteomielite ematogena è colpita principalmente da grandi ossa - tallone e talus. È caratterizzato da un esordio acuto della malattia, un aumento della temperatura a 39-40 ° C e dolori localizzati alla palpazione. Sul roentgenogramma, i cambiamenti avvengono nel 10-14 ° giorno: un ispessimento dell'osteoporosi. Occasionalmente, durante questo periodo, le radiografie possono rivelare sequestranti, ma la struttura spugnosa delle ossa più frequentemente colpite rende difficile la loro diagnosi.

Classificazione delle malattie infiammatorie purulente

Classificazione clinica dei processi purulento-infiammatori (costruiti secondo i principi anatomici).

• Ascesso del dito
• Il flemmone del piede è la parte posteriore.
• Piede di flemmone del lato plantare:
  • flemmone sottocutaneo (epifasciale) del piede;
  • spazi cellulari mediali, laterali e mediani;
  • phlegmon combinato di piede;
• Tendovaginitı.
• Artrite purulenta.
• Osteomielite delle ossa.

[8], [9], [10], [11], [12]

Come viene trattato il flemmone del piede?

Gli obiettivi del trattamento per ascessi di dita e flemmone:

• fornire un adeguato deflusso di essudato purulento;
• prevenire la diffusione dell'infezione (con l'aiuto della necrectomia radicale);
• creare condizioni favorevoli per la guarigione con disabilità funzionali ed estetiche minime.

Il trattamento chirurgico viene eseguito sullo sfondo della terapia antibatterica (tenendo conto della suscettibilità agli antibiotici degli agenti causali dell'infezione). Anestesia e disintossicazione sono condizioni indispensabili per il successo del trattamento nelle prime fasi. Le operazioni sul piede vengono eseguite in anestesia conduttiva. Il piede deve essere ischemico, posizionare un bracciale sul terzo inferiore del polpaccio dal tonometro e iniettare rapidamente aria a 150-200 mm Hg. Durante il periodo acuto è necessaria l'immobilizzazione e l'articolazione della caviglia.

Con ascessi delle dita e flemons della parte posteriore, è possibile un trattamento ambulatoriale. In caso di processi sottotoroturici, l'artrite e l'osteomielite, l'ospedalizzazione urgente è necessaria a causa della minaccia di proliferazione del processo purulento nella direzione prossimale e di strutture anatomiche più profonde.

Le incisioni negli ascessi delle dita vengono eseguite al di sopra del luogo del più grande dolore, che viene rilevato dalla palpazione con una sonda abbottonata. Per un'ampia apertura dei fuochi purulenti, vengono effettuate incisioni ad arco o punti, permettendo di asportare completamente i tessuti necrotici. Il trattamento continua in accordo con i principi generali delle ferite purulente. Con la localizzazione di ascessi nella falange prossimale deve essere a conoscenza della possibilità di infezione le lacune mezhpalydevyh regione e mediale suole spazio fasciali canalizzati muscoli a forma di vite senza fine, quindi se avete bisogno i tagli estendersi in una direzione prossimale. Per l'apertura del flegone posteriore, le incisioni longitudinali sono fatte lontano dall'arteria posteriore. In questo caso, tagliare la pelle, la fascia posteriore, rimuovere il pus e il tessuto necrotico e drenare la cavità formata. Dopo un'adeguata necrectomia, è possibile completare l'operazione applicando un sistema di drenaggio e risciacquo e suture primarie,

Il flemmone sottofasciale diffuso del piede della parte posteriore viene trattato con l'aiuto di un taglio lungo l'intera lunghezza, e quando le guaine del tendine sono coinvolte nel processo, sezionare il legamento crociato.

Quando è coinvolto nel processo purulento dello spazio fasciale anteriore della tibia, l'incisione viene eseguita lungo la superficie anteriore del terzo medio, 2 cm verso l'esterno dalla cresta della tibia. Dopo la dissezione della pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia densa attraverso i muscoli (tra il muscolo tibiale anteriore e il lungo estensore delle dita) penetrano nel tessuto perivascolare. Con il processo diffuso per il pieno drenaggio, le incisioni controcutanee vengono effettuate attraverso l'intera massa muscolare di quest'area. Quando si rivede la cavità purulenta, il setto interosseo viene necessariamente esaminato: se il pus penetra attraverso i fori o difetti in esso, è necessario aprire e drenare lo spazio fasciale posteriore dello stinco.

Quando epifastsialnyh suola flemmone sufficiente per eseguire una piccola incisione di sopra del punto in cui la maggior gonfiore e dolore, ascesso sanificazione radicalmente funzionamento e drenaggio completo del sistema di lavaggio sovrapposizione (estremità del tubo in PVC perforato emessa attraverso forature pelle sana) e le cuciture primari sulla pelle.

Per aprire lo spazio mediale, l'incisione di Delorme è più spesso utilizzata nella metà distale della proiezione del primo osso metatarsale, rispettivamente. Poiché l'infezione di questo spazio è soggetta a una rapida diffusione, quando il pus entra attraverso i difetti nel setto intermuscolare mediale, l'intervento chirurgico viene integrato aprendo lo spazio cellulare medio.

Quando il flemmone dello spazio laterale viene aperto, l'incisione di Delorme viene eseguita nella metà distale, rispettivamente, della proiezione dell'osso metatarsale IV. Dopo l'evacuazione di pus, necrectomy e sanazione della ferita, viene esaminato un setto intermuscolare laterale. Se il pus passa attraverso i difetti in esso, è necessario aprire ulteriormente lo spazio della cellula media.

Singola incisione mediana sul piede nel metatarso osso proiezione III può non essere sufficiente, in quanto la chiusura dei bordi di taglio della fascia plantare e muscoli porta alla rottura della fuoriuscita di pus. Per un'incisione e drenaggio adeguato è opportuno effettuare la fessura due lati in proiezione delle ossa verticale ponti fasciale suole, quindi asportato felpe necrotiche, creando le condizioni per un migliore drenaggio del pus, e per tenere il tubo di scarico nella parte più profonda dello spazio centrale.

Al rilevamento di purulenta zatokov lacune interdigitali ulcere apertura sezione trasversale complementare nella porzione distale della suola, nella zona delle teste metatarsali distali, e il processo di transizione verso la parte posteriore (figura 33-6.) - fessure kontrapperturnymi posteriori, spesso tra II e III metatarso .

Quando il pus si diffonde nello spazio fasciale profondo della tibia (nel corso dei tendini dei flessori e del fascio fibrocarhicolare posteriore bulboso attraverso il canale della caviglia) è necessario aprirlo. Un segno evidente e frequente di infezione prossimale è la comparsa di pus nello spazio subponeurotico della suola con una pressione sul terzo inferiore dello stinco e sulla regione anteriore interna (mediale). In questo caso, è necessario aprire lo spazio fasciato profondo del gambo con un taglio lungo la superficie interna nel terzo inferiore, ritirandosi a 1 cm dal bordo interno della tibia. Dopo aver aperto la fascia superficiale, il tendine soleo viene spostato all'indietro e lateralmente, esponendo e sezionando la fascia interna, e quindi sezionando il flemmone profondo. Sfortunatamente, una tale apertura separata dello spazio fasciato del gambo e dello spazio subaponeurotico può portare alla necrosi dei tendini dei muscoli flessori dell'area del canale della caviglia. In questi casi, viene preferita una singola incisione, che apre l'accesso allo spazio subxoneurotico, al canale interno della caviglia e allo spazio fasciato profondo dello stinco. Le sezioni precedenti sono combinate per dissezione della parete anteriore del canale della caviglia.

Il trattamento chirurgico di un flemmone combinato include elementi e peculiarità della tecnica di intervento su ciascuno dei suoi componenti.

In tendovaginite purulenta acuta dell'estensore, il trattamento chirurgico, se necessario, consiste nell'aprire lo spazio fasciale del retro. Quando i tendini dei flessori sono danneggiati, la guaina del tendine interessata viene immediatamente aperta, poiché in questi casi la necrosi dei tendini si sviluppa rapidamente e il processo purulento si diffonde alle aree anatomiche vicine.

Il trattamento chirurgico dell'artrite purulenta dipende dalla localizzazione e dall'entità del coinvolgimento nel processo dei tessuti molli. Più spesso, viene aperto il flemmone del piede della schiena. Dopo aver aperto una fascia profonda della parte posteriore del piede e fornito un buon accesso alle articolazioni, le strutture ossee interessate vengono trattate con un cucchiaio Folkman e un sistema di lavaggio-drenaggio del flusso viene installato con l'applicazione delle cuciture primarie sulla pelle. Dopo 8-12 giorni il drenaggio viene rimosso e l'immobilizzazione del piede viene salvata per altre 10-12 settimane.

Nel trattamento dell'osteomielite ossea ematogena acuta, la terapia antibiotica ha ora la priorità. Se si osserva il principio dell'escalation della terapia antibiotica, entro il 2 ° giorno la temperatura corporea sarà normalizzata, il dolore cesserà e il processo di sequestro si fermerà. La presenza di sequesters e fistole è un'indicazione per il trattamento chirurgico (sequestrectomia radicale) in accordo con i principi generali del trattamento dell'osteomielite. Nell'osteomielite del calcagno, viene eseguita un'incisione dal tendine di Achille al margine anteriore dell'osso attraverso l'intero spessore dei tessuti molli. L'osso viene raschiato e pulito dall'interno, cercando di non danneggiare lo strato corticale. I sequestri corticali liberi sono rimossi raschiando la cavità residua con un cucchiaio affilato e cucendo i tessuti molli sopra il drenaggio posto nel difetto osseo formato. Quando l'osteomielite dell'osso talus, l'artrotomia anteriore o posteriore viene eseguita con il risanamento della struttura ossea patologicamente alterata. Con la totale sconfitta dell'osso dell'astragalo, viene eseguita l'astragalectomia.

Le forme secondarie di osteomielite, a differenza di quelle ematogene, sono meno acute, si sviluppano lentamente e non sono accompagnate da una grande distruzione delle strutture ossee.

Nel periodo postoperatorio, è indicata la terapia antibiotica in combinazione con anestetici. Immobilizzazione obbligatoria della langetta di gesso plantare per 4-5 giorni prima della rimozione dell'infiammazione acuta nei tessuti molli.

Che prognosi ha il flemmone?

Dopo l'apertura di focolai purulenti sulle dita, il flemmone del piede ha una prognosi favorevole. Dopo le operazioni sulle ossa per l'osteomielite, viene mostrato un consulto ortopedico per decidere se indossare scarpe speciali.