Flemmone del piede

Il flemmone del piede è un processo purulento, un'infiammazione purulenta dei tessuti delle dita che tradizionalmente viene chiamata ascesso.

Codice ICD-10

L.03.0. Flemmone del piede

Quali sono le cause del flemmone del piede?

Le porte d'ingresso dell'infezione sono difetti della pelle, che di solito si verificano in seguito a vari danni meccanici. Questi possono essere punture e tagli, abrasioni (impatto traumatico a lungo termine di scarpe strette in combinazione con l'aumento dell'umidità dovuta al sudore), così come danni all'epidermide nelle pieghe profonde tra le dita dei piedi, causati da un'infezione fungina. L'ulteriore sviluppo e diffusione dell'infezione dipendono dalla patogenicità della microflora, dalla resistenza dell'organismo e dalle caratteristiche anatomiche dell'area danneggiata.

Il più delle volte, il flemmone del piede è causato da stafilococchi, molto meno spesso da streptococchi, Pseudomonas ed Escherichia coli, e Proteus. La microflora mista viene rilevata nel 15% delle osservazioni. La patomorfologia e la fisiopatologia del processo sono direttamente correlate all'anatomia dell'area e al tipo di diffusione dell'infezione alle zone anatomiche adiacenti.

Anatomia

Anatomicamente, il piede è diviso in tre sezioni: tarso, metatarso e falangi delle dita. Nella pratica clinica, è anche convenzionalmente suddiviso in tre sezioni: anteriore, mediale e posteriore.

La parte anteriore unisce le falangi delle dita e le ossa metatarsali; la parte media unisce l'osso navicolare, il cuboide e il cuneiforme; la parte posteriore unisce l'astragalo e il calcagno.

Le ossa della sezione mediana partecipano alla formazione di tre articolazioni funzionalmente importanti: l'articolazione astragalo-calcaneare, la calcaneo-cuboidea e l'articolazione scafo-cuneiforme. Le linee articolari dell'articolazione astragalo-calcaneare e della calcaneo-cuboidea hanno l'aspetto di un otto rovesciato orizzontalmente. Le cavità di queste articolazioni sono completamente isolate, ma in chirurgia, durante gli interventi di disarticolazione, vengono convenzionalmente scambiate per un'unica articolazione e chiamate di Chopart. La chiave dell'articolazione di Chopart è un potente legamento di biforcazione situato tra le sue due componenti.

Leggermente distale, l'osso navicolare, insieme ai tre cuneiformi, forma un'articolazione comunicante con l'articolazione cuneocuboidea e l'articolazione tarso-metatarsica. Il confine tra la sezione anteriore e quella media è l'articolazione tarso-metatarsica o di Lisfranc. La chiave dell'articolazione di Lisfranc è un robusto legamento situato tra l'osso cuneiforme mediale e il secondo metatarso. L'intersezione dei legamenti chiave è il momento determinante delle operazioni di disarticolazione.

La fascia dorsale si trova sotto la pelle del lato dorsale. Prosegue la fascia della gamba e si attacca al primo e al quinto osso metatarsale. La fascia profonda ricopre i metatarsali e i muscoli interossei dorsali. Tra la fascia dorsale e quella profonda si trova lo spazio fasciale del dorso, che contiene i tendini dei muscoli estensori, vasi e nervi. I tendini dei muscoli estensori hanno le proprie guaine tendinee coperte dal retinacolo superiore e inferiore dei muscoli estensori. Lo spazio fasciale del dorso comunica con la guaina ossea fibrosa anteriore della gamba.

Sotto la pelle della regione plantare, dalla tuberosità calcaneare alle teste delle ossa metatarsali, si trova l'aponeurosi plantare, che presenta aperture commissurali nelle sezioni distali. Attraverso queste, il tessuto sottocutaneo della pianta del piede e delle dita comunica con lo spazio fasciale mediano. Dall'aponeurosi, i setti aponeurotici si dirigono in profondità. Due setti e la fascia interossea dividono l'intero spazio sottoaponeurotico in tre sezioni.

Lo spazio fasciale mediale della pianta del piede, contenente i muscoli brevi dell'alluce. È delimitato esternamente dal setto aponeurotico intermuscolare mediale (inserzione sul calcagno, sullo scafoide, sul primo cuneiforme e sul primo metatarso) e, in direzione prossimale, termina ciecamente, senza comunicare con gli spazi fasciali della gamba.

Spazio fasciale laterale della pianta del piede contenente i muscoli del quinto dito. Sul lato interno è delimitato dal setto aponeurotico intermuscolare laterale (inserito al quinto osso metatarsale e alla guaina tendinea del muscolo peroneo lungo). In direzione prossimale, così come in direzione mediale, termina ciecamente.

Lo spazio fasciale mediale della pianta del piede, contenente i tendini flessore breve e flessore lungo delle dita, nonché vasi e nervi. Sul lato interno ed esterno è delimitato rispettivamente dai setti intermuscolari mediale e laterale; sul lato della pianta del piede dall'aponeurosi plantare e in profondità dai muscoli interossei e dalla fascia profonda che li ricopre. In direzione prossimale comunica con lo spazio fasciale profondo della gamba attraverso tre canali: plantare, calcaneare e malleolare.

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Vie di diffusione dell'infezione

Nella scelta dell'approccio chirurgico corretto, è importante comprendere chiaramente le possibili vie di diffusione dell'infezione dal focolaio primario alle aree anatomiche adiacenti.

Il flemmone del piede può diffondersi:

• in direzione distale - verso le dita e gli spazi fasciali della regione plantare;
• in direzione prossimale - alla guaina ossea fibrosa anteriore della gamba.

Lo spazio fasciale mediale della pianta del piede (la localizzazione più comune dell'infezione) comunica con diverse aree anatomiche adiacenti.

In direzione distale: attraverso le aperture commissurali - con il tessuto sottocutaneo della pianta del piede; lungo i canali dei muscoli lombricali - con gli spazi interossei e fasciali del dorso.

In direzione prossimale: attraverso i canali plantare, calcaneare e della caviglia, con lo spazio fasciale profondo della gamba.

In direzione mediale: lungo il decorso del tendine del flessore lungo dell'alluce - con lo spazio fasciale mediale della pianta del piede.

In direzione laterale: lungo il percorso del tendine flessore - con lo spazio fasciale laterale della pianta del piede.

Come si manifestano il flemmone del piede e gli ascessi delle dita?

Gli ascessi delle dita sono accompagnati da iperemia e gonfiore localizzati e sono solitamente facilmente diagnosticabili. Gli ascessi distali delle dita non tendono a diffondersi prossimalmente.

Flemmone del lato dorsale del piede

L'infezione può penetrare direttamente attraverso la pelle lesa in quest'area o diffondersi dalla pianta del piede attraverso i canali dei muscoli vermiformi o direttamente attraverso gli spazi intermetatarsali (a differenza del flemmone della mano). Il flemmone del piede è caratterizzato da un'iperemia cutanea chiara con margini netti, molto simile all'erisipela. La pelle acquisisce una caratteristica lucentezza, l'edema aumenta e si diffonde oltre la zona iperemica. È possibile che il processo si estenda allo spazio fasciale anteriore della tibia.

Flemmone sottocutaneo (epifasciale) del piede

Il flemmone superficiale del piede (ascesso) della pianta, di norma, presenta tracce di danno cutaneo e lieve gonfiore e dolore localizzati. Di solito non vi sono difficoltà nel riconoscimento e nella diagnosi differenziale con altri flemmoni. Il dolore spontaneo nei processi purulenti epifasciali si verifica solo in caso di linfangite o tromboflebite. L'iperemia cutanea in tutti i flemmoni plantari non è marcata a causa dello spessore dello strato epidermico. Di norma, non vi è alcuna tendenza a diffondersi ad altre zone anatomiche.

Flemmone del piede dello spazio cellulare mediale

Un flemmone isolato del piede di questo tipo è raramente riconosciuto, se non nelle fasi iniziali del suo sviluppo. Successivamente, attraverso le aperture nel setto aponeurotico intermuscolare mediale lungo i tendini che lo attraversano o quando si scioglie, il pus può diffondersi nello spazio cellulare mediano e, molto raramente, in direzione prossimale.

Il flemmone del piede dello spazio cellulare mediale, a differenza di altri flemmoni subaponeurotici della pianta, è caratterizzato dalla comparsa di tumefazione (in questa parte l'aponeurosi è la più sottile), ma non si manifesta iperemia cutanea. Il dolore alla palpazione in qualsiasi punto della pianta è segno della diffusione del processo nello spazio cellulare mediale.

Flemmone del piede dello spazio cellulare laterale

Tale flemmone, nella sua natura primaria, così come quello mediale, può essere rilevato solo in fasi piuttosto precoci dello sviluppo. Il flemmone del piede si diffonde rapidamente allo spazio cellulare mediano.

Distinguere il flemmone del piede da altri tipi della stessa area è estremamente difficile a causa della sua scarsa sintomatologia. Non si riscontrano gonfiore, iperemia o fluttuazioni. Il dolore alla palpazione con sonda a bottone nella zona laterale della pianta può essere l'unico sintomo della malattia.

Il flemmone del piede dello spazio cellulare mediano è il più comune di tutti i flemmoni della regione plantare. È caratterizzato dalla rapida fusione del setto aponeurotico intermuscolare. Si verifica più spesso a causa della diffusione del flemmone degli spazi fasciali mediale e laterale al mediano. È caratteristico un dolore pulsante, che aumenta bruscamente alla palpazione di qualsiasi parte della pianta. La cute della pianta, di norma, non presenta alterazioni di colore, edema o fluttuazioni. La scarsa sintomatologia del processo infiammatorio è spiegata dalla presenza di una potente aponeurosi plantare e dall'elevato spessore della cute in quest'area. Le alterazioni possono essere rilevate solo confrontando attentamente i piedi malati con quelli sani. Le condizioni generali sono gravi, con febbre alta. Sono caratteristici un edema significativo e un'iperemia del dorso (l'infiammazione si diffonde tra le basi del primo e del secondo metatarso). Tipica è la diffusione attraverso il canale malleolare allo spazio fasciale profondo della tibia. In questo caso, si manifestano iperemia, gonfiore e dolore acuto alla palpazione nello spazio tra il tendine d'Achille e il malleolo mediale (area del canale della caviglia), e in seguito si sviluppa gonfiore della parte inferiore della gamba, accompagnato da dolore acuto.

Flemmone combinato del piede

La variante più comune del decorso del flemmone. Il flemmone del piede degli spazi mediale e laterale della pianta è spesso combinato con il flemmone dello spazio mediano (a causa della comunicazione tra gli spazi), che tende a diffondersi posteriormente.

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Tendinite

La tendovaginite purulenta acuta della schiena è rara; si verifica con danno diretto se la ferita è localizzata lungo i tendini dei muscoli estensori. Di solito il processo non è limitato alle guaine tendinee e interessa l'intero spazio interfasciale; si forma un flemmone del piede. L'infezione può diffondersi allo spazio fasciale anteriore della tibia.

La tendinite dei tendini flessori nella regione plantare si verifica più frequentemente. La causa è un danno diretto alle guaine tendinee, che si trovano in prossimità della cute della superficie plantare delle dita e sono le più soggette alle infezioni. Nel sito della lesione, il dito del piede diventa fortemente gonfio e iperemico. È caratteristico un dolore pulsante acuto, che aumenta alla palpazione con una sonda a bottone localizzata lungo il decorso dei muscoli flessori corrispondenti. La tendinite del flessore dell'alluce è di particolare importanza, poiché il processo purulento distrugge rapidamente l'estremità prossimale della guaina e penetra nello spazio cellulare mediale, e da lì nello spazio cellulare mediano con lo sviluppo di flemmone subaponeurotico combinato della pianta.

La tendovaginite cronica è meno aggressiva, si verifica molto più spesso di quella acuta (con lesioni ripetute) e nella maggior parte dei casi il trattamento è conservativo.

Artrite suppurativa

I processi infiammatori purulenti nelle piccole articolazioni sono rari e nella maggior parte dei casi è difficile determinare la natura primaria della lesione. La letteratura contiene indicazioni sulla possibilità di sviluppare artrite purulenta come complicanza di malattie infettive (gonorrea, sifilide e brucellosi). Talvolta l'artrite purulenta delle piccole articolazioni si manifesta in seguito a contusioni.

Inizialmente, si avverte dolore al piede, che aumenta con carichi statici e dinamici. Dopo un periodo di tempo significativo, compaiono edema e iperemia, principalmente a livello della schiena. La radiografia mostra una marcata osteoporosi delle ossa tarsali e delle teste prossimali delle ossa metatarsali, con una netta dilatazione degli spazi articolari. Le alterazioni più gravi si riscontrano solitamente nell'area delle articolazioni navicolare-cuneiforme e cuneiforme-metatarsale.

Osteomielite

L'osteomielite ossea può svilupparsi come complicanza di fratture esposte o come conseguenza della diffusione di un processo purulento all'osso dai tessuti molli. Nell'osteomielite ematogena, sono colpite principalmente le ossa di grandi dimensioni: calcagno e astragalo. La malattia è caratterizzata da un esordio acuto, un aumento della temperatura fino a 39-40 °C e dolore locale alla palpazione. Alla radiografia, si verificano alterazioni tra il 10° e il 14° giorno: ispessimento, osteoporosi. Occasionalmente, durante questo periodo, è possibile rilevare sequestri radiografici, ma la struttura spugnosa delle ossa più frequentemente colpite ne rende difficile la diagnosi.

Classificazione delle malattie purulento-infiammatorie

Classificazione clinica dei processi purulento-infiammatori (costruita secondo i principi anatomici).

• Ascesso al dito.
• Flemmone della parte dorsale del piede.
• Flemmone della parte plantare del piede:
  • flemmone sottocutaneo (epifasciale) del piede;
  • spazi cellulari mediali, laterali e della linea mediana;
  • flemmone combinato del piede;
• Tendinite.
• Artrite purulenta.
• Osteomielite delle ossa.

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Come si cura il flemmone del piede?

Obiettivi del trattamento per ascessi e flemmoni delle dita:

• garantire un adeguato drenaggio dell'essudato purulento;
• prevenire la diffusione dell'infezione (mediante necrectomia radicale);
• creare condizioni favorevoli alla guarigione con minimi disturbi funzionali ed estetici.

Il trattamento chirurgico viene eseguito in associazione alla terapia antibatterica (tenendo conto della sensibilità antibiotica degli agenti infettivi). Anestesia e disintossicazione sono condizioni essenziali per il successo del trattamento nelle fasi iniziali. Gli interventi chirurgici al piede vengono eseguiti in anestesia locale. Il piede viene necessariamente ischemizzato posizionando un manicotto tonometrico sul terzo inferiore della gamba e pompando rapidamente aria fino a 150-200 mm Hg. Durante la fase acuta, è necessaria anche l'immobilizzazione dell'articolazione della caviglia.

In caso di ascessi digitali e flemmoni della schiena, è possibile il trattamento ambulatoriale. In caso di processi subaponeurotici, artrite e osteomielite, è necessario il ricovero urgente a causa del rischio di diffusione del processo purulento in direzione prossimale e alle strutture anatomiche più profonde.

Le incisioni per gli ascessi digitali vengono eseguite sulla sede di maggiore dolore, rilevata mediante palpazione con una sonda a bottone. Per un'ampia apertura del focolaio purulento, vengono eseguite incisioni arcuate o a clava, consentendo la completa escissione del tessuto necrotico. Il trattamento viene proseguito secondo i principi generali di gestione delle ferite purulente. Quando si localizzano gli ascessi sulle falangi principali, è necessario tenere presente la possibilità che l'infezione si diffonda all'area degli spazi interpalladiani e allo spazio fasciale mediano della pianta lungo i canali dei muscoli vermiformi; pertanto, se necessario, le incisioni vengono espanse in direzione prossimale. Per aprire il flemmone dorsale, vengono eseguite incisioni longitudinali lontano dall'arteria dorsale. In questo caso, la cute e la fascia dorsale vengono dissezionate, il pus e il tessuto necrotico vengono rimossi e la cavità risultante viene drenata. Dopo un'adeguata necrectomia, l'intervento può essere completato applicando un sistema di drenaggio e irrigazione e suture primarie.

Il flemmone sottofasciale comune della fascite plantare dorsale viene trattato con un'incisione lungo tutta la lunghezza e, se nel processo sono coinvolte le guaine tendinee, viene reciso il legamento crociato.

Se il processo purulento interessa lo spazio fasciale anteriore della gamba, l'incisione viene eseguita lungo la superficie anteriore del suo terzo medio, 2 cm verso l'esterno dalla cresta tibiale. Dopo aver dissezionato la cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia densa, il tessuto perivascolare viene penetrato attraverso i muscoli (tra il muscolo tibiale anteriore e l'estensore lungo delle dita). In caso di processo diffuso, vengono eseguite incisioni contro-aperte attraverso l'intera massa muscolare di quest'area per un drenaggio completo. Durante la revisione della cavità purulenta, il setto interosseo viene necessariamente esaminato: se il pus penetra attraverso aperture o difetti in esso, è necessario aprire e drenare lo spazio fasciale posteriore della gamba.

In caso di flemmone epifasciale della pianta del piede è sufficiente praticare una piccola incisione nella sede di maggiore gonfiore e dolore, disinfettare radicalmente l'ascesso e completare l'intervento applicando un sistema di drenaggio e lavaggio (le estremità di un tubo forato di polivinilcloruro vengono fatte uscire attraverso delle punture su cute sana) e suture primarie sulla cute.

Per aprire lo spazio mediale, si utilizza spesso un'incisione di Delorme nella metà distale, corrispondente alla proiezione del primo osso metatarsale. Poiché l'infezione di questo spazio tende a diffondersi rapidamente, quando il pus penetra attraverso difetti del setto intermuscolare mediale, l'intervento chirurgico viene integrato con l'apertura dello spazio cellulare mediano.

Durante l'apertura del flemmone dello spazio laterale, l'incisione di Delorme viene eseguita nella metà distale, in corrispondenza della proiezione del IV osso metatarsale. Dopo l'evacuazione del pus, la necrectomia e la sanificazione della ferita, si esamina il setto intermuscolare laterale. Se il pus penetra attraverso difetti di quest'ultimo, è necessario aprire anche lo spazio cellulare mediano.

Una sola incisione mediana sul piede in proiezione del terzo osso metatarsale potrebbe non essere sufficiente, poiché la chiusura dei margini dell'incisione dell'aponeurosi plantare e dei muscoli compromette il deflusso del pus. Per un'apertura e un drenaggio adeguati, è consigliabile eseguire due incisioni laterali in proiezione dei ponti osteo-fasciali verticali della pianta, quindi asportare le aree necrotiche dei ponti, creando le condizioni per un migliore deflusso del pus, e introdurre un tubo di drenaggio nella parte più profonda dello spazio mediano.

Quando si riscontrano perdite purulente negli spazi interdigitali, l'apertura degli ascessi viene completata da un'incisione trasversale nella parte distale della pianta, nella zona delle teste distali delle ossa metatarsali (Fig. 33-6) e, quando il processo si sposta posteriormente, da incisioni controlaterali sul dorso, più spesso tra il secondo e il terzo osso metatarsale.

Se il pus si diffonde nello spazio fasciale profondo della gamba (lungo i tendini flessori e il fascio vascolare-nervoso tibiale posteriore attraverso il canale malleolare), è necessario aprirlo. Un segno evidente e frequente di diffusione prossimale dell'infezione è la comparsa di pus nello spazio sottoaponeurotico della pianta del piede quando si preme sul terzo inferiore della gamba e sulla regione retromalleolare interna (mediale). In questo caso, è necessario aprire lo spazio fasciale profondo della gamba con un'incisione lungo la superficie interna nel suo terzo inferiore, arretrando di 1 cm dal bordo interno della tibia. Dopo aver aperto la fascia superficiale, il tendine del soleo viene spostato posteriormente e lateralmente, la fascia interna viene esposta e dissezionata, quindi viene aperto il flemmone profondo. Sfortunatamente, tale apertura separata dello spazio fasciale profondo della gamba e dello spazio sottogaleolare può portare alla necrosi dei tendini dei muscoli flessori del canale della caviglia. In questi casi, è preferibile un'unica incisione, che apra l'accesso allo spazio sottogaleolare, al canale malleolare interno e allo spazio fasciale profondo della gamba. Le incisioni sopra descritte vengono combinate dissecando la parete anteriore del canale malleolare.

Il trattamento chirurgico del flemmone combinato comprende elementi e caratteristiche della tecnica di intervento su ciascuna delle sue componenti.

Nella tendovaginite estensore purulenta acuta, il trattamento chirurgico, se necessario, consiste nell'apertura dello spazio fasciale del dorso. In caso di danno ai tendini flessori, la guaina tendinea interessata viene aperta immediatamente, poiché in questi casi la necrosi tendinea si sviluppa rapidamente e il processo purulento si diffonde alle aree anatomiche adiacenti.

Il trattamento chirurgico dell'artrite purulenta dipende dalla localizzazione e dal grado di coinvolgimento dei tessuti molli. Nella maggior parte dei casi, si apre il flemmone del dorso del piede. Dopo aver aperto la fascia profonda del dorso del piede e aver garantito un buon accesso alle articolazioni, le strutture ossee interessate vengono trattate con un cucchiaio di Volkman e viene installato un sistema di drenaggio e lavaggio con suture primarie sulla cute. Dopo 8-12 giorni, i drenaggi vengono rimossi e l'immobilizzazione del piede viene mantenuta per altre 10-12 settimane.

Nel trattamento dell'osteomielite ematogena acuta delle ossa, la priorità è attualmente data alla terapia antibiotica. Se si segue il principio di de-escalation della terapia antibiotica, la temperatura corporea si normalizza, il dolore si arresta e il processo di sequestro si arresta entro il 2° o 3° giorno. La presenza di sequestri e fistole è un'indicazione per il trattamento chirurgico (sequestrectomia radicale) in conformità con i principi generali del trattamento dell'osteomielite. In caso di osteomielite del calcagno, viene praticata un'incisione dal tendine d'Achille al bordo anteriore dell'osso attraverso l'intero spessore dei tessuti molli. L'osso viene trapanato e pulito dall'interno, cercando di non danneggiare lo strato corticale. I sequestri corticali liberi vengono rimossi raschiando la cavità residua con un cucchiaio affilato e i tessuti molli vengono suturati sopra il drenaggio posizionato nel difetto osseo risultante. In caso di osteomielite dell'astragalo, si esegue un'artrotomia anteriore o posteriore con risanamento della struttura ossea patologicamente alterata. In caso di danno totale dell'astragalo, si esegue un'astragalectomia.

Le forme secondarie di osteomielite, a differenza dell'osteomielite ematogena, sono meno acute, si sviluppano lentamente e non sono accompagnate da una grave distruzione delle strutture ossee.

Nel periodo postoperatorio, è indicata la terapia antibiotica in associazione ad antidolorifici. È obbligatoria l'immobilizzazione con un gesso plantare per 4-5 giorni, fino alla risoluzione dell'infiammazione acuta dei tessuti molli.

Qual è la prognosi del flemmone del piede?

Dopo l'apertura dei focolai purulenti sulle dita dei piedi, il flemmone del piede ha una prognosi favorevole. Dopo interventi chirurgici alle ossa per osteomielite, è indicata una visita ortopedica per valutare l'opportunità di indossare calzature specifiche.