Trattamento del flemmone della mano

La diagnosi di "flemmone della mano" è un'indicazione assoluta per un trattamento chirurgico d'urgenza. Il compito di preservare la funzionalità della mano deve essere posto al chirurgo fin dall'inizio. Ancor prima di praticare un'incisione sulla mano, è necessario valutare l'area e il tipo di cicatrice, e in che misura influirà sulla funzionalità della mano. Le incisioni vengono eseguite tenendo conto delle linee di Langer, corrispondenti alle pieghe cutanee naturali. È importante sottolineare che ampie incisioni longitudinali sono inaccettabili. Gli approcci chirurgici devono essere il più brevi e delicati possibile. È possibile creare un accesso ampio modificando l'incisione come a forma di S, arcuata o spezzata, ricordando che la cicatrice contrae i tessuti per tutta la lunghezza. Le incisioni "a tutti gli strati" sono inaccettabili per l'apertura di un focolaio purulento. Solo la pelle viene tagliata con un bisturi. Tutte le ulteriori manipolazioni sui tessuti vengono eseguite utilizzando pinze e uncini, che consentono la visualizzazione e la conservazione di tutte le strutture funzionalmente importanti (vasi, nervi, tendini). Durante gli interventi chirurgici alla mano è obbligatoria la presenza di un assistente.

La fase successiva dell'intervento è una necrectomia completa, in cui il focolaio purulento deve essere asportato in base al tipo di intervento chirurgico primario. Durante la necrectomia, i vasi e i nervi vengono effettivamente scheletrizzati. Il tendine interessato non deve essere resecato se è possibile limitare la rimozione a singole fibre necrotiche. La necrectomia su strutture ossee e articolari deve includere la rimozione delle sole aree sequestrate. Gli interventi sulle articolazioni in caso di artrite o osteoartrite purulenta devono essere eseguiti nel periodo postoperatorio in modalità distrazione, che il più delle volte è assicurata dalla trazione con un filo di Kirschner modificato o con un dispositivo speciale.

Dopo la necrectomia e l'emostasi, ogni spazio cellulare viene drenato con un tubo perforato separato in polivinilcloruro, fissato alla cute con una sutura separata. Dopo interventi su articolazioni e guaine tendinee, queste strutture richiedono un drenaggio aggiuntivo. Le ferite vengono trattate con un antisettico, aspirate e trattate con ultrasuoni a bassa frequenza in una soluzione antibiotica.

L'esecuzione di una necrectomia radicale e un adeguato drenaggio della cavità purulenta residua consentono di completare l'intervento applicando suture primarie alla ferita. La sutura della ferita viene eseguita con fili atraumatici 3/0-5/0. In caso di gravi lesioni alla mano, l'uso di microirrigatori e la sutura parziale della ferita vengono integrati dall'applicazione di garze imbevute di unguento a base idrofila.

Se è impossibile suturare immediatamente un difetto cutaneo, è necessario utilizzare diversi tipi di innesto cutaneo, più ampiamente. In caso di tendine o osso esposti, è possibile utilizzare un innesto cutaneo non libero di tipo italiano, incrociato da dito a dito, o un lembo su un peduncolo vascolare-nervoso. I difetti di granulazione vengono preferibilmente chiusi con un innesto cutaneo libero a fessura. Tutti gli interventi di chirurgia plastica vengono eseguiti dopo la risoluzione dell'infiammazione purulenta acuta, ma il più precocemente possibile.

Un punto importante dopo un intervento chirurgico alla mano è la corretta immobilizzazione, con il rispetto delle misure per prevenire la macerazione cutanea. Il periodo di immobilizzazione di una mano operata per una patologia purulenta deve essere limitato, bloccando i fenomeni infiammatori acuti.

Nel periodo postoperatorio, oltre alla regolare disinfezione della ferita, alla terapia antibatterica e antinfiammatoria, vengono eseguite procedure fisioterapiche e terapia fisica sulle medicazioni. Lo sviluppo attivo precoce dei movimenti delle dita e della mano (dopo la rimozione di drenaggi e suture) contribuisce a un ripristino più completo della funzionalità della mano.

Trattamento del flemmone nello spazio interdigitale

Se uno spazio interdigitale è interessato da un processo purulento sulla superficie palmare della mano, viene praticata un'incisione arcuata di Bunnell a livello delle teste delle ossa metacarpali. Un'incisione controaperta viene praticata sul dorso della mano nella proiezione dello spazio corrispondente. Le ferite vengono collegate tra loro e drenate con un microirrigatore perforato passante con l'applicazione di suture primarie. Se sono interessati due o tre spazi interdigitali, viene praticata un'incisione cutanea arcuata sul lato palmare della mano parallela alla piega trasversale distale. Vengono praticate incisioni separate sul dorso della mano, come nel caso di una lesione di uno spazio interdigitale, ma in un numero corrispondente al numero di spazi interessati dal processo purulento. Tutte le ferite dorsali vengono collegate all'incisione sulla superficie palmare. Un microirrigatore viene fatto passare attraverso ogni spazio interdigitale e un altro tubo viene posizionato sul fondo della ferita palmare in direzione trasversale.

Trattamento del flemmone della regione tenar

L'accesso chirurgico consiste in un'incisione arcuata lunga fino a 4 cm, praticata parallelamente alla piega cutanea tenare e leggermente verso l'esterno. Prestare attenzione quando si esegue la parte prossimale dell'incisione, nella cosiddetta "zona proibita", dove il ramo motore del nervo mediano passa ai muscoli del pollice. Un danno a questa zona porta all'immobilizzazione del dito. Un'incisione arcuata contro-apertura viene praticata sul dorso della mano, nella zona 1 dello spazio interdigitale. Dopo aver eseguito la necrectomia e la sanificazione della ferita, la cavità viene drenata con due tubi perforati, uno dei quali viene praticato lungo il bordo interno della zona tenare e il secondo lungo l'incisione principale sul lato palmare della mano. Trattamento del flemmone della zona ipotenar. Un'incisione lineare ad arco viene praticata lungo il bordo interno dell'eminenza del muscolo ipotenar. L'incisione contro-apertura dorsale corrisponde al bordo esterno del quinto osso metacarpale. Dopo aver completato le principali manipolazioni nel focolaio purulento, le ferite vengono collegate tra loro. Il drenaggio viene effettuato con due tubi, uno dei quali viene fatto passare lungo il bordo interno del letto fasciale dell'ipotenar e il secondo lungo l'incisione principale.

Trattamento del flemmone nella regione sopra-aponeurotica

Gli approcci ottimali sono i seguenti:

• Incisione arcuata di Bunnell, effettuata dal 2° spazio interdigitale del palmo a livello della piega trasversale distale parallela e mediale alla piega tenar fino al margine distale dell'articolazione del polso (è possibile utilizzare un frammento di questo approccio);
• incisioni arcuate parallele ai solchi palmari trasversali distali o prossimali (secondo Zoltan).

La conferma della localizzazione sopra-aponeurotica della lesione rende superflua la dissezione dell'aponeurosi palmare con l'introduzione di drenaggi passanti attraverso incisioni controaperte sul dorso della mano. La fase di necrectomia e disinfezione della lesione viene eseguita in modo standardizzato con metodi collaudati, dopodiché vengono installati due microirrigatori perforati a Y o a T.

Trattamento del flemmone dello spazio palmare mediale

Per l'apertura dei flemmoni dello spazio palmare mediano, il metodo di scelta dovrebbe essere l'approccio di Zoltan modificato. L'incisione inizia dal IV spazio interdigitale parallelamente alla plica cutanea trasversa distale fino al II spazio interdigitale, quindi prosegue fino alla plica trasversa prossimale, da cui si dirige anch'essa in modo arcuato in direzione prossimale lungo la plica tenar fino alla "zona proibita". La mobilizzazione del lembo formato insieme al tessuto cellulare (per mantenerne l'apporto ematico) fornisce accesso a quasi tutti gli spazi cellulari della superficie palmare della mano, creando le condizioni per eseguire una necrectomia completa e ampia.

In presenza di una ferita di dimensioni significative nell'area della base dell'incisione pianificata (dopo un trauma primario o interventi chirurgici in altre strutture mediche), il rischio di ischemia e successiva necrosi del lembo aumenta significativamente. In questi casi, è consigliabile eseguire un'incisione simile a quella descritta sopra, ma speculare rispetto all'asse longitudinale della mano.

In caso di lesioni cutanee significative nella parte centrale del palmo, è sconsigliato eseguire alcuna di queste incisioni. In questi casi, è consigliabile eseguire un'incisione mediana arcuata lungo la linea assiale della mano, partendo dal secondo spazio interdigitale e terminando con il margine prossimale della proiezione del retinacolo dei flessori.

Indipendentemente dall'approccio scelto, la dissezione dell'aponeurosi palmare viene eseguita in direzione longitudinale e la necrectomia viene eseguita man mano che si procede in profondità nel tessuto. È necessaria la revisione dei tendini flessori stessi e dello spazio sottotendineo (profondo) per valutarne le condizioni e identificare eventuali perdite purulente.

Dopo la necrectomia, si esegue il drenaggio. Solitamente, sono sufficienti tre o quattro microirrigatori: due o tre tubi (a seconda dell'estensione del processo) vengono posizionati sotto l'aponeurosi palmare, quindi sotto il legamento trasverso del palmo e fatti uscire attraverso ulteriori punture a livello della piega distale del polso e in due o tre (a seconda del numero di drenaggi) spazi interdigitali. Un altro microirrigatore viene posizionato sotto i tendini flessori in direzione trasversale e fatto uscire attraverso ulteriori punture. Dopo l'installazione dei drenaggi, l'integrità dell'aponeurosi palmare viene ripristinata (materiale di sutura atraumatico 3/0-4/0).

Contrariamente alla tecnica spesso citata di eseguire incisioni contro-aperte sul dorso della mano e tramite drenaggio palmo-dorsale per questa patologia, se si ha fiducia nell'assenza di perdite sul dorso della mano (attraverso gli spazi intermetacarpali), non c'è motivo di completare l'intervento in questo modo.

Trattamento del flemmone del dorso della mano

L'apertura del flemmone del dorso della mano viene effettuata mediante diverse piccole incisioni arcuate (fino a 3 cm) lungo le linee di Langer, lungo il perimetro della cavità purulenta. Le porte d'ingresso sono soggette a trattamento chirurgico e possono essere utilizzate come uno degli approcci.

Per drenare la cavità risultante, due microirrigatori vengono posizionati longitudinalmente lungo i bordi laterale e mediale, espulsi attraverso ulteriori punture. È importante sottolineare che le suture primarie sono indicate solo in caso di assoluta certezza della vitalità dei tessuti del dorso della mano. In caso di difetti cutanei dopo necrectomia o di evidente ischemia cutanea del dorso della mano, è preferibile riempire le ferite con garze imbevute di un unguento idrosolubile.

Trattamento del flemmone della mano e dello spazio di Pirogov-Parona

L'intervento chirurgico per il flemmone a U inizia con incisioni laterali longitudinali unilaterali lungo le superfici "non funzionanti" della falange media del V dito e della falange prossimale del I dito, da cui vengono aperte le corrispondenti guaine tendinee. Incisioni laterali longitudinali nel terzo inferiore dell'avambraccio vengono utilizzate per aprire lo spazio di Pirogov-Parony. Utilizzando una linea guida di un kit per cateterizzazione della vena succlavia, microirrigatori perforati con un diametro interno di 1,0 mm vengono introdotti attraverso il lume aperto delle guaine tendinee del I e V dito in direzione prossimale e le loro estremità vengono installate nello spazio cellulare di Pirogov-Parony.

La fase successiva dell'intervento prevede la realizzazione di incisioni nelle aree tenar e ipotenar, simili a quelle utilizzate per i flemmoni isolati degli spazi cellulari sopra menzionati. In questo caso, è possibile revisionare i tendini flessori del I e del V dito e le loro guaine quasi per tutta la loro lunghezza.

Dopo aver lavato la vagina con una soluzione antisettica, aver eseguito la necrectomia di tutte le ferite, aver aspirato l'aria e disinfettato con ultrasuoni, ciascuno degli spazi cellulari coinvolti nel processo purulento (tenar, ipotenar e Pirogov-Paron) viene drenato con tubi di drenaggio in polivinilcloruro perforati nella parte centrale.

Trattamento del flemmone combinato della mano

L'approccio di Zoltan modificato è considerato ottimale per l'apertura di diversi spazi cellulari sulla superficie palmare della mano. In caso di danno allo spazio palmare mediano e all'area tenar, l'incisione viene eseguita parallelamente o lungo la piega cutanea distale del palmo, con una continuazione arcuata lungo il bordo tenar nelle parti prossimali della mano fino al livello del polso. In caso di danno allo spazio palmare mediano e all'area ipotenar, si utilizza un approccio simile, ma ruotato di 180° attorno all'asse longitudinale del palmo. Il danno simultaneo a uno o più spazi interdigitali da parte di una pustola purulenta non richiede incisioni aggiuntive e non influenza la scelta degli approcci proposti, poiché ciascuno di essi fornisce un'esposizione sufficiente per la revisione degli spazi cellulari interdigitali. Inoltre, dopo la mobilizzazione dei lembi cutaneo-sottocutanei ottenuti da questi approcci, la revisione e la necrectomia sono possibili sulla maggior parte del palmo. Gli ascessi purulenti presenti sul dorso della mano vengono aperti con diverse incisioni arcuate secondo le linee di Langer.

Questi approcci sono controindicati in caso di lesioni significative della ferita nell'area dello spazio palmare mediano a causa del rischio di sviluppare necrosi del lembo cutaneo-sottocutaneo mobilizzato. In questi casi, è preferibile un'incisione a T, la cui parte trasversale viene eseguita parallelamente o lungo la piega distale del palmo, e la parte longitudinale, partendo dal centro della stessa con un arco attraverso la ferita esistente fino al livello del polso. Questo approccio, a causa della sua parte longitudinale, è meno fisiologico di quelli descritti sopra, ma quando utilizzato in pazienti con ferite primarie al centro della superficie palmare, il rischio di sviluppare necrosi cutanea è praticamente ridotto a zero.

Se lo spazio Pirogov-Parona è interessato dal processo purulento, uno qualsiasi degli approcci sopra descritti deve essere continuato fino al livello della piega cutanea distale dell'articolazione del polso, quindi lungo la piega fino al bordo radiale del terzo inferiore dell'avambraccio e completato con un'incisione longitudinale per aprire il flemmone dello spazio Pirogov.

In caso di flemmone della mano con diffusione del pus al tessuto dell'avambraccio sopra il pronatore quadrato, è preferibile l'accesso arcuato di Kanavel, prolungato sull'avambraccio.

La necrectomia, soprattutto nei casi avanzati, deve essere eseguita quando i rapporti topografici e l'integrità anatomica degli elementi strutturali della mano sono compromessi, e richiede molto più tempo e pazienza rispetto al trattamento chirurgico di qualsiasi flemmone isolato.

Per un drenaggio adeguato delle cavità residue postoperatorie nel palmo, sono solitamente sufficienti due o tre tubi perforati posizionati lungo i bordi dei corrispondenti spazi cellulari. Gli spazi interdigitali e il dorso della mano interessati dal processo vengono sempre drenati separatamente.

Se la necrectomia eseguita è sicuramente radicale, vengono applicate suture primarie alla cute. I tessuti rimanenti nelle ferite, diffusamente imbevuti di pus (come a nido d'ape), e le aree di pelle di dubbia vitalità sono considerati una controindicazione alla sutura della ferita. In questi casi, è preferibile riempirli con garze, abbondantemente imbevute di unguento idrosolubile, senza stringere troppo.

Il processo purulento sulla mano è più grave quando tutti gli spazi cellulari sono interessati contemporaneamente (flemmone totale). In questo caso, vengono utilizzati gli approcci descritti sopra. Tuttavia, una delle caratteristiche del loro decorso è lo sviluppo piuttosto rapido di necrosi cutanea sul dorso della mano, che viene diagnosticata già al momento del ricovero dei pazienti in ospedale. In questi casi, è giustificato eseguire un'incisione arcuata attraverso la zona di necrosi con escissione di quest'ultima.

La peculiarità del trattamento chirurgico dei flemmoni totali (dovuta all'estensione della lesione, alla diffusa imbibizione purulenta del tessuto cellulare in assenza di chiari confini di necrosi e a un background terapeutico sfavorevole) è che è praticamente impossibile eseguire una necrectomia radicale in un'unica soluzione durante il primo intervento. Questo determina il completamento dell'intervento chirurgico: le suture primarie non devono mai essere applicate alle ferite. Tutti gli spazi cellulari vengono tamponati con garze imbevute di un unguento idrosolubile. Nei giorni successivi, a questi pazienti viene mostrata una necrectomia a stadi giornalieri in anestesia in sala operatoria. Questa tattica è pienamente giustificata e di solito entro 10-14 giorni è possibile arrestare l'infiammazione acuta e iniziare a chiudere le ferite applicando precocemente suture secondarie o innesti cutanei.

Trattamento del flemmone combinato della mano

Gli approcci chirurgici per i flemmoni combinati della mano dovrebbero garantire la revisione non solo delle strutture delle dita, ma anche degli spazi della mano interessati dal processo, senza violare l'integrità dei fasci vascolo-nervosi e riducendo al minimo il possibile danno funzionale. Per questo motivo, per i flemmoni combinati della mano vengono utilizzate due opzioni di accesso, indipendentemente dal tipo di panaritium. Quando il processo è localizzato sulle superfici dorsali delle dita e della mano, si esegue un'incisione lungo la linea neutra laterale del dito interessato con una transizione arcuata verso il dorso della mano. Quando è interessata la superficie palmare del dito e della mano, si considera ottimale un'incisione lungo la linea neutra laterale del dito interessato, ma con una transizione arcuata verso l'area della corrispondente eminenza palmare, e gli spazi cellulari interessati sul palmo vengono esposti tramite una continuazione a S dell'incisione palmare esistente in direzione prossimale. Le strie purulente sul dorso della mano vengono aperte con incisioni arcuate lungo le linee di Langer. Secondo Kosh, le ferite purulente esistenti (porte di accesso o dopo precedenti operazioni) vengono escisse con parsimonia, se possibile coinvolgendole nell'accesso principale.

I principi di esecuzione della necrectomia sono stati trattati descrivendo il trattamento delle forme profonde di panaritium e flemmone isolato della mano. Dopo aver completato la sanificazione della lesione, tutte le strutture anatomiche e gli spazi cellulari coinvolti nel processo infiammatorio vengono drenati con sottili tubi perforati di polivinilcloruro. Il principio di applicazione del sistema di drenaggio e lavaggio rimane lo stesso: il numero minimo di drenaggi dovrebbe garantire il drenaggio delle cavità residue sia sulle dita che sulla mano. Le borse sinoviali e le guaine tendinee, se conservate, devono essere drenate separatamente. In caso di distruzione della guaina o della borsa sinoviale, sono sufficienti uno o due drenaggi nel tessuto sottocutaneo disposti lungo i tendini "esposti". Inoltre, le cavità articolari richiedono un drenaggio separato dopo interventi per artrite o osteoartrite, con microirrigatori installati trasversalmente nelle articolazioni interfalangee e sagittalmente nelle articolazioni metacarpo-falangee.

Nei flemmoni combinati con processo purulento a carico delle articolazioni, la gestione postoperatoria in modalità distrazione è estremamente importante. Poiché l'applicazione di un dispositivo di distrazione in condizioni di infiammazione flemmonosa dei tessuti molli è impossibile, è ottimale utilizzare una struttura a raggi o un dispositivo per la distrazione delle articolazioni metacarpo-falangee a questo scopo.

Se è impossibile applicare suture primarie a tutte le ferite, è consigliabile applicarle ai singoli difetti chiaramente vitali. Successivamente, le piccole ferite aperte (fino a 1,5 cm di lunghezza e fino a 0,5 cm di larghezza) guariscono rapidamente per seconda intenzione. Le suture secondarie precoci vengono applicate alle ferite più grandi (fino a 1,5 cm di larghezza). In caso di difetti estesi, dopo aver arrestato l'infiammazione, si utilizzano vari tipi di innesto cutaneo.

I flemmoni totali della mano, essendo le forme più gravi di flemmoni combinati o combinati, richiedono approcci simili a quelli descritti sopra. È importante notare che la gestione della ferita aperta per i flemmoni totali è considerata il metodo di scelta.

Il processo purulento più maligno si verifica sulle dita e sulla mano, in concomitanza con patologie accompagnate da marcati disturbi del microcircolo. In questi casi, la gestione della ferita aperta è pienamente giustificata, poiché crea migliori condizioni di igiene e drenaggio e consente il monitoraggio visivo del decorso della ferita.