Polmonite in gravidanza

La polmonite in gravidanza è una malattia infettiva acuta a eziologia prevalentemente batterica, caratterizzata da lesioni focali delle vie respiratorie dei polmoni con presenza di essudazione intralveolare.

La polmonite nelle donne in gravidanza e durante il travaglio è una patologia che si riscontra spesso nella pratica ostetrica e rappresenta un grave pericolo per la madre e il bambino. Anche negli ultimi anni, questa malattia è stata una delle cause di mortalità materna in Ucraina. La polmonite contratta durante la gravidanza porta a un aumento della frequenza di parti prematuri, sofferenza fetale e nascita di bambini sottopeso.

L'insorgenza, il decorso e l'esito della polmonite sono in gran parte determinati da due fattori: l'agente patogeno e lo stato del macroorganismo. Tuttavia, le possibilità di verifica eziologica della polmonite, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, sono significativamente limitate. Allo stesso tempo, a seguito di ampi studi epidemiologici, è stato stabilito che quando la polmonite si manifesta in determinate condizioni, viene rilevato un numero assolutamente specifico e piuttosto limitato di agenti patogeni. Ciò ha permesso di sviluppare una classificazione delle polmoniti tenendo conto delle condizioni di infezione. Il suo utilizzo consente empiricamente, prima di ricevere i risultati degli studi batteriologici, di condurre una terapia antibatterica iniziale razionale.

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Cause di polmonite durante la gravidanza

Tra le malattie croniche concomitanti, gli effetti più avversi sul decorso della polmonite in gravidanza sono causati da malattie polmonari croniche ostruttive, bronchiectasie, cifo-scoliosi, diabete mellito, gravi difetti cardiaci, insufficienza cardiaca congestizia, malattie/condizioni da immunodeficienza, comprese quelle iatrogene (terapia a lungo termine con glucocorticosteroidi, immunosoppressori, ecc.).

I fattori che aumentano la virulenza dei microrganismi (che porta alla resistenza agli antibiotici), aumentano il rischio di aspirazione, colonizzazione patologica delle vie respiratorie superiori, influiscono negativamente sulle difese dell'organismo, cioè fattori modificatori, includono: riposo a letto, soprattutto in posizione supina, interruzione di gravidanza o parto, interventi chirurgici sugli organi pelvici, cavità addominale, torace, degenza prolungata in terapia intensiva (UTI), ventilazione artificiale dei polmoni, tracheostomia, alterazione della coscienza, terapia con beta-lattamici o altri antibiotici ad ampio spettro effettuata negli ultimi tre mesi, fumo, alcolismo, stress psicoemotivo.

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Sintomi di polmonite durante la gravidanza

I sintomi clinici della polmonite in gravidanza includono manifestazioni generali (debolezza, astenia, diminuzione dell'appetito, febbre), segni respiratori locali (tosse, produzione di espettorato, dispnea, dolore toracico), dati fisici (ottusità o smorzamento del suono della percussione, respiro debole o affannoso, rantoli fini e/o crepitio). La gravità di questi sintomi dipende dalle condizioni della donna all'esordio della malattia, dalla gravità della polmonite, dal volume e dalla localizzazione del danno tissutale polmonare. In quasi il 20% delle pazienti, i sintomi della polmonite possono differire da quelli tipici o essere del tutto assenti.

La polmonite è anche caratterizzata da leucocitosi (oltre 10*10 ⁹ /l) e/o spostamento di banda (oltre il 10%). La radiografia del torace rivela un'infiltrazione focale del tessuto polmonare.

La polmonite nelle donne in gravidanza non presenta differenze sostanziali né nella natura dell'agente patogeno né nelle manifestazioni cliniche. Può svilupparsi in qualsiasi fase della gravidanza e nel periodo postpartum. Il parto in concomitanza con la polmonite non riduce il rischio per la salute della donna. In caso di polmonite non risolta dopo il parto, la malattia spesso assume un decorso estremamente sfavorevole e può portare alla morte della madre.

Classificazione della polmonite in gravidanza

• non ospedaliero (ambulatoriale, ambulatoriale, domiciliare);
• nosocomiale (ospedaliero, intraospedaliero);
• aspirazione,
• polmonite in individui con gravi deficit immunitari (congeniti)
• immunodeficienza, infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena).

Oltre alle forme di polmonite sopra menzionate, in base al decorso clinico si distinguono malattie gravi e non gravi.

Criteri per polmonite grave: alterazione della coscienza; frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto; ipotermia (fino a 35 °C) o ipertermia (oltre 40 °C); tachicardia (oltre 125 al minuto); leucocitosi grave (oltre 20*10 ⁹ /l) o leucopenia (fino a 4*10 ⁹ /l); danno polmonare bilaterale o polisegmentale, cavità, versamento pleurico (secondo esame radiografico); ipossiemia (SAO, < 90% o PaO2 _< 60 mm Hg); insufficienza renale acuta.

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Diagnosi di polmonite in gravidanza

La diagnosi di polmonite nelle donne in gravidanza richiede un'anamnesi dettagliata, che includa un esame epidemiologico, un esame obiettivo, esami di laboratorio (esame del sangue generale con formula leucocitaria, determinazione di creatinina, urea, elettroliti, enzimi epatici nel sangue), coagulogramma, esame radiografico dei polmoni, esame batterioscopico e batteriologico dell'espettorato. In caso di sintomi di insufficienza respiratoria, è necessaria la pulsossimetria o la determinazione degli indicatori di saturazione dell'ossigeno nel sangue con altri metodi.

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Trattamento della polmonite in gravidanza

Il primo soccorso alle donne in gravidanza affette da polmonite è solitamente fornito da terapisti locali. Nei casi gravi e complicati, è necessario coinvolgere gli specialisti più qualificati, inclusi gli pneumologi, nella diagnosi della malattia.

Le donne in gravidanza senza malattie croniche e con polmonite lieve, a condizione che ricevano cure adeguate e siano sottoposte a controllo medico quotidiano, possono essere curate a casa. In tutti gli altri casi, dopo la diagnosi di polmonite, le donne in gravidanza devono essere monitorate e curate in ospedale. Nella prima metà della gravidanza, è consigliabile ricoverare la paziente in un ospedale terapeutico e, dopo la 22a settimana, solo in un ospedale ostetrico. Le donne con polmonite grave devono essere ricoverate in terapia intensiva. Indipendentemente dal luogo di degenza, la paziente deve essere monitorata congiuntamente da un terapista (pneumologo) e da un ostetrico-ginecologo. Oltre a una visita terapeutica volta a diagnosticare la polmonite e a valutare le condizioni della donna, è necessario monitorare il decorso della gravidanza e le condizioni del feto, per le quali vengono utilizzati tutti i metodi diagnostici moderni.

La polmonite non risolta non è un'indicazione all'interruzione di gravidanza, né precoce né tardiva. Al contrario, l'interruzione di gravidanza è controindicata, in quanto potrebbe peggiorare le condizioni della gestante. Una polmonite grave non richiede un parto prematuro. Inoltre, le gravi condizioni della donna causate dalla polmonite rappresentano una controindicazione al parto a causa del rischio di peggioramento del decorso della polmonite e di generalizzazione dell'infezione.

Il parto nelle pazienti con polmonite incompleta dovrebbe essere eseguito, se possibile, attraverso il canale del parto naturale. Nei casi gravi della malattia, in presenza di insufficienza respiratoria, è indicato accorciare le spinte con l'applicazione di un forcipe ostetrico. Il taglio cesareo in presenza di polmonite è potenzialmente pericoloso.

Durante il parto, le pazienti necessitano di un attento controllo del dolore, ossigenoterapia, trattamento antibatterico continuo e terapia sintomatica.

Le donne in travaglio affette da polmonite necessitano di un'attenta osservazione da parte di un terapista (pneumologo) e di un ostetrico-ginecologo, nonché di cure ospedaliere.

L'allattamento al seno è controindicato al culmine della malattia, a causa della gravità delle condizioni della madre e del rischio di infezione del bambino. Allo stesso tempo, la lattazione non deve essere interrotta. Una volta che le condizioni della madre si saranno normalizzate, in linea con il trattamento della polmonite, l'allattamento al seno sarà possibile. Il rischio che la maggior parte degli antibatterici e degli altri farmaci utilizzati per il trattamento della polmonite passino nel latte materno e abbiano un effetto negativo sul bambino è significativamente inferiore rispetto ai benefici dell'allattamento naturale.

Il trattamento principale della polmonite in gravidanza è a base di antibiotici.

Terapia antibatterica empirica per la polmonite nosocomiale nelle donne in gravidanza

Caratteristiche della polmonite	Farmaco di scelta	Farmaci alternativi
Precoce o tardiva con decorso lieve, precoce con decorso grave in assenza di patologia cronica concomitante e fattori modificatori	Ceftriaxone o cefotaxime Aminopenicillina protetta	Altre cefalosporine di III-IV generazione + gentamicina, Aztreonam + clindamicina
Precoce o tardiva con decorso lieve e presenza di patologia cronica concomitante e/o fattori modificanti	Ceftazidima o cefoperazone o cefepime o cefoperazone/sulbactam	Aminopenicillina protetta + vancomicina Vancomicina + clindamicina Cefalosporina di terza generazione + macrolide ± rifampicina
Precoce con decorso grave e patologia cronica concomitante o presenza di fattori modificatori, o tardiva con decorso grave	Cefoperazone/sulbactam o cefepime + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amikacina

La terapia etiotropica viene effettuata secondo i seguenti principi:

1. l'antibiotico viene prescritto empiricamente subito dopo aver stabilito una diagnosi clinica, senza attendere che venga identificato l'agente patogeno;
2. la natura e il volume della terapia antibiotica vengono determinati in base alle caratteristiche dell'infezione, alla gravità della malattia e alla presenza di patologie extragenitali concomitanti;
3. l'antibiotico viene selezionato tenendo conto del suo effetto sull'embrione, sul feto e sul neonato;
4. l'antibiotico viene prescritto in dosi terapeutiche, osservando gli intervalli di tempo necessari;
5. Dopo 48 ore dall'inizio della terapia antibiotica, si valuta l'efficacia clinica: se la terapia iniziale è positiva, si continua senza cambiare antibiotico; se non si ottiene alcun effetto, si cambia antibiotico e, se le condizioni del paziente sono gravi, si prescrive una combinazione di antibiotici;
6. In caso di polmonite grave, l'antibiotico viene somministrato per via endovenosa e, una volta ottenuto un risultato stabile dopo 3-4 giorni, si passa alla somministrazione orale (terapia a gradini).

Le linee guida più oggettive e generalmente accettate al mondo che determinano la possibilità di utilizzare farmaci, compresi gli antibiotici, durante la gravidanza sono le raccomandazioni sviluppate dalla Food and Drug Administration negli Stati Uniti (FDA).

Secondo la classificazione della FDA, tutti i farmaci sono suddivisi in 5 categorie: A, B, C, D, X.

La base per la classificazione dei medicinali in un determinato gruppo sono i risultati di osservazioni sperimentali e cliniche che stabiliscono la sicurezza o la dannosità del medicinale in relazione all'embrione e/o al feto sia nel primo trimestre che nelle fasi successive della gravidanza.

• Nessun antibiotico appartiene alla categoria A, ovvero ai farmaci sicuri che possono essere usati senza restrizioni in qualsiasi fase della gravidanza, né alla categoria X, ovvero ai farmaci dannosi che sono categoricamente controindicati durante la gravidanza.
• La categoria B (farmaci condizionatamente sicuri, possono essere utilizzati secondo le indicazioni appropriate) comprende tutte le penicilline (naturali e semisintetiche), le cefalosporine di prima, seconda e quarta generazione, i monobattami, i macrolidi (tranne la claritromicina), i carbapenemi, la fosfomicina trometamolo e la nifuroxazide.
• Categoria C (potenzialmente pericoloso, uso limitato se è impossibile trovare un sostituto adeguato) comprende rifampicina, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofurani, sulfonamidi, trimetoprim, nitroxolina, metronidazolo, isoniazide, pirazinamide, etambutolo.
• La categoria D (pericolosa, usata durante la gravidanza solo per indicazioni vitali, non può essere usata nel primo trimestre) comprende aminoglicosidi (tranne la gentamicina), tetracicline, fluorochinoloni e cloramfenicolo.

Durante l'allattamento, i farmaci più sicuri sono penicilline, cefalosporine e macrolidi. Se necessario, vancomicina, aminoglicosidi, rifampicine e altri agenti antimicobatterici vengono prescritti senza interrompere l'allattamento. Sebbene imipenem e meropenem passino nel latte materno in piccole quantità, attualmente non vi sono prove sufficienti della loro sicurezza. Tetracicline, fluorochinoloni, cloramfenicolo, lincosamidi, metronidazolo, sulfonamidi a rilascio prolungato, spectinomicine e polimixine sono controindicati durante l'allattamento. In caso di loro assunzione, è consigliabile interrompere l'allattamento.

Nei casi lievi di malattia, in assenza di patologia concomitante e in presenza di fattori modificatori, i principali patogeni della polmonite sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e patogeni intracellulari come Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (la cui percentuale supera il 50%). Il farmaco di scelta è un macrolide (spiramicina) o amoxicillina per via orale; un farmaco alternativo è un altro macrolide o amoxicillina/clavulanato. Oltre alla microflora specificata, anche gli enterobatteri Gram-negativi, Staphylococcus aureus e un patogeno intracellulare come Legionella spp. acquisiscono una certa importanza nella genesi della malattia. I farmaci di scelta sono amoxicillina/clavulanato e/o un macrolide (spiramicina), somministrati per via orale o parenterale. Farmaci alternativi sono i macrolidi e le cefalosporine di generazione I-III, somministrati per via orale o parenterale.

Nella polmonite grave acquisita in comunità, gli agenti causali possono essere microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi extracellulari, nonché patogeni intracellulari, in particolare Legionella spp. I farmaci di scelta sono amoxicillina/clavulanato per via endovenosa e un macrolide o cefalosporine di seconda generazione e un macrolide. La terapia alternativa è la somministrazione endovenosa di cefalosporina di quarta generazione + macrolide o carbapenemi + macrolide.

Se si sospetta un'infezione da Pseudomonas aeruginosa, si inizia la terapia con ceftazidima e gentamicina; un'alternativa è rappresentata da meropenem e amikacina.

Considerando che la microflora intracellulare gioca spesso un ruolo nello sviluppo della polmonite acquisita in comunità, i macrolidi svolgono un ruolo particolarmente importante nel trattamento delle donne in gravidanza affette da questa patologia. Si tratta dell'unico gruppo di antibiotici sicuro per le donne in gravidanza (categoria B), con un effetto antimicrobico sia sui patogeni extracellulari che intracellulari. Tra i macrolidi, la spiramicina è il farmaco più sicuro per le donne in gravidanza, come confermato da 50 anni di esperienza nel suo utilizzo.

I patogeni più comuni della polmonite ospedaliera durante la gravidanza sono i microrganismi Gram-negativi.

Si distingue inoltre tra polmonite precoce, che si sviluppa prima di 5 giorni di degenza ospedaliera, e polmonite tardiva, che si manifesta dopo 5 giorni di degenza ospedaliera.

I pazienti con polmonite precoce e tardiva a decorso lieve, con polmonite precoce a decorso grave e in assenza di patologia cronica concomitante e fattori modificatori sono molto probabilmente infettati da batteri Gram-negativi della serie Enterobacteriaceae, nonché da Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Nei pazienti con polmonite precoce e tardiva con decorso lieve e presenza di fattori modificatori, oltre ai patogeni sopra menzionati, aumenta significativamente la probabilità di infezione da anaerobi, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, caratterizzati da un'elevata frequenza di ceppi con resistenza multipla ai farmaci antibatterici.

In caso di polmonite precoce grave e presenza di fattori modificatori o di polmonite tardiva grave, insieme ai principali microrganismi elencati in precedenza, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. altamente resistenti e virulenti possono agire come probabili agenti eziopatogeni.

È opportuno ricordare che la polmonite viene diagnosticata se i segni clinici e radiologici compaiono dopo 48 ore dal ricovero del paziente in ospedale e oltre.

Una diagnosi tempestiva della malattia, l'uso differenziato e razionale dei moderni agenti antibatterici e la scelta corretta delle tattiche per la gestione della gravidanza, del parto e del periodo postpartum possono limitare significativamente le conseguenze negative della polmonite per la madre e il bambino.

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