Polmonite in gravidanza

La polmonite in gravidanza è una malattia infettiva acuta prevalentemente di eziologia batterica, caratterizzata da lesioni focali delle parti respiratorie dei polmoni con presenza di essudazione intraalveolare.

La polmonite nelle donne in gravidanza e partoriente - patologia, spesso riscontrata nella pratica ostetrica - pone un serio pericolo per la madre e il bambino. Anche negli ultimi anni, questa malattia è una delle cause della mortalità materna in Ucraina. Trasportato durante la gravidanza, la polmonite porta ad un aumento della frequenza di parto prematuro, sofferenza fetale, la nascita di bambini con basso peso corporeo.

L'apparizione, il decorso, l'esito di polmonite è in gran parte determinato da due fattori - l'agente causativo della malattia e lo stato del macroorganismo. Tuttavia, la possibilità di una verifica eziologica della polmonite, soprattutto nelle prime fasi della malattia, è significativamente limitata. Allo stesso tempo, a seguito di ampi studi epidemiologici, è stato stabilito che quando si verifica una polmonite in determinate condizioni, viene rivelato un numero assolutamente concreto e abbastanza limitato di agenti patogeni. Ciò ha permesso di sviluppare una classificazione delle polmoniti tenendo conto della condizione di infezione. Il suo uso consente empiricamente, prima di ricevere i risultati degli studi batteriologici, di condurre una terapia antibiotica iniziale razionale.

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Cause di polmonite in gravidanza

Tra comorbidità croniche effetto più negativo sul corso di polmonite in gravidanza hanno malattie polmonari ostruttive croniche, bronchiectasie, cifoscoliosi, diabete, malattie cardiache gravi, insufficienza cardiaca congestizia, malattia da immunodeficienza / condizioni, tra cui i corticosteroidi terapia iatrogena (lungo termine, immunosoppressori, e m. Pag.).

Fattori che aumentano la virulenza dei microrganismi (che porta alla resistenza agli antibiotici), aumenta il rischio di aspirazione, colonizzazione anormale del tratto respiratorio superiore, lesivo difese del corpo, cioè ai fattori modificanti comprendono: riposo a letto, specialmente in posizione supina, interruzione di gravidanza o parto, chirurgia pelvica sugli organi, addome, torace, lunga permanenza in unità di terapia intensiva (ICU), ventilazione meccanica, TRA eostomiya, deterioramento della coscienza, la terapia con beta-lattamici o altri antibiotici ad ampio spettro, condotti negli ultimi tre mesi, il fumo, l'alcool, stress psico-emotivo.

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Sintomi di polmonite in gravidanza

I sintomi clinici di polmonite durante la gravidanza includono sintomi generali (stanchezza, debolezza, perdita di appetito, febbre), sintomi respiratori locali (tosse, espettorato, mancanza di respiro, dolore al petto), dati fisici (ottundimento o suono di percussione sordo, indeboliti o respirazione difficile, messa a fuoco piccoli rantoli di bolle e / o crepitazioni). La gravità di questi sintomi dipende dalla condizione delle donne all'insorgenza della malattia, la gravità della polmonite, la quantità e la posizione della lesione del tessuto polmonare. In quasi il 20% dei pazienti, i sintomi della polmonite possono differire da quelli tipici o completamente assenti.

Per la polmonite è anche caratteristica leucocitosi (> 10 * 10 ⁹ / L) e / o spostamento di protesi (più del 10%). Quando si esegue la radiografia degli organi del torace, viene determinata l'infiltrazione focale del tessuto polmonare.

La polmonite nelle donne in gravidanza non presenta differenze fondamentali né nella natura dell'agente patogeno, né nelle manifestazioni cliniche. Può svilupparsi in qualsiasi periodo della gravidanza e nel periodo postpartum. La consegna sullo sfondo della polmonite non riduce il rischio per la salute delle donne: in caso di polmonite non risolta dopo il parto, la malattia spesso acquisisce un decorso estremamente sfavorevole e può portare alla morte della donna partoriente.

Classificazione della polmonite in gravidanza

• non ospedaliero (fuori dall'ospedale, fuori paziente, a casa);
• nosocomiale (ospedale, nosocomiale);
• aspirazione,
• polmonite in persone con grave compromissione dell'immunità (congenita
• immunodeficienza, infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena).

Oltre alle suddette forme di polmonite, il decorso clinico è caratterizzato da una malattia grave e non grave.

Criteri per la polmonite grave: alterazione della coscienza; frequenza respiratoria superiore a 30 per 1 minuto; ipotermia (fino a 35 "C) o ipertermia (superiore a 40 ° C); tachicardia (più di 125 in 1 min); leucocitosi pronunciata (più di 20 * 10 ⁹ / l) o leucopenia (fino a 4 * 10 ⁹ / l); danno polmonare bilaterale o polisegmentario, decadimento della cavità, versamento pleurico (secondo i dati dello studio radiologico); ipossiemia (8AA, <90% o PaO ₂ <60 mmHg ....); insufficienza renale acuta.

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Diagnosi di polmonite in gravidanza

Diagnosi di polmonite in donne in gravidanza richiede una dettagliata anamnesi, compresi quelli epidemiologici, esame fisico, esami di laboratorio (analisi del sangue condivisa con la formula leucocitaria, determinazione della creatinina nel sangue, urea, elettroliti, enzimi epatici), coagulazione, esame a raggi X dei polmoni, bakterioskogshcheskoe ed esame batteriologico espettorato. Quando i sintomi dell'insufficienza respiratoria è necessario condurre ossimetria o la determinazione di parametri di saturazione di ossigeno nel sangue in un altro modo.

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Trattamento della polmonite durante la gravidanza

La terapia preventiva per le donne incinte con polmonite è di solito fornita da terapeuti distrettuali. Per diagnosticare la malattia in casi difficili e complessi, è necessario attirare gli specialisti più qualificati, compresi i pneumologi.

Incinta senza malattie croniche e con un ciclo lieve di polmonite, a condizione che venga fornita un'assistenza adeguata e che il controllo medico giornaliero possa essere curato a casa. In tutti gli altri casi, dopo la diagnosi di polmonite, le donne in gravidanza devono essere monitorate e trattate in ambiente ospedaliero. Nella prima metà della gravidanza è consigliabile ricoverare in ospedale un paziente con un profilo terapeutico, dopo la 22a settimana - solo in un ospedale ostetrico. Le donne con polmonite grave hanno bisogno di essere ammesse in terapia intensiva. Indipendentemente dal luogo di permanenza, il paziente deve essere monitorato da un terapista (pneumologo) e un ostetrico-ginecologo. Oltre a un esame terapeutico finalizzato alla diagnosi di polmonite e alla valutazione delle condizioni di una donna, è necessario il controllo della gravidanza e dello stato fetale, per i quali vengono utilizzati i moderni metodi diagnostici.

La polmonite non finita non è un'indicazione per la cessazione della gravidanza nel primo o nel tardo termine. Al contrario, l'interruzione della gravidanza è controindicata, poiché può aggravare la condizione di una donna incinta. Una grave polmonite non richiede una consegna precoce. Inoltre, la grave condizione di una donna a causa di polmonite è una controindicazione alla consegna a causa del pericolo di aggravamento del corso di polmonite e generalizzazione dell'infezione.

Le nascite in pazienti con polmonite incompleta dovrebbero, se possibile, essere condotte attraverso il canale del parto naturale. Nella malattia grave, la presenza di insufficienza respiratoria, l'accorciamento dei tentativi è dimostrato dall'operazione di pinzetta ostetrica sovrapposta e il taglio cesareo sullo sfondo della polmonite è potenzialmente pericoloso.

Durante il travaglio, i pazienti necessitano di anestesia completa, ossigenoterapia, continuazione del trattamento antibatterico, terapia sintomatica.

I bambini che sono malati di polmonite hanno bisogno di un'attenta osservazione del terapeuta (pneumologo) e ostetrico-ginecologo, trattamento in ospedale,

L'allattamento al seno è controindicato al picco della malattia, che è dovuto alla gravità delle condizioni della madre e alla possibilità di infezione del bambino. Tuttavia, sopprimere l'allattamento non dovrebbe essere. Dopo la normalizzazione dello stato puerperale sullo sfondo del trattamento della polmonite l'allattamento al seno può rischiare il passaggio al latte e effetti negativi sulla maggior parte degli antibiotici del bambino e di altri farmaci usati per trattare la polmonite, significativamente inferiore rispetto ai benefici dell'allattamento al seno.

Le basi per il trattamento della polmonite in gravidanza sono gli antibiotici.

Terapia antibatterica empirica della polmonite ospedaliera in donne in gravidanza

Caratteristiche di polmonite	La droga di scelta	Droghe alternative
Precoce o tardivo con un decorso lieve, precocemente severo in assenza di concomitante patologia cronica e fattori modificanti	Ceftriaxone o cefotaxime Aminopenicillina protetta	Un'altra generazione di cefalosporina III-IV + gentamicina, azretra + clindamicina
Precoce o tardivo con un decorso lieve e presenza di concomitanti patologie croniche e / o fattori modificanti	Ceftazidima o cefoperazone, o cefepime o cefoperazone / sulbactam	Aminopenicillina + vancomicina protettiva Vancomina + clindamicina Generazione di cefalosporina III + macrolide ± rifampicina
Precoce con decorso grave e concomitante patologia cronica o presenza di fattori modificanti o tardiva con decorso grave	Cefoperazone / sulbactam o cefepime + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amikacin

La terapia etiotropica viene eseguita secondo i seguenti principi:

1. l'antibiotico viene somministrato empiricamente immediatamente dopo l'instaurazione della diagnosi clinica, senza attendere l'identificazione dell'agente patogeno;
2. la natura e l'entità della terapia antibiotica è determinata in base alle caratteristiche dell'infezione, alla gravità della malattia, alla presenza di concomitante patologia extragenitale;
3. l'antibiotico viene selezionato tenendo conto del suo effetto sull'embrione, sul feto e sul neonato;
4. l'antibiotico viene somministrato in dosi terapeutiche, con l'osservanza degli intervalli di tempo necessari;
5. 48 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica avviene valutarne l'efficacia clinica: in caso di esito positivo della sua terapia inizio continuare senza cambiare l'antibiotico in assenza di effetto antibiotico vari, ma grave condizione patologica è prescritta una combinazione di antibiotici;
6. in caso di polmonite grave, l'antibiotico inizia ad essere iniettato per via endovenosa, dopo aver raggiunto un risultato stabile, dopo 3-4 giorni, passa alla somministrazione orale (terapia graduale).

I punti di riferimento più oggettivi e universalmente riconosciuti nel mondo che determinano la possibilità di utilizzare medicinali, compresi gli antibiotici, in gravidanza sono le raccomandazioni elaborate dalla FDA per il controllo della qualità dei farmaci e dei prodotti alimentari negli Stati Uniti.

Secondo la classificazione FDA, tutte le medicine sono divise in 5 categorie: A, B, C, D, X.

Le basi per l'assegnazione di farmaci a un determinato gruppo sono i risultati di osservazioni sperimentali e cliniche che stabiliscono la sicurezza o il danno del farmaco in relazione all'embrione e / o al feto sia nel I trimestre sia successivamente in gravidanza.

• Per la categoria A, si tratta di farmaci sicuri che possono essere utilizzati senza restrizioni in qualsiasi momento della gravidanza, e anche alla categoria X - i farmaci dannosi, categoricamente controindicati durante la gravidanza, non appartengono ad alcun antibiotico.
• Categoria B (relativamente farmaci sicuri possono essere utilizzati da indicazioni appropriate) sono tutti penicilline (naturali e semi-sintetici), cefalosporine generando I-IV, monobattamici, macrolidi (claritromicina a parte), carbapenemi, trometamolo fosfomicina, nifuroxazide.
• La categoria C (potenzialmente pericoloso limitatamente usato quando è impossibile trovare un'adeguata sostituzione) rifamicine appartengono, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofurani, sulfamidici, trimetroprim, nitroksolin, metronidazolo, isoniazide, pirazinamide, etambutolo.
• Per la categoria D (pericoloso utilizzato durante la gravidanza solo per motivi di salute, non può essere utilizzato in trimestre I) comprendono aminoglicosidi (eccetto gentamicina), tetracicline, chinoloni, cloramfenicolo.

Nel periodo dell'allattamento al seno il più sicuro è l'uso di penicilline, cefalosporine, macrolidi. Se necessario, senza il rifiuto della lattazione, vengono prescritti vancomicina, aminoglicosidi, rifampicine e altri agenti antimicobatterici. Sebbene imipenem e meropenem cadano nel latte materno in una piccola quantità, al momento non ci sono prove sufficienti della loro sicurezza. Controindicato durante l'allattamento, tetracicline, fluorochinoloni, cloramfenicolo, lincosamidi, metronidazolo, sulfamidici prolungate azione spectinomicina, polimixina. In caso di uso, l'allattamento deve essere scartato.

Per il corso non grave malattia di patologia e senza concomitante presenza di modificare fattori sono importanti patogeni di polmonite, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, e patogeni intracellulari - Mycoplasma pneumoniae e la Chlamydia pneumoniae (peso specifico superiore a quello precedente 50%). La preparazione di scelta è macrolide (spiramicina) o amoxicillina, usata per via orale; un farmaco alternativo è un altro macrolide o amoxicillina / acido clavulanico. Insieme con detta microflora nella genesi della malattia diventano valore definito Enterobacteriaceae grammo, Staphylococcus aureus, e patogeni intracellulari come Legionella spp. I farmaci di scelta sono amoxicillina / acido clavulanico e / o macrolide (spiramicina) utilizzati per os o per via parenterale. Farmaci alternativi: macrolide e cefalosporine di I-III, somministrati per via orale o parenterale.

Nella polmonite severa non ospedaliera, gli agenti causali della malattia possono essere sia organismi extracellulari Gram-positivi che Gram-negativi, nonché patogeni intracellulari, in particolare Legionella spp. I farmaci di scelta sono l'amoxicillina / clavulanato per via endovenosa e il macrolide o le cefalosporine di seconda generazione e il macrolide. Terapia alternativa - generazione di cefalosporine IV per via endovenosa + macrolide o carbapenem + macrolide.

Se sospettato di infezione da Pseudomonas aeruginosa, la terapia è iniziata con ceftazidima e gentamicina; un'alternativa è meropenem e amikacin.

Dato che l'emergere di una piccola polmonite è spesso giocato dal ruolo della microflora intracellulare, particolarmente importante nel trattamento delle donne in gravidanza con questa patologia appartiene ai macrolidi. Questo è l'unico gruppo di antibiotici sicuro per le donne in gravidanza (categoria B), che ha un effetto antimicrobico sui patogeni extracellulari e intracellulari. Dei macrolidi, la spiramicina è il farmaco più sicuro per le donne in gravidanza, il che conferma l'esperienza di 50 anni del suo uso.

I patogeni più frequenti della polmonite ospedaliera in gravidanza sono microrganismi gram-negativi.

C'è anche la polmonite precoce, che si è sviluppata fino a 5 giorni in ospedale, e la polmonite in ritardo, che è comparsa dopo 5 giorni in ospedale.

I pazienti con polmonite all'inizio e alla fine con il corso moderato, con la polmonite precoce con la mancanza grave e cronica della patologia concomitante e fattori che modificano più probabile che siano stati infettati da batteri Gram-negativi di un certo numero di Enterobacteriaceae, e Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pazienti con polmonite precoce e tardiva con un passaggio mite e la presenza di modificare i fattori in aggiunta agli agenti sopra aumenta significativamente la probabilità di anaerobi infezione, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, che è caratteristica della elevata frequenza di ceppi con resistenza multipla agli antibiotici.

Fornito grave polmonite e la disponibilità precoce modificando fattori o grave polmonite in seguito insieme al principali microrganismi probabile etiopatogenami elencati precedentemente possono agire altamente resistente e virulenta Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.

Va notato che la polmonite viene diagnosticata in caso di comparsa di segni clinici e radiologici dopo 48 ore di degenza ospedaliera e oltre.

La diagnosi tempestiva della malattia, l'uso razionale differenziato dei moderni agenti antibatterici, la scelta corretta delle tattiche per la gestione della gravidanza, il parto, il periodo postpartum possono limitare significativamente le conseguenze negative della polmonite per la madre e il bambino.

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