Presentazione pelvica del feto

La presentazione podalica del feto è una posizione del feto caratterizzata dalla posizione dell'estremità pelvica del feto rispetto al piano di ingresso della pelvi tenue.

Nella presentazione podalica, il feto è in posizione longitudinale, l'estremità podalica è presentata e la testa si trova nella zona del fondo dell'utero. La frequenza della presentazione podalica è del 3-3,5% del numero totale di parti e, nelle gravidanze premature, un parto su cinque avviene in presentazione gassosa.

La presentazione podalica è la posizione tipica del feto alla fine del secondo trimestre di gravidanza. Tuttavia, a causa del volume relativamente ampio dell'estremità pelvica rispetto alla testa, la maggior parte dei feti acquisisce una presentazione cefalica nel terzo trimestre.

Le cause della presentazione podalica durante una gravidanza a termine possono essere: polidramnios, gravidanza multipla, tumori dell'utero e delle ovaie, diminuzione del tono muscolare dell'utero, anomalie dello sviluppo dell'utero, placenta previa, bacino stretto, anomalie dello sviluppo del feto.

La presentazione podalica è la più comune, con il 63-75% di tutti i casi di presentazione podalica. La presentazione mista è presente nel 20-24% dei casi, mentre la presentazione podalica è presente nell'11-13%. La posizione del feto in presentazione podalica viene determinata allo stesso modo di quella cefalica.

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Classificazione della presentazione podalica

Presentazione podalica (flessa):

• incompleto o puramente podalico: sono presenti i glutei del feto;
• podalico completo o misto: le natiche del feto vengono presentate insieme ai piedi;

Presentazione del piede (estensione:

• incompleto (è presente una gamba del feto);
• completo (sono presenti entrambe le gambe del feto);
• presentazione del ginocchio.

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Diagnosi della presentazione podalica

La diagnosi di presentazione podalica si basa principalmente sulla capacità di palpare la testa fetale dai glutei.

Durante l'esame ostetrico esterno è necessario utilizzare le tecniche di Leopold:

• al primo appuntamento si riscontra una massa rotondeggiante, densa e a forma di ballottamento nella zona del fondo dell'utero;
• nel terzo caso, sopra l'ingresso o all'ingresso della piccola pelvi, si palpa la parte presentante del feto, di forma irregolare e di consistenza molle, che non si presenta a scrutinio.

Durante l'auscultazione, il battito cardiaco fetale viene udito a seconda della posizione, a destra o a sinistra, sopra l'ombelico. Si può osservare una posizione elevata del fondo uterino.

La diagnosi di presentazione podalica solitamente risulta difficile nei casi di forte tensione nei muscoli della parete addominale anteriore e aumento del tono dell'utero, obesità, gravidanza gemellare e anencefalia.

Durante un esame vaginale in gravidanza, si palpa una parte voluminosa e morbida del feto attraverso il fornice anteriore, che differisce dalla testa, più densa e arrotondata. 

Durante un esame ostetrico interno durante il travaglio (durante la dilatazione della cervice), è possibile la palpazione di varie parti a seconda della presentazione:

• In caso di presentazione podalica, si palpa la parte morbida e voluminosa del feto, si determinano i tubercoli glutei, il sacro, l'ano e i genitali.

Inoltre:

• in caso di deflessione glutea incompleta, è possibile determinare la flessura inguinale;
• per dolore gluteo completo: uno o due piedi che si trovano accanto ai glutei;
• i tubercoli glutei e l'ano si trovano sullo stesso piano;
• Con la palpazione del piede si palpa il piede, che si distingue per le seguenti caratteristiche: l'osso del tallone, le dita sono dritte e corte, l'alluce non è abdotto lateralmente e ha mobilità limitata, e non è portato alla pianta del piede.

L'ecografia è il metodo diagnostico più informativo. Questo esame permette di determinare non solo la presentazione podalica, ma anche il peso del feto e la posizione della testa (flessa, estesa).

In base all'angolo tra la colonna cervicale e l'osso occipitale del feto, si possono individuare quattro possibili posizioni della testa, essenziali per determinare la strategia di gestione del travaglio in caso di presentazione podalica:

• testa piegata, angolo maggiore di 110; - testa leggermente estesa" "posa militare"
• I grado di estensione della testa, angolo 100-110°; - la testa è moderatamente estesa
• II grado di estensione, angolo 90-100°; - eccessiva estensione della testa, "il feto guarda le stelle"
• III grado di estensione della testa, angolo inferiore a 90°.

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Decorso e gestione della gravidanza in presentazione podalica

Il decorso della gravidanza in presentazione podalica non è diverso da quello in presentazione cefalica, ma le complicazioni sono piuttosto comuni. La più frequente e sfavorevole nelle sue conseguenze è la rottura precoce o prematura delle membrane. Nella maggior parte dei casi, questo si verifica con la presentazione podalica.

Quando si assiste al travaglio in una clinica ginecologica, la diagnosi preliminare di presentazione podalica del feto viene effettuata alla 30a settimana di gravidanza, mentre la diagnosi definitiva viene effettuata tra la 37a e la 38a settimana.

A 30 settimane di gravidanza, vengono adottate misure per favorire l'autorotazione del feto sulla testa. A tal fine, si raccomanda quanto segue:

• posizione sul lato opposto alla posizione del feto;
• posizione ginocchio-gomito per 15 minuti 2-3 volte al giorno.

Dalla 32a alla 37a settimana viene prescritta una serie di esercizi ginnici correttivi secondo uno dei metodi esistenti (IF Dikan, II Grishchenko).

Elementi base della ginnastica correttiva:

• inclinare il corpo della donna incinta verso la parte posteriore del feto;
• flessione degli arti inferiori a livello delle articolazioni del ginocchio e dell'anca con contemporanea flessione del busto verso la posizione fetale;
• inarcare la schiena appoggiandosi alla spalliera;
• inarcare la schiena in posizione ginocchio-gomito;
• piegare gli arti inferiori all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca stando sdraiati sulla schiena, tirare le ginocchia verso lo stomaco, ruotare a metà il bacino con gli arti piegati verso la posizione fetale.

Controindicazioni all'esecuzione di esercizi ginnici:

• minaccia di interruzione di gravidanza;
• placenta previa;
• placenta previa bassa;
• bacino anatomicamente stretto II-III grado.

Tenendo conto delle peculiarità del decorso della gravidanza con presentazione podalica del feto, nella fase di osservazione di queste donne incinte nella clinica prenatale, è necessario valutare in modo completo le condizioni del feto e del complesso placentare utilizzando moderni metodi diagnostici (ecografia, Doppler, CTG).

La versione cefalica profilattica esterna del feto non viene eseguita nelle cliniche prenatali a causa dell'elevato rischio di complicanze:

• distacco prematuro della placenta;
• rottura del liquido amniotico;
• parto prematuro;
• rottura uterina;
• sofferenza fetale acuta;
• trauma fetale.

Se la presentazione podalica del feto persiste alla 37a-38a settimana di gravidanza, si procede al ricovero in un ospedale ostetrico secondo le seguenti indicazioni:

• presenza di una storia ostetrica e ginecologica complicata;
• decorso complicato di questa gravidanza;
• patologia extragenitale:
• la possibilità di eseguire la versione cefalica esterna del feto.

In caso di gravidanza a termine in un ospedale di III livello, è possibile eseguire una versione cefalica esterna del feto prima dell'inizio del travaglio, a condizione che la gestante abbia dato il consenso informato. Prima della versione, viene eseguita un'ecografia, vengono valutate le condizioni del feto (BPP, Doppler se necessario) e si determina la predisposizione del corpo della gestante al travaglio.

Versione cefalica esterna del feto

Indicazioni:

• presentazione podalica incompleta in gravidanza a termine con feto vivo.

Condizioni:

• peso fetale stimato < 3700,0 g;
• dimensioni pelviche normali;
• vescica vuota di una donna incinta;
• la possibilità di effettuare un monitoraggio ecografico della posizione e delle condizioni del feto prima e dopo la svolta;
• condizioni soddisfacenti del feto con BPP e assenza di anomalie dello sviluppo;
• normale attività motoria fetale, quantità sufficiente di liquido amniotico;
• tono uterino normale, sacco amniotico intatto;
• la prontezza della sala operatoria a fornire cure di emergenza in caso di complicazioni;
• la presenza di uno specialista qualificato ed esperto nelle tecniche di tornitura.

Controindicazioni:

• complicazioni durante la gravidanza al momento della decisione di eseguire la versione esterna (emorragia, sofferenza fetale, preeclampsia);
• anamnesi ostetrica e ginecologica complessa;
• polidramnios o oligoidramnios;
• gravidanza multipla;
• bacino anatomicamente stretto;
• la presenza di alterazioni cicatriziali nella vagina o nella cervice;
• III grado di estensione della testa secondo i dati ecografici;
• placenta previa;
• patologia extragenitale grave;
• cicatrice uterina, malattia adesiva;
• idrocefalo e tumori del collo fetale;
• anomalie dello sviluppo dell'utero;
• tumori dell'utero e degli annessi.

Tecnica di versione cefalica esterna del feto:

• posizione della donna su un fianco, con un'inclinazione di 30-40° verso la parte posteriore del feto;
• i glutei del feto vengono allontanati dall'ingresso della piccola pelvi con i palmi delle mani del medico inseriti tra il pube e i glutei del feto;
• spostare con cautela i glutei del feto verso la posizione del feto:
• spostare la testa fetale sul lato opposto alla posizione;
• La rotazione si completa spostando la testa fetale verso l'ingresso della piccola pelvi e i glutei verso il fondo dell'utero.

Se il primo tentativo di rotazione non ha avuto successo, eseguirne un secondo sarà inappropriato. Considerando l'alta percentuale di fallimenti della rotazione preventiva e il rischio di gravi complicanze, è necessario definire chiaramente le indicazioni e le controindicazioni all'esecuzione della rotazione.

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Decorso e gestione del travaglio d'urgenza in presentazione podalica

Le peculiarità del decorso del travaglio nelle presentazioni podaliche sono l'elevato rischio di possibili complicazioni. Nel primo periodo del travaglio, sono possibili: rottura prematura e precoce del liquido amniotico, prolasso di piccole parti del feto, cordone ombelicale, debolezza del travaglio, sofferenza fetale, endometrite durante il travaglio. Nel secondo periodo: arretramento delle braccia fetali, formazione di una proiezione posteriore, spasmo della cervice, lesioni fetali, lesioni del canale del parto.

Esistono tre gradi di proiezione del braccio: I - il braccio è davanti all'orecchio; II - all'altezza dell'orecchio; III - dietro l'orecchio del feto. In questi casi, il più delle volte si verifica una grave sofferenza fetale a causa del parto prolungato della testa.

Il periodo dell'espulsione merita un'attenzione particolare, poiché una sua gestione impropria può causare gravi lesioni alla nascita o addirittura la morte del feto.

Durante il parto podalico si verificano quattro fasi:

1. nascita del feto fino all'ombelico;
2. nascita del feto all'angolo inferiore delle scapole;
3. nascita delle maniglie;
4. nascita della testa del feto.

Il biomeccanismo del parto in presentazione podalica del feto è costituito dai seguenti punti:

• il primo momento è l'inserimento e l'abbassamento dei glutei, mentre la loro dimensione trasversale dei glutei si inserisce in una delle dimensioni oblique del piccolo bacino;
• il secondo momento è la rotazione interna dei glutei, che passano dalla parte larga a quella stretta e si posizionano sul fondo del gas in posizione rettilinea, il gluteo anteriore si avvicina alla sinfisi pubica, quello posteriore al sacro;
• Il terzo momento è la flessione laterale della colonna vertebrale nella regione lombosacrale. Si forma un punto di fissazione tra il bordo inferiore della sinfisi e il bordo dell'ileo del gluteo anteriore. Il gluteo posteriore nasce per primo, poi quello anteriore. Dopo la nascita dell'estremità pelvica, il busto si raddrizza, il feto nasce fino all'ombelico, poi fino all'angolo inferiore delle scapole, ruotando di nuovo in avanti;
• il quarto momento è la rotazione interna delle spalle (passaggio della sua dimensione trasversale da una dimensione obliqua a una retta), la spalla anteriore è fissata sotto la sinfisi pubica dal processo acromiale;
• il quinto momento è la flessione laterale della colonna vertebrale nella regione cervicotoracica. Il punto di fissazione è tra il bordo inferiore della sinfisi e il processo acromiale della scapola fetale. Si verifica la nascita della spalla posteriore, e poi di quella anteriore, nella dimensione diretta del piano di uscita dalla piccola pelvi;
• il sesto momento è la rotazione interna della testa. La sutura sagittale passa nella dimensione diretta dell'uscita dalla piccola pelvi, la fossa suboccipitale è fissata sotto il pube;
• il settimo momento è la flessione della testa attorno al punto di fissazione e la sua nascita.

Nel caso della presentazione del piede, la biomeccanica del travaglio è la stessa, solo che sono le gambe, e non i glutei, a emergere per prime dalla fessura genitale.

Per prevenire complicazioni in un ospedale ostetrico per le donne in travaglio con presentazione podalica del feto, è necessario definire un piano per la gestione del parto, ovvero, dopo aver condotto uno studio, si decide su base individuale la questione del parto ottimale, che dipende da:

• età della donna incinta;
• periodo di gravidanza;
• patologia concomitante extragenitale e genitale;
• complicazioni ostetriche;
• la preparazione del corpo della madre al parto;
• dimensioni pelviche;
• le condizioni del feto, il suo peso e il sesso;
• tipi di presentazione podalica;
• grado di estensione della testa fetale.

Le situazioni ostetriche favorevoli in cui il parto può essere effettuato attraverso il canale del parto naturale includono:

• condizioni soddisfacenti della donna incinta e del feto;
• rapporto completo tra le dimensioni del bacino materno e fetale;
• sufficiente prontezza biologica del corpo della madre per il parto;
• la presenza di presentazione podalica pura o podalica mista;
• testa fetale piegata.

Nella gestione conservativa del travaglio è necessario:

• valutare le indicazioni, assicurarsi che siano presenti tutte le condizioni necessarie per un parto sicuro attraverso il canale del parto naturale e che non vi siano indicazioni per un taglio cesareo;
• monitorare il decorso della prima fase del travaglio tenendo un partogramma e registrando il CTG per 15 minuti ogni 2 ore;
• in caso di rottura delle membrane, eseguire urgentemente una visita ostetrica interna per escludere il prolasso del cordone ombelicale;
• la seconda fase del travaglio deve essere effettuata con vena mobilizzata per la somministrazione endovenosa di 5 BD di ossitocina in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (fino a 20 gocce ogni 1 minuto) alla presenza di un anestesista e di un neonatologo;
• esecuzione di episiotomia secondo le indicazioni (se il perineo non si allunga bene); anestesia sottopudenda (C).

Il taglio cesareo programmato viene eseguito secondo le seguenti indicazioni:

• il peso fetale previsto è pari o superiore a 3700 g;
• presentazione del feto in posizione eretta;
• estensione della testa di grado III secondo i dati ecografici;
• tumori del collo fetale e idrocefalo.

La tecnica del taglio cesareo e i metodi di anestesia per le presentazioni podaliche del feto non sono diversi da quelli per le presentazioni cefaliche. Il feto viene estratto dalla piega inguinale (presentazioni podaliche pure) o dalla gamba, che si trova anteriormente. La testa viene estratta con manipolazioni che ricordano le tecniche di Morisot-Lévre-LaChapelle.