Principi generali dell'esame clinico del paziente con dolore

La chiave per una diagnosi corretta è un'anamnesi completa e un esame obiettivo. I risultati dell'esame, insieme a una revisione delle precedenti dimissioni del paziente e dell'iter diagnostico, forniscono la chiave per la diagnosi differenziale e il trattamento. In medicina del dolore, la maggior parte dei pazienti ha consultato diversi specialisti, si è sottoposta a diversi esami diagnostici e, infine, si è recata in una clinica del dolore come ultima risorsa. Con i progressi nella ricerca e una migliore formazione dei soccorritori, questa tendenza sta iniziando a cambiare: un numero sempre maggiore di pazienti viene indirizzato agli specialisti del dolore in una fase precoce della loro malattia, con un esito più favorevole.

• Sondaggio sui pazienti

Anamnesi del dolore: localizzazione del dolore, momento dell'insorgenza dell'attacco, intensità, carattere, sintomi associati, fattori che aggravano e riducono il dolore.

È importante sapere quando e come è iniziato il dolore. L'insorgenza del dolore deve essere descritta accuratamente (ad esempio, improvvisa, graduale o rapida). Se si conoscono il fattore scatenante, il momento e le circostanze dell'insorgenza del dolore, è più facile determinarne la causa. In caso di infortuni sul lavoro e incidenti stradali, le condizioni dei pazienti prima e dopo l'infortunio devono essere correttamente interpretate e documentate.

La durata del dolore è molto importante. Se l'episodio doloroso è di breve durata, come nel caso del dolore acuto, il trattamento dovrebbe essere mirato a eliminarne la causa. Nel caso del dolore cronico, la causa sottostante è solitamente già stata eliminata e il trattamento dovrebbe concentrarsi su una terapia ottimale a lungo termine.

Per determinare l'intensità del dolore si utilizzano diversi metodi. Poiché i disturbi dolorosi sono del tutto soggettivi, possono essere confrontati solo con il dolore provato dalla persona stessa; non con la descrizione del dolore fatta da un'altra persona. Diverse scale vengono utilizzate per descrivere il cosiddetto livello di dolore. La scala più comunemente utilizzata è la scala analogica visiva (VAS) dell'intensità del dolore. Utilizzando questa scala, ai pazienti viene chiesto di tracciare un segno su una linea continua di 100 mm tra il valore di "nessun dolore" e il "dolore massimo immaginabile". Il segno viene misurato utilizzando un righello standard e registrato come valore numerico compreso tra 0 e 100. Un metodo alternativo per valutare l'intensità del dolore è l'utilizzo di una scala di valutazione numerica verbale. Il paziente identifica immediatamente un numero da 0 (nessun dolore) a 100 (dolore massimo immaginabile). La scala di valutazione numerica verbale è spesso utilizzata nella pratica clinica. Un altro metodo comunemente utilizzato è la scala di valutazione verbale, in cui l'intensità è classificata da nessun dolore a lieve, moderato, grave e massimo tollerabile.

La descrizione del paziente del quadro doloroso è molto utile quando si considerano diverse tipologie di dolore. Ad esempio, un dolore urente o lancinante spesso descrive un dolore neuropatico, mentre un dolore crampiforme di solito descrive un dolore viscerale nocicettivo (ad esempio, spasmo, stenosi o occlusione). Un dolore descritto come pulsante o martellante suggerisce una componente vascolare.

Da notare anche l'evoluzione del dolore fin dall'inizio dell'attacco. Alcuni tipi di dolore cambiano sede o si estendono oltre il sito primario della lesione o del trauma. La direzione della diffusione del dolore fornisce importanti indizi sull'eziologia e, in definitiva, sulla diagnosi e sul trattamento della condizione. Un esempio è la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), che può iniziare in un'area localizzata, come le estremità distali, per poi estendersi prossimalmente e, in alcuni casi, persino al lato controlaterale.

È necessario chiedere al paziente se sono presenti sintomi associati, tra cui intorpidimento, debolezza, disturbi gastrointestinali e/o genitourinari, gonfiore, sensibilità al freddo e/o ridotta mobilità dell'arto dovuta al dolore.

È importante identificare i fattori che aggravano il dolore, poiché a volte ne rivelano il meccanismo patofisiologico. Fattori meccanici irritanti come posture o attività diverse (ad esempio, stare seduti, in piedi, camminare, piegarsi, sollevare pesi) possono aiutare a differenziare una causa di dolore dall'altra. Cambiamenti biochimici (ad esempio, livelli di glucosio ed elettroliti o squilibri ormonali), fattori psicologici (ad esempio, depressione, stress e altri problemi emotivi) e fattori ambientali (effetti della dieta e cambiamenti climatici, comprese le variazioni della pressione barometrica) possono essere importanti indizi diagnostici. È anche importante identificare i fattori che alleviano il dolore. Alcune posizioni del corpo possono alleviare il dolore più di altre (ad esempio, nella maggior parte dei casi di claudicatio neurogena, stare seduti è un fattore alleviante, mentre stare in piedi o camminare aggrava il dolore). Interventi farmacologici e "blocchi nervosi" aiutano il medico a stabilire la diagnosi e a scegliere il trattamento appropriato.

È necessario chiedere al paziente informazioni sui trattamenti precedenti. Informazioni sull'efficacia analgesica, sulla durata del trattamento, sui dosaggi e sugli effetti collaterali dei farmaci aiutano a evitare di ripetere i metodi o di assumere farmaci che si sono rivelati inefficaci l'ultima volta. L'elenco dovrebbe includere tutti i trattamenti, inclusi fisioterapia, terapia occupazionale, terapia manuale, agopuntura, interventi psicologici e visite presso altri centri per il dolore.

Anamnesi della vita

• Valutazione dei sistemi.

La valutazione dei sistemi è parte integrante della valutazione completa dei pazienti con dolore cronico e acuto. Alcuni sistemi possono essere direttamente o indirettamente correlati ai sintomi del paziente, mentre altri possono essere importanti per la gestione o il trattamento della malattia. Un esempio è un paziente con scarsa coagulazione del sangue che non può ricevere una terapia iniettiva; o un paziente con insufficienza renale o epatica che richiede aggiustamenti del dosaggio dei farmaci.

• Malattie precedentemente sofferte.

È necessario descrivere i problemi di salute pregressi, compresi quelli risolti. È necessario registrare lesioni pregresse e disturbi psicologici o comportamentali, passati o presenti.

• Storia degli interventi chirurgici.

È opportuno compilare un elenco degli interventi chirurgici e delle relative complicanze, preferibilmente in ordine cronologico, poiché alcuni casi di dolore cronico sono conseguenza di procedure chirurgiche. Queste informazioni sono importanti per la diagnosi e le decisioni terapeutiche.

Storia della droga

Il medico dovrebbe limitare e adattare l'assunzione di farmaci del paziente, poiché è necessario tenere conto di complicazioni, interazioni ed effetti collaterali di questi farmaci. L'indagine dovrebbe includere antidolorifici, farmaci da banco e farmaci reciprocamente esclusivi (ad esempio, paracetamolo, aspirina, ibuprofene e vitamine). È necessario annotare eventuali allergie a farmaci e ad altre sostanze (ad esempio, lattice, alimenti, fattori ambientali). La natura della specifica reazione allergica a ciascun farmaco o agente deve essere descritta in dettaglio.

Storia sociale

• Storia sociale generale.

Nell'analizzare i fattori psicologici, è necessario comprendere lo status sociale del paziente, la sua sicurezza finanziaria e le sue motivazioni comportamentali. È importante che il paziente sia sposato, abbia figli e lavori. Anche il livello di istruzione, la soddisfazione lavorativa e l'atteggiamento verso la vita in generale sono importanti. Il fumo e una storia di dipendenza da alcol o droghe sono importanti per valutare e sviluppare una strategia terapeutica. Domande sullo stile di vita, come quanto tempo impiega per andare al lavoro o quanto tempo trascorre davanti alla TV, le attività ricreative e gli hobby preferiti, gli sport praticati e il sonno, forniscono al medico un quadro più completo del paziente.

• Storia di famiglia

Un'anamnesi familiare dettagliata, che includa lo stato di salute dei genitori, dei fratelli e dei discendenti del paziente, fornisce indizi importanti sul profilo biologico e genetico del paziente. È importante rilevare la presenza di malattie rare. È necessario accertare la presenza di una storia di dolore cronico, abuso di alcol o droghe e disabilità nei familiari (incluso il coniuge). Indizi che non hanno una base genetica o biologica diretta possono aiutare a scoprire meccanismi ereditari e comportamenti di codipendenza.

• Storia professionale

È importante stabilire se il paziente ha completato l'istruzione superiore e ha conseguito titoli accademici. Prestare attenzione alle specifiche del lavoro attuale e della professione precedente. Il tempo dedicato a ciascun lavoro, i motivi dell'abbandono, eventuali precedenti contenziosi, la soddisfazione lavorativa e il tipo di lavoro a tempo pieno o parziale del paziente sono fattori importanti per la valutazione professionale. È importante stabilire se il paziente rientrasse in un gruppo di disabilità, avesse una ridotta capacità lavorativa o se avesse seguito corsi di formazione professionale per disabili.

Esame del paziente

L'esame clinico è uno strumento diagnostico fondamentale e prezioso. Negli ultimi decenni, i progressi in campo medico e tecnologico e una migliore comprensione della fisiopatologia del dolore hanno notevolmente migliorato il modo in cui valutiamo lo stato di vari apparati, ma le carenze nella diagnosi accurata nella maggior parte dei pazienti indirizzati a una clinica del dolore evidenziano la necessità di esami approfonditi e dettagliati.

Le tipologie di esame includono sia esami multisistemici generali (dieci apparati: muscoloscheletrico, nervoso, cardiovascolare, respiratorio, otorinolaringoiatria, visivo, genitourinario, circolatorio/linfatico/immunitario, mentale e cutaneo) sia l'esame di un singolo apparato. In medicina del dolore, gli apparati più comunemente esaminati sono quello muscoloscheletrico e quello nervoso.

Se parte della procedura diagnostica o terapeutica è invasiva, l'esame obiettivo deve evidenziare eventuali fattori di rischio per tali procedure che devono essere presi in considerazione. Coagulopatia, infezioni non trattate e disfunzioni neurologiche costituzionali devono essere valutate prima dell'inserimento di un ago o di un catetere o dell'impianto di qualsiasi dispositivo. Particolare cautela deve essere prestata nella somministrazione di anestetici locali a pazienti con parossismi non specificati, di anestesia di conduzione a pazienti con scarsa tolleranza alla vasodilatazione o di glucocorticoidi a pazienti diabetici.

L'esame inizia con una valutazione dei singoli apparati e solitamente procede dalla testa ai piedi.

Ispezione generale

• Fattori costituzionali.

È necessario misurare e registrare il peso corporeo e i parametri vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea e intensità del dolore). Si deve inoltre annotare l'aspetto, lo sviluppo, le deformità, l'alimentazione e la cura del corpo. Qualsiasi apparecchiatura portata dal paziente deve essere esaminata attentamente. I pazienti che abusano di alcol o fumano possono emettere un odore specifico. Osservare un paziente ignaro di essere osservato può rivelare anomalie non notate durante l'esame.

• Comportamento del dolore.

Prestate attenzione all'espressione facciale, al colorito e alle smorfie. I modelli di linguaggio indicano la presenza di fattori emotivi, così come di intossicazione da alcol o droghe. Alcuni pazienti cercano di convincere il medico di soffrire di un forte dolore confermando le loro lamentele verbali con gemiti, pianti, movimenti convulsi, afferrando la zona dolorante, enfatizzando eccessivamente l'andatura o la postura antalgica o stirando i gruppi muscolari. Questo, purtroppo, complica un esame obiettivo.

• Pelle.

Valutare il colore, la temperatura, l'eruzione cutanea e il gonfiore dei tessuti molli. Alterazioni del trofismo di pelle, unghie e capelli sono spesso osservate nella sindrome dolorosa regionale complessa. Nei pazienti con diabete, patologia vascolare e neuropatia periferica, è necessario ricercare lesioni che possano essere la causa di batteriemia cronica, che richiede un trattamento prima dell'impianto di strutture metalliche (ad esempio, uno stimolatore del midollo spinale o una pompa per infusione).

Esame sistemico

• Sistema cardiovascolare.

Un soffio sistolico con distribuzione suggerisce una stenosi aortica e il paziente potrebbe avere una ridotta tolleranza all'ipovolemia e alla tachicardia che accompagnano una vasodilatazione rapida (ad es., dopo anestetici locali spinali e blocco simpatico o del plesso solare). Il paziente con aritmia potrebbe avere fibrillazione atriale e potrebbe assumere anticoagulanti. È necessario controllare la pulsatilità arteriosa (diabete, sindrome dolorosa regionale complessa e sindrome dello stretto toracico), il riempimento venoso, le varici e le vene a ragno. La claudicatio vascolare deve essere differenziata dalla claudicatio neurogena nei pazienti con diagnosi di stenosi spinale lombare. L'aumento delle procedure cardiache invasive come il bypass aorto-coronarico ha aumentato il numero di pazienti giovani trattati con agenti antiaggreganti piastrinici.

• Sistema polmonare.

Un esame polmonare può rivelare rumori respiratori come crepitii, che possono indicare insufficienza cardiaca congestizia e riduzione della riserva cardiaca. Un respiro sibilante acuto può indicare una broncopneumopatia cronica ostruttiva. Si raccomanda cautela con i blocchi toracici a causa del rischio di pneumotorace.

• Sistema muscoloscheletrico.

L'esame del sistema muscolo-scheletrico include la valutazione dell'andatura e della postura. Vengono valutate deformità e asimmetrie. Dopo aver raccolto l'anamnesi, il medico di solito ha già un'idea della parte del corpo in cui si sono sviluppati i sintomi della lesione. In caso contrario, è necessario un breve esame dell'area clinicamente significativa. I test positivi servono come base per un esame più approfondito del segmento interessato. La palpazione dei tessuti molli, delle strutture ossee, delle articolazioni leggermente e mobili può rivelare differenze di temperatura, la presenza di gonfiore, accumulo di liquidi, crepe, schiocchi e dolore. Il confronto funzionale del lato destro e sinistro, la misurazione delle curve spinali normali e la provocazione dei sintomi tipici tramite manipolazione possono aiutare a determinare il meccanismo e la localizzazione del processo patologico. La misurazione dell'ampiezza dei movimenti aiuta a identificare iper- e ipo-mobilità delle articolazioni. Il controllo dei movimenti attivi determina la flessibilità, la forza muscolare e la disponibilità del paziente a collaborare. I movimenti passivi, invece, se eseguiti correttamente, permettono di identificare la presenza di dolore, determinandone l'ampiezza e il volume. La maggior parte delle difficoltà si verifica quando si esaminano pazienti con dolore persistente, perché tendono a rispondere positivamente alla maggior parte delle manipolazioni, rendendo così bassa la specificità dei test.

• Test speciali.

Sollevamento degli arti inferiori in estensione (segno di Lasègue): determina la mobilità della dura madre e del sacco durale a livello L4-S2. La sensibilità di questo test nella diagnosi di ernie discali lombari è 0,6-0,97, la specificità 0,1-0,6.

La tensione del nervo sciatico, a partire da 15-30 gradi, viene valutata in posizione supina. Questo mette in tensione le radici nervose da L4 a S2 e la dura madre. Normalmente, l'ampiezza è limitata dalla tensione dei muscoli posteriori della coscia a un livello compreso tra 60 e 120 gradi. Un'elevazione superiore a 60 gradi causa movimento nell'articolazione sacroiliaca e quindi può essere dolorosa in caso di disfunzione di quest'articolazione.

Esami di base dell'articolazione sacroiliaca che causano dolore ai glutei: (Questi esami vengono eseguiti per scoprire quando si verifica il dolore ai glutei):

• Con il paziente sdraiato sulla schiena, premere le ossa iliache verso l'esterno e verso il basso con le braccia incrociate. Se si avverte dolore ai glutei, ripetere il test posizionando l'avambraccio del paziente sotto la colonna lombare per stabilizzare le vertebre lombari.
• Il paziente è sdraiato sul lato dolorante, l'esaminatore preme con forza sull'ileo in direzione della linea mediana, allungando i legamenti sacrali.
• Il paziente è sdraiato a pancia in giù e preme sul centro dell'osso sacro in direzione centrale.
• Test di Patrick (dolore dovuto alla tensione del legamento): flessione, abduzione e rotazione verso l'esterno del femore a livello dell'articolazione dell'anca con compressione simultanea della spina iliaca antero-superiore del lato controlaterale, che provoca la tensione del legamento sacroiliaco anteriore.
• rotazione laterale forzata della coscia con la gamba inferiore piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio a 90° con il paziente sdraiato sulla schiena.

Valutazione della flessibilità della colonna vertebrale: flessione, estensione, flessione laterale e rotazione possono essere limitate e/o dolorose a causa di patologie delle articolazioni faccette, dei dischi, dei muscoli e dei legamenti.

Manovra di Adson: la manovra di Adson viene utilizzata per confermare la sindrome dello stretto toracico superiore. L'esaminatore rileva una variazione nel riempimento del polso radiale con il paziente in piedi con le braccia tese. Ruotare la testa ipsilateralmente durante l'inspirazione può causare la compressione dei vasi da parte del muscolo scaleno anteriore. In una manovra di Adson modificata, la testa del paziente viene ruotata verso il lato controlaterale. La variazione nel riempimento del polso suggerisce una compressione da parte del muscolo scaleno medio. Alcuni esperti considerano entrambe le manovre inaffidabili, poiché possono risultare positive nel 50% dei soggetti sani.

Il test di Tinel prevede la percussione del tunnel carpale. Se positivo, le parestesie appaiono distalmente al sito di percussione. Può essere eseguito su qualsiasi altra area (ad esempio, il canale del nervo ulnare o tarsale) in cui si sospetti un intrappolamento del nervo. Il test di Phalen è positivo per la sindrome del tunnel carpale se l'intorpidimento si verifica entro 1 minuto dalla flessione passiva del polso.

Esame neurologico

• La valutazione del sistema motorio inizia con la valutazione della massa muscolare, del tono muscolare e della presenza di spasmi.

La forza muscolare viene misurata negli arti superiori e inferiori. La debolezza può essere dovuta alla riluttanza del paziente a collaborare, alla paura del dolore, a uno sforzo insufficiente, all'inibizione riflessa degli impulsi motori nell'arto interessato dovuta al dolore o a danni organici. Ulteriori informazioni possono essere ottenute testando i riflessi tendinei profondi, il clono e i riflessi anomali come il riflesso di Babinski. La valutazione della coordinazione e delle capacità motorie superiori può aiutare a identificare disfunzioni associate.

L'integrità delle funzioni dei nervi cranici viene verificata esaminando i campi visivi, i movimenti oculari, le pupille, la sensibilità dell'occhio, la simmetria e la forza dei muscoli facciali, l'udito (ad esempio, usando un diapason, sussurrando o sfregando le dita), spontaneo e riflesso (movimenti del palato molle e protrusione della lingua).

La sensibilità è determinata dal tocco leggero (fibre Ab), dalla puntura di un ago (fibre A8) e da stimoli caldi e freddi (fibre A8 e C). La sensibilità tattile può essere misurata quantitativamente utilizzando i peli di Frey. I seguenti sintomi sono spesso osservati nel dolore neuropatico: iperestesia, disestesia, allodinia, iperpatia, sommazione temporanea (aumento graduale della sensazione dolorosa con ripetuti impatti dell'estremità affilata di un ago B a intervalli superiori a 3 secondi).

La valutazione dello stato intellettivo fa parte dell'esame neuropsicologico. È necessario valutare il livello delle capacità mentali, l'orientamento spazio-temporale, il linguaggio, l'umore, l'affettività, l'attenzione e il pensiero. Un metodo di valutazione utile è il Mini-Mental Status Exam. Vengono valutati l'orientamento spazio-temporale, la prassia, l'attenzione, il conteggio, la memoria e il linguaggio. Per ogni risposta corretta viene assegnato 1 punto. Il punteggio massimo è 30. Si può ipotizzare la presenza di disturbi cognitivi se il punteggio ottenuto è inferiore a 24.

L'anamnesi e l'esame obiettivo sono la base per la valutazione e il trattamento del dolore e sono prerequisiti essenziali per un'efficace terapia del dolore. Sono individuali per ogni paziente, a causa della complessità del problema doloroso e delle sue condizioni.

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