Principi generali di esame clinico di un paziente con dolore

La chiave per una vera diagnosi è una storia completa e un esame dettagliato. I dati del sondaggio, in concomitanza con una revisione dei precedenti registri dei pazienti e degli esami diagnostici, forniscono la chiave per la diagnosi differenziale e il trattamento. Nella medicina del dolore, la maggior parte dei pazienti ha visto una varietà di specialisti, ha subito vari esami diagnostici e, alla fine, si è rivolta alla clinica del dolore come ultimo mezzo di salvezza. Con il progresso della ricerca scientifica e il miglioramento della formazione dei soccorritori, questa tendenza sta iniziando a cambiare e più pazienti vengono indirizzati a specialisti in reparti del dolore nelle prime fasi della malattia, con un risultato più favorevole come risultato

• Indagine paziente

Anamnesi del dolore: localizzazione del dolore, tempo di insorgenza dell'attacco, intensità, natura, sintomi concomitanti, fattori aggravanti e riduzione del dolore.

È importante sapere quando e come si è verificato il dolore. L'attacco del dolore deve essere accuratamente descritto (ad esempio, improvviso, graduale o impetuoso). Se il fattore provocante è noto, il tempo e le circostanze dell'insorgenza di un attacco di dolore, allora la causa è più facile da stabilire. In caso di infortuni sul lavoro e incidenti automobilistici, le condizioni dei pazienti prima e dopo la lesione devono essere interpretate correttamente e documentate.

La durata del dolore è molto importante. Se l'episodio di dolore non dura a lungo, come il dolore acuto, il trattamento deve essere diretto ad eliminare la causa. In caso di dolore cronico, la causa alla radice è di solito già eliminata e il trattamento dovrebbe concentrarsi sulla terapia ottimale.

Per determinare l'intensità del dolore usa una varietà di metodi. Poiché le lamentele del dolore sono completamente soggettive, possono essere paragonate solo al dolore della persona che ha mai sperimentato; questo non può essere paragonato alla descrizione del dolore di un'altra persona. Diverse scale vengono utilizzate per descrivere il livello di dolore richiesto. La scala più comunemente utilizzata è la scala analogica visiva (VAS) dell'intensità del dolore. Usando questa scala, i pazienti dovrebbero posizionare un marcatore su una linea continua di 100 mm tra il significato di "nessun dolore" e "massimo dolore immaginabile". Il voto viene valutato usando un righello standard e registrato come valore digitale compreso tra 0 e 100. Un metodo alternativo di valutazione del dolore è l'uso di una scala di valutazione digitale verbale. Il paziente determina immediatamente il numero da 0 (nessun ruolo) a 100 (il dolore più immaginabile). La scala di valutazione digitale verbale è spesso utilizzata nella pratica clinica. Un altro metodo frequentemente utilizzato è la scala del rango verbale, in cui l'intensità è in ordine dall'assenza di dolore a lieve, moderata e da forte a massima tollerabile.

La descrizione del paziente sulla natura del dolore è abbastanza utile quando si considerano vari tipi di dolore. Ad esempio, la combustione o la sparatoria spesso descrivono il dolore neuropatico, mentre il crampo viene comunemente chiamato dolore viscerale nocicettivo (ad es. Spasmo, stenosi o blocco). Il dolore, descritto come pulsante o bussare, presuppone la presenza di un componente vascolare.

Dovrebbe anche essere notato l'evoluzione del dolore dall'esordio di un attacco. Alcuni tipi di dolore cambiano la localizzazione o si diffondono al di là dell'obiettivo principale di lesioni o traumi. La direzione della diffusione del dolore fornisce importanti indizi sull'eziologia e, in definitiva, [diagnosi e trattamento di questa condizione. Come raschietto, puoi citare una complessa sindrome da dolore regionale (CRPS), che può iniziare in un'area ristretta. Come le sezioni distali degli arti e quindi diffuse prossimalmente e in alcuni casi anche sul lato controlaterale.

È necessario chiedere al paziente la presenza di sintomi concomitanti, tra cui intorpidimento, debolezza, disturbi intestinali e / o genitourinari, edema, sensibilità al freddo e / o diminuzione della capacità motoria dell'arto a causa del dolore.

È necessario identificare i fattori che aumentano il dolore, poiché a volte rivelano il meccanismo patofisiologico del dolore. Fattori meccanici fastidiosi, come varie posture o attività come sedersi, stare in piedi, camminare, flettersi, sollevarsi possono aiutare a distinguere una causa di dolore da un'altra. Cambiamenti biochimici (ad esempio, glucosio e elettroliti o squilibrio ormonale), fattori psicologici (ad esempio, depressione, stress e altri problemi emotivi) e fattori ambientali (influenza delle diete e cambiamenti del tempo, inclusi i cambiamenti di pressione atmosferica) possono essere importanti chiavi diagnostiche. È anche necessario stabilire fattori che alleviano il dolore. Certa postura può alleviare il dolore più di altri (ad esempio, nella maggior parte dei casi, claudicatio neurogena, una posizione di seduta - un fattore di facilitazione, mentre in piedi o camminando aumentare il dolore) effetti farmacologici e "blocco del nervo" per aiutare il clinico per stabilire una diagnosi e di selezionare il trattamento appropriato

Al paziente dovrebbe essere chiesto del trattamento precedente. Le informazioni sull'efficacia analgesica, sulla durata del trattamento, sulle dosi e sugli effetti collaterali dei farmaci aiutano ad evitare il ripetersi di metodi o l'uso di farmaci che si sono dimostrati inefficaci l'ultima volta. L'elenco dovrebbe includere tutte le terapie, inclusa la fisioterapia, la terapia occupazionale, la terapia manuale, l'agopuntura, il trattamento psicologico e la visita ad altre cliniche del dolore.

Anamnesi della vita

• Valutazione dei sistemi.

La valutazione dei sistemi è parte integrante della valutazione completa dei pazienti con dolore cronico e acuto. Alcuni sistemi, direttamente o indirettamente, possono essere rilevanti per i sintomi del paziente, altri possono essere importanti per la tattica di gestione o trattamento di una condizione patologica. Un esempio è un paziente con ridotta coagulabilità del sangue, che non può essere iniettato; o qualcuno con insufficienza renale o epatica, che ha bisogno di regolare il dosaggio dei farmaci.

• Malattie trasmesse in precedenza.

Devono essere descritti i precedenti problemi di salute, comprese le condizioni già risolte. È necessario registrare precedenti infortuni e disturbi psicologici o comportamentali passati o presenti.

• Anamnesi di interventi chirurgici.

È necessario stilare un elenco di operazioni e complicazioni, preferibilmente in ordine cronologico, in quanto alcuni casi di dolore cronico sono il risultato di procedure chirurgiche. Questa informazione è necessaria per diagnosticare e determinare la tattica del trattamento.

Storia medica

Bpac dovrebbe limitare e correggere l'ammissione dei farmaci da parte del paziente, in quanto è necessario tenere conto delle complicanze, delle interazioni e degli effetti collaterali di questi farmaci. Il sondaggio dovrebbe includere sia antidolorifici, farmaci da banco e farmaci che si escludono a vicenda (ad esempio acetaminofene, aspirina, ibuprofene e vitamine). Va segnalata l'allergia, i farmaci e qualsiasi altro (ad esempio, il lattice, il cibo, i fattori ambientali). È necessario descrivere in dettaglio la natura di una reazione allergica specifica a ciascun farmaco o agente.

Anamnesi sociale

• Anamnesi sociale generale.

Nell'analisi dei fattori psicologici, è necessario comprendere lo stato sociale del paziente, il supporto materiale e la motivazione del comportamento. Importa se il paziente è sposato, se ha figli e lavora. Il livello di istruzione, la soddisfazione sul lavoro e l'attitudine alla vita in generale sono importanti. Il fumo e una storia di dipendenza da alcol o droga sono importanti per valutare e sviluppare una strategia di trattamento. Domande sul modo di vivere, su quanto tempo ci vuole per arrivare al lavoro o quanto tempo è trascorso davanti alla TV, i tipi preferiti di svago e hobby, sport e sonno danno al terapeuta un'immagine più completa del paziente.

• Storia familiare

Una storia familiare dettagliata, inclusa la salute dei genitori, dei fratelli e dei discendenti del paziente, fornisce importanti indicazioni per la comprensione del profilo biologico e genetico del paziente. Va notato la presenza di malattie rare. È necessario stabilire una storia di dolore cronico, abuso di alcol o droghe e disabilità dei membri della famiglia (incluso il coniuge). Chiavi che non hanno una base genetica o biologica diretta possono aiutare a rilevare i meccanismi ereditari e il comportamento co-dipendente.

• Anamnesi professionale

È necessario stabilire se il paziente ha completato l'istruzione superiore e ha ottenuto lauree scientifiche. Presta attenzione alle specifiche di questo lavoro e della professione precedente. La quantità di tempo speso per ogni lavoro, i motivi del licenziamento, qualsiasi storia relativa alla sperimentazione, la soddisfazione lavorativa, ma le informazioni sul fatto che il paziente lavori a tempo pieno o part-time è importante per la valutazione professionale. È importante stabilire se il paziente ha avuto un gruppo di disabilità, disabilità, se la formazione professionale per le persone con disabilità

Esame del paziente

L'esame clinico è il principale e prezioso strumento diagnostico. Nel corso degli ultimi decenni, i progressi nel campo della medicina e della tecnologia, e una migliore comprensione della fisiopatologia del dolore è metodi per valutare lo stato dei vari sistemi migliorata in modo significativo, ma i difetti nella diagnosi accurata nella maggior parte dei pazienti di cui la clinica del dolore sottolineare la necessità di indagini focalizzate sullo studio dei particolari e dei dettagli.

Tipi di sondaggi includono sia generali di ricerca multi-sistema (sistemi di dieci organi: muscolo-scheletrico, nervoso, cardiovascolare, respiratorio, orecchio / della gola / naso, visiva, genito-urinario, circolatorio / linfatico / immunitario, mentali e di pelle) e l'indagine di un sistema. Nella medicina del dolore, i sistemi più frequentemente esaminati sono muscoloscheletrici e nervosi

Se parte delle procedure diagnostiche o terapeutiche sono invasive, lo studio deve mostrare se il paziente non ha fattori di rischio per queste manipolazioni che devono essere prese in considerazione. Coagulopatie infezione non trattata, e disfunzione neurologica costituzionale devono essere marcati prima dell'inserimento dell'ago o del catetere, o prima dell'impianto di un dispositivo. Particolare attenzione deve essere posta nel caso della destinazione anestetico locale per pazienti con parossistica specificato eziologia conduzione dell'anestesia in pazienti con bassa tolleranza alla vasodilatazione o glucocorticoidi in pazienti con diabete.

L'ispezione inizia con la valutazione dei singoli sistemi e di solito si sposta dalla testa ai piedi.

Ispezione generale

• Fattori costituzionali

Il peso, il peso e gli indicatori principali delle condizioni del corpo (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea e intensità del dolore) devono essere misurati e registrati. Prestare attenzione all'aspetto, allo sviluppo, alla deformazione, alla nutrizione e alla cura della superficie corporea. È necessario studiare attentamente i dispositivi portati dal paziente. Da pazienti che abusano di alcol o di fumatori, può emergere un odore specifico. Visione di un paziente che non sa che si è visto, è possibile rilevare discrepanze, inosservato durante l'esame.

• Comportamento doloroso.

Presta attenzione alle espressioni facciali, ai colori e alle smorfie. Le caratteristiche del linguaggio mostrano la presenza di fattori emotivi, così come l'intossicazione da alcol o droghe. Alcuni pazienti stanno cercando di convincere il medico che soffrono di dolore molto intenso, a conferma della loro lamenti denuncia orale, piangendo, movimenti convulsi, stringendo la zona dolorosa, eccessivamente sottolineando andatura antalgica o la postura, o sforzare i gruppi muscolari. Sfortunatamente, questo complica l'esame obiettivo.

• Coperture della pelle

Valutare il colore, la temperatura, l'eruzione e il gonfiore dei tessuti molli. I cambiamenti nella pelle trofica, nelle unghie e nei capelli sono spesso osservati nella sindrome dolorosa regionale complessa. Nei pazienti con diabete, patologia vascolare e neuropatia periferica, si dovrebbero cercare lesioni che possono essere la causa della batteriemia cronica che richiede un trattamento prima dell'impianto di strutture metalliche (ad es. Stimolanti del midollo spinale o apparati a pompa di infusione).

Ispezione del sistema

• Sistema cardiovascolare

Proliferazione rumore sistolica indica stenosi aortica, e il paziente può avere una tolleranza ridotta a ipovolemia e tachicardia che accompagnano rapida vasodilatazione (per esempio, dopo l'applicazione di anestetici locali e midollo blocco simpatico o plesso solare). In un paziente con aritmia può essere fibrillazione atriale, e può richiedere anticoagulanti. È necessario controllare la pulsazione delle arterie (diabete, sindrome da dolore regionale complesso e sindrome toracica), riempimento venoso, la presenza di varici e la rete capillare. La zoppia vascolare dovrebbe essere distinta dalla zoppia neurogenica nei pazienti. A cui è stata diagnosticata una stenosi del canale spinale nella regione lombare. Crescita del numero di procedure cardiache invasive, come la chirurgia di bypass coronarico, aumentato il numero di giovani pazienti trattati con agenti antipiastrinici.

• Sistema polmonare.

L'esame del polmone può rilevare i rumori respiratori, come il respiro sibilante bagnato, che può servire come un segno di insufficienza cardiaca congestizia e una diminuzione della riserva cardiaca. Il respiro affannoso e sibilante può indicare una broncopneumopatia cronica ostruttiva. Prestare attenzione ai blocchi nell'area toracica a causa del rischio di pneumotorace.

• Sistema muscolo-scheletrico.

L'ispezione del sistema muscolo-scheletrico comprende la valutazione della deambulazione e della postura. Deformazioni e asimmetrie sono stimate. Dopo aver raccolto un'anamnesi, il medico di solito ha già un'idea della parte del corpo in cui sono sorti i sintomi della lesione. Altrimenti, è richiesto un breve esame dell'area clinicamente rilevante. I test positivi sono la base per un ulteriore e più approfondito esame del segmento interessato. La palpazione di tessuti molli, strutture ossee, articolazioni inattive e mobili può rivelare la differenza di temperatura, la presenza di gonfiore, accumulo di liquidi, crepe, scricchiolii, scatti e dolori. Il confronto funzionale dei lati destro e sinistro, la misurazione delle normali piegamenti spinali e la provocazione dei sintomi tipici mediante manipolazione possono aiutare a determinare il meccanismo e la localizzazione del processo patologico. La misurazione dell'ampiezza dei movimenti aiuta a identificare l'iper-e ipo-mobilità delle articolazioni. Il controllo dei movimenti attivi determina la flessibilità, la forza dei muscoli e la volontà del paziente di cooperare. I movimenti passivi, d'altra parte, in caso di esecuzione corretta, permettono di rivelare la presenza di dolore, determinare l'ampiezza e il volume. La maggior parte delle difficoltà insorgono quando si esaminano pazienti con dolore persistente, in quanto tendono a rispondere positivamente alla maggior parte delle manipolazioni, riducendo così la specificità del test.

• Prove speciali

Aumento dell'arto inferiore raddrizzato (sintomo di Lacega): determina la mobilità della dura madre e del sacco durale a livello di L4-S2. Sensibilità di questo test nella diagnosi di ernia discale 0.6-0.97, specificità 0.1-0.6.

La tensione del nervo elastico, a partire da 15 a 30 gradi, viene valutata in posizione supina. Ciò porta alla tensione delle radici dei nervi da L4 a S2 e alla dura madre. Normalmente, l'ampiezza è limitata dalla tensione dei muscoli posteriori della coscia a un livello compreso tra 60 e 120 gradi. Un aumento di oltre 60 gradi provoca movimenti dell'articolazione sacroiliaca e pertanto può essere doloroso in presenza di disfunzione di questa articolazione.

I test principali dell'articolazione sacroiliaca, causando dolore nella regione glutea: (questi test sono condotti per scoprire quando si verifica il dolore nel gluteo):

• nella posizione del paziente, il polsino sulla schiena con le braccia incrociate, spinge le ossa iliache verso l'esterno e verso il basso. Se c'è dolore e glutei, ripetere il test con l'avambraccio del paziente sotto la colonna lombare per stabilizzare le vertebre lombari.
• il paziente giace sul lato malato, il ricercatore preme con forza l'osso iliaco nella direzione della linea mediana, stirando i legamenti sacrali.
• il paziente giace sul suo stomaco, premere il centro del sacro nella direzione centrale.
• Test Patrick (dolore causato da corde tensione) - flessione, abduzione e la rotazione verso l'esterno del femore all'articolazione dell'anca con pressione simultanea del fronte spina iliaca superiore dei lati controlaterale, che porta alla tensione legamento sacroiliaco anteriore.
• rotazione laterale forzata dell'anca per piegarsi all'articolazione del ginocchio di 90 ° nella posizione del paziente sdraiata sulla schiena.

Valutazione della flessibilità della colonna vertebrale: flessione, estensione, inclinazione laterale e rotazione possono essere limitati e / o dolorosi a causa della patologia delle articolazioni arcuate, dei dischi, dei muscoli e dei legamenti.

Ricezione di Adson: la ricezione di Adson viene utilizzata per confermare la sindrome dell'apertura superiore del torace. Il medico determina il cambiamento nel riempimento del polso sull'arteria radiale in un paziente in piedi con le braccia divaricate. Girare la testa ipsilaterale durante l'inspirazione può causare la compressione dei vasi con una scala anteriore. Quando viene eseguita l'ammissione modificata di Adson, la testa del paziente ruota verso il lato controlaterale. Il cambiamento dell'impulso comporta la compressione da parte del muscolo della scala centrale. Alcuni esperti considerano entrambi i metodi non affidabili, dal momento che possono essere positivi nel 50% delle persone sane.

Il test di Tynel consiste nella percussione del tunnel carpale. In caso di risultato positivo, la parestesia appare distale rispetto al punto di percussione. Può essere eseguito in qualsiasi altro sito (ad esempio, il canale dei nervi ulnare o tarsale), dove si presume che il nervo sia contratto. Il test di Fahlen è positivo in caso di sindrome del tunnel carpale in caso di sensazione di intorpidimento in meno di 1 minuto dopo la flessione passiva del polso

Esame neurologico

• La valutazione del sistema motorio inizia con la valutazione della massa muscolare, il tono muscolare, la presenza di spasmo.

La forza muscolare è misurata negli arti superiori e inferiori. La debolezza può essere dovuta alla riluttanza del paziente a cooperare, alla paura del dolore, allo sforzo insufficiente, alla soppressione dei riflessi degli impulsi motori nell'arto colpito a causa di dolore o danno organico. Ulteriori informazioni possono essere ottenute esaminando i riflessi tendinei profondi, il clono e i riflessi patologici, come il riflesso di Babinsky. La valutazione del coordinamento e le abilità motorie più elevate possono aiutare a identificare le disfunzioni associate.

Le funzioni di sicurezza dei nervi cranici è testato studio dei campi visivi, movimenti oculari, alunni, sensibilità shtsa, la simmetria e la forza dei muscoli del viso, le orecchie (ad esempio, utilizzando un diapason, una voce sussurrata, o sfregamento delle dita), spontanea e di riflesso (Vision velo, e sporgenti la lingua.

La sensibilità è determinata dal tocco leggero (fibra di ab), dalla puntura dell'ago (fibra A8) e dallo stimolo caldo e freddo (fibre A8 e C). La sensibilità tattile può essere misurata quantitativamente con i capelli di Frey. Dolore neuropatico è spesso osservato seguenti sintomi: iperestesia, disestesia, allodinia, iperpatia, sommatoria temporale (graduale aumento della sensazione di dolore esposizione ripetuta a estremità tagliente dell'ago nella gamma di più di 3 secondi).

La valutazione dello stato di intelligenza è parte dell'esame neuropsicologico. Dovresti valutare il livello delle abilità mentali, l'orientamento nello spazio e nel tempo, la parola, l'umore, l'affetto, l'attenzione, il pensiero. Un utile metodo di valutazione è una breve scala per la valutazione dello stato mentale (Mini-Mental Status Exam). Orientamento sul posto e tempo, prassi, attenzione, account, memoria e linguaggio sono testati. Ad ogni risposta corretta viene assegnato 1 punto. Il numero massimo di punti è 30. I disturbi cognitivi possono essere assunti con un punteggio inferiore a 24 punti.

Anamnesi e esame obiettivo sono la base per la valutazione del dolore e del trattamento, sono i prerequisiti per un'efficace terapia del dolore. Sono individuali per ogni paziente, a causa della complessità del problema del dolore e delle condizioni del paziente.

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