Prostatite cronica: cause

La prostatite cronica è stata la causa più comune di consultazione urologica per gli uomini sotto i 50 anni; questa categoria di pazienti rappresentava l'8% di tutti i pazienti urologi negli ambulatori degli Stati Uniti. In media, un urologo visita 150-250 pazienti con prostatite all'anno, circa 50 dei quali sono pazienti di nuova diagnosi. L'impatto della prostatite sulla qualità della vita è piuttosto significativo ed è paragonabile a quello dell'infarto miocardico, dell'angina pectoris e del morbo di Crohn.

Fino a poco tempo fa, non venivano condotti studi epidemiologici su larga scala sull'incidenza e la morbilità della prostatite. Uno dei pionieri nello studio di questa patologia, Stamey T. (1980), riteneva che metà degli uomini avrebbe sicuramente sofferto di prostatite almeno una volta nella vita. Studi internazionali relativamente recenti (fine del secolo scorso) hanno confermato la correttezza di questa ipotesi: il 35% degli uomini intervistati ha manifestato sintomi di prostatite nell'ultimo anno. La frequenza della prostatite era del 5-8% nella popolazione maschile.

Nel nostro Paese, la diagnosi di "prostatite" è stata a lungo trattata con scetticismo; tutta l'attenzione degli urologi era rivolta al cancro alla prostata e al suo adenoma (iperplasia prostatica benigna). Tuttavia, recentemente il problema della prostatite è diventato molto più urgente. Nel 2004, l'azienda "Nizhpharm" ha condotto un sondaggio su 201 medici e un'analisi di 4175 pazienti provenienti da diverse città della Russia. L'analisi dei dati ottenuti ha mostrato che la principale nosologia riscontrata dagli urologi nelle cliniche è la prostatite cronica.

Nel 2004, la Società Russa di Urologia ha ritenuto necessario includere le questioni relative alla diagnosi e al trattamento della prostatite nel programma del suo plenum. Cosa può causare l'infiammazione della prostata, apparentemente così ben nascosta nelle profondità della piccola pelvi? Alla fine del XIX secolo, si riteneva che la prostatite cronica si sviluppasse a seguito di ripetuti traumi perineali (ad esempio, a seguito di equitazione) o di attività sessuali anomale [inclusa la masturbazione]. La comprensione della natura infiammatoria della prostatite e della sua correlazione con l'agente infettivo è stata avviata nella prima metà del XX secolo. Inizialmente, l'infezione gonococcica era considerata il fattore eziologico indiscutibile. Successivamente, studi microbiologici su larga scala hanno confermato l'ipotesi che anche la microflora aspecifica Gram-positiva e Gram-negativa possa causare infiammazione prostatica. La presenza di questi microrganismi nelle basse vie urinarie e la leucocitosi nella secrezione prostatica sono state considerate per mezzo secolo la base per il loro riconoscimento come fattore eziologico della prostatite. Negli anni '50, nuovi dati dimostrarono la possibilità di una prostatite non infettiva e il dogma "leucociti e batteri sono la causa della prostatite" fu rivisto. I pazienti in cui non veniva rilevato il fattore batterico della prostatite venivano considerati malati a causa dell'elevata pressione del flusso urinario, della turbolenza del suo flusso nella parte prostatica dell'uretra e del reflusso di urina nei dotti escretori della prostata. Ciò causa ustioni chimiche, una reazione immunologica e un'infiammazione abatterica.

Contemporaneamente, è emerso il concetto di prostatodinia, una condizione in cui sono presenti tutti i sintomi della prostatite, ma con assenza di microflora e aumento del numero di leucociti nelle gonadi. Non sono state proposte prove attendibili del meccanismo di sviluppo della prostatodinia, ma si ritiene che la causa della malattia siano disturbi neuromuscolari del pavimento pelvico e del complesso perineale.

Pertanto, le seguenti sono oggi considerate le cause dello sviluppo della prostatite cronica:

• traumi perineali ripetuti (equitazione, ciclismo);
• vita sessuale anormale o eccessivamente attiva;
• abuso di cibi grassi e di alcol;
• infezione gonococcica (ora rara);
• altre microflore infettive gram-positive e gram-negative (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, stafilococchi, anaerobi, difteroidi, corinebatteri, ecc.)
• patogeni intracellulari (clamidia, micoplasma, mycobacterium tuberculosis)
• biofilm microbici, virus;
• disturbi immunologici (compresi quelli autoimmuni)-
• danno chimico dovuto al reflusso urinario;
• disturbi neurogeni.

Comprendere l'eziopatogenesi della malattia è fondamentale per un trattamento adeguato. Diversi meccanismi di infiammazione prostatica sono possibili, simultaneamente o in sequenza, e tutti devono essere considerati nella gestione del paziente.

Il professor TEV Johansen, nella sua masterclass “Cos’è la prostatite cronica?” ha sottolineato che questa malattia comprende:

• una sindrome che comprende segni di infiammazione della prostata e sintomi di infiammazione delle vie urinarie inferiori;
• infiammazione della prostata, anche asintomatica;
• sintomi che riflettono danni alla prostata, compresi quelli senza segni di infiammazione.

Di seguito alcuni brevi estratti del discorso del professor TV Johansen.

Secondo la classificazione dei National Institutes of Health (USA) (NIH)/NIDDK, tutti i casi di prostatite, ad eccezione di quelli acuti, sono considerati cronici. Tali condizioni si manifestano clinicamente con la recidiva dei sintomi di infezione batterica e un aumento del contenuto leucocitario nella secrezione prostatica.

Per determinare la categoria di prostatite, è necessario effettuare le seguenti operazioni:

• esaminare attentamente la storia clinica e i sintomi, utilizzando, tra l'altro, questionari appositamente predisposti;
• eseguire un'analisi delle urine: esame microscopico del sedimento, coltura della microflora, forse il test di Meares e Stamey;
• eseguire un esame microscopico delle secrezioni prostatiche;
• analizzare l'eiaculato per determinare segni di infiammazione, crescita della microflora e lo spermiogramma nel suo complesso;
• eseguire un esame biochimico del sangue per identificare i segni sistemici dell'infiammazione;
• esaminare microbiologicamente e patomorfologicamente i campioni di tessuto prostatico ottenuti tramite agobiopsia.

Istologicamente, quasi tutte le biopsie mostrano segni di infiammazione di varia gravità, il che indica indirettamente la diffusa prevalenza della prostatite nella popolazione maschile. Tuttavia, non esiste alcuna correlazione tra sintomi clinici e riscontri patomorfologici. In pratica, nella classificazione si utilizza un criterio fondamentale: la presenza o l'assenza di crescita della microflora. In base a ciò, la prostatite viene classificata come batterica o abatterica.

I pazienti affetti da prostatite cronica sono maggiormente disturbati dal dolore, che nel 46% dei casi è localizzato nel perineo, nel 39% nello scroto/testicoli, nel 6% si irradia al pene, nel 6% alla zona della vescica e nel 2% alla zona sacrococcigea.

I sintomi dell'infiammazione delle basse vie urinarie includono stimoli frequenti, flusso urinario debole, comparsa e aumento del dolore durante la minzione. Per una valutazione oggettiva dei sintomi, viene utilizzata la scala NIH, che tiene conto di tre parametri principali: intensità del dolore, sintomi dell'infiammazione delle basse vie urinarie e qualità della vita.

Nella diagnosi di prostatite cronica, è innanzitutto necessario escludere patologie organiche della prostata, altri tipi di infezioni urogenitali e malattie veneree. La diagnosi differenziale viene effettuata in relazione a patologie della regione anorettale, adenoma e cancro alla prostata (tumore in situ), cistite interstiziale, vescica e miofascite della piccola pelvi.

Gli esperti europei raccomandano di eseguire un'analisi generale delle urine utilizzando il metodo Meares e Stamey, proposto nel 1968:

• il paziente rilascia 10 ml di urina nel primo contenitore;
• nel secondo contenitore - 200 ml di urina, dopodiché il paziente smette di urinare (operazione antifisiologica e non fattibile in tutti i casi);
• si esegue un massaggio alla prostata, la secrezione risultante viene inviata all'esame: la cosiddetta terza porzione;
• Il quarto contenitore raccoglie l'urina rimanente emessa dopo il massaggio prostatico.

Durante l'esame al microscopio ottico di uno striscio nativo di secrezione della prostata, un segno di infiammazione è il rilevamento di più di 10 leucociti nel campo visivo (o > 1000 in 1 μl).

Un'infiammazione della prostata è inoltre evidenziata dall'aumento del pH della secrezione, dalla comparsa di immunoglobuline, dal rapporto del livello LDH-5/LDH-1 (>2), nonché dalla diminuzione del peso specifico dell'urina, del livello di zinco, della fosfatasi acida e del fattore antibatterico prostatico.

Molti urologi, per non doversi preoccupare dell'"antiestetica" procedura del massaggio prostatico, si limitano all'esame dell'eiaculato. Questo non dovrebbe essere fatto, poiché esiste un alto rischio di determinare erroneamente il numero di leucociti e i risultati della coltura potrebbero essere diversi. In alcuni casi, la prescrizione di antibiotici può essere considerata come terapia di prova. Ad alcuni pazienti può essere prescritta una biopsia prostatica per escludere infezioni intracellulari, esami urodinamici, dosaggio delle citochine, ecc. Il livello di antigene prostatico specifico (PSA) non è correlato ai segni patomorfologici della prostatite, ma è correlato al grado di infiammazione. Tuttavia, questo test non ha alcun valore diagnostico nella prostatite cronica.

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