Pulpite: trattamento

Il trattamento della pulpite ha due obiettivi:

• Eliminare l'infiammazione della polpa e, di conseguenza, la pulpite.
• Ripristino della normale attività della polpa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• Il decorso della pulpite non complicata non richiede il ricovero ospedaliero del paziente.
• Casi rari individuali:
  • diminuzione della reattività dell'organismo;
  • lesioni dentarie multiple con paura patologica nel paziente;
  • trattamento della pulpite in anestesia in ospedale.

Trattamento non farmacologico della pulpite

In alcuni casi si utilizzano metodi fisioterapici per il trattamento della pulpite: laserterapia, fluttuazione, apexforesi, diatermocoagulazione.

Trattamento farmacologico della pulpite

Durante il trattamento conservativo della pulpite (metodo biologico) si osserva la guarigione clinica delle forme precoci di infiammazione. Secondo A. Ingle (2002) "Il miglior trattamento per l'iperemia pulpare è la sua prevenzione".

La fase determinante nel trattamento della pulpite con metodo biologico è considerata l'impatto sulla polpa infiammata. A seconda del metodo d'impatto, si distinguono l'incappucciamento pulpare indiretto e diretto. L'incappucciamento diretto viene eseguito attraverso una cavità del dente aperta in un punto (polpa accidentalmente esposta durante il trattamento di una carie profonda), mentre l'incappucciamento indiretto avviene attraverso uno strato di dentina peripulpare. Si verifica una guarigione completa, inclusa l'eliminazione delle alterazioni morfologiche. La pulpite siero-purulenta acuta (in particolare la purulenta diffusa) provoca diverse alterazioni morfologiche irreversibili. In questi denti, non si verifica il ripristino della capacità funzionale della polpa; viene eseguita la rimozione parziale (amputazione) o completa (estirpazione) della polpa. Fanno eccezione le alterazioni iniziali.

La pulpite acuta si cura con il metodo biologico, con il metodo dell'amputazione della polpa vitale e con l'estirpazione della polpa vitale e devitale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fasi dell'incappucciamento indiretto della polpa

Fase preparatoria

Asportazione della dentina pigmentata ammorbidita mediante micromotore con fresa a sfera ad alta coppia e raffreddata ad acqua.

Palco principale

Pulizia della dentina da sangue e residui di materiale da otturazione. Si consiglia di utilizzare un antisettico riscaldato (clorexidina al 2%), asciugare e coprire il fondo con un preparato ad effetto riparativo e antisettico. Attualmente sono noti due preparati con queste proprietà: a base di ossido di zinco, eugenolo e idrossido di calcio. Un ulteriore vantaggio del preparato a base di eugenolo è l'effetto anestetico locale sulle fibre nervose di tipo C. L'eugenolo penetra gradualmente nella dentina, essendo un antisettico in combinazione con l'ossido di zinco, influenza la produzione di prostaglandine nel dente, fornendo così un effetto antinfiammatorio e chiudendo in modo affidabile ed ermeticamente la cavità dentale, impedendo la penetrazione di microrganismi. Nonostante la leggera tossicità dell'idrossido di calcio e l'assenza di effetti dannosi, il farmaco è ben noto nella pratica odontoiatrica, ha un forte effetto antibatterico e antinfiammatorio e ha un pH di 12,5. Ulteriori restauri con materiali compositi possono essere eseguiti solo dopo la loro completa rimozione. Nella pratica moderna, gli adesivi venivano utilizzati per lo stesso scopo, ma a causa delle lamentele dei pazienti riguardo alla sensibilità ai preparati e ai conseguenti problemi endodontici, il loro utilizzo non è stato supportato dai dentisti.

Copertura diretta della polpa

Questa procedura viene eseguita fin dagli anni '30 utilizzando l'idrossido di calcio. Il successo è stato ottenuto creando una barriera calcificata, un ponte dentinale, sotto la quale è stato preservato tessuto sano e non infiammato.

L'essenza del metodo è l'uso di strumenti sterili, l'isolamento dalla saliva per prevenire la contaminazione microbica e il trattamento farmacologico con una soluzione antisettica calda per non irritare i tessuti. La preparazione della dentina inizia dalle pareti della cavità, procedendo verso il fondo, prevenendo traumi eccessivi e l'invasione microbica del dente. Successivamente, si applicano le preparazioni sulla polpa esposta. Vengono utilizzate preparazioni a base di TSEE e idrossido di calcio. In questo caso, si consiglia l'uso di idrossido di calcio miscelato con acqua. Uno degli sviluppi più recenti è il materiale MTA PRO ROOT, che contiene cementi ai silicati.

Istologicamente, dopo l'utilizzo di tali preparati, si osserva la comparsa di una zona di necrosi nel tessuto. L'osservazione dinamica è solitamente necessaria fino a 6 mesi, con registrazione obbligatoria degli indicatori di fine ciclo di vita (EOD) e delle immagini radiografiche. Se la polpa risponde entro 2-4 μA, è possibile effettuare un restauro permanente della parte coronale, previa sigillatura dell'area di perforazione del fondo della cavità dentaria con un rivestimento in cemento vetro-iomero.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputazione vitale

Amputazione vitale (pulpotomia o rimozione parziale della polpa) - rimozione a livello della bocca, amputazione alta - il taglio viene effettuato più apicalmente ai tessuti vitali. La procedura è raccomandata per i denti con formazione radicolare incompleta, tuttavia esistono studi che confermano l'uso di questo metodo nelle forme parziali, acute e croniche di pulpite. La rimozione viene eseguita in anestesia locale con una fresa a turbina o semplicemente con un escavatore affilato. L'idrossido di calcio viene applicato sulla superficie della ferita sotto forma di sospensione acquosa, quindi il livello viene aumentato fino a uno spessore di 2 mm. Il sanguinamento deve essere arrestato. In caso di scarsa emostasi, si forma una pustola sotto la pasta, che può successivamente causare pulpite e riassorbimento interno; la cavità rimanente viene riempita con ossido di zinco con eugenolo per sigillare la camera pulpare. I risultati a distanza del trattamento della pulpite vengono valutati a 3, 6 e 12 mesi dal trattamento, poi una volta all'anno.

Pulpetomia (estirpazione vitale)

Nonostante l'infiammazione, il dente è solitamente sterile, quindi gli sforzi non sono mirati a combattere l'infezione, ma a prevenire l'infezione del canale radicolare durante il processo di preparazione. Durante la prima visita dal dentista, è possibile otturare il canale con un materiale biocompatibile, ma in alcuni casi è consigliabile otturare temporaneamente il canale radicolare con idrossido di calcio o utilizzare agenti antibatterici potenti. La cavità di accesso viene chiusa con una preparazione a base di CE. Successivamente, il canale radicolare viene sigillato ermeticamente con metodi convenzionali. È necessaria un'osservazione dinamica dopo 6, 12 mesi e successivamente 1-2 volte all'anno sotto controllo radiografico. Molto spesso nei denti con pulpite cronica si riscontrano canali radicolari con pietrificazioni e aree di obliterazione, che complicano l'attuazione del trattamento farmacologico e strumentale.

Trattamento endodontico della pulpite con necrosi pulpare. Inizialmente, tutti i denti sono sottoposti a trattamento conservativo tradizionale.

Tre principi del trattamento della pulpite:

• trattamento meccanico e farmacologico approfondito del canale radicolare con rimozione del tessuto necrotico;
• disinfezione ottimale (adeguata) del canale radicolare;
• otturazione ermetica.

Il trattamento strumentale e farmacologico completo viene eseguito durante la prima visita, mentre un trattamento parziale può portare a un'alterazione dell'equilibrio biologico e a un'alterazione del paesaggio microbico con prevalenza di microrganismi patogeni. Nel 5% dei casi di trattamento efficace della pulpite, si verifica un'infezione iatrogena del canale radicolare. La parte apicale della radice ha una struttura complessa; di norma, è nel terzo inferiore del canale radicolare che si trova il maggior numero di tubuli e delta aggiuntivi. Si raccomanda inoltre di chiudere temporaneamente il lume del canale radicolare con una pasta a base di soluzione isotonica e idrossido di calcio con effetto antibatterico a dosaggio prolungato. Durante la terza visita, viene eseguita l'otturazione del canale radicolare.

In caso di complicanze post-otturazione o di grave reazione infiammatoria, si procede con il trattamento farmacologico della pulpite. Vengono prescritti farmaci desensibilizzanti (desloratadina), antibiotici (roxitromicina), metronidazolo e antidolorifici (farmaci antinfiammatori non steroidei).

La pulpite cronica viene trattata mediante l'estirpazione della polpa o dei suoi residui. Una prognosi favorevole per qualsiasi tipo di trattamento della pulpite dipende da una diagnosi corretta e tempestiva della pulpite basata sulla conoscenza dell'eziologia, della morfologia, della patogenesi e delle manifestazioni cliniche. La percentuale di pazienti trattati con il metodo biologico (conservante la polpa) per il trattamento della pulpite è del 2,6-7,71%, il che può essere spiegato da una diagnosi non sufficientemente accurata della malattia, dalla non conformità con la tecnologia, da discrepanze nella diagnosi clinica e patologica e dalla scelta errata delle indicazioni per la sua attuazione. Questo metodo di trattamento della pulpite ha un effetto positivo (fino al 90%) se viene soddisfatto il criterio principale: una diagnosi accurata dello stato iniziale dei tessuti. Alcuni autori ritengono che il metodo biologico per il trattamento della pulpite non sia il metodo di scelta a causa delle indicazioni d'uso molto limitate e dei risultati remoti del trattamento della pulpite, con necrosi pulpare frequentemente riscontrata. Inoltre, nessuno dei materiali noti utilizzati per il metodo biologico forma un ponte dentinale.

Il metodo di amputazione vitale (amputazione alta) è raccomandato per i denti con formazione apicale incompleta. Se si verifica un'infiammazione nella polpa di un dente di questo tipo, è necessario determinarne la localizzazione (polpa coronale o radicolare). L'affidabilità della diagnosi è del 50-60%. Pertanto, questo metodo non rappresenta la scelta definitiva. L'esito favorevole del trattamento si verifica solo nel 40% dei casi sul totale dei trattamenti per pulpite.

L'estirpazione della polpa vitale (pulpectomia) viene eseguita per rimuovere la polpa del canale radicolare in anestesia: il metodo è semplice da eseguire e, se si seguono i più recenti sviluppi tecnologici e scientifici, è possibile ottenere un risultato piuttosto elevato (fino al 95% di successo), tenendo conto della complessità della struttura dell'apparato radicolare. La chiave del successo è l'utilizzo di strumenti sterili, l'isolamento del campo operatorio per ridurre o eliminare la contaminazione da microrganismi; l'isolamento a lungo termine ed ermetico dell'otturazione radicolare (otturazione densa della parte apicale del canale radicolare, otturazione a livello dell'apertura fisiologica, chiusura permanente dell'orifizio canalare e successivo restauro della corona del dente). L'obiettivo principale dell'operazione di pulpectomia è la completa rimozione della polpa. Condizione necessaria per questo processo è innanzitutto la penetrazione dell'estremità dello strumento in profondità nella polpa radicolare, dopodiché nella maggior parte dei casi la polpa può essere facilmente rimossa. In questa fase, è consigliabile irrigare il sistema canalare con sostanze specifiche che agiscono come lubrificanti, dissolvono i residui organici della polpa e hanno un effetto antibatterico. L'effetto maggiore si ottiene combinando ipoclorito di sodio (NaOCl) e acido etilendimetiltetraacetico. L'estirpazione pulpare può essere combinata con il passaggio passivo di una lima sottile fino all'apice, che facilita il lavoro dello strumento principale: l'estrattore pulpare. L'estrattore pulpare è uno strumento dentato con circa 40 denti su un'asta conica, con disposizione obliqua e leggera mobilità, che facilita la penetrazione nel canale radicolare. Lo strumento deve essere proporzionato al volume interno del canale radicolare. Uno strumento troppo sottile non garantirà la completa cattura della polpa e potrebbe frammentarla, complicando la pulizia del canale radicolare; una lima di grandi dimensioni potrebbe incastrarsi in uno spazio ristretto del canale.

Dopo aver selezionato un estrattore pulpare di dimensioni adeguate in modo che non tocchi le pareti, lo si inserisce nel canale per circa 2/3 della lunghezza della radice, evitando di raggiungere il terzo apicale, per evitare che si incastri tra le pareti del canale radicolare. Ruotare di 1/4 di giro, torcendo la polpa e rimuovendola con una certa forza. Un metodo alternativo di estirpazione è l'uso di una lima H sottile. In caso di polpa necrotica, si utilizza un estrattore pulpare per estrarre i frammenti di grandi dimensioni. Per una pulizia più efficace, utilizzare una punta endodontica del dispositivo Piezon-Master con un ago n. 10 e irrigazione simultanea con una soluzione di ipoclorito di sodio.

La pulpectomia classica viene eseguita nella parte apicale della radice, nella zona in cui il tessuto pulpare si collega al tessuto parodontale (1-1,5 mm prima di raggiungere l'apertura apicale). La penetrazione profonda dello strumento, soprattutto oltre la radice del dente, danneggia il parodonto, pertanto alcuni dentisti preferiscono rimuovere la polpa dopo la sua coagulazione.

La diatermocoagulazione ha un effetto più potente, consentendo di coagulare la massa principale della polpa. Questo metodo di trattamento della pulpite utilizza speciali dispositivi diatermici ed elettrodi specifici. L'elettrodo passivo del dispositivo viene applicato alla mano del paziente e fissato con una benda di gomma. Il medico utilizza un elettrodo attivo a forma di ago radicolare per coagulare la polpa. La rimozione definitiva della polpa si ottiene con un estrattore pulpare. L'aspetto negativo di questo metodo è la formazione di una crosta resistente, che a volte causa sanguinamento quando cade. A questo proposito, l'intensità di corrente deve essere dosata per lavorare nella regione apicale (intensità di corrente 50-60 mA e movimenti a scatti per 1-2 secondi).

L'estirpazione devitale è un metodo eseguito utilizzando sostanze mummificanti o devitalizzate con un'alta percentuale di successo. La percentuale di trattamento inefficace della pulpite dipende dalla non conformità con la tecnologia, dalla scelta errata dei farmaci e dal loro sovradosaggio o dall'intolleranza individuale.

Il trattamento delle forme croniche di pulpite con polpa non vitale mediante interventi endodontici è efficace nel 95% dei casi. I fattori determinanti del successo sono il rispetto delle regole di trattamento antisettico, la scelta di un farmaco adeguato e la competenza del dentista. Il trattamento della pulpite con gli stessi dati iniziali, ma con alterazioni apicali, è efficace nell'80-85%. Alcuni autori ritengono che il trattamento conservativo in questo caso sia impossibile a causa delle peculiarità della microflora periapicale. Tuttavia, oggi l'utilizzo di studi genetici molecolari preliminari sui microrganismi mediante PCR consente di evitare complicazioni (esacerbazione) del processo e di ridurre i tempi di trattamento della pulpite.

I metodi di trattamento della pulpite acuta e cronica si svolgono in due o più fasi (visite) e pertanto è opportuno parlare più dettagliatamente dell'idrossido di calcio utilizzato a questo scopo.

Trattamento chirurgico della pulpite

Gli interventi chirurgici conservativi non vengono eseguiti nel trattamento della pulpite, ad eccezione delle complicanze successive al trattamento tradizionale non trattabili con il trattamento conservativo. Lo scopo dell'intervento è l'eliminazione dei tessuti patologicamente alterati localizzati apicalmente, con escissione di 1-3 mm della radice del dente e otturazione retrograda con un materiale biocompatibile (cemento di zinco eugenolo) utilizzando apposite punte ultrasoniche (satelkc).

Errori nel trattamento della pulpite

L'uso della pasta all'arsenico per il trattamento della pulpite è attualmente considerato un retaggio del passato nell'attività del medico, tuttavia la devitalizzazione con arsenico è un metodo valido che presenta vantaggi e svantaggi. La presenza prolungata di pasta devitalizzante nella cavità del dente, il suo utilizzo ripetuto o il sovradosaggio causano l'intossicazione del parodonto apicale. La parodontite di questa origine dura a lungo ed è difficile da trattare. Un'ulteriore complicazione dell'uso della devitalizzazione è la necrosi "arsenica" della papilla gengivale, che può causare alterazioni del tessuto osseo sottostante, fino al sequestro.

Errore: esposizione accidentale della polpa dentale durante la preparazione dei tessuti duri in caso di carie, che si verifica in assenza di un'immagine diagnostica e in caso di movimento errato della fresa durante il trattamento della cavità cariosa. A causa della scarsa considerazione delle indicazioni e delle controindicazioni per il trattamento della pulpite con metodo biologico, l'amputazione vitale della polpa coronale è l'errore principale nel trattamento di varie forme di pulpite.

La perforazione delle pareti e del fondo della cavità coronale si verifica a causa di una scarsa conoscenza delle caratteristiche topografiche della sua struttura, di una errata formazione dell'accesso (spostamento dell'apertura lateralmente rispetto all'asse longitudinale del dente, dilatazione insufficiente o eccessiva della cavità orale e dell'apertura di trapanazione). I prerequisiti per la perforazione del fondo della cavità dentale sono: una riduzione dell'altezza della corona dentale dovuta a una significativa abrasione della superficie masticatoria e il deposito di una grande quantità di dentina di sostituzione. L'uso di punte ad alta velocità con ottiche in fibra di vetro, frese speciali che prevengono danni al fondo, il rispetto dei principi di preparazione e la conoscenza della topografia della cavità dentale riducono la possibilità di perforazione e contribuiscono a evitare errori nel successivo trattamento endodontico della pulpite.

La perforazione della parete radicolare può verificarsi in una qualsiasi delle tre parti del canale radicolare. In caso di curvatura nel terzo coronale, viene rimossa più dentina sul lato interno. Lo stripping è una perforazione laterale (longitudinale) nel terzo medio sulla superficie interna della radice, che si verifica quando si cerca di espandere canali radicolari curvi, difficilmente percorribili e sottili per vari motivi, in caso di discrepanza tra l'asse dello strumento di espansione endodontica e la direzione del canale e, di solito, a causa di un'eccessiva lavorazione strumentale di una curvatura minore del canale radicolare.

La tendenza a ruotare con gli strumenti manuali porta a un'eccessiva espansione del terzo apicale del canale radicolare, mentre la sua parte centrale rimane praticamente invariata. Se la curvatura del canale radicolare non viene tenuta in considerazione durante la lavorazione strumentale, si possono creare delle sporgenze nel terzo apicale (zipping), che successivamente si trasformano in perforazioni e portano alla frammentazione dell'apice.

Se viene rilevata una perforazione, questa deve essere chiusa. I materiali classici sono l'amalgama, il cemento vetroionomerico, mentre in caso di perforazione recente, l'idrossido di calcio, con metodo chirurgico.

[ 12 ], [ 13 ]