Pulpite

La pulpite (infiammazione della polpa dentale dal latino pulpitis) è una complessa reazione vascolare, linfatica e locale a una sostanza irritante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia della pulpite

La pulpite è una patologia comune riscontrata nella pratica odontoiatrica. Secondo diversi autori, nella struttura delle visite odontoiatriche, i pazienti affetti da pulpite rappresentano il 14-30% o più, a seconda della regione del Paese.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Quali sono le cause della pulpite?

Il fattore eziologico che porta a una patologia come la pulpite è costituito da agenti irritanti (microrganismi, agenti chimici, termici, fisici). La risposta infiammatoria si forma sotto l'influenza di microrganismi e delle loro tossine che penetrano dalla cavità cariosa o che risalgono dal parodonto (rapporti polpa-parodonto).

Cause di alterazioni patologiche e, di conseguenza, pulpite:

• batterico:
• traumatico;
• iatrogena;
• chimico;
• idiopatica.

Secondo i dati della letteratura moderna disponibile, la polpa dentale reagisce in modo diverso al processo carioso. Segni di infiammazione si riscontrano in presenza di piccole alterazioni cariose e, in alcuni casi, le lesioni cariose profonde non sono accompagnate da una reazione infiammatoria e viceversa. Ciò può essere spiegato dal fatto che la stimolazione della dentina intratubulare, che porta alla sclerosi dei tubuli dentinali, avviene in modo diverso. I depositi di sostanze minerali si presentano sotto forma di grandi cristalli di idrossiapatite a forma di ago o di diamante. La zona di dentina sclerotica costituisce una sorta di barriera, così efficace da poter innescare il processo inverso nello sviluppo dell'infiammazione. Tuttavia, se il paziente cura male o non cura la carie, nel tempo il processo si ripeterà e diventerà irreversibile.

Cause di iperemia pulpare

• Sviluppo del processo carioso, in cui la dentina è coinvolta nel processo distruttivo. Con il progredire della carie e la formazione di zone cariose sempre più ampie, il processo patologico si avvicina alla polpa. L'introduzione dei prodotti della carie attraverso i tubuli dentinali porta ad alterazioni dei vasi: iperemia associata a irritazione.
• Stati transitori:
  • stress;
  • raggiungere altezze;
  • immersione,
  • ipertensione.

Fattori batterici

La pulpite è caratterizzata dalla presenza di una flora microbica polimorfica con predominanza di associazioni di streptococchi e altri cocchi piogeni (stafilococchi dorati e grigi), bacilli Gram-positivi, flora fusospirocheta e funghi. Di norma, streptococchi e stafilococchi della polpa infiammata sono microrganismi ad elevata virulenza con significative proprietà sensibilizzanti. Il ceppo Fusobacterium nuckatum, rappresentante della flora microbica Gram-negativa, di importanza decisiva nell'infezione del canale radicolare, forma associazioni con diversi rappresentanti della microflora, in particolare con P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas e Actinomyces. Fattori traumatici

Le lesioni traumatiche che portano a patologie come la pulpite si dividono in acute e croniche. Le lesioni acute includono crepe, fratture della corona, della radice del dente, fratture verticali del dente, sublussazioni e lussazioni complete del dente. I denti con crepe presentano talvolta un quadro clinico atipico, che complica la diagnosi tempestiva.

Le fratture dentali (soprattutto se la camera pulpare è esposta) aprono la strada all'infezione da parte di microrganismi provenienti dal cavo orale. Si verifica un'emorragia nell'area di frattura, quindi i microrganismi penetrano e colonizzano l'area danneggiata, causando pulpite e necrosi totale. La prognosi in questo caso è sfavorevole. Tuttavia, l'impatto traumatico sul dente provoca una reazione polare da parte sua. Invece della necrosi, può verificarsi una guarigione senza complicazioni ed è anche possibile un aumento della calcificazione. La sublussazione e la dislocazione completa del dente (con o senza rottura del fascio vascolo-nervoso) sono accompagnate da emorragia, formazione di coaguli e infezione dell'area danneggiata, che porta all'inevitabile trattamento endodontico.

Lesioni croniche (bruxismo, lesioni occlusali croniche, lesioni non cariose come l'erosione dello smalto) causano spesso pulpite.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fattori iatrogeni

Tra questi rientrano restauri e preparazioni impropri, in particolare asciugatura eccessiva, disidratazione della dentina, pressione esercitata durante la preparazione dello smalto superiore a 220 g, effetti tossici di materiali da otturazione e cementi, interruzione dell'adesione marginale e, di conseguenza, micropermeabilità batterica. La micropermeabilità marginale può provocare pulpite dentale. Lavorare con una fresa vibrante smussata porta anche a gravi alterazioni nello strato di odontoblasti (alterazione della disposizione cellulare, migrazione dei loro nuclei), che possono successivamente influire sulle condizioni della polpa. Inoltre, durante il trattamento ortodontico, un impatto eccessivo sui denti che supera le capacità compensatorie ne causa il danneggiamento. Studi recenti dimostrano che i moderni cementi compositi e vetroionomerici hanno un effetto negativo sui denti. Questo aspetto è controverso, ma molti ricercatori suggeriscono l'utilizzo di lime isolanti prima del restauro in composito e la levigatura dei denti per le strutture ortopediche. La polpa reagisce a tali irritanti con un'infiammazione acuta, reversibile nella maggior parte dei casi. Di solito, si verifica un forte riscaldamento dei tessuti, si sviluppa una necrosi coagulativa e può formarsi un ascesso intrapulpare. Durante gli interventi parodontali (curettage), l'integrità dei vasi dei rami deltoidi della polpa viene distrutta, il che è associato a cambiamenti necrobiotici nella zona della radice (pulpite ascendente).

Fattori chimici

Nella comunità scientifica odontoiatrica, esistono lavori di ricerca dedicati allo studio dell'influenza degli agenti tossici presenti in vari materiali e sostanze utilizzati in odontoiatria sulla pulpite. Tra questi rientrano numerosi materiali da otturazione e rivestimento (materiali compositi da restauro), cementi (fosfato di zinco, vetroionomero, materiali per l'otturazione temporanea di cavità cariate), acidi per la mordenzatura totale dei sistemi adesivi, nonché sostanze come alcol, etere e fenoli. Sfortunatamente, quasi tutti hanno un effetto sul dente (dall'iperemia alla necrosi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fattori idiopatici

Molto spesso la pulpite si sviluppa per varie cause sconosciute. Ad esempio, il riassorbimento radicolare interno: di solito, la sua comparsa viene scoperta casualmente durante un esame radiografico. Durante la fase acuta dell'herpes zoster, possono manifestarsi sensazioni dolorose simili a quelle della pulpite. Anche forme atipiche di nevralgia del trigemino possono assomigliare al dolore pulpitico.

Come si sviluppa la pulpite?

La pulpite si sviluppa secondo le leggi generali della fisiologia: in risposta a un fattore dannoso, si verificano complesse reazioni vascolari e tissutali biochimiche, istochimiche e ultrastrutturali. Innanzitutto, va notato che il grado di reazione infiammatoria è determinato dal livello di reattività dell'organismo (una reattività alterata è presente in pazienti con malattie generali, con ipovitaminosi e avitaminosi, anemia) e dall'influenza del sistema nervoso (stress). Nella pulpite acuta, il fattore scatenante iniziale è l'alternanza. All'inizio della fase cellulare dell'infiammazione, nella lesione predominano i neutrofili polimorfonucleati, seguiti dai monociti (macrofagi) e dalle plasmacellule. La pulpite inizia come una reazione vascolare: si verifica un restringimento a breve termine delle arteriole, seguito dalla loro dilatazione (così come dei capillari e delle venule), dall'aumento del flusso sanguigno, dall'aumento della pressione intracapillare e dalla comparsa di edema.

I disturbi circolatori iniziano con l'iperemia vascolare, considerata lo stadio iniziale dell'infiammazione. La dilatazione di arteriole e capillari, l'aumento del flusso sanguigno e l'aggiunta di essudazione portano al passaggio allo stadio di pulpite acuta. Successivamente compaiono essudato purulento, formazione di ascessi e infine empiema. La perdita di vitalità della polpa è inoltre facilitata dalla rigidità delle pareti della cavità dentale.

L'esistenza di varie forme di pulpite acuta riflette le varianti del decorso del processo infiammatorio. Di norma, la pulpite acuta è una reazione di tipo iperergico (ha la natura di un'infiammazione immunitaria). Ciò è confermato dalla possibilità di sensibilizzazione da parte di microrganismi e dei loro prodotti metabolici, nonché dalla velocità di diffusione delle reazioni essudativo-necrotiche che portano a uno stato irreversibile della polpa. Nella patogenesi delle reazioni di ipersensibilità immediata, il ruolo principale è occupato dai complessi immunitari che attivano il sistema del complemento con il rilascio di mediatori infiammatori e derivati del complemento che favoriscono il danno alla parete vascolare.

La pulpite sieroso-ioidea acuta e purulenta è caratterizzata da infiltrazione leucocitaria focale o diffusa (elementi linfoidi, istiocitari). Sono evidenti alterazioni fibrose nella sostanza fondamentale (in alcuni casi necrosi fibrinoide attorno ai vasi) e aree di completa disgregazione tissutale.

L'esito del processo acuto è il ripristino (rigenerazione), la necrosi o la transizione a pulpite cronica. Nella forma cronica di pulpite, si verificano alterazioni morfologiche in tutti gli strati del dente (nell'epitelio che ricopre la polpa, il "polipo" nella pulpite ipertrofica, nel tessuto pulpare stesso, nei vasi e nelle fibre nervose). Quando il processo infiammatorio diventa cronico, nella lesione predominano linfociti, macrofagi e plasmacellule. Nella lesione patologica compaiono linfociti T e B, responsabili dello sviluppo della risposta immunitaria umorale e cellulare. Linfociti e macrofagi stessi sono in grado di distruggere i tessuti e la risposta immunitaria sarà ancora più distruttiva nei confronti della polpa. Nella pulpite fibrosa, si verifica un'alterazione della composizione cellulare della polpa; la fibrosi si riscontra spesso nella polpa radicolare, che può essere limitata a un'area o diffondersi all'intero tessuto pulpare. La pulpite ipertrofica è caratterizzata da processi proliferativi che si verificano nella polpa.

Il polipo pulpare è spesso ricoperto da un rivestimento epiteliale, ma la sua struttura è anche diversa dall'epitelio gengivale. Un segno frequente è la presenza di focolai di ulcerazione nello strato superficiale del polipo con esposizione del tessuto pulpare proliferante sottostante. Con lo sviluppo del processo infiammatorio, si osserva la formazione di infiltrati, seguita dalla comparsa di microascessi. Nel tessuto pulpare si riscontrano aree di decomposizione cellulare, con un limitato accumulo di leucociti lungo la periferia della lesione. La pulpite gangrenosa cronica è caratterizzata da un'estroflessione del tessuto di granulazione; nella polpa coronale si riscontra la decomposizione del tessuto pulpare. Si osservano molteplici focolai di micronecrosi; nelle parti sottostanti della polpa, la sua struttura è preservata, la composizione cellulare è scarsa e si notano alterazioni distrofiche delle fibre collagene. La pulpite cronica aggravata è caratterizzata dal fatto che, sullo sfondo delle alterazioni sclerotiche, si manifesta una disorganizzazione acuta degli elementi cellulari e tissutali della polpa. È importante notare che i cambiamenti nella polpa possono essere influenzati da fattori come l'età, poiché aree di sclerosi e ialinosi possono essere una naturale riorganizzazione del tessuto pulpare. Nelle pareti dei vasi sanguigni si riscontrano edema e accumulo di glicosaminoglicani con aree di disorganizzazione delle fibre di collagene.

Classificazione della pulpite

Nella 10a revisione delle diagnosi e delle malattie (1997), l'OMS, con il codice K04 nel capitolo (V “Malattie dell'apparato digerente”, ha proposto una classificazione raccomandata nel nostro Paese dal 1998 da StAR.

La classificazione della malattia si basa sul principio nosologico,

• K04. Malattie della polpa e dei tessuti periapicali.
• Entro le 04.0 Pulpite.
• K04.1 Necrosi.
• K04.2 Degenerazione.
• K04.3 Formazione anomala di tessuti duri.
• K04.4 Parodontite apicale acuta di origine pulpare.
• K04.5 Parodontite apicale cronica.
• K04.6 Ascesso periapicale con cavità.
• K04.7 Ascesso terminale senza cavità.
• K04.8 Cisti radicale.
• K04.9 Altre e non specificate malattie della polpa e dei tessuti periapicali.

Fino a poco tempo fa, veniva utilizzata una classificazione della pulpite con base patomorfologica e, al fine di correlare le sue sottosezioni con la classificazione OMS, si può considerare che la pulpite focale e diffusa corrispondano rispettivamente alla forma acuta (K04.01) e purulenta (K04.02), le forme croniche [fibrosa, ipertrofica (proliferativa), gangrenosa] corrispondano rispettivamente alla forma cronica (K04.03), cronica ulcerativa (K04.04), cronica iperplastica o polipo pulpare (K04.05). La nuova sezione K04.02 Degenerazione (denticoli, pietrificazione) riflette i cambiamenti clinici e morfologici che si verificano frequentemente e che portano a una modifica del protocollo di trattamento tradizionale da parte degli odontoiatri. In clinica, si riscontrano pulpiti di genesi incerta e la posizione K04.09 Pulpite, non specificata o K04.9 è inclusa nella classificazione. Altre patologie non specificate dei tessuti periapicali possono essere considerate utili dal punto di vista della dottrina nosologica. Tutti gli stadi di infiammazione indicati nelle posizioni fino a K04.02 purulenta (ascesso pulpare) possono essere sia reversibili che irreversibili, il che, naturalmente, deve essere confermato dalla diagnosi e dal successivo trattamento, con o senza conservazione della polpa. Tuttavia, la posizione "Esacerbazione della pulpite cronica", inclusa nelle classificazioni generalmente accettate nel nostro Paese, non ha trovato posto nell'ICD-10. Un dentista può differenziare questo tipo di infiammazione in base ai dati anamnestici, ai segni clinici e all'esame patomorfologico. In questo caso, prevalgono processi alterativi nella polpa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Come riconoscere la pulpite?

I dati anamnestici sono una delle componenti più importanti di un esame clinico, consentendo di ottenere le informazioni necessarie per formulare una diagnosi corretta. Il medico deve abituarsi a studiare lo stato di salute generale del paziente. Forse, è proprio dai dati ottenuti che si può costruire una catena logica di pensieri. È necessario raccogliere l'anamnesi, porre domande su malattie cardiache, disturbi endocrini, malattie degli organi interni, come i reni, interventi chirurgici e farmaci assunti. Per chiarire la diagnosi, saranno necessari esami del sangue per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e l'epatite. Forse, il paziente deve essere curato da più medici contemporaneamente.

Per la diagnosi di una patologia come la pulpite, la raccolta di dati anamnestici è molto utile. Quando si formula una diagnosi, vengono specificate tutte le sfumature del dolore spontaneo, la sua natura (spontaneo o causato dall'impatto di qualsiasi agente irritante; pulsante, acuto, sordo, sordo, periodico), e il momento della prima sensazione dolorosa. Durante l'esame, il medico scopre cosa ha preceduto l'attacco di dolore, quanto è durato e qual è la durata degli intervalli "leggeri" in corrispondenza dei quali il dolore è ricomparso, e se il paziente è in grado di indicare il dente responsabile. La reattività dell'organismo del paziente è di grande importanza diagnostica; frequenti esacerbazioni possono verificarsi in caso di cambiamenti nelle condizioni di lavoro o di stress.

Nella pulpite sierosa diffusa, l'infiammazione si diffonde alla polpa coronale e radicolare entro 24 ore, quindi il medico deve basarsi sul segno più importante presente nell'anamnesi: il momento dell'insorgenza del dolore primario. I parossismi dolorosi durano più di 24 ore, alternandosi a intervalli "lievi" senza dolore: pulpite purulenta, che richiede un trattamento appropriato. Basandosi esclusivamente sui dati anamnestici (attacchi dolorosi acuti comparsi dopo un precedente fastidio, deboli reazioni dolorose al dente o la loro assenza), è possibile stabilire una diagnosi di riacutizzazione della pulpite cronica.

Una raccolta anamnestica approfondita, se effettuata tenendo conto del tipo di sistema nervoso del paziente e del suo livello di intelligenza, è la base per una diagnosi corretta di pulpite. In alcune situazioni, la raccolta anamnestica risulta difficoltosa; in questi casi, il medico si basa sui disturbi specifici del paziente e sulle manifestazioni cliniche della malattia, diventando l'organizzatore assoluto del processo terapeutico.

Esame fisico

Durante l'esame, il medico può ricorrere all'EOD della polpa dentale, che ha un'indubbia priorità nel controllo dinamico della patologia. Il metodo consente di rilevare le letture da ciascun dente separatamente e di confrontarle durante gli esami ripetuti; ciò è particolarmente utile in caso di lesioni traumatiche e per l'osservazione di pazienti dopo metodi di trattamento conservativi della polpa. La polpa sana risponde alla corrente elettrica entro 2-6 μA. In caso di fenomeni infiammatori nella polpa, i valori di eccitabilità elettrica diminuiscono gradualmente a seconda del grado e della fase della pulpite. In caso di iperemia pulpare, i valori di EOD non cambiano; tuttavia, con lo sviluppo della reazione infiammatoria della polpa in condizioni acute in un molare, si possono riscontrare valori di 20-35 μA da un tubercolo, entro il range di normalità per gli altri, e con il passaggio dell'infiammazione all'intera polpa, si noterà una diminuzione della soglia di sensibilità per il test EOD da tutti i tubercoli. In caso di processo purulento, i valori di EOD sono compresi tra 30 e 50 μA. Un dente con pulpite fibrosa cronica reagisce a una corrente inferiore a 50 μA, mentre in caso di necrosi pulpare i valori saranno più vicini a 100 μA.

Solitamente vengono effettuate diverse misurazioni per ogni dente, dopodiché viene calcolato il valore medio.

I risultati sono influenzati da vari fattori, che portano a letture errate. È necessario escludere il contatto con metalli, installare correttamente il sensore e isolare il dente dalla saliva, fornire istruzioni chiare al paziente su come reagire; lavorare con i guanti (per interrompere il circuito elettrico). La necrosi umida (colliquazione) o parziale della polpa può "indicare" la morte completa della polpa, sebbene ciò non sia vero.

Informazioni oggettive sullo stato del flusso sanguigno nella polpa possono essere ottenute utilizzando metodi di ricerca non invasivi: reodentografia e flussimetria laser Doppler (LDF). Queste procedure consentono di valutare le variazioni dell'afflusso sanguigno alla polpa dentale in risposta a vari effetti sui tessuti dentali duri, tra cui sostanze vasoattive, processi cariosi nei tessuti dentali duri e processi infiammatori nella polpa stessa; nonché forze meccaniche - ortodontiche. Nell'interpretazione dei risultati dei grammi LDF, è necessario tenere presente che con l'età si verifica una diminuzione affidabile (in %) del valore del segnale LDF; l'applicazione della diga di gomma riduce in modo affidabile e significativo il segnale registrato in un dente intatto; l'esposizione a lungo termine a forze ortodontiche - letti nella polpa. Oltre ai metodi standard (cloroetilene, radiotrasparenza della regione periapicale e dolore) nella diagnosi della vitalità pulpare, l'LDF può essere utilizzato anche per valutare la sensibilità. Il livello del segnale nei denti con polpa necrotica è significativamente inferiore rispetto ai denti di controllo intatti. In tutti i denti con carie profonda prima del trattamento, il livello di flusso sanguigno è superiore rispetto ai denti di controllo intatti. Sul reodentogramma, l'ampiezza delle oscillazioni pulsate dei vasi pulpari è ridotta di 10 volte rispetto a un dente intatto simmetrico; nella parte discendente si registrano numerose onde aggiuntive.

Ricerca di laboratorio

Esami di laboratorio eseguiti per la pulpite:

• esame clinico del sangue;
• esame biochimico del sangue;
• analisi per AIDS, RW ed epatite;
• PCR;
• studio dello stato immunologico generale e umorale;
• determinazione delle immunoglobuline nel fluido orale del paziente.

Metodi di ricerca strumentale

L'esame clinico inizia con un esame esterno del paziente, esaminando l'area indicata dal paziente stesso e poi il lato opposto. Vengono valutate l'asimmetria facciale e la presenza di edema. Nell'esame dei tessuti molli, dovrebbe prevalere il "coefficiente di sospetto", che può contribuire a un esame più approfondito e metodico. L'esame dei denti viene effettuato utilizzando una sonda e uno specchietto. Vengono valutate la localizzazione della cavità cariosa, le condizioni del fondo e il grado di dolore durante il sondaggio. La localizzazione della cavità cariosa è importante per la diagnosi di pulpite, poiché nelle cavità di classe II può essere difficile esaminare le pareti e il fondo. Le condizioni del fondo della cavità cariosa sono un importante segno prognostico. Durante l'esame, si presta attenzione al colore della dentina, alla sua consistenza, integrità e dolore, soprattutto nella proiezione del corno pulpare. Studi hanno dimostrato che il colore, la consistenza e l'integrità della dentina peripulpare sono direttamente proporzionali alle condizioni del dente. L'aspetto del fondo di una cavità cariata dipende dalla gravità della malattia: con iperemia pulpare, la dentina è grigio chiaro, densa, senza danni all'integrità, sensibile al sondaggio del fondo nella zona della proiezione del corno pulpare; con infiammazione più pronunciata, la dentina diventa marrone-nerastra, rammollita, con zone di perforazione, dolente al sondaggio.

Prestare attenzione alle caratteristiche anatomiche e funzionali:

• alterazione della struttura del vestibolo della cavità orale;
• localizzazione del frenulo, cordoni mucosi;
• recessione gengivale;
• carie;
• Anomalie dento-alveolari: affollamento dentale, tipo di occlusione, presenza di noduli traumatici, manipolazioni ortodontiche, condizioni post-estrazioni traumatiche. È importante "valutare il colore del dente"; lo smalto di un dente con polpa non vitale diventa opaco e grigio. I denti traumatizzati cambiano colore più intensamente.

Un importante metodo diagnostico è lo studio dello stato parodontale, in particolare la valutazione della profondità della tasca parodontale utilizzando una sonda graduata di calibrazione parodontale proposta dagli esperti dell'OMS (D = 0,5 mm) con una pressione standard di 240 N/cm, registrando la profondità con una precisione di 1 mm (Van der Velden). In questo caso, viene preso in considerazione il valore più alto. Esiste una cosiddetta connessione pulpo-parodontale, mentre i processi patologici hanno una duplice origine e richiedono un trattamento endodontico e parodontale.

La percussione è un metodo diagnostico semplice e accessibile che permette di ottenere informazioni sulla presenza di infiammazione nel parodonto. La percussione può essere verticale e orizzontale (i denti con infiammazione parodontale predominante, eventualmente con ascesso, reagiscono alla percussione orizzontale, a differenza dei denti con un processo apicale).

L'esame palpatorio consente di ottenere informazioni sulle condizioni dei tessuti molli (dolore, gonfiore, fluttuazione, compattazione, crepitii). È necessario esaminare il lato controlaterale, il che aiuta a valutare l'affidabilità dei risultati ottenuti. In alcuni casi, la palpazione bimanuale aiuta il medico a formulare una diagnosi.

È noto che il sintomo più importante della pulpite è la presenza di sindrome dolorosa, che spesso si manifesta in risposta a stimoli termici. I dati dei test termici possono essere valutati solo tramite un insieme di misure diagnostiche. Per eseguire un test termico, la sostanza irritante viene applicata sulla superficie asciutta e pulita del dente. È opportuno testare tutti i test termici su denti intatti per confronto. Il medico non deve dimenticare che la soglia di sensibilità è individuale, il che si riflette sui risultati. Le proprietà protettive dei tessuti duri del dente possono alterare il risultato del test termico. Il raffreddamento del dente riduce la circolazione sanguigna nella polpa a causa della vasocostrizione temporanea, ma non la blocca. Per eseguire un test "a caldo", si utilizza solitamente la guttaperca, che viene preriscaldata; in presenza di infiammazione, si verifica una reazione, che si intensifica e dura fino a 1 minuto. Il test a freddo viene eseguito utilizzando un pezzo di ghiaccio, anidride carbonica (-78 °C), con una sfera inumidita con difluorodiclorometano (-50 °C). Nei processi infiammatori cronici asintomatici della polpa dentale, è necessario provocare una reazione della polpa. Anche i test termici vengono utilizzati a questo scopo, ma il test termico è più efficace.

Il quadro clinico della pulpite può essere simile ai sintomi dei pazienti con fratture verticali, quindi è necessario condurre uno studio diagnostico per identificare tali fratture. Clinicamente, i pazienti avvertono dolore durante la masticazione. La linea di frattura verticale non è sempre visibile su una radiografia, quindi la frattura può essere individuata mordendo un batuffolo di cotone o marcandola con colorante alimentare.

L'esame radiografico dei pazienti per la pulpite è un metodo informativo, ma non definitivo. Le immagini possono essere convenzionali (immagini su pellicola) e digitali (visiogrammi). Un visiogramma può determinare solo il numero di file secondo la norma ISO n. 15, mentre una radiografia può persino determinare il numero di file secondo la norma ISO n. 10. Con un'immagine bidimensionale di un dente, è possibile un'interpretazione errata delle immagini e, di conseguenza, un errore diagnostico. Un medico con un "coefficiente di sospetto" elevato dovrebbe valutare attentamente le immagini radiografiche che possono essere acquisite con una tecnica parallela, che riduce le distorsioni al 3% a diverse angolazioni, poiché ciò consentirà di individuare ulteriori canali (radici). I denti con polpa non vitale non presentano sempre alterazioni nei tessuti periapicali; è necessario del tempo perché si manifestino. L'area di distruzione non è necessariamente localizzata apicalmente; può essere ovunque lungo la radice. Le immagini radiografiche con perni di guttaperca inseriti nella lesione sono molto dimostrative e interessanti (test di tracciamento).

Diagnosi differenziale

Il criterio diagnostico più indicativo per la diagnosi di pulpite è il dolore (parossismo di dolore). La diagnosi differenziale della pulpite acuta si effettua con patologie simili per questo criterio: infiammazione del nervo trigemino, herpes zoster, parodontite acuta, papillite.

L'infiammazione locale della papilla gengivale assomiglia all'infiammazione periapicale a causa della diffusione atipica dell'essudato, accompagnata da dolore parossistico e sondaggio doloroso. Di solito, con un singolo curettage eseguito in anestesia locale, tutti i disturbi scompaiono.

L'infiammazione dei seni paranasali (sinusite, principalmente sinusite) può manifestarsi con dolore nella zona di uno o più denti. Il paziente lamenta dolore durante la masticazione, la sensazione di un dente "cresciuto"; freddo! Il test in questo caso sarà positivo. Per chiarire la diagnosi, è necessario un esame radiografico; è inoltre importante ricordare che la sinusite è accompagnata da un aumento del dolore quando si inclina la testa in avanti e, di solito, il dolore si manifesta in un gruppo di denti. Anche le patologie dell'articolazione temporo-mandibolare (disfunzione) possono causare dolore ai denti del paziente, solitamente nella mascella superiore. Un'attenta palpazione, radiografie e studi tomografici aiuteranno a stabilire la diagnosi corretta.

L'herpes zoster è una malattia virale accompagnata da una grave sindrome dolorosa. Per la diagnosi differenziale, si controlla l'eccitabilità elettrica della polpa e si eseguono test di temperatura. La comparsa di elementi caratteristici facilita il processo diagnostico. Il trattamento è a cura di uno specialista.

Il dolore cronico di natura neurogena è difficile sia per il paziente che per il medico in termini di diagnosi differenziale. I disturbi riguardano uno o più denti, il dolore in questo caso si manifesta al contatto con le zone trigger, raggiunge rapidamente il suo massimo, quindi inizia un periodo refrattario - un intervallo "leggero" durante il quale è impossibile provocare nuovamente dolore. Questo è tipico dell'infiammazione del nervo trigemino (non si verificano dolori notturni e reazioni ai test termici). In questo caso, gli interventi endodontici potrebbero non portare a un trattamento efficace e talvolta persino peggiorare la situazione. L'identificazione di carie nascoste può aiutare a scegliere la giusta direzione di ricerca. È necessario un consulto e un trattamento con un neurologo.

Alcune forme di emicrania e malattie cardiache (angina) possono causare dolore (in particolare, irradiato), simile al dolore pulpare. Il dolore cardiaco si irradia più spesso alla mandibola sinistra.

La pulpite fibrosa cronica si differenzia da una patologia che presenta somiglianze soggettive, come la carie profonda. Un'anamnesi metodicamente raccolta aiuta a stabilire una diagnosi accurata: la durata della pulpite cronica, i risultati della termometria (dolore a lenta evoluzione, volta aperta della cavità dentale). La pulpite ipertrofica (polipo) si differenzia dall'ipertrofia gengivale. Un sondaggio accurato aiuta a stabilire l'assenza di crescita dalla cavità dentale. Spesso, la periostite apicale è completamente asintomatica, nel qual caso questa condizione può essere differenziata dall'incompleta formazione radicolare. È necessario tenere conto dei dati anamnestici, dei risultati dell'esame radiografico e dell'età del paziente.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In alcuni casi, è giustificato consultare altri specialisti. È ovvio che, in caso di difficoltà a fare una diagnosi differenziale tra nevralgia del trigemino, disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare o herpes zoster, sia necessario consultare un neurologo, un chirurgo o uno specialista in malattie della pelle.

Ai pazienti affetti da pulpite viene prescritto un trattamento complesso o individuale.

Come prevenire la pulpite?

Prevenzione della pulpite: visita medica della popolazione per la tempestiva individuazione delle lesioni cariose nei denti decidui e permanenti, utilizzo del raffreddamento ad acqua durante la preparazione dei denti.

Misure per la prevenzione della pulpite e delle sue complicanze:

• una visita medica da parte del medico curante e, sulla base dei risultati ottenuti,
• elaborare un piano di misure preventive e terapeutiche;
• informare il medico curante sul proprio stato di salute prima di iniziare le procedure di cura (sulla presenza di allergie a farmaci, malattie croniche, interventi chirurgici, infortuni).

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

In caso di pulpite, non viene rilasciato un certificato di malattia. In caso di decorso grave della malattia (aggravamento della pulpite cronica, focolai multipli di infiammazione, copertura di più denti contemporaneamente), il termine per il rilascio del certificato di malattia è di 3-7 giorni.

Esame clinico

L'osservazione ambulatoriale viene effettuata due volte all'anno. L'osservazione dinamica radiografica consente di monitorare il processo nel canale radicolare e nel parodonto. La tempestiva eliminazione dei restauri difettosi, al fine di impedire la penetrazione di microrganismi nella cavità dentale e nel canale radicolare, previene lo sviluppo di complicanze.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]