Raccomandazioni per prevenire la nausea e il vomito dopo la chemioterapia

Nel confronto dell'efficacia degli antiemetici, il "gold standard" è l'antagonista 5-HT3 ondansetron. Salvo diversa indicazione, i regimi antiemetici vengono utilizzati per prevenire nausea e vomito dopo chemioterapia di un giorno con uno dei citostatici che presenta il grado di emetogenicità specificato. Quando si utilizza una combinazione di citostatici, l'emetogenicità della terapia è solitamente determinata (salvo diversa indicazione) dal farmaco più emetogeno incluso nella sua composizione; si distingue tra farmaci altamente, moderatamente, debolmente e minimamente emetogeni.

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Chemioterapia altamente emetogena

Quando si esegue una terapia altamente emetogena, il rischio di sviluppare vomito senza un'adeguata terapia antiemetica è >90%. Farmaci con potenziale altamente emetogeno:

• farmaci per somministrazione endovenosa cisplatino, ciclofosfamide >1500 mg/m2 ^, carmustina, dacarbazina,
• Farmaci orali procarbazina (Natulan).

Algoritmo per la prescrizione della terapia antiemetica quando può essere utilizzato aprepitant (emend)

Preparazione	Prevenzione del vomito acuto (giorno della chemioterapia)	Prevenzione del vomito ritardato
		Giorno + 1	Giorno + 2	Giorno + 3
Ondansetron*	8 mg per via endovenosa tramite flebo 15 minuti prima della chemioterapia o 8 mg assunti per via orale 1 ora prima della chemioterapia e 8 mg assunti per via orale 12 ore dopo	-**	-**	-**
Desametasone	12 mg per via endovenosa con flusso a getto 15 minuti prima della chemioterapia	Assunzione di 8 mg	8 mg per via orale	8 mg per via orale
Aprepitant	125 mg per via orale un'ora prima della chemioterapia	80 mg per via orale al mattino	80 mg per via orale al mattino	-

• * Da qui in poi, come alternativa, si può ricorrere al granisetron alla dose di 3 mg per via endovenosa, 2 mg per via orale e al tropisetron alla dose di 5 mg per via endovenosa o per via orale.
• ** D'ora in poi è consentito l'uso in alternativa al desametasone in caso di intolleranza o in dose aggiuntiva, ad esempio in caso di nausea e/o vomito.

Algoritmo per la prescrizione quando non è possibile utilizzare aprepitant (emend*)

Preparazione	Prevenzione del vomito acuto (giorno della chemioterapia)	Prevenzione del vomito ritardato
		Giorno + 1	Giorno + 2	Giorno + 3
Ondansetron*	8 mg per via endovenosa tramite flebo 15 minuti prima della chemioterapia o 8 mg assunti per via orale 1 ora prima della chemioterapia e 8 mg assunti per via orale 12 ore dopo	-**	-**	-**
Desametasone	20 mg per via endovenosa con flusso a getto 15 minuti prima della chemioterapia	8 mg per via orale 2 volte al giorno	8 mg per via orale 2 volte al giorno	8 mg per via orale 2 volte al giorno

*,** - vedere la tabella precedente.

Algoritmo per la prevenzione del vomito durante la chemioterapia altamente emetogena di più giorni

Preparazione	Prevenzione del vomito acuto (giorno della chemioterapia)	Prevenzione del vomito ritardato
		Giorno + 1	Giorno + 2	Giorno + 3
Ondansetron*	8 mg per via endovenosa tramite flebo 15 minuti prima della chemioterapia o 8 mg assunti per via orale 1 ora prima della chemioterapia e 8 mg assunti per via orale 12 ore dopo	-**	-**	-**
Desametasone	20 mg per via endovenosa con flusso a getto 15 minuti prima della chemioterapia	8 mg per via orale 2 volte al giorno	8 mg per via orale 2 volte al giorno	4 mg per via orale 2 volte al giorno

Chemioterapia moderatamente emetogena

Il rischio di sviluppare vomito durante una chemioterapia moderatamente emetogena senza un'adeguata terapia antiemetica è del 30-90%.

Medicinali con effetto emetogeno moderato

• farmaci per somministrazione endovenosa oxaliplatino, citarabina >1000 mg/m2 ^, carboplatino, ifosfamide, ciclofosfamide <1500 mg/m2 ^, doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina, irinotecan,
• Farmaci orali: ciclofosfamide, etoposide, imatinib.

Algoritmo per la prescrizione di farmaci antiemetici durante la chemioterapia con l'inclusione di antracicline e ciclofosfamide (per altri tipi di chemioterapia moderatamente emetogena - a discrezione del medico)

Preparazione	Prevenzione del vomito acuto (giorno della chemioterapia)	Prevenzione del vomito ritardato
		Giorno + 1	Giorno + 2
Ondansetron*	8 mg per via endovenosa tramite flebo 15 minuti prima della chemioterapia o 8 mg assunti per via orale 1 ora prima della chemioterapia e 8 mg assunti per via orale 12 ore dopo	-**	-**
Desametasone	8-12 mg per via endovenosa con flusso a getto 15 minuti prima della chemioterapia o assunti per via orale 30 minuti prima	-	-
Aprepitant	125 mg per via orale 1 ora prima della chemioterapia	80 mg per via orale al mattino***	80 mg per via orale al mattino***

Algoritmo per la prescrizione di farmaci antiemetici per altri tipi di chemioterapia moderatamente emetogena

Preparazione	Prevenzione del vomito acuto (giorno della chemioterapia)	Prevenzione del vomito ritardato
		Don +1	Giorno +2
Ondansetron*	8 mg per via endovenosa tramite flebo 15 minuti prima della chemioterapia o 8 mg assunti per via orale 1 ora prima della chemioterapia e 8 mg assunti per via orale 12 ore dopo	-**	-**
Desametasone	8-12 mg per via endovenosa con flusso a getto 15 minuti prima della chemioterapia o assunti per via orale 30 minuti prima	8 mg per via orale	8 mg per via orale

Chemioterapia a bassa emetogenesi

Il rischio di sviluppare vomito durante la chemioterapia a basso emetogeno senza un'adeguata terapia antiemetica è del 10-30%.

Medicinali a basso effetto emetogeno:

• farmaci per via endovenosa paclitaxel, docetaxel, topotecan, etoposide, metotrexato, mitomicina, citarabina <100 mg/m2, 5-fluorouracile, cetuximab, trastuzumab,
• Farmaci orali capecitabina, fludarabina.

Chemioterapia minimamente emetogena

Quando viene somministrata una chemioterapia minimamente emetogena, il rischio di vomito senza terapia antiemetica è <10%. Farmaci con azione minimamente emetogena:

• farmaci per via endovenosa bleomicina, busulfano, fludarabina, vinblastina, vincristina, bevacizumab,
• Farmaci orali tioguanina, fenilalanina, metotrexato, gefitinib, erlotinib.

Durante l'assunzione di questi farmaci, non viene utilizzata la profilassi antiemetica di routine. È opportuno notare che le raccomandazioni fornite si applicano solo alla profilassi nei pazienti sottoposti al primo ciclo di chemioterapia con questi farmaci. Se il paziente manifesta nausea e vomito nonostante la profilassi raccomandata, durante i cicli successivi deve essere utilizzata la profilassi antiemetica raccomandata per un livello di emetogenicità più elevato.