Ritardo mentale - Trattamento

Trattamento del ritardo mentale

La psicofarmacoterapia del ritardo mentale sta entrando in una nuova era, caratterizzata da una migliore diagnosi, dalla comprensione dei suoi meccanismi patogenetici e dall'ampliamento delle possibilità terapeutiche.

L'esame e il trattamento di bambini e adulti con ritardo mentale devono essere completi e tenere conto del modo in cui l'individuo apprende, lavora e sviluppa le sue relazioni con gli altri. Le opzioni di trattamento includono un'ampia gamma di interventi: terapia individuale, di gruppo, familiare, comportamentale, fisica, occupazionale e di altro tipo. Una delle componenti del trattamento è la psicofarmacoterapia.

L'uso di psicofarmaci in soggetti con ritardo mentale richiede particolare attenzione agli aspetti legali ed etici. Negli anni '70, la comunità internazionale ha proclamato il diritto delle persone con ritardo mentale a ricevere cure mediche adeguate. Questi diritti sono stati sanciti nella "Dichiarazione dei diritti delle persone con disabilità". La Dichiarazione proclamava "il diritto a cure mediche adeguate" e "gli stessi diritti civili delle altre persone". Secondo la Dichiarazione, "alle persone con disabilità dovrebbe essere fornita assistenza legale qualificata se necessario per la loro protezione".

La proclamazione del diritto delle persone con ritardo mentale a un'adeguata assistenza medica implicava uno stretto controllo sui possibili eccessi nell'applicazione di misure restrittive, anche in relazione all'uso di psicofarmaci per reprimere attività indesiderate. I tribunali sono generalmente guidati dalla disposizione secondo cui le misure di contenzione fisica o chimica dovrebbero essere applicate a una persona solo quando "si verificano o sono seriamente minacciati comportamenti violenti, lesioni o tentativi di suicidio". Inoltre, i tribunali richiedono solitamente "una valutazione individuale della possibilità e della natura di comportamenti violenti, del probabile effetto dei farmaci sull'individuo e della possibilità di azioni alternative di natura meno restrittiva", al fine di confermare che sia stata attuata "l'alternativa meno restrittiva". Pertanto, quando si decide di utilizzare psicofarmaci in persone con ritardo mentale, i possibili rischi e i benefici attesi di tale prescrizione devono essere attentamente valutati. La tutela degli interessi del paziente affetto da ritardo mentale si attua mediante l'utilizzo di un “parere alternativo” (se i dati anamnestici indicano l'assenza di criticità e le preferenze del paziente) oppure mediante il cosiddetto “parere sostituito” (se sono disponibili informazioni sulle preferenze dell'individuo presenti o passate).

Negli ultimi due decenni, la dottrina dell'"alternativa meno restrittiva" ha acquisito rilevanza in relazione ai dati degli studi sull'uso di psicofarmaci nei pazienti con ritardo mentale. È emerso che i farmaci psicotropi vengono prescritti al 30-50% dei pazienti ricoverati in istituti psichiatrici, al 20-35% dei pazienti adulti e al 2-7% dei bambini con ritardo mentale osservati ambulatorialmente. È stato riscontrato che i farmaci psicotropi vengono prescritti più spesso ai pazienti anziani, alle persone a cui vengono applicate misure restrittive più severe, nonché ai pazienti con problemi sociali, comportamentali e disturbi del sonno. Il sesso, il livello di intelligenza e la natura dei disturbi comportamentali non hanno influenzato la frequenza di utilizzo di psicofarmaci nei soggetti con ritardo mentale. Va notato che, sebbene il 90% dei soggetti con ritardo mentale viva al di fuori di istituti psichiatrici, gli studi sistematici su questa popolazione di pazienti sono estremamente rari.

Farmaci psicotropi e ritardo mentale

Poiché alle persone con ritardo mentale vengono spesso prescritti psicofarmaci, e spesso una combinazione di essi, per controllarne il comportamento a lungo termine, è estremamente importante considerare gli effetti a breve e lungo termine di questi farmaci al fine di scegliere quelli più sicuri. Innanzitutto, questo riguarda i neurolettici, che sono particolarmente utilizzati in questa categoria di pazienti e spesso causano gravi effetti collaterali, tra cui la discinesia tardiva irreversibile. Sebbene i neurolettici consentano di controllare i comportamenti inappropriati sopprimendo l'attività comportamentale in generale, sono anche in grado di inibire selettivamente stereotipi e comportamenti autoaggressivi. Anche gli antagonisti degli oppioidi e gli inibitori della ricaptazione della serotonina vengono utilizzati per ridurre comportamenti autoaggressivi e stereotipi. I farmaci normotimici – sali di litio, acido valproico (depakine), carbamazepina (finlepsin) – sono utili nella correzione dei disturbi affettivi ciclici e degli scatti d'ira. I beta-bloccanti, come il propranololo (Anaprilin), possono essere efficaci nel trattamento dell'aggressività e dei comportamenti dirompenti. Gli psicostimolanti (metilfenidato (Ritalin), destranfetamina (Dexedrine), pemolina (Cylert) e gli agonisti alfa2-adrenergici, come clonidina (Clonidine) e guanfacina (Estulic), hanno un effetto positivo nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività nelle persone con ritardo mentale.

Il trattamento combinato con neurolettici, anticonvulsivanti, antidepressivi e normotimici è irto di problemi associati alle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche. Pertanto, prima di prescrivere una combinazione di farmaci, il medico dovrebbe informarsi sulla possibilità di interazioni farmacologiche consultando i manuali di riferimento o altre fonti di informazione. È importante sottolineare che i pazienti spesso assumono farmaci non necessari per lungo tempo, la cui sospensione non ha un effetto negativo sulla loro condizione, ma consente loro di evitarne gli effetti collaterali.

Neurolettici. Molti farmaci psicotropi sono stati utilizzati per sopprimere comportamenti autoaggressivi, ma nessuno di essi si è rivelato efficace quanto i neurolettici. L'efficacia dei neurolettici può essere spiegata dal ruolo dell'iperattività dei sistemi dopaminergici cerebrali nella patogenesi dei comportamenti autoaggressivi. Studi clinici su clorpromazina (clorpromazina), tioridazina (sonapax) e risperidone (rispolept) hanno dimostrato la capacità di tutti questi farmaci di inibire i comportamenti autoaggressivi. Studi clinici aperti su flufenazina (moditen) e aloperidolo hanno anch'essi dimostrato la loro efficacia nel correggere comportamenti autoaggressivi (autolesionismo) e aggressivi. Tuttavia, l'aggressività potrebbe non rispondere al trattamento con neurolettici nella stessa misura dei comportamenti autolesionistici. Forse, i fattori neurobiologici interni sono più importanti nei comportamenti autoaggressivi, mentre l'aggressività dipende maggiormente da fattori esterni.

Il principale pericolo nell'uso di neurolettici è la frequenza relativamente elevata di effetti collaterali extrapiramidali. Secondo diversi studi, circa uno o due terzi dei pazienti con ritardo mentale mostrano segni di discinesia tardiva, una discinesia orofacciale cronica, a volte irreversibile, solitamente associata all'uso prolungato di neurolettici. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che in una percentuale significativa (in alcuni studi, in un terzo) di pazienti con ritardo mentale si verificano movimenti violenti simili alla discinesia tardiva in assenza di terapia neurolettica. Ciò indica che questa categoria di pazienti è caratterizzata da un'elevata predisposizione allo sviluppo di discinesia tardiva. La probabilità di sviluppare discinesia tardiva dipende dalla durata del trattamento, dalla dose di neurolettico e dall'età del paziente. Questo problema è particolarmente rilevante in quanto circa il 33% dei bambini e degli adulti con ritardo mentale assume neurolettici. Parkinsonismo e altri effetti collaterali extrapiramidali precoci (tremore, distonia acuta, acatisia) vengono rilevati in circa un terzo dei pazienti che assumono neurolettici. L'acatisia è caratterizzata da un disagio interno che costringe il paziente a muoversi costantemente. Si verifica in circa il 15% dei pazienti che assumono neurolettici. L'uso di neurolettici comporta il rischio di sindrome neurolettica maligna (SNM), che è rara ma può portare alla morte. I fattori di rischio per la SNM sono il sesso maschile e l'uso di neurolettici ad alta potenza. Secondo uno studio recente, il tasso di mortalità tra gli individui con ritardo mentale che sviluppano SNM è del 21%. Nei casi in cui ai pazienti con ritardo mentale vengano prescritti neurolettici, è obbligatoria una valutazione dinamica dei possibili disturbi extrapiramidali prima e durante il trattamento utilizzando scale specifiche: Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS), Acathisia Scale (AS). I neurolettici atipici come clozapina e olanzapina hanno meno probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali, ma la loro efficacia nei soggetti con ritardo mentale deve essere confermata da studi clinici controllati. Va inoltre ricordato che, sebbene la clozapina sia un neurolettico efficace, può causare agranulocitosi e crisi epilettiche. Olanzapina, sertindolo, quetiapina e ziprasidone sono nuovi neurolettici atipici che saranno senza dubbio utilizzati in futuro per il trattamento dei pazienti con ritardo mentale, in quanto più sicuri dei neurolettici tradizionali.

Allo stesso tempo, un'alternativa ai neurolettici è recentemente apparsa sotto forma di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e agenti normotimici, ma il loro utilizzo richiede un'identificazione più precisa della struttura dei disturbi mentali. Questi farmaci possono ridurre la necessità di neurolettici nel trattamento di comportamenti autolesionistici e aggressivi.

Agenti normotimici. Gli agenti normotimici includono litio, carbamazepina (finlepsin) e acido valproico (depakine). L'aggressività grave e gli atteggiamenti autolesionistici vengono trattati con successo con il litio anche in assenza di disturbi affettivi. L'uso di litio ha portato a una riduzione degli atteggiamenti aggressivi e autoaggressivi, sia in base alle impressioni cliniche che ai risultati delle scale di valutazione, in quasi tutti gli studi clinici. Altri agenti normotimici (carbamazepina, acido valproico) possono anche sopprimere gli atteggiamenti autolesionistici e l'aggressività nei soggetti con ritardo mentale, ma la loro efficacia deve essere verificata in studi clinici.

Beta-bloccanti. Il propranololo (anaprilin), un bloccante dei recettori beta-adrenergici, può ridurre il comportamento aggressivo associato all'aumento del tono adrenergico. Inibendo l'attivazione degli adrenorecettori da parte della noradrenalina, il propranololo riduce gli effetti cronotropi, inotropi e vasodilatatori di questo neurotrasmettitore. L'inibizione delle manifestazioni fisiologiche dello stress può di per sé ridurre l'aggressività. Poiché il livello ematico di propranololo nei pazienti con sindrome di Down era più alto del normale, la biodisponibilità del farmaco in questi pazienti può essere aumentata per determinati motivi. Sebbene sia stata segnalata la capacità del propranololo di sopprimere con successo gli scatti d'ira impulsivi in alcuni soggetti con ritardo mentale, questo effetto del propranololo deve essere confermato da studi controllati.

Antagonisti del recettore degli oppioidi. Il naltrexone e il naloxone sono antagonisti del recettore degli oppioidi che bloccano gli effetti degli oppioidi endogeni e sono utilizzati nel trattamento dell'autoaggressività. A differenza del naltrexone, il naloxone è disponibile in forma parenterale e ha un T1/2 più breve. Sebbene i primi studi in aperto sugli antagonisti del recettore degli oppioidi abbiano dimostrato una riduzione dell'autoaggressività, successivi studi controllati hanno dimostrato che la loro efficacia non era superiore al placebo. Il potenziale di disforia e i risultati negativi degli studi controllati non consentono di considerare questa classe di farmaci il trattamento di scelta per l'autoaggressività. Tuttavia, l'esperienza clinica dimostra che questi agenti possono essere utili in alcuni casi.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. La somiglianza tra comportamenti autoaggressivi e stereotipie può spiegare la risposta positiva di alcuni pazienti agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, come clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (Cipramil). Autolesionismo, aggressività, stereotipie e rituali comportamentali possono diminuire sotto l'effetto della fluoxetina, soprattutto se si sviluppano in concomitanza con comportamenti compulsivi. Risultati simili (riduzione di comportamenti autoaggressivi, rituali e perseverazioni) sono stati ottenuti con l'uso di clomipramina. Studi in doppio cieco determineranno se questi agenti siano utili in tutti i pazienti con comportamenti autoaggressivi o se siano efficaci solo in presenza di comportamenti compulsivi/perseveranti comorbidi. Poiché questi agenti sono in grado di causare eccitazione, il loro uso potrebbe essere limitato al trattamento di questa sindrome.

Ritardo mentale e disturbi affettivi

I recenti progressi nella diagnosi di depressione e distimia nei soggetti con ritardo mentale consentono di trattare queste condizioni con farmaci più specifici. Tuttavia, la risposta agli antidepressivi nei soggetti con ritardo mentale è variabile. Disforia, iperattività e alterazioni comportamentali si verificano spesso con gli antidepressivi. In una revisione retrospettiva della risposta agli antidepressivi triciclici in adulti con ritardo mentale, solo il 30% dei pazienti ha mostrato un effetto positivo significativo, con sintomi come agitazione, aggressività, autolesionismo, iperattività e irascibilità rimasti sostanzialmente invariati.

La risposta ai farmaci normotimici nei disturbi affettivi ciclici in pazienti con ritardo mentale è stata più prevedibile. Sebbene sia noto che il litio interferisca con il trasporto del sodio nelle cellule nervose e muscolari e influenzi il metabolismo delle catecolamine, il meccanismo della sua azione sulle funzioni affettive rimane poco chiaro. Durante il trattamento con litio, è necessario monitorare regolarmente i livelli di questo ione nel sangue, eseguire un esame del sangue clinico e uno studio della funzionalità tiroidea. Uno studio controllato con placebo e diversi studi in aperto sull'efficacia del litio nel disturbo bipolare in soggetti con ritardo mentale hanno prodotto risultati incoraggianti. Gli effetti collaterali dei preparati a base di litio includono disturbi gastrointestinali, eczema e tremori.

L'acido valproico (Depakine) e il divalproex sodico (Depakote) hanno effetti anticonvulsivanti e normotimici, che potrebbero essere dovuti all'effetto del farmaco sui livelli di GABA nel cervello. Sebbene siano stati segnalati casi di tossicità epatica con l'acido valproico, questi si sono solitamente verificati nella prima infanzia, durante i primi sei mesi di trattamento. Tuttavia, la funzionalità epatica deve essere monitorata prima e regolarmente durante il trattamento. È stato dimostrato che l'effetto positivo dell'acido valproico su disturbi affettivi, aggressività e autolesionismo nei soggetti con ritardo mentale si verifica nell'80% dei casi. Anche la carbamazepina (Finlepsin), un altro anticonvulsivante utilizzato come agente normotimico, può essere utile nel trattamento dei disturbi affettivi nei soggetti con ritardo mentale. Poiché l'assunzione di carbamazepina può causare anemia aplastica e agranulocitosi, è necessario monitorare gli esami del sangue prima di prescrivere il farmaco e durante il trattamento. I pazienti devono essere avvertiti dei primi segni di tossicità e delle complicanze ematologiche come febbre, mal di gola, rash, ulcere della bocca, sanguinamento, emorragie petecchiali o porpora. Nonostante la sua attività antiepilettica, la carbamazepina deve essere usata con cautela nei pazienti con crisi polimorfiche, incluse le assenze atipiche, poiché il farmaco può provocare crisi tonico-cloniche generalizzate in questi pazienti. La risposta alla carbamazepina nei soggetti con ritardo mentale e disturbi affettivi non è così prevedibile come la risposta al litio e all'acido valproico.

Ritardo mentale e disturbi d'ansia

Il buspirone (Buspar) è un farmaco ansiolitico le cui proprietà farmacologiche differiscono da quelle delle benzodiazepine, dei barbiturici e di altri sedativi e ipnotici. Studi preclinici dimostrano che il buspirone ha un'elevata affinità per i recettori serotoninergici 5-HT1D e un'affinità moderata per i recettori dopaminergici D2 nel cervello. Quest'ultimo effetto potrebbe spiegare la comparsa della sindrome delle gambe senza riposo, che talvolta si verifica subito dopo l'inizio del trattamento con il farmaco. Altri effetti collaterali includono vertigini, nausea, mal di testa, irritabilità e agitazione. L'efficacia del buspirone nel trattamento dell'ansia nei soggetti con ritardo mentale non è stata oggetto di studi controllati. Tuttavia, è stato dimostrato che può essere utile nelle azioni autoaggressive.

Ritardo mentale e stereotipi

La fluoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina efficace nella depressione e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Poiché i metaboliti della fluoxetina inibiscono l'attività del CYP2D6, l'associazione con farmaci metabolizzati da questo enzima (ad esempio, antidepressivi triciclici) può causare effetti collaterali. Studi hanno dimostrato che la concentrazione allo stato stazionario di imipramina e desipramina nel sangue dopo l'aggiunta di fluoxetina aumenta di 2-10 volte. Inoltre, poiché la fluoxetina ha un lungo periodo di semieliminazione, questo effetto può verificarsi entro 3 settimane dalla sua sospensione. I seguenti effetti collaterali sono possibili durante l'assunzione di fluoxetina: ansia (10-15%), insonnia (10-15%), alterazioni dell'appetito e del peso (9%), induzione di mania o ipomania (1%), crisi epilettiche (0,2%). Sono inoltre possibili astenia, ansia, aumento della sudorazione, disturbi gastrointestinali tra cui anoressia, nausea, diarrea e vertigini.

Altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) - sertralina, fluvoxamina, paroxetina e l'inibitore non selettivo clomipramina - possono essere utili nel trattamento della stereotipia, soprattutto in presenza di una componente compulsiva. La clomipramina è un antidepressivo triciclico dibenzazepinico con specifica attività antiossessiva. La clomipramina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento degli scoppi d'ira e dei comportamenti rituali compulsivi negli adulti con autismo. Sebbene anche altri SSRI possano avere un effetto positivo sulla stereotipia nei pazienti con ritardo mentale, sono necessari studi controllati per confermarne l'efficacia.

Ritardo mentale e disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Sebbene sia noto da tempo che circa il 20% dei bambini con ritardo mentale soffre di disturbo da deficit di attenzione e iperattività, solo negli ultimi due decenni si è iniziato a cercare di curarlo.

Psicostimolanti. Il metilfenidato (Ritalin) è un lieve stimolante del sistema nervoso centrale. Riduce selettivamente le manifestazioni di iperattività e deficit di attenzione nei soggetti con ritardo mentale. Il metilfenidato è un farmaco a breve durata d'azione. Il suo picco di attività nei bambini si verifica dopo 1,3-8,2 ore (in media dopo 4,7 ore) con l'assunzione di un farmaco a rilascio prolungato o dopo 0,3-4,4 ore (in media dopo 1,9 ore) con l'assunzione di un farmaco standard. Gli psicostimolanti hanno un effetto positivo sui pazienti con ritardo mentale lieve o moderato. Allo stesso tempo, la loro efficacia è maggiore nei pazienti con impulsività, deficit di attenzione, disturbi comportamentali, compromissione della coordinazione motoria e complicazioni perinatali. A causa dell'effetto stimolante, il farmaco è controindicato in caso di grave ansia, stress mentale e agitazione. Inoltre, è relativamente controindicato nei pazienti con glaucoma, tic e in quelli con una storia familiare di sindrome di Tourette. Il metilfenidato può rallentare il metabolismo degli anticoagulanti cumarinici, degli anticonvulsivanti (come fenobarbital, fenitoina o primidone), nonché del fenilbutazone e degli antidepressivi triciclici. Pertanto, la dose di questi farmaci deve essere ridotta se prescritti insieme al metilfenidato. Le reazioni avverse più comuni con il metilfenidato sono ansia e insonnia, entrambe dose-dipendenti. Altri effetti avversi includono reazioni allergiche, anoressia, nausea, vertigini, palpitazioni, cefalea, discinesia, tachicardia, angina, aritmie cardiache, dolore addominale e perdita di peso con l'uso prolungato.

Il solfato di destramfetamina (d-amfetamina, dexedrina) è un isomero destrogiro del solfato di d,1-amfetamina. L'azione periferica delle amfetamine è caratterizzata da un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica, un debole effetto broncodilatatore e la stimolazione del centro respiratorio. Se assunta per via orale, la concentrazione di destramfetamina nel sangue raggiunge il picco dopo 2 ore. Il periodo di semieliminazione è di circa 10 ore. I farmaci che aumentano l'acidità riducono l'assorbimento di destramfetamina, mentre i farmaci che la riducono lo aumentano. Studi clinici hanno dimostrato che la destramfetamina riduce le manifestazioni dell'ADHD nei bambini con ritardo mentale.

Agonisti dei recettori alfa-adrenergici. La clonidina (clonidina) e la guanfacina (estulica) sono agonisti dei recettori alfa-adrenergici utilizzati con successo per trattare l'iperattività. La clonidina, un derivato dell'imidazolina, stimola i recettori alfa-adrenergici nel tronco encefalico, riducendo l'attività del sistema simpatico, la resistenza periferica, la resistenza vascolare renale, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. La clonidina agisce rapidamente: dopo somministrazione orale, la pressione sanguigna diminuisce entro 30-60 minuti. La concentrazione del farmaco nel sangue raggiunge il suo picco entro 2-4 ore. Con l'uso prolungato, si sviluppa tolleranza al farmaco. L'interruzione improvvisa della clonidina può portare a irritabilità, agitazione, mal di testa, tremori, accompagnati da un rapido aumento della pressione sanguigna e da un aumento del livello di catecolamine nel sangue. Poiché la clonidina può provocare bradicardia e blocco atrioventricolare, si raccomanda cautela nel prescrivere il farmaco a pazienti che assumono preparati digitalici, calcioantagonisti, beta-bloccanti che sopprimono la funzione del nodo del seno o la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare. Gli effetti collaterali più comuni della clonidina includono secchezza delle fauci (40%), sonnolenza (33%), vertigini (16%), stitichezza (10%), debolezza (10%) e sedazione (10%).

La guanfacina (Estulic) è un altro agonista alfa2-adrenergico che riduce anche la resistenza vascolare periferica e rallenta la frequenza cardiaca. La guanfacina riduce efficacemente le manifestazioni dell'ADHD nei bambini e può migliorare specificamente la funzione delle regioni prefrontali del cervello. Come la clonidina, la guanfacina potenzia l'effetto sedativo di fenotiazine, barbiturici e benzodiazepine. Nella maggior parte dei casi, gli effetti collaterali causati dalla guanfacina sono lievi. Questi includono secchezza delle fauci, sonnolenza, astenia, vertigini, stitichezza e impotenza. Nella scelta di un farmaco per il trattamento dell'ADHD nei bambini con ritardo mentale, la presenza di tic non è così spesso un problema; in questa categoria di pazienti, sono più difficili da riconoscere in seguito rispetto ai bambini con sviluppo normale. Tuttavia, se un paziente con disabilità intellettiva presenta tic o una storia familiare di sindrome di Tourette, gli agonisti alfa2-adrenergici dovrebbero essere considerati i farmaci di scelta per il trattamento dell'ADHD.