Segni radiografici di malattia renale

La tattica dell'esame radiologico, ovvero la scelta dei metodi radiologici e la sequenza della loro applicazione, viene sviluppata tenendo conto dell'anamnesi e dei dati clinici. In una certa misura, è standardizzata, poiché nella maggior parte dei casi il medico si occupa di sindromi cliniche tipiche: dolore nella zona renale, macroematuria, disturbi della minzione, ecc. Questa circostanza giustifica l'utilizzo di schemi tipici per l'esame dei pazienti, che sono riportati di seguito. Tuttavia, la responsabilità del medico include un'analisi approfondita delle caratteristiche del decorso della malattia in un particolare paziente e l'apporto delle necessarie modifiche agli schemi generali.

Colica renale

Le condizioni del paziente sono gravi. Presenta un attacco di dolore crampiforme nella zona renale, spesso irradiato alla cavità addominale inferiore e alla zona pelvica. La sindrome dolorosa è spesso accompagnata da nausea o vomito e paresi intestinale. A volte si osserva minzione frequente. Al paziente vengono prescritte procedure termali e antidolorifici. Il medico curante, urologo o chirurgo, stabilisce le indicazioni per l'esame radiologico e il momento della sua esecuzione.

La colica renale è causata dalla dilatazione della pelvi renale dovuta all'ostruzione del deflusso urinario, che può essere causata da un blocco o da una compressione delle vie urinarie superiori. Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa del blocco è un calcolo, ma può anche essere causata da un coagulo di sangue o muco. La compressione dell'uretere può essere causata da un tumore. Le tecniche di ricerca utilizzate in questi casi sono illustrate nel diagramma.

L'esame di un paziente con colica renale dovrebbe iniziare con un'ecografia. La colica è caratterizzata dalla dilatazione della pelvi renale dal lato dell'attacco doloroso. Un calcolo si trova solitamente nella pelvi renale o nell'uretere. È più facile individuare un calcolo nella pelvi renale. Le concrezioni più grandi di 0,5 cm vengono visualizzate come formazioni ecopositive con contorni netti. Si nota un'ombra acustica dietro il calcolo. I calcoli più piccoli di 0,5 cm non producono tale ombra e sono difficili da distinguere da muco o masse purulente. In tale situazione, ripetute ecografie sono utili. È difficile diagnosticare un calcolo nell'uretere. Di solito questo è possibile solo se è localizzato nella parte pelvica dell'uretere entro 4-5 cm dal suo sbocco.

Se i risultati dell'ecografia non sono chiari, viene eseguita una radiografia generale dei reni e delle vie urinarie. La maggior parte dei calcoli renali è composta da sali inorganici - ossalati o fosfati - che assorbono intensamente i raggi X e producono un'ombra distinguibile sulle immagini. Analizzando la radiografia, si determinano il numero di calcoli, la loro posizione, forma, dimensioni e struttura. Nel 2-3% dei casi, i calcoli renali sono costituiti principalmente da sostanze proteiche - fibrina, amiloide, cistina, xantina, batteri. Assorbono scarsamente le radiazioni e non sono visibili sulle radiografie.

Le dimensioni dei calcoli urinari possono variare. Un calcolo di grandi dimensioni a volte ripete la forma dei calici e della pelvi e ricorda il corallo (pietra "corallo"). I calcoli piccoli hanno una forma rotonda, poligonale, ovoidale o irregolare. Nella vescica, il calcolo assume gradualmente una forma sferica. È importante non confondere i calcoli urinari con calcoli e pietrificazioni di diversa natura, come calcoli biliari, piccole cisti calcificate, linfonodi nella cavità addominale, ecc. Spesso sorgono dubbi quando si rilevano calcoli venosi (fleboliti) nella pelvi. È necessario tenere presente che hanno una forma sferica regolare, piccole dimensioni, un centro trasparente e una struttura concentrica netta, e si trovano principalmente nelle parti laterali inferiori della pelvi.

La fase successiva dell'esame di un paziente con colica renale è l'urografia. Questa conferma la presenza di un calcolo nelle vie urinarie e ne specifica la posizione. Allo stesso tempo, l'urografia consente di valutare le condizioni anatomiche dei reni, il tipo di pelvi, il grado di dilatazione dei calici, della pelvi e dell'uretere.

In caso di calcoli radiologicamente negativi, l'urografia rivela un difetto di riempimento delle vie urinarie con contorni netti. Talvolta, in caso di grave compromissione del deflusso urinario, l'urografia rivela un rene ingrossato con un effetto nefrografico migliorato, senza contrasto con la pelvi renale e i calici: il cosiddetto "grande rene bianco". Tale urografia dimostra che la funzionalità renale è preservata. Se la funzionalità è compromessa, l'ombra renale non aumenta durante l'urografia.

La renografia è di grande importanza per determinare lo stato funzionale dei reni e in particolare per valutarne la capacità di riserva. Dal lato del rene interessato, la curva renografica presenta un andamento costantemente ascendente, una curva di tipo ostruttivo. Maggiore è la pendenza della curva, maggiore è la preservazione della funzione renale. Per distinguere l'uropatia ostruttiva da quella funzionale (dilatativa), nella renografia viene utilizzato il test sopra descritto con l'introduzione di un diuretico.

Quando si pianifica un intervento chirurgico – la rimozione chirurgica di un'occlusione – è consigliabile eseguire un'angiografia renale. Questa metodica permette di studiare l'architettura dei vasi, fondamentale per la resezione renale (nefrotomia). Se l'arteria renale si restringe di oltre il 50% del suo diametro normale, la perdita della funzionalità renale è solitamente irreversibile.

Gli studi radiologici sono ampiamente utilizzati per monitorare l'efficacia di vari interventi sui reni. Negli ultimi anni è stato sviluppato un metodo per frantumare i calcoli nel corpo: la litotrissia extracorporea a onde d'urto.

Ecografie e radiografie aiutano a valutare i risultati dell'intervento e a identificare possibili complicanze, in particolare ematomi intrarenali. Nella rimozione chirurgica dei calcoli, la localizzazione ecografica direttamente sul tavolo operatorio è utile.

L'ostruzione o la compressione delle vie urinarie superiori porta all'espansione della pelvi renale. Inizialmente, la pelvi renale si allarga (pielectasia), poi i calici si espandono (idronefrosi), ma è possibile anche l'espansione isolata di uno o più calici. Se la causa del disturbo del deflusso urinario non viene eliminata, si osserva un'espansione persistente e crescente dell'intera pelvi renale, che porta infine all'atrofia del parenchima renale. Questa condizione è chiamata trasformazione idronefrotica, o idronefrosi.

La trasformazione idronefrotica del rene viene diagnosticata mediante metodi radiologici: ecografia, urografia, scintigrafia. I segni di idronefrosi sono un rene di dimensioni maggiori, l'espansione del complesso caliceo-pelvico fino alla sua trasformazione in una grande cavità con superficie interna liscia o ondulata, l'atrofia del parenchima renale, una brusca riduzione o perdita della funzionalità renale.

La causa dell'idronefrosi è solitamente un calcolo che ostruisce l'uretere. Se il calcolo non viene individuato, viene prescritta un'angiografia per escludere altre cause, principalmente un'arteria renale accessoria che comprime l'uretere.

Trauma renale e vescicale e macroematuria

Le lesioni renali sono spesso associate a traumi agli organi e alle ossa adiacenti, pertanto è consigliabile iniziare l'esame della vittima con una fluoroscopia generale e una radiografia, che determinano le condizioni di polmoni, diaframma, colonna vertebrale, costole e organi addominali. Le lesioni renali isolate includono la contusione con formazione di un ematoma sottocapsulare, la rottura dell'integrità del sistema caliceo-pelvico, la rottura della capsula renale con formazione di un ematoma retroperitoneale, lo schiacciamento o l'avulsione del rene.

In una radiografia di controllo, un ematoma sottocapsulare del rene si manifesta con un aumento dell'ombra dell'organo. Un'ecografia permette di individuare un ematoma e di valutarne la posizione e le dimensioni. In caso di danno renale relativamente lieve, l'esame primario, oltre alle immagini di controllo, è l'urografia endovenosa. Innanzitutto, consente di determinare il grado di disfunzione del rene danneggiato. Nelle urografie, è possibile rilevare una formazione volumetrica (ematoma) e la presenza di perdite urinarie, indicative di una rottura della pelvi renale.

Tuttavia, il metodo più informativo per esaminare i pazienti con lesioni renali rimane la tomografia computerizzata. Permette di valutare le condizioni di tutti gli organi addominali e di identificare un ematoma perirenale, la rottura della capsula renale, la rottura dell'integrità della fascia e l'accumulo di sangue nella cavità addominale. Una rottura renale con versamento di sangue e urina nel tessuto perirenale porta alla scomparsa dell'ombra renale nella radiografia standard e del contorno del grande muscolo lombare sul lato interessato. I corpi estranei metallici sono chiaramente visibili durante la radiografia.

Se le condizioni dei calici e della pelvi non possono essere determinate sulla base dei risultati dell'ecografia e della tomografia, si utilizza l'urografia. Se i calici e la pelvi sono intatti, i loro contorni sono lisci. In caso di rottura della parete della pelvi o del calice, si osservano accumuli di mezzo di contrasto al loro esterno, nello spessore del tessuto renale, nonché deformazione del complesso caliceo-pelvico. Inoltre, si nota un rilascio debole e tardivo del mezzo di contrasto. Se si sospetta un danno alla giunzione pielo-ureterale, la combinazione di TC e urografia è particolarmente preziosa. Queste consentono di distinguere una rottura completa dell'uretere dalla sua rottura, nel qual caso è possibile eseguire uno stent ureterale e limitarsi quindi alla terapia conservativa.

In caso di macroematuria e risultati dubbi di urografia e TC, è indicata l'angiografia, che rivela segni diretti di danno ai vasi sanguigni e stravaso di mezzo di contrasto in caso di rottura. L'area del danno può essere chiarita tramite nefrografia.

In caso di trauma vescicale, l'esame radiografico è fondamentale. Le immagini generali della pelvi sono particolarmente importanti in caso di rottura vescicale extraperitoneale, poiché solitamente associate a fratture ossee pelviche. Tuttavia, il contrasto artificiale della vescica, la cistografia, è di primaria importanza. Il mezzo di contrasto viene introdotto in vescica tramite un catetere in una quantità di 350-400 ml. In caso di rottura intraperitoneale, il mezzo di contrasto fluisce nei canali laterali della cavità addominale e cambia posizione al variare della posizione del corpo del paziente. In caso di rottura extraperitoneale, il mezzo di contrasto in genere passa nel tessuto perivescicale, dove crea accumuli informi davanti e ai lati della vescica. I traumi pelvici e perineali possono essere accompagnati da rottura dell'uretra.

Un metodo diretto per riconoscere in modo rapido e affidabile questo danno e determinare la sede della rottura è l'uretrografia. Un mezzo di contrasto, introdotto attraverso l'orifizio esterno dell'uretra, raggiunge il sito della rottura e quindi forma una perdita nei tessuti parauretrali.

Malattie renali infiammatorie

La pielonefrite è un processo infiammatorio aspecifico con danno prevalentemente al tessuto interstiziale del rene e al suo sistema caliceo-pelvico. Radiografie ed ecografie mostrano un lieve aumento del volume del rene interessato.

Le tomografie computerizzate possono rilevare l'ispessimento della fascia renale e l'accumulo di essudato nello spazio perirenale. La scintigrafia dinamica rivela quasi sempre una diminuzione della velocità di escrezione del radiofarmaco, ovvero una riduzione della pendenza del terzo segmento della curva renografica. Successivamente, si rilevano l'appiattimento del picco renografico e lo stiramento del primo e del secondo segmento.

L'urografia viene eseguita su pazienti con pielonefrite. Il mezzo di contrasto viene solitamente escreto dal rene interessato in modo debole e lento. Inizialmente, si può notare una deformazione appena percettibile dei calici. Successivamente si osserva la loro espansione (idronefrosi). Si verifica anche una dilatazione della pelvi renale. Una dimensione superiore a 2-3 cm indica pielectasia, ma a differenza della pielectasia e dell'idronefrosi, quando l'uretere o la pelvi sono ostruiti da un calcolo, i contorni dei calici e della pelvi diventano irregolari. Il processo può progredire fino alla fase di pionefrosi. A prima vista, il quadro urografico assomiglia a quello della deformazione idronefrotica del rene, ma anche in questo caso la caratteristica distintiva sono i contorni erosi delle cavità risultanti.

La pielonefrite può essere complicata dallo sviluppo di un ascesso, di un favo o di una paranefrite. L'ecografia e l'angiografia consentono di identificare direttamente la cavità dell'ascesso o del favo. I contorni della cavità sono inizialmente irregolari, con frammenti di tessuto necrotico nel lume e una zona di tessuto compatto circostante. Nella paranefrite, si osserva un infiltrato nello spazio perirenale. È importante notare che la paranefrite posteriore superiore è in realtà un ascesso sottodiaframmatico, quindi la fluoroscopia e la radiografia dei polmoni possono mostrare deformazione e mobilità limitata del diaframma sul lato interessato, contorni sfumati, la comparsa di piccole atelettasie e focolai di infiltrazione alla base del polmone e liquido nella cavità pleurica. In una radiografia generale degli organi addominali, il contorno del grande muscolo lombare scompare.

Tra le malattie nefrologiche, la glomerulonefrite è di massima importanza; altre lesioni diffuse del parenchima renale sono meno comuni: necrosi corticale, periarterite nodulare, lupus eritematoso sistemico, ecc. Il metodo principale di esame per lesioni di questo tipo è l'ecografia. Permette di rilevare alterazioni delle dimensioni dei reni (aumento o diminuzione), espansione e compattazione dello strato corticale. Di norma, la lesione è bilaterale, relativamente simmetrica e non si rilevano segni di idronefrosi, così caratteristici della pielonefrite. Altri metodi di esame radiologico per lesioni renali di questo gruppo hanno un'importanza limitata. Un'eccezione è la renografia. In questo caso, è necessario prestare attenzione a quanto segue: poiché la glomerulonefrite colpisce principalmente i glomeruli, l'esame dovrebbe essere eseguito con ^99mTc -DTPA, secreto dai glomeruli, mentre nella pielonefrite si preferisce l'hippuran e il ^{99mTc- MAG-3, secreti principalmente dall'epitelio tubulare. Nei pazienti con glomerulonefrite, la curva del renogramma si appiattisce gradualmente con l'aumentare dellagravità} del danno renale.

Pielonefrite cronica, glomerulonefrite, ipertensione arteriosa cronica e aterosclerosi dell'arteria renale portano alla nefrosclerosi, ovvero alla sostituzione del parenchima renale con tessuto connettivo. Il rene diminuisce di dimensioni, si restringe, la sua superficie diventa irregolare e la sua funzionalità diminuisce drasticamente. La riduzione del rene viene registrata su radiografie, urografia ed ecografia. La TC mostra che la riduzione si verifica principalmente a causa del parenchima. L'esame con radionuclidi mostra una diminuzione del flusso plasmatico renale. Sul renogramma si può osservare una linea appiattita, quasi orizzontale. L'angiografia mostra un quadro di deplezione del flusso ematico renale con una riduzione dei piccoli vasi arteriosi renali (immagine dell'"albero bruciato").

Pertanto, la strategia di esame radiologico nelle lesioni renali diffuse si riduce a una combinazione di esame radiologico della funzione renale con ecografia o TC. L'urografia e l'angiografia vengono eseguite come indagini aggiuntive per chiarire lo stato del complesso caliceo-pelvico e dei vasi renali.

Le lesioni infiammatorie specifiche includono la tubercolosi renale. Durante il periodo di disseminazione renale con granulomi tubercolari, i metodi di radioterapia non apportano reali benefici; solo la renografia consente di determinare una disfunzione renale. Successivamente, si verificano alterazioni fibrose e cavità nel parenchima renale. Nelle ecografie, la caverna assomiglia a una cisti renale, ma il suo contenuto è eterogeneo e il tessuto circostante è compatto. Quando l'infiammazione si trasmette al sistema caliceo-pelvico, si verifica un'irregolarità dei contorni dei calici. Successivamente, si verifica una deformazione cicatriziale dei calici e della pelvi. Se le alterazioni non sono evidenti durante l'urografia, è necessario eseguire una pielografia retrograda. Il mezzo di contrasto proveniente dai calici penetra nelle caverne situate nel tessuto renale. Il danno agli ureteri causa irregolarità dei loro contorni e un loro accorciamento. Se il processo si è esteso alla vescica, anche l'immagine cambia: si osservano asimmetria, riduzione e reflusso del mezzo di contrasto nell'uretere (reflusso vescico-ureterale).

Il volume e la localizzazione delle lesioni tubercolari renali possono essere determinati al meglio dalla TC. L'arteriografia è molto utile nella pianificazione di un intervento chirurgico. Nella fase arteriosa, vengono rilevate deformazione delle piccole arterie, le loro rotture e i contorni irregolari. Il nefrogramma mostra chiaramente le aree non funzionanti. Per avere un'idea della natura della vascolarizzazione renale, la mappatura con Power Doppler viene ora sempre più utilizzata al posto dell'angiografia, sebbene il medico riceva dati simili quando esegue la TC con amplificazione.

Ipertensione arteriosa nefrogenica

Una manifestazione chiara e facilmente rilevabile di questa sindrome è l'ipertensione. È persistente e non risponde al trattamento finché non viene eliminata la causa dell'ipertensione. Le cause possono essere due. La prima è una compromissione del flusso sanguigno arterioso verso l'organo. Può essere causata da un restringimento dell'arteria renale dovuto a displasia fibromuscolare, aterosclerosi, trombosi, kink nella nefroptosi, aneurisma. Questa forma di ipertensione nefrogenica è chiamata vasorenale o nefrovascolare. La seconda causa è una compromissione del flusso sanguigno intrarenale nella glomerulonefrite o nella pielonefrite cronica. Questa forma della malattia è chiamata parenchimatosa.

I presupposti per l'esecuzione di un esame radiologico sono: ipertensione arteriosa elevata resistente al trattamento farmacologico (pressione diastolica superiore a 110 mmHg), giovane età e test farmacologici positivi con captopril. Le tecniche di esame radiologico sono generalmente presentate nello schema seguente.

L'ecografia duplex consente di stabilire la posizione e le dimensioni dei reni, studiare la pulsazione delle loro arterie e vene e individuare lesioni (cisti, tumori, cicatrici, ecc.). La renografia fornisce uno studio del flusso sanguigno nei reni e una valutazione comparativa della funzionalità dei glomeruli e dei tubuli del rene destro e sinistro. È inoltre necessario tenere presente la possibilità di un tumore secernente renina (feocromocitoma). Questo viene rilevato tramite ecografia, atrofia renale (AGG) e risonanza magnetica.

L'arteriografia renale riflette più chiaramente le lesioni dell'arteria renale: restringimenti, kinking e aneurismi. L'arteriografia è obbligatoria nella pianificazione di interventi chirurgici, inclusi quelli radiologici interventistici. Viene eseguita principalmente utilizzando la tecnica DSA. Grazie all'accesso venoso, questo esame può essere eseguito anche in regime ambulatoriale. Dopo interventi terapeutici sull'arteria renale (angioplastica transluminale), viene utilizzata la tecnica DSA.

Negli ultimi anni, l'esame ecografico del flusso ematico renale mediante la mappatura Power Doppler si è sviluppato rapidamente e viene utilizzato con successo nell'esame dei pazienti con ipertensione vasorenale, consentendo in alcuni casi di evitare un esame invasivo come l'angiografia a raggi X. L'angio-RM eseguita in diverse proiezioni, in particolare con l'uso di paramagnetismo e ricostruzione tridimensionale delle immagini, consente di determinare con precisione il restringimento dell'arteria renale nei primi 3 cm dal suo sbocco e di valutare il grado di occlusione del vaso. Tuttavia, è difficile valutare le condizioni delle sezioni più distali delle arterie sulla base dei risultati dell'angio-RM.

Tumori e cisti dei reni, della vescica, della prostata

Una formazione volumetrica nel rene, nella vescica o nella prostata è una delle sindromi di danno a questi organi più frequentemente rilevate. Cisti e tumori possono svilupparsi in stato latente per lungo tempo, senza causare sintomi clinici pronunciati. Gli esami di laboratorio del sangue e delle urine hanno un'importanza molto relativa a causa della loro aspecificità e dell'eterogeneità dei risultati. Non sorprende che il ruolo decisivo nell'identificazione e nella determinazione della natura del processo volumetrico sia attribuito ai metodi radiologici.

I principali metodi di diagnostica radiologica utilizzati nei pazienti con sospette lesioni occupanti spazio sono l'ecografia e la TC. La prima è più semplice, economica e accessibile, la seconda è più accurata. Ulteriori dati possono essere ottenuti utilizzando la risonanza magnetica, il Doppler e la scintigrafia. L'angiografia può essere utile nella pianificazione di interventi chirurgici renali. Viene inoltre utilizzata come prima fase dell'esame intravascolare durante l'embolizzazione dell'arteria renale prima della nefrectomia.

All'ecografia, una cisti solitaria appare come una formazione rotondeggiante, econegativa, priva di ecostrutture interne. Questa formazione è nettamente definita e presenta contorni lisci. Solo raramente, in caso di emorragia nella cavità cistica, si possono riscontrare delicate formazioni strutturali. Una cisti di grandi dimensioni o una cisti situata in prossimità del seno renale può causare deformazione dei calici o della pelvi. Una cisti peripelvica talvolta assomiglia a una pelvi dilatata, ma in quest'ultima è visibile una rottura del contorno al passaggio della pelvi all'uretere. Una cisti da ritenzione e un echinococco sono in alcuni casi indistinguibili. Le ecostrutture interne e la calcificazione nella capsula fibrosa indicano una cisti parassitaria. La cisti si distingue come una formazione rotondeggiante omogenea e relativamente poco densa, con contorni lisci e netti. È possibile stabilire la localizzazione della cisti nel parenchima, sotto la capsula, in prossimità della pelvi. Una cisti parapelvica si trova nell'ilo renale e di solito si sviluppa verso l'esterno. Le cisti parassitarie presentano una capsula visibile. La TC, come l'ecografia, viene utilizzata per perforare cisti e tumori renali.

Gli urologi rivelano principalmente i sintomi indiretti di una cisti: dislocazione, compressione, deformazione delle escrescenze e del bacino, talvolta amputazione dell'escrescenza. Una cisti può causare una depressione semicircolare sulla parete del bacino, con conseguente allungamento delle escrescenze, che sembrano piegarsi attorno alla neoformazione. Nella fase nefrografica, le tomografie lineari possono visualizzare una cisti come un difetto arrotondato nel contrasto del parenchima. Le possibilità della ricerca con radionuclidi nella diagnosi di malattia cistica sono limitate. Solo le cisti di dimensioni piuttosto grandi, superiori a 2-3 cm, vengono visualizzate nelle scintigrafie renali.

La tattica di esame iniziale dei pazienti con tumori renali non differisce da quella per le cisti. In prima fase, è consigliabile eseguire un'ecografia. La sua risoluzione è piuttosto elevata: viene rilevato un linfonodo tumorale di 2 cm. Si distingue sullo sfondo generale come una formazione rotonda o ovale di forma irregolare, con densità ecogena non del tutto uniforme. I contorni del linfonodo, a seconda del tipo di crescita, possono essere piuttosto netti o irregolari e sfumati. Emorragie e necrosi causano aree ipo- e anecogene all'interno del tumore. Ciò è particolarmente caratteristico del tumore di Wilms (un tumore di natura embrionale nei bambini), che è caratterizzato da trasformazione cistica.

Il proseguimento dell'esame dipende dai risultati dell'ecografia. Se non fornisce dati che confermino la presenza di un tumore, la TC è giustificata. Alcuni tumori di piccole dimensioni differiscono poco in termini di ecogenicità dal parenchima circostante. Alla TC, un piccolo tumore è visibile come un nodulo se le sue dimensioni sono pari o superiori a 1,5 cm. In termini di densità, tale nodulo è vicino al parenchima renale, quindi è necessario analizzare attentamente l'immagine del rene su diverse sezioni, identificando l'eterogeneità della sua ombra in ogni area. Tale eterogeneità è dovuta alla presenza di aree più dense nel tumore, focolai di necrosi e talvolta depositi di calcare. La presenza di un tumore è indicata anche da segni come la deformazione del contorno renale, un'indentazione sul calice o sulla pelvi. Nei casi poco chiari, si ricorre al metodo di enhancement, poiché in questo caso il nodulo tumorale viene individuato più chiaramente.

Le neoplasie di grandi dimensioni sono chiaramente visibili in TC, soprattutto se eseguite con la tecnica di contrasto. I criteri per la malignità del tumore sono l'eterogeneità della formazione patologica, l'irregolarità dei suoi contorni, la presenza di focolai di calcificazione e il fenomeno di enhancement dell'ombra tumorale dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. Il seno renale è deformato o non definito: è possibile registrare la diffusione dell'infiltrazione tumorale lungo il peduncolo vascolare. La RM dei tumori e delle cisti renali produce immagini simili, ma la sua risoluzione è leggermente superiore, soprattutto quando si utilizza un mezzo di contrasto. Le tomografie a risonanza magnetica mostrano più chiaramente la transizione del tumore alle strutture vascolari, in particolare alla vena cava inferiore.

Se la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica non rilevano un tumore, ma è presente una leggera deformazione della pelvi renale e il paziente presenta ematuria, allora è opportuno ricorrere alla pielografia retrograda per escludere un piccolo tumore della pelvi renale.

In caso di tumori di medie e grandi dimensioni, è opportuno eseguire un'urografia dopo l'ecografia. Anche con una radiografia generale si possono rilevare un rene ingrossato e una deformazione del suo contorno, e talvolta piccoli depositi di calcio nel tumore. Nelle urografia, il tumore causa una serie di sintomi: deformazione e dislocazione dei calici e della pelvi, e talvolta amputazione dei calici, contorni irregolari della pelvi o un difetto di riempimento, deviazione dell'uretere. Alla nefrotomografia, la massa tumorale produce un'ombra intensa con contorni irregolari. Quest'ombra può essere eterogenea a causa di singoli accumuli di mezzo di contrasto.

Anche in presenza dei sintomi sopra descritti, si raccomanda di proseguire l'esame con TC e successiva DSA. Queste metodiche consentono non solo di confermare la diagnosi, ma anche di differenziare neoplasie benigne da maligne, individuare piccoli tumori nella corticale, valutare le condizioni del rene e della vena cava inferiore (in particolare, la presenza di un trombo tumorale), identificare la crescita tumorale nei tessuti adiacenti e metastasi nel rene, nel fegato e nei linfonodi controlaterali. Tutti questi dati sono estremamente importanti per la scelta delle misure terapeutiche.

I metodi radiologici possono svolgere un ruolo importante nella diagnosi tumorale. In una scintigrafia, l'area tumorale è definita come una zona di ridotto accumulo del radiofarmaco.

I tumori della vescica – papillomi e cancro – vengono rilevati tramite cistoscopia con biopsia, ma due circostanze determinano la necessità e l'importanza dell'esame radiologico. La trasformazione maligna del papilloma si verifica principalmente nella profondità della neoplasia e non è sempre possibile stabilirla esaminando una biopsia. Inoltre, la cistoscopia non rivela la crescita tumorale nei tessuti adiacenti né metastasi nei linfonodi regionali.

È consigliabile iniziare l'esame radiologico di un tumore alla vescica con un'ecografia o una TC. In un'ecografia, il tumore è chiaramente visibile a vescica piena. È possibile giudicarne la natura, ovvero benignità o malignità, solo se si rileva l'invasione tumorale nella parete vescicale e nel tessuto perivescicale. Gli stadi precoci di crescita tumorale sono rilevati in modo convincente con l'ecografia endovescicale.

Il tumore non è meno chiaramente distinto dalle tomografie computerizzate e a risonanza magnetica, e queste ultime sono particolarmente utili per individuare un tumore del fondo e del tetto della vescica. Il vantaggio della risonanza magnetica è la capacità non solo di visualizzare i linfonodi interessati da metastasi, ma anche di distinguerli dai vasi sanguigni della pelvi, cosa non sempre possibile con la TC. Nelle cistografie, il tumore è visibile con doppio contrasto della vescica. È facile determinare la posizione, le dimensioni, la forma e le condizioni della superficie tumorale. In caso di crescita infiltrante, si osserva una deformazione della parete vescicale nell'area tumorale.

Il principale metodo di esame radiologico della prostata è l'ecografia transrettale. Informazioni preziose sulla natura del tumore possono essere ottenute utilizzando la mappatura Doppler a colori. TC e RM sono importanti metodi diagnostici che ci permettono di valutare l'estensione del processo tumorale.

L'ecografia transrettale mostra chiaramente la presenza di cisti prostatiche congenite e acquisite. L'iperplasia nodulare porta all'ingrossamento e alla deformazione della ghiandola, con la comparsa di noduli adenomatosi e inclusioni cistiche. Un tumore canceroso, nella maggior parte dei casi, causa un ingrossamento diffuso e alterazioni strutturali della ghiandola, con la formazione di aree ipo- e iperecogene, nonché alterazioni delle dimensioni, della forma e della struttura delle vescicole seminali. Il rilevamento di qualsiasi forma di riduzione dell'ecogenicità della prostata è considerato un'indicazione alla puntura diagnostica sotto controllo ecografico.

I tumori maligni del rene e della prostata sono noti per la loro tendenza a metastatizzare alle ossa dello scheletro. I primi sono caratterizzati da metastasi osteolitiche, mentre il cancro alla prostata è caratterizzato da metastasi osteoplastiche, principalmente a carico di costole, colonna vertebrale e ossa pelviche. A questo proposito, per tutte le lesioni maligne dell'apparato urinario e della prostata, è indicato uno studio radiologico (scintigrafia) dello scheletro, in alcuni casi integrato da una radiografia dell'area ossea sospetta.

Malformazioni dei reni e delle vie urinarie

Le anomalie dello sviluppo renale non sempre si manifestano con sintomi clinici specifici, ma è opportuno tenerle a mente, poiché si osservano spesso e, inoltre, non di rado si complicano con infezioni o formazione di calcoli. Le anomalie in cui si palpano formazioni simil-tumorali nell'addome sono particolarmente pericolose. È chiaro che un medico può sospettare un tumore in un caso in cui in realtà non ce n'è.

Gli esami radiologici svolgono un ruolo fondamentale nell'identificazione e nella definizione della natura delle anomalie renali e delle vie urinarie. Indicheremo i difetti di sviluppo più comuni e i metodi per rilevarli. L'aplasia renale è molto rara, ma la responsabilità del medico nella sua individuazione è estremamente elevata. In tutti gli esami radiologici, l'immagine renale è assente in questo caso, ma la prova diretta dell'assenza congenita del rene è solo la completa assenza dell'arteria renale sul lato dell'anomalia (e non la sua amputazione a un livello o all'altro).

Un po' più spesso, si riscontrano anomalie dimensionali: reni grandi e piccoli. Nel primo caso, si riscontra un rene con doppia pelvi e due gruppi di calici. Sono presenti anche due ureteri, ma possono fondersi a una distanza di 3-5 cm dal rene. Occasionalmente, due ureteri, che partono da un rene, entrano nella vescica con imbocchi separati. Una delle varianti della duplicazione dell'uretere è la sua scissione nella sezione distale. È più difficile riconoscere un rene piccolo. Il fatto stesso di rilevare un rene piccolo non è ancora la prova di un difetto congenito, ovvero un'ipoplasia, poiché il rene può ridursi di dimensioni a causa della nefrosclerosi. Tuttavia, queste due condizioni possono essere differenziate. In caso di ipoplasia, il rene mantiene la forma corretta e i contorni lisci, e al suo interno si delinea un complesso caliceo-pelvico di forma consueta. La funzionalità del rene ipoplasico è ridotta, ma preservata. Il secondo rene è solitamente di grandi dimensioni e funziona normalmente.

Esistono numerose varianti di distopia renale, ovvero anomalie della sua posizione. Il rene può essere localizzato a livello delle vertebre lombari (distopia lombare), a livello del sacro e dell'ileo (distopia iliaca), nella piccola pelvi (distopia pelvica), sul lato opposto (distopia crociata). Con la distopia crociata, si osservano diverse varianti di fusione renale. Due di queste, i reni a L e a S, sono mostrati nella stessa figura. Un rene distopico presenta un uretere corto, che lo distingue da un rene prolassato. Inoltre, è solitamente ruotato attorno all'asse verticale, quindi la sua pelvi è situata lateralmente e i calici sono mediali. I reni distopici possono essere fusi dai loro poli superiore o, più comunemente, inferiore. In questo caso si parla di rene a ferro di cavallo.

Anche la malattia renale policistica è considerata un'anomalia. Si tratta di una condizione unica in cui si sviluppano in entrambi i reni molteplici cisti di dimensioni variabili, non associate ai calici e alla pelvi. Le radiografie standard mostrano ampie ombre renali con contorni leggermente ondulati, ma con l'ecografia e la TC si osserva un'immagine particolarmente vivida. Analizzando ecografie e tomografie, è possibile non solo rilevare l'ingrossamento renale, ma anche ottenere un quadro completo del numero, delle dimensioni e della posizione delle cisti. Con l'ecografia, queste si presentano come formazioni rotondeggianti econegative, adagiate nel parenchima e che spostano i calici e la pelvi. Nelle tomografie, le cisti sono visibili non meno chiaramente come formazioni a bassa densità nettamente delineate, talvolta con compartimentazioni e calcificazioni. Nelle scintigrafie, in caso di malattia policistica, sono visibili reni di grandi dimensioni con difetti multipli (foci "freddi").

Il quadro urografico non è affatto scadente. I calici e le pelvi sono allungati, i colli dei calici sono allungati, la loro sezione fornicale è a forma di fiasco. Possono essere presenti depressioni piatte e semicircolari sulle pareti dei calici e delle pelvi. I segni radiologici della malattia policistica sono ancora più evidenti all'angiografia: si notano zone rotondeggianti avascolari.

Un gran numero di anomalie vascolari renali è spiegato dalla complessità dello sviluppo embrionale dei reni. Due vasi arteriosi equivalenti o più arterie possono accedere al rene. Di importanza pratica è l'arteria accessoria, che esercita una pressione sulla pelvi ureterale, causando difficoltà al deflusso urinario e una dilatazione secondaria della pelvi e dei calici fino alla formazione di idronefrosi. Gli urometri mostrano una flessione e un restringimento dell'uretere nel punto di intersezione con il vaso accessorio, ma prove inconfutabili si ottengono con l'angiografia renale.

I metodi di radioterapia sono ampiamente utilizzati nella selezione del donatore di rene e nella valutazione delle condizioni del rene trapiantato.