Sindrome antifosfolipidica: trattamento

Nella letteratura mondiale sono descritte le seguenti principali direzioni del trattamento farmacologico della sindrome antifosfolipidica:

• Glucocorticoidi in combinazione con anticoagulanti e agenti antipiastrinici;
• somministrazione di glucocorticoidi insieme con acido acetilsalicilico;
• correzione del sistema emostatico con anticoagulanti e agenti antipiastrinici;
• monoterapia con acido acetilsalicilico;
• monoterapia con eparina sodica;
• alte dosi di immunoglobuline per via endovenosa.

Secondo alcuni ricercatori, l'uso di prednisolone in combinazione con acido acetilsalicilico migliora l'esito della gravidanza nei pazienti con sindrome antifosfolipidica. Altri autori segnalano un gran numero di complicanze della terapia con glucocorticoidi: ulcere steroidei, diabete mellito gestazionale, osteoporosi, ecc. Va notato che gli effetti indesiderati sopra riportati sono stati osservati con l'uso di alte dosi di prednisolone - fino a 60 mg / die.

Uno studio condotto da F. Cowchock (1992) ha mostrato l'efficacia della terapia con basse dosi di acido acetilsalicilico in combinazione con eparina sodica nell'altro gruppo con prednisolone (40 mg / die). La percentuale di bambini vitali era approssimativamente la stessa - circa il 75%, ma nel gruppo che assumeva prednisolone, c'erano più complicazioni.

È stato stabilito che anticoagulante e antipiastrinica terapia con (sodio eparina alla dose di 10 000 IU / giorno + aspirina 75 mg / die) era più efficace della monoterapia con acido acetilsalicilico, - 71 e 42% delle nascite bambino vitali, rispettivamente.

Senza la terapia, la nascita di bambini vitali è osservata solo nel 6% dei casi.

Negli ultimi anni, autori stranieri hanno tentato di dividere i pazienti con la sindrome antifosfolipidica in gruppi basati su dati anamnestici e successiva prescrizione di regimi di trattamento.

Così, le donne con sindrome antifosfolipidi classica con trombosi necessariamente assegnazione eparina gravidanza iniziale (dal visualizzazione ovulo) sotto il controllo del test di coagulazione, così come l'acido acetilsalicilico (81-100 mg / die) preparazione combinata contenente calcio e Kolekaltsiferol.

Con una storia di pre-eclampsia in aggiunta alla terapia anticoagulante, terapia antiaggregante con immunoglobuline per via endovenosa in una dose di 400 mg / kg per 5 giorni al mese (il metodo non è applicabile al nostro paese).

Quando la perdita del feto senza una storia di trombosi vascolare sono utilizzati terapia anticoagulante e antipiastrinica a basse dosi di mantenimento (acido acetilsalicilico 100 mg / giorno, eparina sodica alla dose di 10 000 IU / giorno, a basso peso molecolare eparine a dosi profilattiche).

La circolazione dell'ACL anche in alti titoli senza trombosi nell'anamnesi e aborto spontaneo non richiede terapia farmacologica, viene mostrata solo l'osservazione.

È stato sviluppato e applicato uno schema per la gestione dei pazienti con sindrome antifosfolipidica.

• Terapia con glucocorticoidi a basse dosi - 5-15 mg / die in termini di prednisolone.
• Correzione dei disturbi dell'emostasi con agenti antipiastrinici e anticoagulanti.
• Profilassi dell'insufficienza placentare.
• Prevenzione della riattivazione dell'infezione virale nel vettore del virus dell'herpes simplex di tipo II e del citomegalovirus.
• Trattamento dell'insufficienza placentare.
• Trattamento della plasmaferesi secondo le indicazioni.

Attualmente, l'uso di grandi dosi di glucocorticoidi (40-60 mg / die) è ingiustificato a causa dell'alto rischio di effetti collaterali. Usiamo la terapia con glucocorticoidi in dosi basse e medie (5-15 mg in termini di prednisolone) per tutta la gravidanza e 10-15 giorni dopo il parto, seguita da una graduale cancellazione.

Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla correzione dell'emostasi vascolare-piastrinica, disturbi del microcircolo. Con l'iperfunzione delle piastrine il più patogeneticamente giustificato è l'uso del dipiridamolo (75-150 mg al giorno). Il farmaco migliora il flusso sanguigno utero-placentare e fetoplacentare, i disturbi morfofunzionali ricorsivi nella placenta. Inoltre, il dipiridamolo è uno dei pochi agenti antipiastrinici che possono essere utilizzati nelle prime fasi della gravidanza. Il controllo degli indicatori di emostasi viene eseguito una volta in 2 settimane, durante la selezione della terapia - secondo le indicazioni.

In alternativa, è accettabile l'uso di acido acetilsalicilico (81-100 mg / die).

Nei casi in cui l'attività delle piastrine patologico combinato con ipercoagulazione nel plasma e il legame aspetto marcatori coagulazione intravascolare patogeneticamente giustificato l'applicazione anticipata di basse dosi di eparina sodica (5000 UI 2-3 volte al giorno per via sottocutanea). La durata della terapia con eparina determina la gravità dei disturbi emostatici. La somministrazione di piccole dosi di acido acetilsalicilico (81-100 mg / die) promuove il potenziamento dell'azione dell'eparina, previene lo sviluppo di ipercoagulazione. L'uso di eparine a basso peso molecolare rimane uno dei principali metodi di trattamento patogenetico della sindrome antifosfolipidica.

Nell'applicazione LMWH significativamente meno probabilità di sviluppare gravi complicazioni quali trombocitopenia indotta da eparina associata con risposta immunitaria al fattore piastrinico eparina-formazione antigeparinovy complesso.

Le eparine a basso peso molecolare contribuiscono meno all'osteoporosi, anche con un uso prolungato, il che rende il loro uso più sicuro e giustificato durante la gravidanza.

Al fine di prevenire l'osteoporosi nominare preparazioni di calcio - 1500 mg / giorno di carbonato di calcio in combinazione con kolokaltsiferolom.

Le eparine a basso peso molecolare hanno meno probabilità di causare complicanze emorragiche rispetto all'eparina sodica e queste complicanze sono meno pericolose. Infiltrazione e dolore, ematomi comuni con iniezioni di sodio eparina, sono molto meno pronunciati quando si usano eparine a basso peso molecolare, quindi i pazienti li trasferiscono più facilmente, il che rende possibile l'uso a lungo termine dei farmaci.

A differenza del convenzionale eparina sodica, le eparine a basso peso molecolare, di regola, non stimolano o migliorano l'aggregazione piastrinica, ma, al contrario, la indeboliscono, il che rende preferibile utilizzarle per la prevenzione della trombosi.

Gli eparina a basso peso molecolare hanno mantenuto le qualità positive dell'eparina sodica. È estremamente importante che non penetrino nella barriera placentare e che possano essere utilizzati per la prevenzione e il trattamento nelle donne in gravidanza senza conseguenze negative per il feto e il neonato.

I principali farmaci utilizzati nella pratica ostetrica sono sodio enoxaparina, sodio dalteparina, calcio sopraparina. Per scopi terapeutici, l'uso di droghe 2 volte al giorno è giustificato, dal momento che l'emivita di questi farmaci è fino a 4 ore, ma l'effetto dei farmaci persiste fino a un giorno. L'uso di eparine a basso peso molecolare a basse dosi non richiede un controllo dell'emostasi così rigido come con l'eparina sodica. Dosi di farmaci:

• enoxaparina sodica - una dose profilattica di 20-40 mg una volta al giorno, terapeutica - 1 mg / kg di massa (distribuzione della dose giornaliera per 1 o 2 iniezioni sottocutanee);
• dalteparina sodica - 2500-5000 UI 1-2 volte al giorno o 50 UI / kg di peso;
• Nadroparina - di 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 volte vsutki, dose terapeutica - 0,01 ml (95 UI) / kg, 2 volte alla terapia complessa sutki.Odnako con glucocorticoidi, immunoglobuline, anticoagulanti e gli agenti antipiastrinici non sempre portano al risultato desiderato a causa del possibile sviluppo dell'intolleranza al farmaco, dell'efficacia inadeguata delle dosi utilizzate e anche a causa del verificarsi di effetti collaterali. Inoltre, esiste una categoria di pazienti resistenti alla terapia farmacologica.

La plasmaferesi ha una serie di effetti specifici. Contribuisce alla disintossicazione, alla correzione delle proprietà reologiche del sangue, all'immunocorrectomia, all'aumento della sensibilità alle sostanze endogene e medicamentose. Questo crea i prerequisiti per il suo uso in pazienti con sindrome antifosfolipidica.

L'uso di plasmaferesi è la gravidanza riduce l'attività del processo autoimmune, normalizzare disturbi emostatici prima del periodo di gestazione, come la gravidanza diventa critico al flusso della sindrome antifosfolipidi in relazione allo sviluppo di questi pazienti ipercoagulabilità.

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Indicazioni per la plasmaferesi durante la gravidanza

• alta attività del processo autoimmune;
• ipercoagulabilità come manifestazione di una sindrome cronica di coagulazione intravascolare disseminata, non corrispondente al termine di gravidanza e non suscettibile di correzione da parte di agenti medicinali;
• reazioni allergiche alla somministrazione di anticoagulanti e antiaggreganti;
• attivazione dell'infezione batterica-virale (corioamnionite) durante la gravidanza in risposta ai glucocorticoidi usati;
• esacerbazione di gastrite cronica e / o ulcera peptica dello stomaco, ulcera duodenale, che richiede una riduzione delle dosi di glucocorticoidi o la cessazione della terapia immunosoppressiva.

La procedura per eseguire la plasmaferesi comporta l'exfusione del 30% del volume di plasma circolante in una sessione, che è 600-900 ml. La sostituzione del plasma viene effettuata mediante soluzioni colloidali e cristalloidi. Il rapporto tra il volume del plasma rimosso e il volume delle soluzioni di sostituzione del plasma è al di fuori della gravidanza 1: 1 e durante la gravidanza 1: 1, utilizzando una soluzione al 10% di albumina in una quantità di 100 ml. La plasmaferesi è diventata un metodo efficace per il trattamento di pazienti con sindrome antifosfolipidica e può essere utilizzata in combinazione con altri farmaci.

In alcuni casi, soprattutto nei portatori di virus, l'uso a lungo termine di glucocorticoidi può causare corioamnionite, che incide negativamente il corso della gravidanza, con conseguente infezione fetale. Al fine di prevenire l'attivazione di infezione cronica usando flebo normale immunoglobulina umana alla dose di 25 ml tre volte al giorno ad ogni trimestre di gravidanza o soluzione al 10% di immunoglobuline (γ-globulina) alla dose di 5 g ad intervalli di 1-2 giorni, un corso di somministrazione 2 .

L'esame e la preparazione del farmaco dei pazienti con sindrome antifosfolipidica devono essere eseguiti prima dell'inizio della gravidanza. L'esame inizia con la raccolta dell'anamnesi, prestando attenzione alla perdita di gravidanza a diversi termini di gestazione, lo sviluppo di gestosi, ipotiroidismo fetale, insufficienza placentare, trombosi di diversa localizzazione. Il passo successivo è determinare la presenza di lupus anticoagulante, ACL e controllo dell'emostasi. Con un campione positivo per il lupus anticoagulante e la presenza di ACL, lo studio deve essere ripetuto ad intervalli di 6-8 settimane. Durante questo periodo, è necessario condurre un'indagine e un trattamento delle infezioni trasmesse sessualmente, nonché un esame completo, incluso profilo ormonale, GHA, ecografia, consulenza genetica. Con ripetuti test positivi per il lupus anticoagulante e la presenza di cambiamenti nei parametri dell'emostasiogramma, il trattamento deve essere iniziato al di fuori della gravidanza. La terapia viene scelta individualmente in base all'attività del processo autoimmune e comprende agenti antipiastrinici, anticoagulanti, glucocorticoidi, se necessario, plasmaferesi terapeutica al di fuori della gravidanza.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

I pazienti con trombosi ostetrici portano in combinazione con la chirurgia vascolare. In caso di trombosi venosa in questione dopo il parto di sostituire l'anticoagulante diretta (eparina sodica) indiretta (antagonisti della vitamina K - warfarin) e durata del trattamento antitrombotico decidere insieme con un chirurgo vascolare. Nel caso di trombosi dei vasi cerebrali, insufficienza epatica (epatico trombosi venosa - Budd-Chiari sindrome), trombosi dei vasi mesenterici (necrosi intestinale, peritonite), sindrome nefrosica, insufficienza renale, arterie neurologo trombosi venosa retinica deve essere consultato, epatologo, un nefrologo, chirurgo, rheumatologist , oculista, e altri.

Trattamento chirurgico della sindrome antifosfolipidica

La necessità di un trattamento chirurgico si verifica con trombosi durante la gravidanza e nel periodo postpartum. La questione della necessità di un trattamento chirurgico, compresa la creazione di un filtro cava per la prevenzione dell'embolia polmonare, è risolta insieme ai chirurghi vascolari.

Gestione della gravidanza

• Poiché gestazione sono monitorati per processo autoimmune attività comprendente determinazione del lupus anticoagulante, anticorpi antifosfolipidi, anticorpi cardiolipina controllo hemostasiological con selezione individuale delle dosi di anticoagulanti, antiaggreganti e glucocorticoidi farmaci.
• Quando si esegue la terapia anticoagulante nelle prime 3 settimane, è necessario un esame del sangue clinico settimanale per contare il numero di piastrine per la diagnosi tempestiva della trombocitopenia e quindi almeno una volta ogni 2 settimane.
• La fetometria a ultrasuoni viene eseguita per controllare il tasso di crescita e lo sviluppo del feto, a partire da 16 settimane di gestazione, la fetometria viene eseguita a intervalli di 3-4 settimane per controllare i tassi di crescita fetale e la quantità di liquido amniotico.
• Nel secondo trimestre di gravidanza viene eseguito l'esame e il trattamento delle infezioni sessualmente trasmesse e viene monitorata la condizione della cervice.
• Nei trimestri II e III, vengono esaminate le funzioni epatiche e renali: una valutazione della presenza di proteinuria, il livello di creatinina, urea, enzimi - alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi.
• La dopplerometria ad ultrasuoni viene utilizzata per la diagnosi tempestiva e il trattamento dell'insufficienza placentare, nonché per valutare l'efficacia della terapia.
• Il CTG dalla 33a alla 34a settimana di gravidanza serve a valutare le condizioni del feto, i tempi e il metodo di consegna.
• Alla nascita kardiomonitorny richiede un attento monitoraggio a causa di ipossia fetale cronica vari gradi di gravità, e la possibilità di ipossia intrauterina acuta sul suo fondo, ma anche per l'aumento del rischio di distacco della placenta.
• Monitorare le condizioni dei puerperas, poiché è nel periodo postpartum che aumenta il rischio di complicanze tromboemboliche. La terapia con glucocorticoidi viene proseguita per 2 settimane dopo il parto con un ritiro graduale.
• Il controllo del sistema emostatico viene effettuato immediatamente prima del parto, durante il parto e il 3-5 ° giorno dopo il parto. Con grave ipercoagulazione, è necessario prescrivere eparina di sodio 10-15 mila unità / giorno per 10 giorni, acido acetilsalicilico a 100 mg / die per 1 mese. Nei pazienti che ricevono antiaggreganti e anticoagulanti, l'allattamento viene soppresso. Con cambiamenti a breve termine nel sistema di emostasi, suscettibili di terapia farmacologica, l'allattamento al seno può essere ritardato per la durata del trattamento preservando l'allattamento.

Formazione degli studenti

Se a un paziente viene diagnosticata una sindrome antifosfolipidica, deve essere informata della necessità di un trattamento durante la gravidanza e il monitoraggio del feto. Quando ci sono segni di trombosi venosa dei vasi delle gambe - rossore, gonfiore, tenerezza lungo le vene - è necessario consultare un medico con urgenza.

Ulteriore gestione del paziente

Il paziente con sindrome antifosfolipidica con trombosi vascolare ha bisogno di controllo emostatico e supervisione del chirurgo vascolare e reumatologo e dopo la cessazione della gravidanza. La questione dell'adeguatezza e della durata della terapia con anticoagulanti e agenti antipiastrinici (incluso acido acetilsalicilico e warfarin) viene decisa individualmente.