Sindrome del dolore regionale complessa

Con il termine "sindrome da dolore regionale complesso" (CRPS) implica la sindrome si manifesta dolore cronico severo alle estremità, combinata con disturbi locali autonomici e disturbi trofici derivanti di regola, dopo varie lesioni periferiche. I sintomi della sindrome da dolore regionale complesso familiare a quasi ogni medico, ma, allo stesso tempo, le questioni di terminologia, la classificazione, patogenesi e il trattamento di questa sindrome rimangono controversi sotto molti aspetti.

Nel 1855, N.I. Pirogov ha descritto il dolore intenso agli arti carattere in fiamme, accompagnato da disturbi autonomici e trofici derivanti dai soldati po 'di tempo dopo l'infortunio. Questi disordini, ha chiamato "iperestesia post-traumatica". Dopo 10 anni, S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) descrivono un quadro clinico simile di soldati colpiti dalla guerra civile negli Stati Uniti. Questi stati S. Mitchell inizialmente designati come "rodonalgia" e poi, nel 1867, hanno coniato il termine "causalgia". Nel 1900, P.G. Zudek descrisse queste manifestazioni in combinazione con l'osteoporosi e le chiamò "distrofia". Successivamente, diversi autori hanno descritto condizioni cliniche simili, continua ad offrire i propri termini ( "atrofia acuta ossea", "algoneyrodistrofiya", "nevrosi trofica acuta", "osteoporosi post-traumatico," "sympathalgia post-traumatico" et al.). Nel 1947, O. Steinbrocker ha descritto la sindrome spalla-brush (dolore, edema, disturbi trofici nella mano che si verificano dopo gli attacchi di cuore, ictus, lesioni e malattie infiammatorie). Nello stesso anno Evans (Evans J.) ha proposto il termine "distrofia simpatica riflessa", che fino a poco tempo è stato accettato. Nel 1994, per riferirsi alla sindrome del dolore locale, combinata con vegetativa e disturbi trofici, un nuovo termine è stato coniato - "sindrome da dolore regionale complesso."

Classificazione della sindrome da dolore regionale complesso

Ci sono 2 tipi di sindrome da dolore regionale complesso. Con lesioni che non sono accompagnate da una sconfitta dei nervi periferici, si forma CRPS di tipo I. Il tipo di CRRS II è diagnosticato con lo sviluppo della sindrome dopo il danno dei nervi periferici ed è considerato una variante del dolore neuropatico.

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Cause e patogenesi della sindrome da dolore regionale complesso

Le cause di tipo complesso sindrome da dolore regionale che possono essere morbide membra il danneggiamento dei tessuti, fratture, lussazioni, distorsioni, fascite, borsiti, ligamentity, la trombosi delle vene e arterie, vasculite, infezione da herpes. Il tipo di CRRS II si sviluppa con danni ai nervi a causa della compressione, con sindromi di tunnel, radicolopatie, plexopatie, ecc.

La patogenesi della sindrome da dolore regionale complesso non è ben compresa. Nell'origine della sindrome da dolore regionale complesso di tipo II, viene discusso il possibile ruolo di rigenerazione aberrante tra fibre afferenti (sensoriali) ed efferenti (vegetative). Supponiamo che il dolore prolungato possa essere risolto in memoria, causando una maggiore sensibilità a stimoli ripetuti del dolore. C'è una vista che le sezioni di danni ai nervi sono pacemaker ectopiche con nettamente maggiore quantità di recettori alfa-adrenergici, che vengono eccitati dall'azione spontaneamente e circolanti o rilasciati dalle terminazioni simpatiche noradrenalina. Secondo un altro concetto, nella complessa sindrome del dolore regionale, l'attivazione dei neuroni spinali di una vasta gamma che partecipa al trasferimento delle informazioni nocicettive è di particolare importanza. Si ritiene che, dopo il trauma, si verifichi un'intensa stimolazione di questi neuroni, che porta alla loro sensibilizzazione. In futuro, anche gli stimoli afferenti deboli, agendo su questi neuroni, causano un potente flusso nocicettivo.

A causa di disturbi del microcircolo che portano allo sviluppo di ipossia, acidosi e accumulo di prodotti metabolici acidi nel sangue, vi è una maggiore disintegrazione dei composti del fosforo e dell'osso di calcio con lo sviluppo dell'osteoporosi. L'osteoporosi "macchiata", di solito osservata nei primi stadi della malattia, è associata alla dominanza del riassorbimento lacunare del tessuto osseo. Un fattore importante nello sviluppo dell'osteoporosi è l'immobilizzazione. In alcuni casi, è causata da un forte dolore, in altri è associata alla malattia di base (per esempio, paresi o grassa dopo un ictus) o con manipolazioni terapeutiche (immobilizzazione dopo le fratture). In tutti i casi, una diminuzione dell'attività fisica, immobilità prolungata porta alla demineralizzazione ossea e allo sviluppo dell'osteoporosi.

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I sintomi della sindrome da dolore regionale complesso

Tra i pazienti predominano le donne (4: 1). La malattia può manifestarsi in quasi tutte le età (dai 4 agli 80 anni). CRPS sugli arti inferiori è notato nel 58%, nella parte superiore - nel 42% dei casi. Il coinvolgimento di diverse zone è osservato nel 69% dei pazienti. Sono descritti casi di sindrome da dolore regionale complesso sul viso.

Le manifestazioni cliniche della sindrome da dolore regionale complesso di tutti i tipi sono identici e sono costituiti da tre gruppi di sintomi: dolore, disturbi sudomotornyh autonomo e vazo-, cambiamenti degenerativi della pelle, del tessuto sottocutaneo, muscoli, legamenti, ossa.

• Per una complessa sindrome da dolore regionale, sono tipici i bruciori spontanei, le cuciture, i dolori pulsanti. Il fenomeno dell'allodinia è molto caratteristico. Di regola, la zona del dolore va oltre l'innervazione di qualsiasi nervo. Spesso l'intensità del dolore è molto maggiore della gravità della lesione. Il dolore aumentato è notato con stress emotivo, movimento.
• I disturbi vegetativi in una complessa sindrome dolorosa regionale comprendono disordini vaso- e sudomotoria. Il primo include l'edema, la cui gravità può variare, così come le violazioni della circolazione periferica (reazioni vasocostrittive e di vasodilatazione) e la temperatura della pelle, i cambiamenti nel colore della pelle. I disturbi del motoneurone si manifestano con sintomi di iperidrosi locale o diminuzione della sudorazione (ipoidrosi).
• I cambiamenti distrofici nella sindrome dolorosa regionale complessa possono coprire quasi tutti i tessuti degli arti. Vi è una diminuzione dell'elasticità della pelle, ipercheratosi, cambiamenti nella linea dei capelli (ipertricosi locale) e crescita delle unghie, atrofia del tessuto e dei muscoli sottocutanei, contratture muscolari, rigidità delle articolazioni. La demineralizzazione delle ossa e lo sviluppo dell'osteoporosi sono caratteristiche della sindrome dolorosa regionale complessa. Il tipo CRRS I è caratterizzato da dolore costante in una certa parte dell'arto dopo una lesione che non influisce sui tronchi nervosi di grandi dimensioni. Il dolore si osserva generalmente nell'arto distale, adiacente all'area lesionata, così come nel ginocchio e nell'anca, nelle dita o nei piedi dell'I-II. Bruciore dolore persistente, di solito si verifica entro poche settimane dopo la lesione iniziale, intensificata dal movimento, la stimolazione della pelle e lo stress.

Stadi di sviluppo di sindrome di dolore regionale complessa di tipo I

Palcoscenico	Caratteristiche cliniche
1 (0-3 mesi)	Dolore bruciante ed edema distale dell'arto. L'arto è caldo, edematoso e doloroso, specialmente nella zona delle articolazioni. La sudorazione locale e la crescita dei peli sono in aumento. Un leggero tocco può causare dolore (applauso), che persiste anche dopo la cessazione dell'esposizione. Le articolazioni si irrigidiscono, il dolore è presente sia con movimenti attivi che passivi nell'articolazione
II (dopo 3-6 mesi)	La pelle diventa sottile, lucida e fredda. Tutti gli altri sintomi della Fase 1 persistono e peggiorano
III (6-12 mes)	La pelle diventa atrofica e secca. Contratture di muscoli con deformità di mani e piedi

Il tipo di CRRS II è accompagnato da dolore bruciante, allodinia e iperpatia nel braccio o piede corrispondente. Di solito, il dolore si verifica immediatamente dopo la lesione del nervo, ma può comparire anche diversi mesi dopo la lesione. Inizialmente, il dolore spontaneo è localizzato nella zona di innervazione del nervo danneggiato, e quindi può coprire aree più grandi.

Le principali manifestazioni della sindrome da dolore regionale complesso di tipo II

Segno	Descrizione
Caratteristiche del dolore	Brucia costante, si intensifica con il tocco leggero, lo stress e le emozioni, i cambiamenti della temperatura esterna oi movimenti dell'arto interessato, gli stimoli visivi e uditivi (luce intensa, suono forte improvviso). Allodinia / iperalgesia non si limita alla zona di innervazione del nervo danneggiato
Altre manifestazioni	Cambiamenti nella temperatura e nel colore della pelle. La presenza di edema. Perturbazione delle funzioni motorie

Ulteriori ricerche

Con l'aiuto della termografia, è possibile rilevare i cambiamenti nella temperatura della pelle sull'estremità interessata, riflettendo i disturbi periferici vaso- e sudomotoria. L'esame radiografico delle ossa è obbligatorio per tutti i pazienti con sindrome dolorosa regionale complessa. Nelle prime fasi della malattia, l'osteoporosi maculare viene individuata, con il progredire della malattia, che si diffonde.

Trattamento della sindrome da dolore regionale complesso

La terapia nella sindrome del dolore regionale complesso è finalizzata all'eliminazione del dolore, normalizzando le funzioni simpatiche vegetative. È anche importante trattare una malattia di fondo o un disturbo che ha causato la CRPS.

Per eliminare il dolore, viene utilizzato il blocco regionale ripetuto dei gangli simpatici con anestetici locali. Quando il dolore viene eliminato, anche le funzioni autonome si normalizzano. Vengono anche usati vari anestetici locali (per esempio unguenti, creme e piastre di lidocaina). Un buon effetto ha applicazioni del dimetilsolfossido, che ha un effetto analgesico. L'effetto analgesico più pronunciato si ottiene con l'applicazione di dimetilsolfossido con novocaina. Tradizionalmente, l'agopuntura, l'elettroneurostimolazione percutanea, la terapia ad ultrasuoni e altri tipi di fisioterapia sono usati per ridurre il dolore. Efficace ossigenazione iperbarica. Buoni risultati si ottengono con la nomina di prednisolone (100-120 mg / die) per 2 settimane. Per ridurre l'iperattività simpatica, vengono utilizzati beta-bloccanti (anaprilina alla dose di 80 mg / die). Sono anche usati i bloccanti dei canali del calcio (nifedipina alla dose di 30-90 mg / die), farmaci che migliorano il deflusso venoso (troxevasin, tribenozide). Tenendo conto del ruolo patogenetico dei meccanismi centrali del dolore, è raccomandata la nomina di farmaci psicotropi (antidepressivi, anticonvulsivanti - gabapentin, pregabalin) e psicoterapia. I bifosfonati sono usati per trattare e prevenire l'osteoporosi.

In conclusione, si deve notare che la CRPS rimane una sindrome non sufficientemente studiata e l'efficacia dei metodi di trattamento applicati deve ancora essere studiata in studi controllati e attenti, coerenti con i principi della medicina basata sull'evidenza.