Trattamento del dolore acuto da cancro

Ogni anno si nota un crescente interesse per il trattamento del dolore acuto oncologico, che include anche la sindrome dolorosa postoperatoria. Ciò è dovuto a nuove ricerche fondamentali nel campo della fisiologia e della farmacologia. Nella letteratura nazionale e internazionale, questo tema riceve grande attenzione e la farmacoterapia del dolore acuto oncologico, secondo i principali esperti, dovrebbe essere considerata un approccio indipendente in anestesiologia e rianimazione.

Il trattamento del dolore acuto in ambito oncologico merita particolare attenzione, e ciò è dovuto a numerosi fattori. Attualmente, nella maggior parte dei casi di neoplasie maligne, vengono utilizzati metodi di trattamento combinati o complessi, poiché oltre la metà dei pazienti ricoverati in strutture oncologiche presenta un processo localmente avanzato, con il tumore che si estende oltre il focolaio primario, interessando i linfonodi regionali o la crescita tumorale negli organi e nei tessuti circostanti.

Tutto ciò presuppone la necessità di un trattamento preoperatorio di radioterapia o chemioterapia e, in alcuni casi, della loro combinazione. Tuttavia, è noto che i metodi di trattamento sopra descritti possono causare effetti collaterali come radiazioni e reazioni tossiche, endotossicosi da riassorbimento, la cui gravità dipende dal regime chemioterapico, dalla zona di irradiazione e dalle caratteristiche individuali del paziente.

L'attuale livello di sviluppo dell'anestesiologia e della rianimazione consente di ridurre significativamente le controindicazioni al trattamento chirurgico anche nei pazienti con processo tumorale diffuso e sindrome da intossicazione da cancro (con tutte le manifestazioni cliniche e di laboratorio), precedentemente considerati inoperabili, nonostante la presenza di marcate alterazioni dell'omeostasi e gravi patologie concomitanti e concorrenti. Negli ultimi anni, con processi tumorali massivi, si ricorre sempre più alla "citoriduzione" massima al fine di rimuovere la maggior parte del tessuto tumorale, decomprimere organi, tessuti e vasi principali, creare le condizioni per la radioterapia o la terapia farmacologica postoperatoria palliativa e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

I dati della letteratura indicano che, anche nelle forme iniziali del processo tumorale, i pazienti oncologici sono caratterizzati da disturbi dell'emocoagulazione, dell'emoreologia, della protezione antiossidante, degli indici immunologici, per non parlare di processi più diffusi. Ecco perché, secondo i principali esperti, è necessario utilizzare approcci delicati e patogeneticamente comprovati nella scelta dei metodi e dei componenti per il trattamento dell'OSB nei pazienti oncologici. Tali strategie sono particolarmente rilevanti nei processi tumorali diffusi a causa dell'elevata probabilità di recidiva della malattia o di un'ulteriore progressione del processo nel tempo e, quindi, della necessità di una successiva terapia del dolore con oppiacei.

Principi di trattamento della sindrome dolorosa acuta in oncologia

Ogni intervento chirurgico rappresenta un'aggressione di diversa gravità per l'organismo del paziente. Maggiore è il grado di questa aggressione, maggiore e, possibilmente, più precoce è la protezione di cui il paziente ha bisogno. Gli interventi chirurgici in oncologia differiscono dagli interventi eseguiti in cliniche non oncologiche per l'elevata traumaticità e la riflessogenicità. Anche in caso di piccole lesioni tumorali, il trattamento chirurgico prevede non solo l'asportazione del tumore stesso, ma anche un'ampia dissezione linfonodale e, di conseguenza, la denervazione.

Ecco perché il dolore acuto in un paziente oncologico difficilmente dovrebbe essere considerato solo nell'ambito di una delle sue varianti (viscerale, somatica, neuropatica, ecc.). È necessario parlare di dolore acuto di genesi mista, con predominanza di una o dell'altra componente, e utilizzare un approccio multimodale al trattamento di questa sindrome. È inoltre impossibile ignorare il fatto che, già al momento del ricovero in un istituto oncologico, prima che venga stabilita la diagnosi, il paziente sperimenta uno stress psicologico, che può portare a gravi conseguenze.

Studi sperimentali hanno confermato che le condizioni di stress accelerano la crescita tumorale. È durante questo periodo (che può essere definito il primo stadio della protezione antinocicettiva) che il paziente necessita di una protezione farmacologica tempestiva per evitare lo sviluppo di gravi disturbi del sonno e depressione, che portano a disturbi neuroendocrini e, di fatto, sono "forieri" del successivo dolore acuto nel cancro. Le reazioni comportamentali durante questo periodo sono individuali, variano per gravità e direzione e sono determinate dal tipo di attività nervosa superiore, dall'esperienza di vita, dalla volontà, dall'educazione e da altri fattori, ma la maggior parte dei pazienti è dominata dalla paura dell'imminente intervento chirurgico, del suo esito e del dolore, che può anche portare allo sviluppo di stress neuroendocrino.

Tutto ciò si riflette nella definizione del concetto di dolore fornita dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, secondo la quale il dolore non è solo una sensazione spiacevole, ma anche un'esperienza emotiva, associata a un danno tissutale esistente o possibile (non meno importante), o descritta in termini di tale danno. Pertanto, si ritiene che sia proprio durante questo periodo (dopo l'invio a una clinica oncologica e durante l'intero periodo diagnostico) che i pazienti necessitino di una protezione farmacologica individuale.

Farmaci per il sollievo dal dolore acuto del cancro

Buoni risultati si ottengono con i sedativi a base di materie prime vegetali, come valeriana, erba cardiaca e altre miscele vegetali che contengono tali componenti. Ad alcuni pazienti devono essere prescritti i cosiddetti tranquillanti diurni (medazepam, lisopam, ecc.), poiché è richiesta una reazione piuttosto rapida e concentrata durante alcuni studi clinici e strumentali. Per correggere i disturbi del sonno durante la visita di pazienti oncologici, è preferibile prescrivere tranquillanti non benzodiazepinici del gruppo delle imidazopiridine (zolpidem), che appartengono al gruppo degli agonisti parziali del complesso recettoriale delle benzodiazepine. Grazie al loro legame selettivo con il sottotipo recettoriale ω1, non presentano praticamente gli effetti avversi noti tipici dei farmaci agonisti del recettore delle benzodiazepine. I farmaci a base di imidazopiridine non interrompono la struttura del sonno, ma in presenza di disturbi della struttura del sonno, contribuiscono a ripristinare il normale rapporto tra fasi e stadi del sonno. Questi farmaci non causano disturbi post-sonni (letargia, sonnolenza, umore depresso, ecc.) dopo il risveglio mattutino e quindi non influenzano la completa veglia diurna dei pazienti.

Una fase altrettanto importante è la preparazione pre-anestetica diretta (premedicazione), poiché l'efficacia della terapia della sindrome dolorosa postoperatoria (la seconda fase della protezione antinocicettiva) dipende in larga misura dal suo focus patogenetico. Prevenire la stimolazione nocicettiva (ovvero l'effetto preventivo o preventivo sui principali meccanismi nella patogenesi del dolore acuto nel cancro) e lo sviluppo della sindrome dolorosa è molto più semplice e richiede meno farmaci rispetto al combattere il dolore intenso già insorto.

Nel 1996, al Congresso Mondiale sul Dolore di Vancouver, il metodo dell'analgesia preventiva è stato riconosciuto come una promettente direzione nella terapia patogenetica delle sindromi dolorose; è attualmente ampiamente utilizzato nelle cliniche più all'avanguardia. A tal fine, oltre alle benzodiazepine per la premedicazione (30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico), vengono prescritti analgesici periferici (ad esempio, ketoprofene, paracetamolo, diclofenac), sebbene alcuni di essi (il ketoprofene) abbiano anche un meccanismo centrale di azione antinocicettiva. Come farmaco per l'analgesia preventiva, merita attenzione un analgesico narcotico ad azione mista e media potenza, il tramadolo. La sua prescrizione è particolarmente rilevante prima di interventi chirurgici a breve termine, poiché consente di ridurre il consumo dei principali componenti dell'anestesia generale e di fornire un completo sollievo dal dolore postoperatorio.

La terza fase successiva della protezione corporea del paziente è il periodo postoperatorio precoce (fino a 3 giorni dopo l'intervento) e la sua componente più importante è il periodo immediatamente post-anestetico (2-4 ore dopo l'intervento), poiché è durante queste ore che l'effetto protettivo dell'anestesia cessa e gli impulsi nocicettivi aumentano con un ripristino incompleto delle principali funzioni corporee. Si ritiene che un'analgesia inefficace durante il primo giorno del periodo postoperatorio comporti un'alta probabilità di sviluppare una sindrome da dolore cronico (CPS) nei pazienti, condannandoli a una sofferenza prolungata (fino a 3-6 mesi). Secondo i principali esperti nel campo della terapia del dolore, la CPS, che si verifica a seguito di una terapia inadeguata per il dolore acuto in caso di cancro, si basa su alterazioni plastiche del sistema nervoso centrale. La scelta dei farmaci per il sollievo dal dolore in questa fase dipende in larga misura dal tipo di anestesia utilizzata, dalle sue componenti, nonché dal volume, dal trauma e dall'area anatomica interessata dall'intervento. Allo stato attuale dello sviluppo dell'anestesiologia e della rianimazione, si ritiene ottimale aderire a un approccio multimodale al sollievo dal dolore postoperatorio, che implica un impatto su diversi meccanismi degli impulsi nocicettivi. Tuttavia, i rappresentanti di diverse scuole di pensiero, nazionali e straniere, presentano opinioni alquanto divergenti sulle problematiche del trattamento del dolore acuto in ambito oncologico.

Come in precedenza, gli analgesici oppioidi svolgono un ruolo importante nel trattamento della sindrome del dolore postoperatorio: sia gli agonisti puri dei recettori μ-oppioidi (morfina, trimeperidina, omnopon, sufentanil, fentanil, ecc.) sia gli agonisti-antagonisti dei recettori oppioidi (buprenorfina, butorfanolo, nalbufina, dezocina, tramadolo, ecc.).

Le opzioni di utilizzo degli analgesici narcotici possono variare, ma il più delle volte sono combinati con altri farmaci. La via di somministrazione degli analgesici oppioidi dipende dalla sede dell'intervento chirurgico, dal suo volume, dalla disponibilità di alcune forme di farmaco e dalle priorità della clinica.

Si utilizzano la somministrazione intramuscolare ed endovenosa (bolo o tramite pompe infusionali), orale, sotto forma di compresse buccali e sublinguali, transdermica ed epidurale (bolo o infusione). Buoni risultati sono stati ottenuti con l'uso epidurale di moderni anestetici locali (ropivacaina) e la loro combinazione con analgesici narcotici (morfina, trimeperidina, ecc.) o farmaci adrenopositivi.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (inibitori della cicloossigenasi) e alcuni altri analgesici periferici sono di grande importanza nel sollievo dal dolore postoperatorio. Alcuni FANS sono approvati non solo per la somministrazione intramuscolare, ma anche per quella endovenosa (ketoprofene, lornoxicam, ecc.). Esistono diverse forme di compresse e supposte, un aspetto estremamente importante da considerare quando si esegue la terapia del dolore in diverse categorie di pazienti.

Tra i farmaci con attività antinocicettiva, merita un certo interesse la clonidina, un farmaco adrenopositivo che influenza i processi di trasmissione e modulazione. La clonidina stimola gli adrenorecettori α1 (a livello segmentale) e α2 (a livello del SNC), ovvero ha meccanismi d'azione periferici e centrali. Esistono forme emulate e compresse del farmaco. La somministrazione intramuscolare, endovenosa ed epidurale del farmaco è utilizzata per il trattamento del dolore acuto in pazienti oncologici.

Un ruolo significativo nella protezione antinocicettiva è attribuito agli inibitori polivalenti delle proteasi (aprotinina, ecc.), che, formando complessi enzima-inibitori, inattivano le proteasi (tripsina, chimotripsina, callicreina, ecc.) del plasma sanguigno e degli elementi cellulari dei tessuti, ovvero esplicano un effetto protettivo direttamente sul sito di esposizione al dolore. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa (bolo o infusione).

Negli ultimi anni, gli antagonisti degli acidi eccitatori (tizanidina in compresse, ketamina per infusione endovenosa) e gli anticonvulsivanti (gabapentin, Neurontin e pregabalin), che interagiscono con i canali del calcio voltaggio-dipendenti (α2-delta-proteina) e, quindi, esprimono un effetto analgesico, sono stati attivamente utilizzati per il trattamento del dolore postoperatorio. Il meccanismo d'azione di questi farmaci, a quanto pare, non è stato ancora completamente studiato, tuttavia i primi buoni risultati sono stati ottenuti nel trattamento della sindrome da stress postoperatorio con componente neuropatica.

Dopo aver studiato in dettaglio i lavori dei principali specialisti nel campo della terapia OBS, si possono, ad esempio, presentare alcune possibili combinazioni di farmaci per la definizione di schemi terapeutici per il sollievo dal dolore postoperatorio. Inoltre, probabilmente non è necessario soffermarsi sulla necessità di una protezione farmacologica preoperatoria (periodo di visita) e sulla prescrizione di una premedicazione patogeneticamente giustificata, poiché questo argomento è stato discusso in modo sufficientemente dettagliato in precedenza. Le vie di somministrazione dei farmaci per l'analgesia postoperatoria possono variare a seconda della sede dell'intervento (intramuscolare, endovenosa, epidurale, orale, ecc.). Quando si prescrivono determinati schemi terapeutici, è necessario tenere presente che la reazione al dolore è strettamente individuale e variabile nei diversi pazienti; se necessario, è possibile apportare integrazioni a qualsiasi schema prescritto al paziente.

A seconda della prevalenza (stadio), della localizzazione del processo oncologico, del volume del tessuto rimosso o resecato, della riflessogenicità dell'intervento chirurgico, con un sufficiente grado di convenzionalità, tutti gli interventi in base al livello di trauma inflitto ai tessuti del corpo del paziente possono apparentemente essere suddivisi in interventi a bassa, media e alta traumatologia.

Gli interventi chirurgici a basso trauma includono, ad esempio, la resezione della ghiandola mammaria o della tiroide, la rimozione di tumori dei tessuti molli, ecc., mentre gli interventi chirurgici a trauma moderato includono la resezione del polmone, dello stomaco o del colon e altri interventi chirurgici comparabili in termini di trauma.

Gli interventi altamente traumatici includono la gastrectomia e la pneumonectomia con linfoadenectomia estesa, l'estirpazione addominoperineale del retto, la resezione in un tempo unico e la chirurgia plastica esofagea.

Gli interventi citoriduttivi per lesioni tumorali estese e gli interventi chirurgici per la rimozione di tumori di grandi dimensioni (ad esempio, retroperitoneali), inclusa la rimozione di tumori di grandi dimensioni dei tessuti molli e delle strutture ossee con contestuale sostituzione del difetto risultante con un autotrapianto rivascolarizzato, sono particolarmente traumatici. Questa suddivisione condizionale intende sottolineare ancora una volta che quanto più aggressivo è il trattamento chirurgico, tanto più efficace è la protezione antinocicettiva di cui i pazienti hanno bisogno.

Di seguito sono riportate alcune possibili combinazioni di farmaci per la creazione di schemi terapeutici per il sollievo dal dolore postoperatorio. È chiaro che non è possibile elencare tutte le possibili opzioni, quindi forniamo solo alcuni esempi.

Possibili combinazioni di farmaci per i regimi di analgesia postoperatoria

Preparativi	Natura traumatica dell'operazione
	piccolo	media	alto
Analgesico periferico (ketoprofene, paracetamolo)	+	+	+
Tramadolo	+	±
Butorfanolo		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivacaina	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamina	P/P	P/P	P/P

Nota: P/P - secondo le indicazioni, se è presente una componente neuropatica, ± - o l'uno o l'altro (sono possibili combinazioni di alcuni farmaci e vie di somministrazione).

Secondo le pubblicazioni degli ultimi anni, la scelta patogeneticamente comprovata dei farmaci e delle vie di somministrazione per la protezione antinocicettiva postoperatoria dell'organismo del paziente (incluse tutte le fasi) consente:

• per fornire una condizione più confortevole per i pazienti,
• ottenere un'analgesia completa nel periodo postoperatorio,
• ridurre significativamente il consumo di droghe, compresi gli oppiacei,
• ridurre lo sviluppo di effetti collaterali,
• ridurre significativamente la probabilità di sviluppare malattie cardiache croniche,
• per effettuare un'attivazione precoce dei pazienti,
• prevenire numerose complicazioni postoperatorie.

L'esperienza accumulata da importanti scienziati e clinici dimostra che l'analgesia preventiva e multimodale rappresenta una promettente direzione moderna nel trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti oncologici, in quanto fornisce un sollievo dal dolore di alta qualità.