Sintomi della tonsillite cronica

Uno dei segni più affidabili della malattia è la presenza di tonsillite nell'anamnesi. In questo caso, è necessario chiedere al paziente quale tipo di aumento della temperatura corporea accompagna il mal di gola e per quale periodo di tempo.

Il mal di gola associato a tonsillite cronica può essere marcato (forte dolore alla gola durante la deglutizione, significativa iperemia della mucosa faringea, con presenza di purulenza sulle tonsille a seconda della forma, febbre alta, ecc.), ma negli adulti questi classici sintomi del mal di gola sono spesso assenti. In questi casi, si verificano riacutizzazioni della tonsillite cronica senza una gravità pronunciata di tutti i sintomi: la temperatura corrisponde a bassi valori subfebbrili (37,2-37,4 °C), il dolore alla gola durante la deglutizione è insignificante, si osserva un moderato peggioramento delle condizioni generali. La durata della malattia è solitamente di 3-4 giorni. Questo quadro di mal di gola è tipico dei pazienti con reumatismi. In altri casi, il paziente lamenta solo un leggero dolore alla gola con un peggioramento delle condizioni generali per diversi giorni. Tuttavia, la manifestazione inespressa di riacutizzazioni di tonsillite cronica non riduce l'aggressività del processo patologico in relazione all'insorgenza di complicanze tossico-allergiche. Dopo una tonsillite "lieve", il numero di riacutizzazioni reumatiche aumenta notevolmente e spesso si verificano ripetute deformazioni della valvola mitrale.

Il quadro clinico della tonsillite cronica è caratterizzato dalla recidiva del mal di gola, solitamente 2-3 volte l'anno, spesso una volta ogni pochi anni, e solo il 3-4% dei pazienti non presenta affatto mal di gola. Il mal di gola di altre eziologie (non come esacerbazione della tonsillite cronica) è caratterizzato dall'assenza di recidiva.

Nella tonsillite cronica si osservano sintomi moderati di intossicazione generale, come temperatura corporea subfebbrile periodica o costante, sudorazione, aumento della stanchezza, anche mentale, disturbi del sonno, vertigini e mal di testa moderati, perdita di appetito, ecc.

La tonsillite cronica spesso causa lo sviluppo di altre patologie o ne aggrava il decorso. Numerosi studi condotti negli ultimi decenni confermano la correlazione tra tonsillite cronica e reumatismi, poliartrite, glomerulonefrite acuta e cronica, sepsi, malattie sistemiche, disfunzione dell'ipofisi e della corteccia surrenale, malattie neurologiche, malattie acute e croniche del sistema broncopolmonare, ecc.

La caratteristica principale dei sintomi della tonsillite cronica è l'aspecificità di alcuni di essi. Pertanto, i sintomi soggettivi coincidono ampiamente con quelli di varie forme di faringite cronica. In base alle loro dimensioni, le tonsille palatine sono classificate in tre gradi, ma anche le dimensioni e l'aspetto delle tonsille non riflettono la loro reale condizione: esistono tonsille di aspetto assolutamente normale che tuttavia possono contenere una fonte di infezione cronica, causando varie complicazioni metatonsillari. L'asportazione di tali tonsille spesso conferma questa posizione. Eppure, nella maggior parte dei casi di tonsillite cronica, vengono rivelati numerosi sintomi soggettivi (dall'anamnesi) e oggettivi, che forniscono le basi per stabilire una diagnosi di tonsillite cronica e differenziarla in due forme cliniche: tonsillite cronica compensata e scompensata e, in base a ciò, determinare la tattica e la strategia di trattamento del paziente.

Nella tonsillite cronica compensata, alcuni segni di infiammazione cronica si rivelano macroscopicamente, ma questo processo è limitato al territorio delle tonsille palatine, non si diffonde oltre i suoi limiti, non si manifesta con riacutizzazioni anginose e, soprattutto, con complicanze paratonsillari. Questa condizione delle tonsille è dovuta all'equilibrio esistente tra l'immunità tissutale locale e la reattività generale dell'organismo, da un lato, e il processo infiammatorio che si verifica nelle tonsille palatine. Nella tonsillite cronica scompensata, i segni locali della tonsillite cronica sono solitamente chiaramente espressi, alcuni di essi sono tipici solo di questa forma e sono assenti nella tonsillite cronica compensata, in questa forma si verificano spesso esacerbazioni sotto forma di tonsillite, peritonsillite, ascessi paratonsillari, linfoadenite regionale e, nei casi clinicamente avanzati, complicazioni metatonsillari a distanza (secondo B.S. Preobrazhensky, il decorso non anginoso della tonsillite cronica si verifica solo nel 2% dei casi di questa malattia).

Sintomi soggettivi della tonsillite cronica

I sintomi soggettivi della tonsillite cronica sono caratterizzati da dolore periodico alle tonsille durante la deglutizione e la conversazione, formicolio, bruciore, secchezza, fastidio e sensazione di corpo estraneo in gola. Di norma, nella tonsillite cronica compensata, questi segni non sono accompagnati da un aumento della temperatura corporea, ma in alcuni casi, soprattutto nelle forme scompensate, si può osservare una febbre subfebbrile costante o periodica. Durante questo periodo, compaiono debolezza, malessere e aumento della stanchezza, spesso accompagnati da dolori articolari e cardiaci. La comparsa di sintomi soggettivi a distanza indica la transizione dalla forma compensata di tonsillite cronica a quella scompensata. In altri casi, i pazienti avvertono una marcata sensazione di bruciore e solletico alla gola, che li porta ad avere attacchi di tosse intensa (irritazione dei rami faringei del nervo vago) - uno dei sintomi della forma lacunare di tonsillite cronica, durante la quale masse caseose vengono rilasciate dalle lacune dilatate nella cavità orale. I pazienti spesso li estraggono dalle tonsille da soli, spremendoli con un dito o un cucchiaino. L'odore di questi "tappi purulenti" è estremamente sgradevole; la sua natura putrida indica la presenza di microrganismi fusospirocheli nelle cripte delle tonsille palatine. Alcuni pazienti avvertono un sintomo di dolore riflesso nell'orecchio: formicolio e "fischio".

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Sintomi oggettivi della tonsillite cronica

I sintomi oggettivi di tonsillite cronica vengono rivelati dall'esame endoscopico della faringe e dall'esame esterno dell'area dei linfonodi regionali. In questo caso, si utilizzano l'ispezione, la palpazione, un test di "dislocazione" della tonsilla, un test di spremitura delle masse caseose dalle lacune, il sondaggio delle lacune, il prelievo di materiale per l'esame batteriologico, inclusa la puntura per aspirazione della tonsilla.

Durante l'esame obiettivo, si presta attenzione principalmente alle dimensioni delle tonsille palatine, al colore della mucosa, alle condizioni della sua superficie e dei tessuti circostanti. I segni oggettivi di tonsillite tonsillare propriamente detta vengono rilevati non prima di 3-4 settimane dalla fine del processo di riacutizzazione o dell'angina. Secondo le descrizioni di B.S. Preobrazhensky (1963), nella forma follicolare della tonsillite cronica parenchimatosa, si riscontrano "bolle giallastre" sulla superficie delle tonsille sotto l'epitelio, indicando la degenerazione dei follicoli e la loro sostituzione con piccole formazioni cistiche riempite di leucociti "morti" e corpi microbici morti. Nella forma lacunare, si riscontrano aperture dilatate delle lacune, che contengono masse bianche caseose. Premendo con una spatola sulla parte laterale dell'arco palatino anteriore e sulla zona del polo superiore della tonsilla, si liberano masse caseose o pus liquido, simili a carne macinata uscita dal tritacarne.

Esaminando l'area delle tonsille palatine, è spesso possibile rilevare una serie di segni di tonsillite cronica, che riflettono il coinvolgimento delle strutture anatomiche circostanti nel processo infiammatorio:

1. Sintomo di Guise [Guisez, 1920] - iperemia delle arcate anteriori;
2. Sintomo di Zak [Zak VN, 1933] - gonfiore della mucosa sopra il polo superiore delle tonsille palatine e delle parti superiori degli archi palatini;
3. Sintomo di Preobrazhensky [Preobrazhensky BS, 1938]: infiltrazione arcuata e iperemia delle metà superiori degli archi e dell'angolo intercostale.

Nella tonsillite cronica, di norma, si sviluppa una linfoadenite regionale, rilevabile tramite palpazione dietro l'angolo della mandibola e lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. I linfonodi possono essere dolenti alla palpazione e, alla palpazione dei linfonodi retromandibolari, il dolore si irradia all'orecchio corrispondente.

La palpazione e la dislocazione delle tonsille palatine sono di grande importanza diagnostica. Durante la palpazione digitale (esiste anche la palpazione con uno strumento), vengono valutate l'elasticità, la compliance (morbidezza) della tonsilla o, al contrario, la sua densità, rigidità e il contenuto del parenchima. Inoltre, la palpazione digitale può determinare la presenza di un grosso vaso arterioso pulsante nel parenchima tonsillare o in prossimità della sua nicchia, che deve essere considerato come fattore di rischio per il sanguinamento durante la tonsillotomia e la tonsillectomia. Se, premendo con forza con una spatola sulla parte laterale dell'arco palatino anteriore, la tonsilla non sporge dalla sua nicchia e si avverte tessuto denso sotto la spatola, ciò indica l'adesione della tonsilla ai tessuti del suo letto, ovvero tonsillite sclerotica cronica, nonché le difficoltà di estirpazione della tonsilla con la sua rimozione extracapsulare.

L'esplorazione delle cripte, effettuata utilizzando una speciale sonda a bottone curvo di G.G. Kulikovsky (con impugnatura o separata, inserita in un apposito supporto che fissa la sonda con una vite), consente di determinare la profondità delle cripte, il loro contenuto, la presenza di stenosi, ecc.

Pertanto, si ritiene che il quadro clinico della tonsillite cronica sia basato su un complesso di sintomi associato alla formazione di un focolaio infettivo cronico nelle tonsille palatine. Questo processo presenta specifici schemi di sviluppo locale e diffusione nell'organismo. Il focolaio infettivo cronico nelle tonsille compromette il funzionamento di tutti gli organi e sistemi funzionali, compromettendone l'attività vitale, da un lato, e, dall'altro, spesso diventa il fattore eziologico di una nuova malattia, solitamente grave, aggravando in ogni caso qualsiasi patologia in atto nell'organismo.

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Classificazione della tonsillite cronica

Molti autori offrono diverse opzioni per la classificazione della tonsillite cronica. Secondo queste classificazioni, la malattia viene considerata principalmente in base al grado di protezione dell'organismo dall'intossicazione tonsillare, utilizzando i termini "compensato" e "scompensato" per il processo infettivo infiammatorio nelle tonsille in relazione all'intero organismo. Sulla base di classificazioni precedenti e di nuovi dati, è stata elaborata la classificazione di KS Preobrazhensky e VT Palchun, che differenzia le forme cliniche della malattia e, sulla base delle moderne posizioni scientifiche e pratiche, determina le strategie terapeutiche.

Nella maggior parte dei casi, il paziente presenta tutti i segni di tonsillite cronica, caratteristici di una determinata forma, ma in alcuni casi ne vengono rilevati solo alcuni o addirittura uno solo. Secondo questa classificazione, il valore diagnostico risiede nella valutazione di uno o più segni di un focolaio infettivo nelle tonsille e nelle condizioni generali dell'organismo.

Esistono due forme cliniche di tonsillite cronica: semplice e tossico-allergica, di due gradi di gravità.

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Forma semplice di tonsillite cronica

È caratterizzata solo da sintomi locali e il 96% dei pazienti ha una storia di tonsillite.

Segnaletica locale:

• pus liquido o tappi caseoso-purulenti nelle lacune delle tonsille (possono avere odore);
• Negli adulti, le tonsille sono spesso piccole e possono essere lisce o avere una superficie lassa;
• iperemia persistente dei margini delle arcate palatine (segno di Hieze);
• gonfiore dei bordi delle parti superiori degli archi palatini (segno di Zak);
• ispessimento a forma di cresta dei bordi delle arcate palatali anteriori (segno di Preobrazenskij);
• fusione e aderenze delle tonsille con gli archi e la piega triangolare;
• ingrossamento dei singoli linfonodi regionali, talvolta doloroso alla palpazione (in assenza di altri focolai di infezione nella regione).

Le malattie concomitanti includono quelle che non hanno una base infettiva comune con la tonsillite cronica, la connessione patogenetica delle caratteristiche di reattività generale e locale.

Il trattamento è conservativo. La presenza di contenuto purulento nelle lacune dopo 2-3 cicli di trattamento è un'indicazione alla tonsillectomia.

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Forma tossico-allergica di 1° grado

È caratterizzata da segni locali di forma semplice e da reazioni tossico-allergiche generali.

Segnali:

• episodi periodici di temperatura corporea subfebbrile;
• episodi di debolezza, affaticamento, malessere;
• affaticamento rapido, calo delle prestazioni, cattiva salute;
• dolori articolari periodici;
• ingrossamento e dolore alla palpazione dei linfonodi regionali (in assenza di altri focolai di infezione);
• i disturbi funzionali dell'attività cardiaca sono incostanti e possono manifestarsi sotto sforzo e a riposo, durante i periodi di riacutizzazione della tonsillite cronica;
• Le anomalie di laboratorio possono essere intermittenti e incoerenti.

Le patologie associate sono le stesse della forma semplice. Non hanno una base infettiva univoca con la tonsillite cronica.

Il trattamento è conservativo. La mancanza di miglioramenti (pus nelle lacune, reazioni tossico-allergiche) dopo 1-2 cicli di trattamento è un'indicazione alla tonsillectomia.

Forma tossico-allergica di 2° grado

È caratterizzata da segni locali di forma semplice e da reazioni tossico-allergiche generali.

Segnali:

• disturbi funzionali periodici dell'attività cardiaca (il paziente presenta disturbi, i disturbi vengono registrati sull'ECG);
• palpitazioni, disturbi del ritmo cardiaco;
• il dolore nella zona del cuore o nelle articolazioni si verifica sia durante la tonsillite sia al di fuori della riacutizzazione della tonsillite cronica;
• temperatura corporea subfebbrile (può essere prolungata);
• disturbi funzionali di origine infettiva nel funzionamento dei reni, del cuore, del sistema vascolare, delle articolazioni, del fegato e di altri organi e sistemi, registrati clinicamente e mediante metodi di laboratorio.

Le malattie associate possono essere le stesse della forma semplice (non associate a infezioni).

Le malattie associate hanno cause infettive comuni alla tonsillite cronica.

Malattie locali:

• ascesso peritonsillare;
• parafaringite.

Malattie comuni:

• sepsi tonsillogena acuta e cronica (spesso con sintomi velati);
• reumatismi:
• artrite;
• difetti cardiaci acquisiti:
• Malattie di natura infettiva e allergica dell'apparato urinario, delle articolazioni e di altri organi e sistemi.

Il trattamento è chirurgico (tonsillectomia).

I segni faringoscopici si verificano secondariamente: il contenuto purulento rilasciato dalle cripte sulla superficie della tonsilla, essendo un forte irritante, causa infiammazione locale, quindi i margini delle arcate palatine risultano iperemici, infiltrati ed edematosi. Per lo stesso motivo, la tonsillite cronica causa solitamente faringite catarrale o granulare. Anche la linfoadenite regionale, sotto forma di linfonodi ingrossati agli angoli della mandibola e lungo il muscolo sternocleidomastoideo, indica un'infezione nelle aree sovrastanti, il più delle volte nelle tonsille. Naturalmente, in tutti questi casi, l'infezione può provenire non solo dalle tonsille palatine, ma anche da denti, gengive, faringe, ecc. malati. A questo proposito, è necessario considerare tutte le possibili cause dei segni faringoscopici di infiammazione nella diagnosi differenziale.