Stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea - Trattamento

Il trattamento delle stenosi acute e croniche della laringe e della trachea si divide in conservativo e chirurgico. I metodi di trattamento conservativo vengono utilizzati quando viene rilevata una stenosi acuta di grado moderato con lievi manifestazioni cliniche; un trauma acuto non accompagnato da danni significativi alla mucosa; alterazioni precoci post-intubazione della laringe e della trachea senza tendenza al progressivo restringimento del lume. È consentita anche la gestione conservativa dei pazienti con stenosi acute e croniche di I-II grado in assenza di manifestazioni cliniche pronunciate.

Esistono diversi metodi di trattamento chirurgico per la stenosi cicatriziale cronica della laringe e della trachea, che includono un'ampia gamma di lesioni delle vie respiratorie superiori, dalla porzione sopraglottica della laringe alla carena. Attualmente, esistono due aree principali di chirurgia ricostruttiva della laringe e della trachea: la ricostruzione laringo-tracheale e la resezione circolare dell'area patologica. La scelta del metodo dipende dalle indicazioni e dalle controindicazioni del paziente.

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni per il ricovero urgente sono la presenza di stenosi acuta della laringe e della trachea, o lo scompenso di una stenosi cronica. Il ricovero programmato viene effettuato per un trattamento chirurgico a stadi.

Obiettivi del trattamento della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

L'obiettivo principale del trattamento è ripristinare la struttura e la funzione degli organi cavi del collo mediante ricostruzione chirurgica e protesizzazione delle strutture laringo-tracheali danneggiate. La fase finale del trattamento è la decannulazione del paziente.

Trattamento farmacologico della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

La terapia farmacologica per la stenosi laringea acuta mira a sopprimere rapidamente l'infiammazione e ridurre il gonfiore della mucosa della laringe e della trachea. A tal fine, vengono utilizzati farmaci che riducono l'infiltrazione tissutale e rafforzano la parete vascolare (ormoni, antistaminici, preparati a base di calcio, diuretici). Gli ormoni steroidei vengono prescritti nella fase acuta per 3-4 giorni per via endovenosa, e successivamente per 7-10 giorni per via orale, con una graduale riduzione del dosaggio fino alla remissione dei fenomeni infiammatori e alla normalizzazione della respirazione.

Quando si prescrivono farmaci ormonali dopo un intervento chirurgico ricostruttivo, i processi riparativi, la formazione di tessuto di granulazione e l'epitelizzazione della superficie della ferita procedono in modo più favorevole; aumenta la probabilità di attecchimento di autoinnesti e alloinnesti.

Le indicazioni e le modalità di trattamento delle varie forme di stenosi devono essere decise tenendo conto della possibilità di danni agli organi interni. La presenza di stenosi cronica è considerata la base per l'adozione di misure volte a prevenire lo sviluppo o il trattamento di lesioni già sviluppate dei corrispondenti organi e apparati. In assenza di indicazioni di urgenza nel periodo preoperatorio, viene eseguito un esame completo, secondo le indicazioni, con consulenze specialistiche (cardiologo, terapista, endocrinologo, neurochirurgo) e correzione dei disturbi esistenti. La profilassi antibiotica viene prescritta 48 ore prima dell'intervento chirurgico previsto. Per prevenire complicanze purulente-settiche e infezioni dei trapianti durante la tracheostomia urgente, gli antibiotici vengono somministrati intraoperatoriamente.

Le principali cause di ripetuti interventi chirurgici nei pazienti con stenosi laringotracheale cronica sono le complicanze purulente-infiammatorie che causano l'estrusione dell'innesto e la restenosi del lume laringeotracheale formatosi. La terapia etiotropica e patogenetica viene prescritta tenendo conto dei risultati dell'esame microbiologico delle secrezioni della ferita e della sensibilità dei microrganismi agli antibiotici. I farmaci vengono somministrati per via parenterale o endovenosa per 7-8 giorni. Dopo il miglioramento delle condizioni del paziente, si passa alla terapia antibiotica orale per 5-7 giorni. Tutti gli interventi che utilizzano impianti sono considerati "sporchi", associati a un elevato rischio di sviluppare infezioni nell'area chirurgica. In termini di efficacia e sicurezza, le più accettabili sono le cefalosporine di prima e seconda generazione (cefazolina, cefuroxima) e le aminopenicilline inibitori-protette (amoxicillina + acido clavulanico, ampicillina + sulbactam).

La tempistica della terapia antinfiammatoria viene regolata in base alle patologie concomitanti. Pertanto, nei pazienti con epatite virale, le capacità riparative dei tessuti risultano significativamente ridotte. Il periodo postoperatorio è solitamente complicato dall'infiammazione nella zona dell'intervento e dall'eccessiva formazione di cicatrici. A questi pazienti viene prescritta una terapia sintomatica in base alla gravità dei fenomeni infiammatori, contemporaneamente alla prescrizione di epatoprotettori. Per prevenire un processo cicatriziale incontrollato, è necessario utilizzare farmaci che stimolino la capacità rigenerativa dei tessuti e prevengano la formazione di cicatrici grossolane.

La terapia sintomatica consiste in 8-10 sedute di ossigenazione iperbarica e terapia di rafforzamento generale. Per eliminare i fenomeni infiammatori nell'area chirurgica, si utilizzano preparati topici: unguenti con acido fusidico, mupirocina, eparinoide, nonché quelli contenenti eparina sodica + benzocaina + nicotinato di benzile o allantoina + eparina sodica + estratto di cipolla. Per migliorare la capacità rigenerativa dei tessuti di laringe e trachea, vengono prescritti farmaci che migliorano il flusso sanguigno tissutale (pentossifillina, actovegin), antiossidanti (succinato di etilmetilidrossipiridina, retinolo + vitamina E, meldonium), un complesso di vitamine del gruppo B (multivitaminico), polveri di glicosamina (10-20 giorni) e fisioterapia (fonoforesi ed elettroforesi, terapia con magnetolaser per 10-12 giorni).

Nei primi 3 giorni dopo l'intervento, l'endofibrotracheobroncoscopia disinfettante viene eseguita quotidianamente con l'introduzione di antibiotici e farmaci mucolitici (soluzione di idrossimetilchinolilina biossido allo 0,5%, acetilcisteina, tripsina + chimotripsina, solcoseryl). Successivamente, l'endofibrotracheobroncoscopia deve essere eseguita ogni 5-7 giorni per eseguire la disinfestazione e monitorare il trattamento fino alla completa risoluzione dell'infiammazione dell'albero tracheobronchiale.

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Trattamento chirurgico delle stenosi acute e croniche della laringe e della trachea

Nella ricostruzione laringo-tracheale si utilizzano interventi la cui essenza è quella di modificare la struttura degli elementi dell'impalcatura cartilaginea del tubo respiratorio, sostituire le strutture epiteliali della mucosa tracheale e impiantare o trasporre strutture che svolgono funzioni vocali e protettive.

Lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva della laringe e della trachea comprende due direzioni principali:

• miglioramento delle tecniche chirurgiche e prevenzione delle complicanze;
• prevenzione della stenosi nel periodo postoperatorio precoce e tardivo.

L'ambito dell'intervento chirurgico viene determinato caso per caso in base all'eziologia della patologia di base, a condizione di massima radicalità dell'intervento. Sono possibili la cordectomia mioaritenoidea con laterofissazione della corda vocale controlaterale, la ricostruzione della cartilagine cricoidea e la formazione di strutture laringee e tracheali mediante allocondri.

La ricostruzione laringo-tracheale nella sua forma primaria consiste in una serie di manipolazioni che portano alla creazione di un circuito respiratorio dalla porzione vestibolare della laringe alla porzione toracica della trachea. Vengono ricostruite le sezioni mancanti delle pareti della laringe e della trachea (utilizzando auto- e allo-tessuti) e vengono realizzate protesi funzionali.

Si distinguono i seguenti metodi di ricostruzione della laringe e della trachea:

• resezione dell'arco cartilagineo cricoideo e del tratto iniziale della trachea con anastomosi tireotracheale;
• formazione di strutture danneggiate della laringe e della trachea con l'interposizione di un impianto cartilagineo;
• chirurgia plastica del difetto mediante lembo libero vascolarizzato;
• chirurgia plastica strutturale con lembi muscolari e tessuti alloinnestati;
• chirurgia plastica dei difetti mediante lembi periostali o pericondriali;
• Resezione circolare con anastomosi termino-terminale;
• endoprotesi della laringe ricostruita mediante stent, protesi di vario tipo.

Lo sviluppo e il miglioramento delle fibre ottiche flessibili hanno permesso all'endoscopia di essere ampiamente utilizzata sia per la diagnosi che per il trattamento delle stenosi laringee e tracheali. Di norma, questi interventi vengono utilizzati per la stenosi cicatriziale-granulante, la papillomatosi laringea, la cordectomia mioaritenoidea endolaringea e la dissezione delle cicatrici postoperatorie in stenosi limitate, non superiori a 1 cm. L'intervento endoscopico è spesso utilizzato in combinazione con interventi di chirurgia plastica ricostruttiva radicale e a stadi.

Per aumentare l'efficacia degli interventi chirurgici su laringe e trachea, è necessario seguire una serie di regole. Innanzitutto, il chirurgo deve avere familiarità con la chirurgia laringo-tracheale e disporre di un numero sufficiente di osservazioni e assistenza durante gli interventi. Grande importanza è attribuita a un esame preoperatorio approfondito e alla scelta dell'approccio chirurgico ottimale, pianificato passo dopo passo. I reperti intraoperatori spesso influenzano seriamente l'esito degli interventi, quindi è importante ricordare che l'esame non fornisce un quadro completo della patologia.

I seguenti criteri sono importanti per valutare il danno alla laringe e alla trachea cervicale: posizione, grado, dimensioni, densità e limiti del danno, grado di restringimento della colonna d'aria e sua natura; mobilità delle corde vocali; grado di distruzione degli anelli cartilaginei; ossificazione della cartilagine; grado di compromissione funzionale.

L'entità dell'intervento chirurgico viene decisa in modo strettamente individuale. Il compito principale della prima fase del trattamento chirurgico è il ripristino della funzione respiratoria. Talvolta la prima fase si limita alla sola tracheostomia. Se le condizioni del paziente lo consentono, la tracheostomia viene combinata con tracheoplastica o laringotracheoplastica, impianto di allocondri, chirurgia plastica del difetto con lembo cutaneo dislocato, mucosa. Il numero di fasi successive dipende anche da molti fattori: l'andamento della ferita, la natura delle cicatrici secondarie e la reattività generale dell'organismo.

Per normalizzare la respirazione in caso di ostruzione acuta delle vie respiratorie superiori, si esegue una tracheostomia; se questa non è possibile, in rari casi si ricorre alla conicotomia. In assenza di condizioni per l'intubazione, l'intervento viene eseguito in anestesia locale. Per ripristinare il lume delle vie respiratorie in pazienti con stenosi acuta, è possibile la decannulazione o la chiusura chirurgica della tracheostomia. In caso di stenosi cronica della laringe e della trachea, la tracheostomia rappresenta il primo stadio del trattamento chirurgico. Viene eseguita con scrupolosa aderenza alla tecnica chirurgica e in conformità con il principio di massima conservazione degli elementi tracheali.

Tecnica chirurgica di formazione della tracheotomia

Quando si esegue una tracheotomia è necessario tenere conto del grado di ipossia, delle condizioni generali del paziente, dei parametri costituzionali individuali della sua corporatura (iper-, a- o normostenico), della possibilità di estensione della colonna cervicale per accedere alla parete anteriore della trachea.

Nei pazienti con collo corto e spesso e colonna cervicale poco estesa possono presentarsi difficoltà nell'esecuzione della tracheostomia.

Si preferisce l'anestesia generale (anestesia endotracheale combinata con l'introduzione di miorilassanti), ma più spesso si utilizza l'anestesia locale con soluzione di lidocaina all'1%. Il paziente viene posizionato in posizione di Trendelenburg inversa, ovvero supino con la testa tirata indietro il più possibile e un cuscino sotto le spalle. Un'eccessiva inclinazione della testa porta allo spostamento della trachea in direzione craniale e a una modifica dei punti di repere anatomici. In tale situazione, è possibile eseguire una tracheostomia eccessivamente bassa (a livello di 5-6 semianelli). Con l'iperestensione del collo, è anche possibile lo spostamento del tronco arterioso brachiocefalico al di sopra dell'incisura giugulare, con il rischio di danneggiamento durante l'isolamento della parete anteriore della trachea.

Si esegue un'incisione mediana nella cute e nel tessuto sottocutaneo del collo, dal livello della cartilagine cricoide all'incisura giugulare dello sterno. La parete anteriore della trachea viene isolata strato per strato utilizzando pinze curve in modo smusso. Questa operazione non deve essere eseguita su un'area estesa, soprattutto lungo le pareti laterali, poiché sussiste il rischio di interruzione dell'afflusso sanguigno a questa sezione della trachea e di danni ai nervi ricorrenti. Nei pazienti con collo lungo e sottile, in questa posizione l'istmo della tiroide viene spostato verso l'alto; nei pazienti con collo spesso e corto e posizione retrosternale della tiroide, verso il basso, dietro lo sterno. Se lo spostamento è impossibile, l'istmo della tiroide viene incrociato tra due pinze e suturato con fili sintetici riassorbibili su un ago atraumatico. La tracheostomia viene eseguita a livello di 2-4 semianelli della trachea. La dimensione dell'incisione deve corrispondere alla dimensione della cannula; Un aumento della lunghezza può portare allo sviluppo di enfisema sottocutaneo, una diminuzione alla necrosi della mucosa e delle cartilagini adiacenti. Per realizzare una tracheostomia, i lembi cutanei vengono avvicinati ai margini dell'incisione senza troppa tensione e suturati dietro gli spazi intercartilaginei. Tubi tracheali termoplastici a cuffia singola o doppia del diametro appropriato vengono inseriti nel lume tracheale. La principale differenza tra questi tubi è l'angolazione di 105°. Questa curvatura anatomica consente di ridurre al minimo il rischio di complicanze associate all'irritazione causata dal contatto dell'estremità digitale del tubo con la parete tracheale.

Subito dopo la fine della tracheostomia, viene eseguita un'endofibrotracheobroncoscopia per disinfettare il lume della trachea e dei bronchi. Per ripristinare il lume degli organi cavi del collo, vengono utilizzati diversi tipi di laringotracheoplastica e protesi della laringe e della trachea.

Gli interventi ricostruttivi sulla laringe sono complessi e richiedono supporto tecnico in tutte le fasi dell'operazione. Le protesi svolgono un ruolo fondamentale nel processo di riabilitazione delle funzioni laringee.

A seconda delle specifiche alterazioni patologiche e del piano di riabilitazione chirurgica, tutte le opzioni protesiche si dividono in due tipologie: temporanee e permanenti.

I compiti principali della protesica:

• mantenimento del lume di un organo cavo:
• assicurare la formazione delle pareti delle vie respiratorie e digerenti:
• dilatazione del lume formato della laringe e della trachea. Le protesi tracheali laringee si dividono in rimovibili (riutilizzabili) e permanenti, che vengono cucite o inserite nel lume degli organi cavi e rimosse al raggiungimento del risultato funzionale del trattamento. I seguenti requisiti sono imposti alle protesi tracheali laringee utilizzate: assenza di tossicità; compatibilità biologica; resistenza agli effetti dei tessuti e dell'ambiente corporeo; capacità di creare la geometria necessaria; densità ed elasticità: impermeabilità all'aria, ai liquidi e ai microrganismi; possibilità di sterilizzazione rapida e affidabile. Le protesi funzionali ai fini della corretta formazione e guarigione della ferita chirurgica prevedono l'uso di cannule tracheali realizzate in moderni materiali termoplastici delle dimensioni richieste. La durata di utilizzo della protesi è determinata individualmente in base alla gravità del processo patologico e al volume della chirurgia ricostruttiva. La fase postoperatoria della protesi è considerata completa dopo la completa epitelizzazione di tutte le superfici della ferita. A questo punto, le principali funzioni fisiologiche degli organi cavi del collo sono compensate, oppure sono necessarie protesi temporanee a lungo termine per raggiungere questo obiettivo. Come protesi a lungo termine si utilizzano tubi in silicone a forma di T di dimensioni appropriate.

Il trattamento dei pazienti con paralisi laringea bilaterale dipende dall'eziologia della malattia, dalla durata e dalla gravità dei sintomi clinici, dal grado dei disturbi funzionali e dalla natura dei meccanismi adattativi e compensatori. Attualmente non esiste una strategia unica per il trattamento della paralisi laringea bilaterale. I metodi chirurgici per la paralisi laringea bilaterale si dividono in due gruppi.

Metodi volti all'espansione fissa del lume della glottide

A seconda dell'approccio alle corde vocali si distinguono:

• translaringeo;
• endolaringea;
• extralaringea.

Metodi per ripristinare la mobilità delle corde vocali

Nei metodi translaringei, l'accesso alla corda vocale interessata viene effettuato attraverso una laringofissura, la dissezione della membrana interna della laringe, l'asportazione sottomucosa della corda vocale con la massa muscolare e l'asportazione parziale o totale della cartilagine aritenoidea. Le misure volte a prevenire la formazione di cicatrici nell'area dell'intervento includono l'uso di vari tamponi a rullo, dilatatori, tubi e protesi nel periodo postoperatorio, tra cui i tubi a T realizzati in vari materiali sono i più utilizzati.

I metodi endolaringei per il trattamento della paralisi laringea mediana includono vari metodi di laterofissazione della corda vocale nella laringoscoliosi diretta. È consentita la rimozione parziale della cartilagine aritenoidea. I vantaggi degli interventi endolaringei sono la minore traumaticità e la maggiore preservazione della funzione vocale. La chirurgia endolaringea non è indicata nei pazienti con anchilosi delle articolazioni cricoaritenoidee, se è impossibile installare un laringoscopio diretto (pazienti obesi con collo spesso e corto). La complessità delle protesi intraorgano postoperatorie può portare alla formazione di membrane cicatriziali e aderenze nella parte posteriore della glottide e alla deformazione cicatriziale del suo lume.

I metodi extralaringei consentono di preservare l'integrità della mucosa laringea. L'accesso chirurgico alla parte vocale della laringe viene effettuato attraverso una "finestra" creata nella lamina cartilaginea tiroidea. La complessità del metodo è dovuta principalmente alla difficoltà di applicazione sottomucosa di una sutura laterofissante e alla sua fissazione con la massima abduzione della corda vocale.

I metodi più frequentemente utilizzati sono la chirurgia plastica translaringea funzionalmente giustificata. In questo caso, la cordectomia mioaritenoidea monolaterale viene eseguita in combinazione con la laterofissazione della corda vocale controlaterale, seguita da protesizzazione del lume laringeo formato.

Se le condizioni somatiche generali del paziente impediscono la successiva decannulazione, la laringotracheoplastica non viene eseguita. Viene creata una tracheostomia permanente e al paziente viene insegnato a cambiare autonomamente la cannula tracheale; in questa situazione, rimane un cannulatore cronico.

Nella stenosi cicatriziale diffusa della localizzazione laringo-tracheale, si riscontra sempre un deficit di tessuti vitali di supporto nell'area del restringimento o del difetto d'organo, una netta riduzione o assenza del lume anatomico della laringe e della trachea dovuta alla distruzione degli elementi cartilaginei e alla degenerazione cicatriziale della mucosa con sviluppo di atresia laringo-tracheale. Ciò richiede un approccio individuale nella scelta del metodo di trattamento chirurgico e protesico. Per ripristinare le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della laringe e della trachea, si eseguono interventi di chirurgia ricostruttiva utilizzando aldotrapianti e protesi laringo-tracheali.

In circostanze favorevoli, un intervento in due tempi consente il completo ripristino degli elementi strutturali della laringe e della trachea. Le cartilagini allocondrali vengono impiantate a livello paratracheale durante l'intervento di ricostruzione primaria. Se ciò è impossibile per diverse ragioni (distacco della laringe dalla trachea con diastasi di 4 cm o più), durante la fase di ricostruzione vengono ricostruite le strutture della laringe e della parete tracheale posteriore per tutta la lunghezza, e successivamente le pareti laterali della trachea. Il ripristino della respirazione attraverso le vie respiratorie naturali contribuisce a normalizzare le funzioni e il lavoro fisiologico dei muscoli respiratori attraverso il ciclo respiratorio riflesso. Il ripristino dell'afferentazione nel sistema nervoso centrale contribuisce a un recupero più rapido del paziente.

Ulteriore gestione

Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve essere seguito da un otorinolaringoiatra presso l'ambulatorio locale e dal chirurgo che ha eseguito l'intervento, monitorando le condizioni delle vie respiratorie superiori ogni 2-3 settimane. Ai pazienti vengono prescritte procedure di fisioterapia, inalazioni, esercizi fonopedici ed esercizi respiratori.

Il periodo di invalidità per stenosi acuta della laringe e della trachea dipende dall'eziologia della malattia e dal grado di danno agli organi cavi del collo ed è in media di 14-26 giorni.

Nei pazienti con stenosi cronica della laringe e della trachea con alterazioni degli indicatori anatomici e funzionali, la capacità lavorativa risulta compromessa in modo persistente per l'intera durata del trattamento e della riabilitazione.