Estubazione tracheale

Gli anestesisti usano spesso concetti come intubazione ed estubazione. Il primo termine - intubazione - significa in realtà l'introduzione di un tubo speciale all'interno della trachea, necessario per garantire la pervietà delle vie aeree del paziente. L'estubazione è l'opposto dell'intubazione: il tubo viene rimosso dalla trachea quando non è più necessario.

L'estubazione può essere eseguita in ambiente ospedaliero o in ambulanza (fuori dalla struttura sanitaria). [1]

Indicazioni per la procedura

Nei casi in cui non è necessario monitorare le vie respiratorie, il tubo endotracheale, installato durante l'intubazione, viene rimosso. Questo di solito viene fatto quando si ottiene un miglioramento soggettivo e oggettivo della funzione respiratoria. Per una manipolazione più comoda e sicura, il medico deve assicurarsi che il paziente possa respirare da solo, che le sue vie respiratorie siano percorribili e che il volume corrente sia sufficiente. In generale, l'estubazione è possibile se il centro respiratorio è adeguatamente in grado di iniziare le inspirazioni a frequenza, profondità e ritmo normali. Ulteriori condizioni per la procedura sono la normale forza dei muscoli respiratori, il riflesso della tosse "funzionante", lo stato nutrizionale di alta qualità, un'adeguata eliminazione dei sedativi e dei miorilassanti. [2]

Oltre alla normalizzazione delle condizioni del paziente e della funzione respiratoria, ci sono altre indicazioni. L'estubazione viene eseguita con un blocco improvviso del tubo endotracheale da parte di agenti estranei, ad esempio secrezioni di muco ed espettorato, oggetti estranei. Dopo la rimozione, viene eseguita la reintubazione o la tracheotomia, a discrezione del medico.

Un'altra indicazione per l'estubazione può essere considerata una situazione in cui l'ulteriore presenza di un tubo nella trachea diventa impraticabile, ad esempio quando si tratta della morte di un paziente. [3]

Preparazione

La preparazione per l'estubazione inizia con un'attenta pianificazione della procedura, in particolare con una valutazione delle vie aeree e dei fattori di rischio generali.

Lo stato dell'apparato respiratorio viene valutato secondo i seguenti criteri:

• nessuna difficoltà a respirare;
• nessun danno alle vie respiratorie (edema, trauma, sanguinamento);
• nessun rischio di aspirazione e ostruzione.

I fattori generali vengono valutati in base a tali indicatori cardiovascolari, respiratori, neurologici, metabolici, tenendo conto delle caratteristiche dell'intervento chirurgico e delle condizioni del paziente prima dell'estubazione. [4]

In generale, la preparazione consiste nell'ottimizzazione delle condizioni generali del paziente e di altri fattori:

• controllare la qualità dell'emodinamica, della respirazione, misurare la temperatura, valutare il metabolismo e lo stato neurologico;
• preparare le attrezzature e gli strumenti necessari;
• monitorare tutte le funzioni vitali del corpo.

In modo ottimale, la manipolazione dell'estubazione viene eseguita a stomaco vuoto. Molto spesso, il paziente è completamente cosciente. [5]

Tecnica estubazione

L'estubazione è la rimozione del tubo endotracheale quando il paziente ha tutti i prerequisiti per la respirazione spontanea. La manipolazione viene eseguita nella seguente sequenza di azioni:

• se è presente un tubo gastrico, aspirare l'intero contenuto dello stomaco;
• igienizzare a fondo la cavità nasale e orale, faringe, albero tracheobronchiale;
• la cuffia viene sgonfiata e il tubo endotracheale viene rimosso gradualmente, lentamente, preferibilmente per inspirazione.

Durante l'estubazione, il tubo viene espulso con un movimento chiaro ma fluido. Successivamente, viene applicata una maschera facciale con la fornitura di ossigeno al cento per cento, fino a quando la condizione non si normalizza. [6]

A volte l'estubazione viene eseguita non pianificata, ad esempio in pazienti con psicosi reattiva acuta, con scarsa fissazione del paziente o in condizioni di sedazione insufficiente.

Estubazione di emergenza nei seguenti casi:

• con pressione delle vie aeree bassa o nulla;
• quando il paziente dà voce;
• quando il tubo endotracheale esce di pochi centimetri (a seconda dell'età e della profondità iniziale del dispositivo).

I seguenti sono considerati segni inaffidabili della necessità di estubazione:

• uscita tubo piccolo (fino a 20 mm);
• ansia espressa del paziente;
• tosse parossistica, cianosi improvvisa (gli indicatori cardiovascolari devono essere controllati).

Se l'estubazione si verifica non pianificata, seguire queste azioni in fasi:

1. Con chiari segni della necessità di estubazione, la cuffia viene sgonfiata e il tubo endotracheale viene rimosso. Se necessario, viene igienizzato il tratto respiratorio superiore, dopodiché viene avviata la ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando una sacca Ambu (è ottimale collegarla a una fonte di ossigeno), oppure con metodo bocca a bocca. Dopo la normalizzazione degli indicatori, viene valutata la necessità di reintubazione.
2. Se vengono rilevati segni inaffidabili, si tenta di utilizzare la borsa Ambu. Manifestazioni positive: il torace e l'addome cambiano il volume nel tempo con i movimenti respiratori, la pelle diventa rosa, quando si ascoltano i polmoni si notano rumori respiratori. Se sono presenti tali segni, il tubo endotracheale viene portato alla profondità richiesta. In assenza di manifestazioni positive, la cuffia viene sgonfia, il tubo viene rimosso. In caso di tosse e cianosi, l'albero tracheobronchiale viene disinfettato e viene avviata la ventilazione artificiale utilizzando una sacca Ambu.

Se è necessaria una reintubazione, non dovrebbe seguire immediatamente dopo l'estubazione. Innanzitutto, è necessario provare a ripristinare la respirazione del paziente utilizzando la sacca Ambu, per 3-5 minuti. Solo dopo la normalizzazione della condizione viene determinato se è necessaria una reintubazione. La reintubazione viene eseguita dopo la preossigenazione. [7]

Criteri di estubazione

Il tubo endotracheale viene rimosso se non è necessario mantenere artificialmente la pervietà delle vie aeree. Secondo le caratteristiche cliniche, prima dell'estubazione, i segni della causa iniziale di insufficienza respiratoria dovrebbero essere mitigati e il paziente stesso dovrebbe avere tutti i prerequisiti per la normale respirazione spontanea e processi di scambio gassoso. [8]

È possibile determinare che una persona è pronta per l'estubazione secondo i seguenti criteri:

• è in grado di mantenere un normale flusso di ossigeno nel sangue mantenendo il rapporto tra PaO ₂  e FiO ₂  sopra 150 e 200 con la presenza di O ₂  nella miscela inalata non superiore al 40-50% e l'indicatore PEEP non superiore a 5- 8 mbar;
• è in grado di mantenere entro i valori consentiti la risposta dell'ambiente sanguigno arterioso e il livello di anidride carbonica durante l'espirazione;
• supera con successo il test di respirazione spontanea (30-120 minuti con una PEEP di 5 mbar, con una bassa pressione di supporto di 5-7 mbar, con adeguato scambio di gas ed emodinamica stabile);
• la frequenza della respirazione spontanea durante l'estubazione non supera i 35 al minuto (in un adulto);
• viene determinata la norma della forza dei muscoli respiratori;
• l'indicatore massimo di pressione inspiratoria negativa supera i 20-30 mbar;
• la capacità polmonare vitale supera i 10 ml per chilogrammo (per i neonati - 150 ml per chilogrammo);
• l'indicatore della pressione transfrenica è inferiore al 15% della più alta durante la respirazione spontanea;
• l'indicatore di ventilazione minuto spontanea per un adulto al momento dell'espirazione è di 10 ml per chilogrammo;
• la compliance toracica supera i 25 ml / cm;
• funzione respiratoria inferiore a 0,8 J / l;
• la pressione sanguigna media supera gli 80 mm Hg. Arte.

Il paziente deve essere in una chiara coscienza, soddisfare determinate richieste e comandi del medico. Come test di prontezza per l'estubazione, viene eseguito un test come la tetrade di Gale: al paziente viene chiesto di stringere la mano, alzare e tenere la testa, toccare la punta del naso con il dito e trattenere il respiro. [9]

Il protocollo di estubazione è un insieme di algoritmi diagnostici e tattici, tra cui una valutazione completa delle condizioni cliniche del paziente, le caratteristiche dell'operazione chirurgica, la selezione dello schema di ventilazione ottimale e del supporto farmacologico, la determinazione della disponibilità a rimuovere il tubo endotracheale e l'ottimizzazione di respirazione spontanea.

I più giustificati da un punto di vista fisiologico sono gli indicatori che riflettono la frequenza respiratoria e il volume corrente (frequenza e indice di volume), nonché i valori dell'adattabilità del sistema respiratorio, del massimo sforzo inspiratorio e dell'ossigenazione. [10]

Controindicazioni alla procedura

Gli esperti dicono che non ci sono controindicazioni assolute all'estubazione. Per ottenere processi di scambio di gas adeguati, alcuni pazienti possono richiedere:

• ventilazione non invasiva dei polmoni;
• inflazione polmonare estesa (CPAP);
• miscela inalata con maggiore concentrazione di ossigeno;
• reintubazione.

È necessario essere preparati al fatto che i riflessi respiratori possono essere inibiti immediatamente dopo l'estubazione o un po 'più tardi. La prevenzione di una possibile aspirazione è obbligatoria. [11]

Estubazione La rimozione del tubo endotracheale in una persona cosciente è solitamente accompagnata da tosse (o reazione motoria). La frequenza cardiaca aumenta, la pressione venosa centrale e sanguigna aumenta, così come la pressione intraoculare e intracranica. Se il paziente soffre di asma bronchiale, può svilupparsi broncospasmo. Lo sviluppo di complicanze può essere prevenuto introducendo lidocaina nella quantità di 1,5 mg / kg un minuto e mezzo prima dell'estubazione.

La rimozione del tubo in anestesia profonda è controindicata se esiste il rischio di aspirazione o ostruzione delle vie aeree. [12]

Conseguenze dopo la procedura

È difficile determinare in anticipo l'esito dell'estubazione, ma è necessario tenere conto del fatto che sia la manipolazione prematura che quella eseguita in modo improprio possono essere fatali per il paziente. La probabilità di sviluppare determinate conseguenze dipende in gran parte dalle qualifiche del medico, nonché da altri fattori di base. Spesso, altre patologie nel corpo del paziente, così come malattie secondarie, diventano i "colpevoli" di conseguenze negative. [13]

Per migliorare la prognosi, è necessario monitorare il paziente, sia prima che dopo l'estubazione. È particolarmente importante monitorare le condizioni dei pazienti che si trovano in condizioni terminali, quando la probabilità di reintubazione rimane alta.

Il protocollo clinico per l'estubazione dovrebbe includere un attento monitoraggio di tutti i segni vitali e le funzioni di una persona dopo la manipolazione, una rapida identificazione e risposta ai disturbi respiratori, se necessario, rapida reintubazione o tracheostomia. [14]

L'estubazione tracheale è un passaggio chiave nel recupero dall'anestesia generale. Questa è una manipolazione difficile che può comportare un numero maggiore di complicazioni rispetto alla procedura di intubazione primaria. Durante la rimozione del tubo endotracheale, la situazione controllata si trasforma in una situazione incontrollata: gli specialisti devono affrontare cambiamenti fisiologici insieme a un periodo di tempo limitato e altri fattori vincolanti, che in generale possono essere difficili anche per un anestesista altamente qualificato.

Va notato che la stragrande maggioranza delle complicanze post-estubazione sono insignificanti. Tuttavia, in alcuni casi, i medici devono affrontare gravi conseguenze, tra cui l'ipossia cerebrale e la morte. [15]

Laringospasmo dopo l'estubazione

Il laringospasmo è la causa più comune di ostruzione delle vie aeree superiori dopo l'estubazione. Il quadro clinico del laringospasmo può essere di gravità variabile e può essere rappresentato sia da una lieve respirazione stridoria che da una completa ostruzione respiratoria. Molto spesso, la complicazione si trova durante l'infanzia, sullo sfondo dell'intervento chirurgico sugli organi dell'apparato respiratorio. [16]

La causa più comune di laringospasmo post-estubazione è l'irritazione con secrezioni salivari o sangue, principalmente con anestesia superficiale. In una tale situazione, il paziente non può né impedire una risposta riflessa né schiarirsi bene la gola. L'incidenza del laringospasmo post-estubazione può essere ridotta posizionando i pazienti su un fianco e riposando fino al completo risveglio. Inoltre, la complicanza può essere prevenuta mediante somministrazione endovenosa di solfato di magnesio (dosaggio 15 mg / kg per 20 minuti) e lidocaina (dosaggio 1,5 mg / kg). [17]

Complicazioni dopo la procedura

Per prevenire complicazioni prima dell'estubazione, è imperativo determinare il grado di rischio per il paziente. È noto che più facile era l'intubazione, minore era la probabilità di complicazioni post-estubazione.

È necessario un approccio speciale per operazioni prolungate e traumatiche con grandi perdite di sangue. In casi ovviamente difficili, ricorrono a una rimozione graduale del tubo endotracheale.

Uno dei fattori fondamentali per il successo della procedura è l'eliminazione del rilassamento muscolare residuo. [18]

In questi casi si dice ad alto rischio di sviluppare complicazioni:

• ci sono difficoltà con la ventilazione e l'intubazione;
• mobilità limitata del rachide cervicale, articolazioni mandibolari o instabilità in queste aree;
• il paziente soffre di obesità patologica, ha il trattenimento del respiro che fa dell'ostruzionismo durante il sonno (dall'anamnesi);
• ci sono rischi di sanguinamento postoperatorio e compressione della laringe da parte di un ematoma, oppure ci sono fatti di danno alle fibre nervose della laringe o della faringe;
• l'intubazione è stata eseguita “alla cieca”;
• ci sono medicazioni massicce che possono compromettere l'accesso all'aria, ad esempio nel collo, nella testa, nel viso.

Le complicazioni probabili più comuni dopo l'estubazione sono:

• disturbi emodinamici;
• laringospasmo;
• tosse, respiro sibilante rumoroso (stridore);
• ritardo respiratorio (apnea);
• danno alle corde vocali;
• gonfiore dei tessuti laringei;
• edema polmonare;
• carenza di ossigeno;
• aspirazione.

Il rischio maggiore è dovuto all'incapacità di eseguire rapidamente la reintubazione e garantire il normale scambio di gas durante i tentativi di intubazione. [19]

Perché è difficile per il mio bambino respirare dopo l'estubazione?

Una delle complicanze dell'estubazione può essere l'edema laringeo, che diventa un fattore serio nello sviluppo dell'ostruzione delle vie aeree superiori nei bambini piccoli: questo appare entro sei ore dalla procedura. L'edema sopraglottico spinge l'epiglottide all'indietro, provocando il blocco della glottide durante l'inalazione. Se c'è un edema retroaritenoidale dietro le corde vocali, ciò porta a una restrizione del loro rapimento durante l'inspirazione. L'edema sottoglottico restringe la sezione trasversale dello spazio laringeo. [20]

Ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo dell'edema dopo l'estubazione sono:

• tubo ben installato;
• trauma da intubazione;
• lungo periodo di intubazione (più di un'ora);
• tosse, movimenti della testa e del collo durante l'intubazione.

Una condizione simile è tipica per i pazienti adulti - dopo una prolungata intubazione translaringea.

In caso di edema laringeo, si raccomanda l'erogazione di una miscela di gas arricchita di ossigeno riscaldata umidificata. L'adrenalina viene alimentata attraverso un nebulizzatore, vengono utilizzati desametasone, Heliox. In situazioni difficili, la reintubazione viene eseguita con un tubo di diametro inferiore.

La difficoltà a respirare dopo l'estubazione può essere associata a ematoma e compressione dei tessuti. In questi casi si pratica la reintubazione immediata e il controllo finale del sanguinamento. [21]

Un altro motivo è il trauma alle vie respiratorie causato da manipolazioni grossolane, danni meccanici durante l'inserimento o la rimozione del tubo endotracheale. I sintomi ostruttivi possono manifestarsi in modo acuto o comparire in seguito sotto forma di dolori di deglutizione o cambiamenti di voce.

Una causa meno comune di difficoltà respiratorie dopo l'estubazione è la paralisi delle corde vocali causata da un danno al nervo vago durante l'intervento chirurgico. Con la paralisi bilaterale, c'è il rischio di ostruzione post-estubazione, quindi viene eseguita una reintubazione immediata.

Cura dopo la procedura

Il rischio di sviluppare complicanze dopo l'estubazione è presente non solo immediatamente dopo la rimozione del tubo endotracheale, ma anche durante l'intero periodo di recupero. Pertanto, è importante garantire la massima attenzione e il monitoraggio delle condizioni del paziente da parte del medico curante e dell'anestesista.

Una maschera per l'ossigeno viene utilizzata durante il trasporto del paziente nella sala di risveglio. Lo staff medico lo serve a pieno fino al ripristino di tutti i riflessi respiratori e alla normalizzazione dei parametri fisiologici. Ad ogni paziente viene fornito un monitoraggio costante da parte di infermieri e anestesisti. [22]

Dopo aver rimosso una persona dall'anestesia, gli specialisti valutano il livello della sua coscienza, la frequenza della respirazione e dell'attività cardiaca, la pressione sanguigna, la temperatura corporea e la saturazione di ossigeno periferica. L'uso della capnografia consente la diagnosi precoce della pervietà delle vie aeree compromessa.

Segni minacciosi dopo l'estubazione:

• disturbi respiratori sotto forma di respirazione da stridore, agitazione;
• complicanze postoperatorie (secrezione di drenaggio patologico, perfusione dell'innesto, sanguinamento ed ematoma, edema delle vie aeree);
• lo sviluppo di mediastinite e altre lesioni respiratorie. [23], [24]

La mediastinite è il risultato di una lesione perforata alle vie aeree, ad esempio dopo un difficile inserimento del tubo. La complicanza si manifesta con dolore al petto e al collo, deglutizione ridotta, deglutizione dolorosa, febbre, crepitio. [25]

Le lesioni traumatiche si trovano più spesso nella laringe, nella faringe e nell'esofago. In alcuni casi si notano pneumotorace ed enfisema.

Ai pazienti con vie aeree irritate viene data una posizione eretta e l'ossigeno umidificato viene inalato con un flusso sufficiente. Si consiglia di controllare la concentrazione di anidride carbonica durante l'espirazione. Il paziente non viene nutrito a causa di una possibile violazione della funzione laringea (anche con una chiara coscienza), escludono fattori che possono interrompere la circolazione venosa. È importante garantire una respirazione profonda e una tosse libera dal catarro. Se il paziente ha un'apnea ostruttiva del sonno, la pervietà respiratoria viene compensata impostando una via aerea rinofaringea.

Per ridurre l'edema infiammatorio dopo l'estubazione, vengono prescritti glucocorticoidi (100 mg di idrocortisone ogni sei ore, almeno due volte). Con lo sviluppo dell'ostruzione respiratoria, è possibile somministrare 1 mg di adrenalina mediante un nebulizzatore. Anche una miscela di elio in ossigeno ha un effetto positivo. [26]

Il supporto farmacologico aggiuntivo include la terapia analgesica e antiemetica.

Recensioni

La ripresa della respirazione spontanea dopo l'estubazione si ottiene spesso senza particolari problemi. Ma in alcuni pazienti l'attivazione della funzione respiratoria è difficile, il che richiede l'uso di misure di terapia intensiva.

L'attivazione della respirazione spontanea è un processo combinato che richiede una valutazione in più fasi di un singolo caso clinico. Vengono valutati i meccanismi della capacità respiratoria, l'adeguatezza della ventilazione e l'apporto di ossigeno ai tessuti. La natura della terapia utilizzata, lo stato generale e psicologico del paziente e altri problemi esistenti sono necessariamente presi in considerazione.

Il successo dell'estubazione dipende in gran parte dalle capacità del personale medico: è importante interpretare correttamente la risposta del paziente a un tentativo di attivare la funzione respiratoria spontanea.

La durata della permanenza di una persona nel reparto di terapia intensiva, così come la frequenza delle complicanze dovute a un lungo periodo di intubazione, dipende dai tempi dell'estubazione. Secondo le revisioni, la maggior parte dei pazienti passa in tempi relativamente brevi alla respirazione spontanea. Molti meno pazienti incontrano difficoltà nell'attivare la funzione respiratoria spontanea, che allunga la durata della degenza ospedaliera e aumenta il rischio di conseguenze avverse.

L'estubazione precoce è caratterizzata da benefici quali minore necessità di cure esterne, ridotto rischio di lesioni delle vie aeree, aumento della gittata cardiaca e aumento della perfusione renale durante la respirazione spontanea.