Estubazione tracheale

Gli anestesisti usano spesso concetti come intubazione ed estubazione. Il primo termine, intubazione, indica in realtà l'inserimento di un tubo speciale nella trachea, necessario per garantire la pervietà delle vie aeree del paziente. Per quanto riguarda l'estubazione, si tratta di una procedura opposta all'intubazione: il tubo viene rimosso dalla trachea quando non è più necessario.

L'estubazione può essere eseguita in ambiente ospedaliero o in ambulanza (al di fuori di una struttura sanitaria). [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

Nei casi in cui non sia più necessario controllare le vie respiratorie, il tubo endotracheale inserito durante l'intubazione viene rimosso. Questa operazione viene solitamente eseguita al raggiungimento di un miglioramento soggettivo e oggettivo della funzione respiratoria. Per una procedura più confortevole e sicura, il medico deve assicurarsi che il paziente possa respirare autonomamente, che le vie respiratorie siano pervie e che il volume corrente sia sufficiente. In generale, l'estubazione è possibile a condizione che il centro respiratorio abbia un'adeguata capacità di iniziare le inalazioni con frequenza, profondità e ritmo normali. Ulteriori condizioni per la procedura sono la normale forza dei muscoli respiratori, un riflesso della tosse "funzionante", un buono stato nutrizionale, un'adeguata clearance di sedativi e miorilassanti. [ 2 ]

Oltre a normalizzare le condizioni e la funzione respiratoria del paziente, esistono altre indicazioni. L'estubazione viene eseguita in caso di ostruzione improvvisa del tubo endotracheale da parte di agenti estranei, ad esempio secrezioni mucose ed espettorate, corpi estranei. Dopo l'estubazione, viene eseguita la reintubazione o la tracheotomia, a discrezione del medico.

Un’altra indicazione per l’estubazione può essere una situazione in cui la presenza continuata del tubo nella trachea diventa inappropriata, ad esempio se il paziente sta morendo. [ 3 ]

Preparazione

La preparazione all'estubazione inizia con un'attenta pianificazione della procedura, vale a dire una valutazione dello stato delle vie aeree e dei fattori di rischio generali.

La condizione degli organi respiratori viene valutata secondo i seguenti criteri:

• nessuna difficoltà respiratoria;
• assenza di danni alle vie respiratorie (gonfiore, lesioni, sanguinamento);
• nessun rischio di aspirazione e ostruzione.

I fattori generali vengono valutati sulla base di parametri cardiovascolari, respiratori, neurologici e metabolici, tenendo conto delle caratteristiche dell'intervento chirurgico e delle condizioni del paziente prima dell'estubazione. [ 4 ]

In generale, la preparazione consiste nell'ottimizzare le condizioni generali del paziente e altri fattori:

• controllare la qualità dell'emodinamica, della respirazione, misurare la temperatura, valutare il metabolismo e lo stato neurologico;
• preparare l'attrezzatura e gli strumenti necessari;
• monitorare tutte le funzioni vitali del corpo.

È ottimale che la manipolazione di estubazione venga eseguita a stomaco vuoto. Nella maggior parte dei casi, il paziente è pienamente cosciente. [ 5 ]

Tecnica estubazioni

L'estubazione consiste nella rimozione del tubo di intubazione quando il paziente presenta tutti i prerequisiti per respirare autonomamente. La manipolazione viene eseguita secondo la seguente sequenza di azioni:

• Se è presente un sondino gastrico, viene aspirato l'intero contenuto dello stomaco;
• disinfettare accuratamente la cavità nasale e orale, la faringe e l'albero tracheobronchiale;
• sgonfiare il manicotto e rimuovere gradualmente e lentamente, preferibilmente inspirando, il tubo endotracheale.

Durante l'estubazione, il tubo viene rimosso con un movimento netto ma fluido. Successivamente, viene applicata una maschera facciale con ossigeno al 100% fino alla normalizzazione delle condizioni. [ 6 ]

Talvolta la procedura di estubazione viene eseguita in modo non pianificato, ad esempio nei pazienti con psicosi reattiva acuta, quando il paziente è scarsamente stabilizzato o in condizioni di sedazione insufficiente.

Estubazione d'urgenza nei seguenti casi:

• a bassa o nulla pressione nelle vie aeree;
• quando il paziente parla;
• quando il tubo endotracheale si estende di diversi centimetri (a seconda dell'età e della profondità iniziale di installazione del dispositivo).

I seguenti sono considerati segnali inaffidabili della necessità di estubazione:

• uscita del tubo di piccole dimensioni (fino a 20 mm);
• ansia espressa dal paziente;
• tosse parossistica, cianosi improvvisa (è necessario controllare i parametri cardiovascolari).

Se l'estubazione avviene in modo non pianificato, si seguono le seguenti azioni passo passo:

1. Se vi sono chiari segni della necessità di estubazione, la cuffia viene sgonfiata e il tubo endotracheale viene rimosso. Se necessario, le vie respiratorie superiori vengono disinfettate, dopodiché viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando un pallone Ambu (è preferibile collegarlo a una fonte di ossigeno) o la respirazione bocca a bocca. Dopo la normalizzazione degli indicatori, viene valutata la necessità di reintubazione.
2. Se vengono rilevati segni inaffidabili, si tenta l'utilizzo di un pallone Ambu. Manifestazioni positive: il volume del torace e dell'addome varia in sincronia con i movimenti respiratori, la pelle assume un colorito rosato, si notano rumori respiratori all'auscultazione dei polmoni. Se tali segni sono presenti, il tubo endotracheale viene portato alla profondità richiesta. In assenza di manifestazioni positive, la cuffia viene sgonfiata e il tubo viene rimosso. In presenza di tosse e cianosi, l'albero tracheobronchiale viene disinfettato e si inizia la ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando un pallone Ambu.

Se è necessaria la reintubazione, questa non dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo l'estubazione. Innanzitutto, si dovrebbe tentare di ripristinare la respirazione del paziente utilizzando un pallone Ambu per 3-5 minuti. Solo dopo che le condizioni si sono normalizzate si determina se la reintubazione è necessaria. La reintubazione viene eseguita dopo la preossigenazione. [ 7 ]

Criteri di estubazione

Il tubo endotracheale viene rimosso quando non è più necessaria la pervietà artificiale delle vie respiratorie. In base alle caratteristiche cliniche, prima dell'estubazione, i segni della causa iniziale dell'insufficienza respiratoria dovrebbero attenuarsi e il paziente stesso dovrebbe avere tutti i prerequisiti per la normale respirazione spontanea e i normali processi di scambio gassoso. [ 8 ]

È possibile stabilire se una persona è pronta per l'estubazione in base ai seguenti criteri:

• è in grado di mantenere un normale apporto di ossigeno al sangue, mantenendo il rapporto PaO2 _e FiO2 _{al di sopra di} 150 e 200 con una presenza di O2 _nella miscela inalata non superiore al 40-50% e un valore PEEP non superiore a 5-8 mbar;
• è in grado di mantenere la reazione dell'ambiente sanguigno arterioso e il livello di anidride carbonica in espirazione entro valori accettabili;
• supera con successo un test di respirazione spontanea (30-120 minuti con una PEEP di 5 mbar, con una bassa pressione di supporto di 5-7 mbar, con adeguato scambio gassoso ed emodinamica stabile);
• la frequenza respiratoria spontanea durante l'estubazione non supera i 35 al minuto (in un adulto);
• viene determinata la norma della forza dei muscoli respiratori;
• la pressione inspiratoria negativa massima supera i 20-30 mbar;
• la capacità vitale dei polmoni supera i 10 ml per chilogrammo (per i neonati – 150 ml per chilogrammo);
• l'indice di pressione transfrenica è inferiore al 15% del massimo durante la respirazione spontanea;
• la ventilazione spontanea al minuto di un adulto al momento dell'espirazione è di 10 ml per chilogrammo;
• la compliance della parete toracica supera i 25 ml/cm;
• funzione respiratoria inferiore a 0,8 J/l;
• la pressione sanguigna media supera gli 80 mmHg.

Il paziente deve essere cosciente e seguire determinate richieste e comandi del medico. Come test di preparazione all'estubazione, viene eseguito un test come la tetrade di Gale: al paziente viene chiesto di stringere la mano, sollevare e tenere la testa, toccarsi la punta del naso con un dito e trattenere il respiro. [ 9 ]

Il protocollo di estubazione è un insieme di algoritmi diagnostici e tattici, tra cui una valutazione completa delle condizioni cliniche del paziente, le caratteristiche dell'intervento chirurgico, la selezione dello schema di ventilazione ottimale e del supporto farmacologico, la determinazione della prontezza per la rimozione del tubo endotracheale e l'ottimizzazione della respirazione spontanea.

Gli indicatori più giustificati dal punto di vista fisiologico sono quelli che riflettono la frequenza respiratoria ed il volume respiratorio (indice di frequenza e volume), nonché i valori dell'adattabilità degli organi respiratori, dello sforzo inspiratorio massimo e dell'ossigenazione. [ 10 ]

Controindicazioni alla procedura

Gli esperti affermano che non ci sono controindicazioni assolute all'estubazione. Per ottenere adeguati processi di scambio gassoso in alcuni pazienti, potrebbe essere necessario:

• ventilazione non invasiva;
• insufflazione d'aria prolungata (CPAP);
• miscela inalata con concentrazione di ossigeno aumentata;
• reintubazione.

È necessario essere preparati al fatto che i riflessi respiratori possono essere depressi immediatamente dopo l'estubazione o poco dopo. È obbligatoria la prevenzione di una possibile aspirazione. [ 11 ]

L'estubazione consiste nella rimozione del tubo endotracheale in una persona cosciente, solitamente accompagnata da tosse (o da una reazione motoria). La frequenza cardiaca aumenta, la pressione venosa e arteriosa centrale aumenta, così come la pressione intraoculare e intracranica. Se il paziente soffre di asma bronchiale, può svilupparsi broncospasmo. Lo sviluppo di complicanze può essere prevenuto somministrando lidocaina alla dose di 1,5 mg/kg un minuto e mezzo prima dell'estubazione.

La rimozione del tubo in anestesia profonda è controindicata se esiste il rischio di aspirazione o di ostruzione delle vie aeree.[ 12 ]

Conseguenze dopo la procedura

È difficile determinare in anticipo l'esito dell'estubazione, ma è necessario tenere presente che sia la manipolazione prematura che quella eseguita in modo non corretto possono essere fatali per il paziente. La probabilità di sviluppare determinate conseguenze dipende in larga misura dalle qualifiche del medico, nonché da altri fattori di contesto. Spesso, altre patologie del paziente, così come malattie secondarie, diventano i "colpevoli" di conseguenze negative. [ 13 ]

Per migliorare la prognosi, è necessario stabilire il monitoraggio del paziente sia prima che dopo l'estubazione. È particolarmente importante monitorare le condizioni dei pazienti in fase terminale, quando la probabilità di reintubazione rimane elevata.

Il protocollo clinico per l'estubazione dovrebbe includere un attento monitoraggio di tutti i segni vitali e delle funzioni della persona dopo la manipolazione, una rapida identificazione e risposta alla difficoltà respiratoria e, se necessario, una rapida reintubazione o tracheostomia. [ 14 ]

L'estubazione tracheale è una fase fondamentale del risveglio dall'anestesia generale. Si tratta di una procedura complessa che può comportare più complicazioni rispetto alla procedura di intubazione iniziale. Durante la rimozione del tubo endotracheale, una situazione controllata diventa incontrollabile: gli specialisti si trovano ad affrontare cambiamenti fisiologici, un periodo di tempo limitato e altri fattori compromettenti, che in generale possono essere difficili da gestire anche per un anestesista altamente qualificato.

È importante sottolineare che la stragrande maggioranza delle complicanze post-estubazione sono di lieve entità. Tuttavia, in alcuni casi, i medici devono affrontare conseguenze gravi, tra cui ipossia cerebrale e morte. [ 15 ]

Laringospasmo dopo l'estubazione

Il laringospasmo è la causa più comune di ostruzione delle vie aeree superiori dopo l'estubazione. Il quadro clinico del laringospasmo può avere diversi gradi di gravità e può essere rappresentato sia da un lieve stridore respiratorio che da un'ostruzione respiratoria completa. Il più delle volte, la complicanza viene rilevata nell'infanzia, sullo sfondo di un intervento chirurgico all'apparato respiratorio. [ 16 ]

La causa più comune di laringospasmo dopo l'estubazione è l'irritazione da secrezioni salivari o sangue, soprattutto quando si utilizza un'anestesia leggera. In tale situazione, il paziente non è in grado né di prevenire la risposta riflessa né di tossire adeguatamente. L'incidenza di laringospasmo dopo l'estubazione può essere ridotta posizionando i pazienti su un fianco e assicurando loro il riposo fino al completo risveglio. Inoltre, la complicazione può essere prevenuta con la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio (dosaggio di 15 mg/kg per 20 minuti) e lidocaina (dosaggio di 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complicazioni dopo la procedura

Per prevenire le complicanze, è necessario determinare il grado di rischio per il paziente prima dell'estubazione. È noto che più facile è l'intubazione, minore è la probabilità di complicanze post-estubazione.

Per interventi lunghi e traumatici con ingenti perdite di sangue è necessario un approccio specifico. Nei casi palesemente difficili, si ricorre alla rimozione graduale del tubo endotracheale.

Uno dei fattori fondamentali per il successo della procedura è l'eliminazione del rilassamento muscolare residuo. [ 18 ]

Un rischio elevato di complicanze è indicato nei seguenti casi:

• ci sono difficoltà con la ventilazione e l'intubazione;
• mobilità limitata della colonna cervicale, delle articolazioni temporo-mandibolari o instabilità in queste aree;
• il paziente soffre di obesità patologica e presenta apnea notturna ostruttiva (dall'anamnesi);
• sussistono rischi di emorragia postoperatoria e di compressione della laringe da parte di un ematoma, oppure si verificano casi di danneggiamento delle fibre nervose della laringe o della faringe;
• l'intubazione è stata eseguita "alla cieca";
• Esistono bende molto grandi che possono impedire il passaggio dell'aria, ad esempio nella zona del collo, della testa e del viso.

Le possibili complicazioni più comuni dopo l'estubazione sono:

• disturbi emodinamici;
• laringospasmo;
• tosse, respiro sibilante, respiro rumoroso (stridore);
• arresto respiratorio (apnea);
• danni alle corde vocali;
• gonfiore dei tessuti laringei;
• edema polmonare;
• carenza di ossigeno;
• aspirazione.

Il rischio maggiore è dovuto alla mancanza di capacità di eseguire rapidamente la reintubazione e di garantire il normale scambio gassoso durante i tentativi di intubazione. [ 19 ]

Perché un bambino ha difficoltà a respirare dopo l'estubazione?

Una delle complicanze dell'estubazione può essere l'edema laringeo, che diventa un fattore serio nello sviluppo di ostruzione delle vie aeree superiori nei bambini piccoli: si manifesta entro sei ore dalla procedura. L'edema sopraglottico sposta l'epiglottide all'indietro, il che porta all'occlusione della glottide durante l'inspirazione. Se è presente un edema retroaritenoideo dietro le corde vocali, ciò porta alla limitazione della loro abduzione durante l'inspirazione. L'edema sottoglottico restringe la sezione trasversale dello spazio laringeo. [ 20 ]

Ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di edema post-estubazione includono:

• tubo ben aderente;
• trauma da intubazione;
• lungo periodo di intubazione (più di un'ora);
• tosse, movimenti della testa e del collo durante l'intubazione.

Una condizione simile è tipica anche dei pazienti adulti, dopo un'intubazione translaringea prolungata.

In caso di edema laringeo, si raccomanda la somministrazione di una miscela di gas umidificata, riscaldata e arricchita di ossigeno. L'adrenalina viene somministrata tramite nebulizzatore, mentre desametasone e Heliox vengono utilizzati. In situazioni difficili, la reintubazione viene eseguita con un tubo di diametro inferiore.

La difficoltà respiratoria dopo l'estubazione può essere dovuta alla formazione di ematomi e alla compressione dei tessuti. In tali casi, si pratica la reintubazione immediata e l'emostasi finale. [ 21 ]

Un'altra causa è il trauma alle vie respiratorie causato da manipolazioni brusche, danni meccanici durante l'inserimento o la rimozione del tubo endotracheale. I sintomi ostruttivi possono manifestarsi in modo acuto o in seguito, con dolore alla deglutizione o alterazioni della voce.

Una causa meno comune di difficoltà respiratorie dopo l'estubazione è la paralisi delle corde vocali dovuta a un danno al nervo vago durante l'intervento chirurgico. Se la paralisi è bilaterale, sussiste il rischio di ostruzione post-estubazione, pertanto viene eseguita immediatamente la reintubazione.

Cura dopo la procedura

Il rischio di complicazioni dopo l'estubazione è presente non solo immediatamente dopo la rimozione del tubo endotracheale, ma anche durante l'intero periodo di recupero. Pertanto, è importante garantire la massima attenzione e il monitoraggio delle condizioni del paziente da parte del medico curante e dell'anestesista.

Durante il trasporto del paziente in reparto postoperatorio viene utilizzata una maschera per l'ossigeno. Il personale medico fornisce assistenza completa fino al ripristino di tutti i riflessi respiratori e alla normalizzazione dei parametri fisiologici. Ogni paziente è costantemente monitorato da infermieri e da un anestesista. [ 22 ]

Dopo che il paziente è stato risvegliato dall'anestesia, gli specialisti ne valutano lo stato di coscienza, la frequenza respiratoria e l'attività cardiaca, la pressione sanguigna, la temperatura corporea e la saturazione periferica dell'ossigeno. L'uso della capnografia consente la diagnosi precoce di un'ostruzione delle vie aeree.

Segnali di allarme dopo l'estubazione:

• disturbi respiratori sotto forma di respiro stridente, agitazione;
• complicanze postoperatorie (secrezioni di drenaggio patologico, perfusione del trapianto, sanguinamenti ed ematomi, edema delle vie respiratorie);
• sviluppo di mediastinite e altre lesioni respiratorie. [ 23 ], [ 24 ]

La mediastinite è una conseguenza della perforazione delle vie aeree, ad esempio dopo l'inserimento difficoltoso di un tubo. La complicazione si manifesta con dolore al torace e al collo, difficoltà a deglutire, deglutizione dolorosa, febbre, crepitio. [ 25 ]

Le lesioni traumatiche interessano più spesso la laringe, la faringe e l'esofago. In alcuni casi si osservano pneumotorace ed enfisema.

I pazienti con vie aeree irritate vengono posizionati in posizione verticale e viene loro prescritta l'inalazione di ossigeno umidificato a flusso sufficiente. Si raccomanda il monitoraggio della concentrazione di anidride carbonica espirata. Il paziente non viene nutrito a causa di una possibile disfunzione laringea (anche in stato di chiara coscienza); si escludono fattori in grado di interrompere la circolazione venosa. È importante garantire una respirazione profonda e una libera espettorazione dell'espettorato. Se il paziente soffre di apnea notturna ostruttiva, la pervietà respiratoria viene compensata installando una cannula nasofaringea.

Per ridurre l'edema infiammatorio dopo l'estubazione, vengono prescritti glucocorticoidi (100 mg di idrocortisone ogni sei ore, almeno due volte). In caso di ostruzione respiratoria, può essere somministrato 1 mg di adrenalina tramite nebulizzatore. Anche una miscela di elio in ossigeno ha un effetto positivo. [ 26 ]

Un ulteriore supporto farmacologico comprende la terapia analgesica e antiemetica.

Recensioni

La ripresa della respirazione spontanea dopo l'estubazione si ottiene spesso senza particolari problemi. Tuttavia, in alcuni pazienti, l'attivazione della funzione respiratoria è difficoltosa, il che richiede l'impiego di misure di terapia intensiva.

L'attivazione della respirazione spontanea è un processo combinato che richiede una valutazione multifase del singolo caso clinico. Vengono valutati la meccanica della capacità respiratoria, l'adeguatezza della ventilazione e l'apporto di ossigeno ai tessuti. Vengono necessariamente presi in considerazione la natura della terapia utilizzata, lo stato generale e psicologico del paziente e altri problemi preesistenti.

Il successo dell'estubazione dipende in larga misura dalle competenze del personale medico: è importante interpretare correttamente la reazione del paziente al tentativo di attivare la funzione respiratoria indipendente.

La durata della degenza in terapia intensiva, così come la frequenza delle complicanze causate da un lungo periodo di intubazione, dipendono dal momento dell'estubazione. Secondo alcune analisi, la maggior parte dei pazienti viene trasferita in respirazione spontanea relativamente in fretta. Un numero molto inferiore di pazienti presenta difficoltà nell'attivazione della funzione respiratoria autonoma, il che prolunga la degenza ospedaliera e aumenta il rischio di sviluppare effetti avversi.

L'estubazione precoce presenta i seguenti vantaggi: riduzione della necessità di cure infermieristiche, riduzione del rischio di lesioni delle vie aeree, aumento della gittata cardiaca e della perfusione renale durante la respirazione spontanea.