Stenosi del canale vertebrale

La stenosi spinale è un restringimento del canale spinale che provoca la compressione delle radici spinali (a volte del midollo spinale) prima che escano dal forame intervertebrale, dolore alla schiena dipendente dalla posizione e sintomi di compressione delle radici nervose.

La stenosi spinale può essere congenita o acquisita. Può interessare la colonna cervicale e lombare. La stenosi spinale lombare acquisita è una causa comune di sciatica nei pazienti di mezza età. È spesso causata da processi degenerativi come osteoartrite, patologia del disco, artropatia delle faccette articolari, ispessimento e deformità dei legamenti, spondilolistesi con compressione della cauda equina. Altre cause possono includere il morbo di Paget, l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante. Tutti questi fattori scatenanti tendono a peggiorare con l'età.

Sintomi della stenosi spinale

In genere, la stenosi spinale si presenta clinicamente con dolore e debolezza alle gambe durante la deambulazione. Questo dolore neuropatico è chiamato "claudicatio pseudo-intermittente" o claudicatio intermittens neurogena. I pazienti con stenosi spinale possono anche manifestare paresi, disturbi sensoriali e riduzione dei riflessi.

I pazienti affetti da stenosi spinale lamentano dolore e debolezza a polpacci e gambe quando camminano, stanno in piedi, sono sdraiati sulla schiena, dolore a glutei, cosce o polpacci quando camminano, corrono, salgono le scale o anche solo quando sono in piedi. Il dolore non si allevia stando in piedi in silenzio. Questi sintomi scompaiono se i pazienti presentano cifosi nella regione lombare o adottano una posizione seduta. Camminare in salita è meno doloroso che camminare in discesa perché la schiena è leggermente piegata. Spesso, i pazienti con stenosi spinale adottano una postura accovacciata con il busto piegato in avanti e le ginocchia leggermente piegate durante la camminata per ridurre i sintomi della pseudoclaudicatio intermittens. L'estensione della colonna vertebrale può indurre sintomi. I pazienti lamentano anche dolore, intorpidimento, formicolio e parestesia nella zona di innervazione della radice o delle radici interessate. Si possono notare debolezza e perdita di coordinazione nell'arto interessato. In caso di stenosi del canale spinale, si osserva spesso un test di flessione positivo. Oltre al dolore che si irradia alle regioni trapezio e interscapolare, si osservano spasmi muscolari e mal di schiena. L'esame obiettivo rivela riduzione della sensibilità, debolezza e alterazioni dei riflessi.

Talvolta i pazienti con stenosi spinale sviluppano una compressione delle radici lombari e della cauda equina, con conseguente mielopatia lombare e sindrome della cauda equina. Questa si manifesta con vari gradi di debolezza agli arti inferiori e sintomi di disfunzione vescicale e intestinale, che costituiscono un'emergenza neurochirurgica, la cui insorgenza è spesso inaspettata.

Sondaggio

La RM fornisce le informazioni più complete sulla colonna lombare e sul suo contenuto e dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta stenosi spinale. La RM è altamente informativa e può identificare patologie che mettono il paziente a rischio di sviluppare mielopatia lombare. La dimensione sagittale minima del canale spinale lombare è di 10,5 mm. Per i pazienti che non possono sottoporsi a RM (presenza di pacemaker), la TC e la mielografia rappresentano valide alternative. Se si sospetta una frattura o una patologia ossea come una malattia metastatica, è indicata la scintigrafia ossea con radionuclidi o la radiografia standard.

Mentre la risonanza magnetica, la TC e la mielografia forniscono utili informazioni neuroanatomiche, l'elettromiografia e gli studi sulla velocità di conduzione nervosa forniscono dati neurofisiologici sullo stato attuale di ciascuna radice nervosa e del plesso lombare. L'elettromiografia può anche distinguere tra plessopatia e radicolopatia e identificare una neuropatia a tunnel coesistente che può complicare la diagnosi. In caso di dubbio diagnostico, è necessario eseguire esami di laboratorio, tra cui emocromo completo, VES, anticorpi antinucleo, antigene HLA B-27 e biochimica del sangue per identificare altre cause di dolore.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di stenosi spinale è clinica e si basa su anamnesi, esame obiettivo, radiografia e risonanza magnetica. Le sindromi dolorose che possono simulare la stenosi spinale includono dolore miogenico, borsite lombare, fibromiosite lombare, artrite infiammatoria e lesioni del midollo spinale lombare, delle radici, del plesso e dei nervi, come la neuropatia femorale diabetica.

Trattamento della stenosi spinale

Un approccio multicomponente è più efficace nel trattamento della stenosi spinale. La fisioterapia, che include la termoterapia e il massaggio rilassante profondo, in combinazione con FANS (ad es. diclofenac, loronoxicam) e miorilassanti (tizanidina), rappresenta un trattamento iniziale ragionevole. Se necessario, si possono aggiungere blocchi epilurali caudali o lombari; l'anestesia locale e i blocchi steroidei sono altamente efficaci nel trattamento della stenosi spinale. I disturbi del sonno associati alla depressione sono trattati al meglio con antidepressivi triciclici come l'amitriptilina, che può essere somministrata inizialmente alla dose di 12,5 mg una volta al giorno prima di coricarsi.

Complicazioni ed errori diagnostici

La mancata diagnosi tempestiva della stenosi spinale può esporre il paziente al rischio di sviluppare una mielopatia lombare che, se non curata, può evolvere in paraparesi o paraplegia.

La stenosi spinale è una causa comune di dolore alla schiena e agli arti inferiori, e il riscontro di pseudoclaudicatio intermittens dovrebbe indirizzare il medico verso questa diagnosi. È importante ricordare che questa sindrome tende a peggiorare con l'età. L'insorgenza di mielopatia lombare o sindrome della cauda equina può essere subdola, pertanto un'anamnesi e un esame obiettivo approfonditi sono necessari per evitare di trascurare i sintomi di queste complicanze.