Stenosi dell'arteria renale: cause e patogenesi

Cause di stenosi delle arterie renali

La causa della stenosi delle arterie renali è descritta dal concetto di fattori di rischio, generalmente accettato per altre varianti cliniche dell'aterosclerosi. Generalmente si ritiene che la stenosi aterosclerotica delle arterie renali sia formata dalla combinazione di diversi fattori di rischio cardiovascolare e dalla loro gravità - "aggressività".

Il fattore di rischio non modificabile principale per aterosclerotica stenosi dell'arteria renale trattati vecchia età in cui la probabilità di lesioni aterosclerotiche stenotiche di rami aortici viscerali, tra cui le arterie renali, aumenta molte volte.

La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è un po 'più comune negli uomini, ma la differenza con le donne non è sufficientemente espressa per considerare il sesso maschile un fattore di rischio indipendente per la stenosi aterosclerotica delle arterie renali.

Disturbi del metabolismo delle lipoproteine sono tipici per la maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosclerotica renovascolare. Insieme all'ipercolesterolemia, all'aumento delle LDL e alla diminuzione delle HDL, l'ipertrigliceridemia è tipica, spesso in aumento con il peggioramento dei disturbi nella funzione di filtrazione dei reni.

L'ipertensione arteriosa essenziale precede spesso la stenosi aterosclerotica delle arterie renali; con l'acquisizione di significato emodinamico, osservano quasi sempre un ulteriore aumento della pressione sanguigna. Viene stabilita una relazione particolarmente chiara tra malattia renale ischemica e aumento della pressione sanguigna sistolica.

Il diabete mellito di tipo 2 è uno dei principali fattori di rischio per la stenosi aterosclerotica delle arterie renali, che spesso si sviluppa prima del danno renale diabetico.

Come altre varianti della lesione aterosclerotica di grandi vasi (ad esempio, sindrome da claudicatio intermittente), anche la formazione di stenosi aterosclerotica delle arterie renali è associata al fumo.

Il rapporto di aterosclerotica stenosi dell'arteria renale con l'obesità è scarsamente studiato, insieme con l'importanza di obesità, soprattutto addominale, come fattore di rischio di stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, quasi senza ombra di dubbio.

Tra i fattori di rischio per l'ipertensione renovascolare aterosclerotica, l'iperomocisteinemia è di particolare importanza, si verifica in questi pazienti in modo significativamente più frequente rispetto alle persone con arterie renali intatte. Ovviamente, un aumento del livello plasmatico di omocisteina è particolarmente evidente con una significativa riduzione del GFR.

La stenosi aterosclerotica delle arterie renali in parenti stretti, di regola, non può essere rilevata, sebbene possano essere stabiliti alcuni probabili determinanti genetici di questa malattia. La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è associata a una frequenza portante significativamente maggiore dell'allele D del gene ACE, inclusa la variante omozigote (DD-genotipo). La predisposizione all'ipertensione renovascolare aterosclerotica può anche essere dovuta al portatore di Asp al locus del 298 ° gene della NO sintasi endoteliale.

La principale differenza tra stenosi aterosclerotica dell'arteria renale da altre forme cliniche sta nel fatto che la progressione dell'insufficienza renale in aggiunta ai fattori di rischio cardiovascolare a livello di popolazione in questi pazienti, ci sono i cosiddetti fattori di rischio uremica (anemia, disturbi del metabolismo del calcio e fosforo) che ha ulteriormente disadattivi rimodellamento del sistema cardiovascolare, tra cui la formazione di lesioni aterosclerotiche delle arterie renali.

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Fattori di rischio per la stenosi dell'arteria renale

Gruppi	Opzioni
Nemodificiruemыe	Età avanzata Il portatore dell'allele D del gene ACE e dell'Asp nel locus del 298 ° gene dell'endotelio NO sintasi 1 Disturbi del metabolismo delle lipoproteine (ipercolesterolemia, aumento del livello di LDL, diminuzione del livello di HDL, ipertrigliceridemia) Ipertensione arteriosa essenziale (in particolare un aumento della pressione arteriosa sistolica) Diabete mellito di tipo 2
Modificabile	Fumo Obesità addominale Obesità iperomocisteinemia 2 Fattori uremici (anomalie nel metabolismo del fosforo e del calcio, anemia)

• ^{1 La} comunicazione non è stabilita in modo definitivo, il significato clinico è attualmente controverso a causa dell'inaccessibilità dello screening.
• ² Può essere considerato in un gruppo di fattori associati all'insufficienza renale ("uremica").

Patogenesi della stenosi delle arterie renali

La formazione e la progressione della stenosi aterosclerotica delle arterie renali è determinata dall'ipoperfusione globale crescente del tessuto renale. L'intensificazione della sintesi della renina (l'iperenenemia è particolarmente evidente nella misurazione della vena renale, la cui arteria è più ristretta) è integrata dall'attivazione del pool renale locale dell'angiotensina II. Ultimo, mantenendo le arteriole tono glomerulari afferenti ed efferenti, qualche tempo aiuta a mantenere la velocità di filtrazione glomerulare ed un adeguato apporto di sangue alle strutture tubulointerstitium rene, tra cui il prossimale e distale tubuli. L'iperattivazione del RAAS causa la formazione o l'aumento di ipertensione arteriosa sistemica.

Emodinamicamente significativa stenosi dell'arteria renale è considerato, portando ad una diminuzione della sua clearance del 50% o più. Tuttavia, i fattori che contribuiscono al tessuto renale ipoperfusione riducendo la dilatazione afferenti ed efferenti arteriole bcc, i glomerulare ed embolia vasi intrarenali, possono contribuire a una significativa riduzione della GFR, tubuli particolare ischemia con lo sviluppo della loro disfunzione (più minacciosa la sua manifestazione - iperkaliemia) e almeno una sostanziale riduzione delle arterie renali (Tabella. 20-2). A questo proposito, si può parlare di relatività del significato emodinamica della stenosi. Il ruolo principale della provocazione aumentare insufficienza renale in una stenosi aterosclerotica delle arterie renali giocano farmaci, in particolare con gli ACE-inibitori e sartani.

Una forma di realizzazione particolare patogenesi rapidamente deterioramento progressivo della funzione renale caratteristica intrarenale arteriosa colesterolo embolie. Emboli Source - core lipidico di placche aterosclerotiche, localizzato nell'aorta addominale o, meno frequentemente, direttamente nelle arterie renali. Rilascio di colesterolo detriti da colpire nel flusso sanguigno e successivamente il blocco delle singole particelle di piccole arterie intrarenali ed arteriole avviene per rottura cappuccio fibroso della placca aterosclerotica cateterizzazione aorta e grandi suoi rami, così come la sua destabilizzazione (particolarmente trombo superficie) anticoagulanti sufficientemente grande dosi. Provocare il colesterolo embolia lesioni intrarenale arteriosa può anche (soprattutto presso le cascate e gli urti nello stomaco). Direttamente contattando il colesterolo tessuto renale provoca l'attivazione del complemento frazione C5a attrarre eosinofili. Successivamente sviluppa eosinofila nefrite tubulo-interstiziale si accompagna l'ulteriore deterioramento della concentrazione e filtrazione della funzione renale, oligo e anuria e la risposta infiammatoria sistemica (febbre, accelerata VES aumento delle concentrazioni sieriche di iperfibrinogenemia proteina C-reattiva). Il consumo di complemento in renale tessuto dall'infiammazione loci può riflettere gipokomplementemiya.

Fattori che causano un aumento dell'insufficienza renale nella stenosi aterosclerotica delle arterie renali

Fattore	Esempi	Meccanismo d'azione
Prodotti medicinali Farmaci	ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II	Dilatazione delle arteriole portatrici di glomeruli e inferiori con diminuzione della pressione intraluminale e GFR Esacerbazione di ipoperfusione e ischemia dei tubuli renali
	Farmaci anti-infiammatori non steroidei	Inibizione della sintesi delle prostaglandine intrarenali Esacerbazione di ipoperfusione e ischemia dei tubuli renali
	Preparati radiopachi	Provocazione di disfunzione endoteliale glomerulare L'aggravamento di ipoperfusione e ischemia dei tubuli renali a causa della depressione della sintesi delle prostaglandine renali Induzione di infiammazione tubulointerstiziale
Gipovolemiya	Diuretico	Riduzione del volume di sangue circolante con un aumento della sua viscosità Iponatremia Crescita di hypoperfusion globale di tessuto renale, principalmente strutture di tubulointerstitia renale
	Sindrome da sottonutrizione 2	Ipovolemia a causa di insufficiente assunzione di liquidi Disturbi dell'omeostasi elettrolitica (inclusa iponatriemia) Aggravamento dell'ipoperfusione globale del tessuto renale
Trombosi ed embolia delle arterie renali	Trombosi delle principali arterie renali	Aggravamento dell'ipoperfusione globale del tessuto renale
	Tromboembolismo delle arterie intrarenali	Ulteriore deterioramento del flusso sanguigno intrarenale Rafforzamento della fibrogenesi renale (incluso nel processo di organizzazione dei trombi)
	Embolia delle arterie interne e delle arteriole con cristalli di colesterolo	Ulteriore deterioramento del flusso sanguigno intrarenale Induzione della migrazione e attivazione di eosinofili con lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale acuta

• ¹ dosi inadeguatamente grandi.
• ² Possibile negli anziani con demenza vascolare, specialmente quelli che vivono da soli.

Angiotensina II e altri fattori che vengono attivati da ipossia: TGF-beta fattori indotti tipi ipossia 1 e 2, - modulano direttamente processi fibrogenesi renale aggravato anche vasocostrittori potenti (endotelina-1), iperattività integrati con quelli osservati in inibizione ipoperfusione cronica dei sistemi vasodilatatori endogeni (endoteliale NO-sintasi, prostaglandine renali). Molti mediatori (angiotensina II, TGF-beta) anche causare l'attivazione di un fattore chiave espressione chemochine profibrogenic (fattore nucleare kappa B). La sua conseguenza - l'intensificazione dei nefrosclerosi, realizzato con la partecipazione di dipendenti fattore nucleare kappa B, e chemochine, tra cui il tipo di proteine monociti chemiotattica 1. Persistente ipoperfusione renale la sua espressione in primo luogo aumentare le cellule epiteliali dei tubuli distali, ma in seguito diventa rapidamente diffusa . Intensità massima di fibrogenesi in meno, e fornendo il più sensibile alle tubulointerstitium renale ischemia.

Molti fattori che contribuiscono al rimodellamento vascolare (LDL e VLDL, perossidazione specialmente sottoposto, trigliceridi, eccesso insulina e glucosio, i prodotti finali della glicosilazione, omocisteina, elevata pressione arteriosa sistemica viene trasmessa capillari del glomerulo renale) partecipano anche alla nefrosclerosi formazione di stenosi aterosclerotica arterie renali; L'obiettivo principale di molti di loro sono gli endoteliociti glomerulari. Inoltre, contribuiscono alla ulteriore ristrutturazione del parete vascolare disadattivi e miocardio, la definizione di un rischio molto elevato di complicanze cardiovascolari, tipico per i pazienti con malattia coronarica dei reni.

Mofrologia della stenosi delle arterie renali

Con l'ipertensione arteriosclerotica renovascolare, i reni sono ridotti ("rugosi"), la loro superficie spesso irregolare. È caratteristico di un forte assottigliamento della sostanza corticale.

L'esame istologico di tessuto renale presentano sintomi di nephrosclerosis generalizzata massimo espresso nella tubulointerstitium, che talvolta provoca la formazione di una sorta di reticolo "atubulyarnogo" glomerulo (atrofia tubulare acuto e sclerosi dei glomeruli relativamente intatto). Caratteristica è la ialinosi delle arteriole intrarenali; nel lume dei loro possibili trombi, compresi quelli organizzati.

Con l'embolia del colesterolo delle arteriole intrarenali, infiltrati cellulari infiammatori diffusi si trovano nel tubulointerstitium renale. Quando si usano coloranti convenzionali (inclusa ematossilina-eosina), il colesterolo si dissolve e si formano vuoti nel sito degli emboli. L'uso di coloranti che hanno il tropismo per il colesterolo (ad esempio, il Sudan III), conferma l'embolia del colesterolo delle arterie interne e delle arteriole.

Quando l'autopsia è morta, i pazienti affetti da malattia renale ischemica, trovano sempre una grave lesione aterosclerotica dell'aorta e dei suoi rami, a volte occlusiva. Coaguli di sangue si trovano sulla superficie di molte placche aterosclerotiche. Ipertrofia tipica del ventricolo sinistro, così come l'espansione della sua cavità. Spesso mostrano diffusa aterosclerosi aterosclerotica, nell'infarto miocardico acuto - la principale focolai di necrosi nel cuore e le lesioni vascolari "" nel cervello, l'atrofia della sua sostanza bianca.