Stenosi dell'arteria renale - Diagnosi

La diagnosi di stenosi dell'arteria renale richiede una ricerca mirata della stenosi aterosclerotica e dipende dalle caratteristiche dell'ipertensione arteriosa, dell'insufficienza renale cronica e dai segni di aterosclerosi diffusa. L'esame obiettivo può rivelare edema periferico, manifestazioni di insufficienza cardiaca cronica (epatomegalia, crepitii bilaterali o rantoli umidi nelle regioni basali dei polmoni), nonché soffi a livello dell'aorta e dei grandi vasi, compresi i vasi renali. La sensibilità e la specificità di questi sintomi sono estremamente basse.

Le alterazioni urinarie nella stenosi aterosclerotica dell'arteria renale sono limitate a una proteinuria "traccia", spesso transitoria; ematuria e leucocituria non sono tipiche (ad eccezione dell'embolia delle arterie e arteriole intrarenali da cristalli di colesterolo). Nella maggior parte dei pazienti con ipertensione nefrovascolare aterosclerotica, la microalbuminuria può essere rilevata utilizzando metodi qualitativi (strisce reattive) o quantitativi (immunonefelometria) appropriati; tuttavia, alterazioni significative delle urine, inclusa una proteinuria superiore a 1 g/die, non confutano completamente l'ipotesi di stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, poiché possono riflettere la presenza di una nefropatia cronica concomitante (ad esempio, diabetica o dovuta a glomerulonefrite cronica).

L'esame ecografico dei reni rivela spesso una riduzione della loro dimensione (asimmetrica o simmetrica), contorni irregolari e un assottigliamento dello strato corticale.

La malattia renale ischemica è confermata dai risultati degli esami di diagnostica per immagini. L'ecografia Doppler delle arterie renali non è sufficientemente sensibile e specifica, ma è non invasiva e non richiede l'uso di mezzi di contrasto, ed è quindi preferibile per l'uso nella prima fase diagnostica, così come durante l'osservazione dinamica.

La tomografia computerizzata multispirale delle arterie renali eseguita in modalità angiocontrasto consente una valutazione affidabile delle dimensioni dei reni e dello spessore della loro corticale, del grado di stenosi delle arterie renali e dello stato delle placche aterosclerotiche in esse e nelle porzioni adiacenti dell'aorta addominale. In termini di sensibilità e specificità, questa metodica è simile all'angiografia con mezzo di contrasto, ma è più sicura in termini di rischio di nefropatia da radiocontrasto.

La risonanza magnetica richiede l'uso di mezzi di contrasto contenenti gadolinio, praticamente sicuri in caso di insufficienza renale. L'elevato costo ne limita l'uso diffuso.

L'angiografia con contrasto consente la rilevazione più affidabile della stenosi aterosclerotica delle arterie renali. L'uso di questa metodica è associato al rischio di peggioramento della disfunzione renale associato all'introduzione di mezzi di contrasto, nonché al rischio di embolia da colesterolo, che si verifica durante la distruzione del cappuccio fibroso delle placche aterosclerotiche localizzate nell'aorta addominale durante l'inserimento del catetere. Allo stesso tempo, nei centri specializzati in cui viene eseguito un gran numero di angiografie, l'incidenza di questa complicanza è estremamente bassa.

I risultati della scintigrafia renale radioisotopica (possibilmente un test acuto al captopril) confermano il deterioramento della funzionalità di uno o entrambi i reni, ma indicano solo indirettamente una lesione stenotica delle arterie renali. Inoltre, anche una singola dose di un ACE inibitore a breve durata d'azione può essere pericolosa in caso di grave ipercreatininemia, così come nei pazienti anziani con pressione arteriosa instabile.

Tutti i pazienti con ipertensione nefrovascolare aterosclerotica devono essere sottoposti a un esame specifico per i fattori di rischio cardiovascolare (parametri che caratterizzano il metabolismo delle lipoproteine e del glucosio, omocisteina, circonferenza vita e indice di massa corporea) e per i marcatori di alto rischio di complicanze cardiovascolari (aumento dei livelli sierici di proteina C-reattiva, iperfibrinogenemia). Il monitoraggio automatico della pressione arteriosa nelle 24 ore consente la rilevazione tempestiva di alterazioni del ritmo cardiaco giornaliero, comprese quelle prognosticamente sfavorevoli.

I dati ottenuti mediante ecocardiografia riflettono in modo più affidabile il grado di ipertrofia e di compromissione della funzione sistolica e/o diastolica del ventricolo sinistro, nonché le alterazioni delle valvole cardiache (sono possibili rigurgito mitralico e stenosi aortica aterosclerotica, talvolta associata a insufficienza). L'individuazione di lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi mediante ecografia Doppler delle arterie carotidi dimostra indirettamente la natura aterosclerotica della stenosi dell'arteria renale.

La valutazione dell'SCF in dinamica viene effettuata utilizzando metodi di calcolo generalmente accettati (formule di Cockcroft-Gault, MDRD).

Non esiste una strategia diagnostica generalmente accettata per l'embolia da colesterolo delle arterie e arteriole intrarenali. La biopsia renale di solito non viene eseguita a causa dell'altissima probabilità di complicanze potenzialmente fatali. Gli emboli da colesterolo possono essere rilevati mediante esame morfologico delle aree cutanee interessate.

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Diagnosi differenziale della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale

Il compito principale della diagnosi differenziale della stenosi aterosclerotica delle arterie renali è quello di separarla il più presto possibile dalle nefropatie croniche con manifestazioni cliniche simili, che tuttavia richiedono tattiche di gestione radicalmente diverse.

I sintomi della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale vengono spesso erroneamente interpretati come segni di alterazioni involutive del tessuto renale, che tuttavia non sono caratterizzate da una diminuzione del SCF e da ipercreatininemia, né da ipertensione arteriosa elevata e/o incontrollata.

La nefroangiosclerosi ipertensiva è caratterizzata da microalbuminuria con SCF normale o moderatamente ridotta, mentre l'ipercreatininemia è assente o moderata. A differenza della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, nella malattia renale ipertensiva la funzionalità renale di solito non si deteriora con la prescrizione di bloccanti del RAAS.

La nefropatia diabetica è caratterizzata da un passaggio sequenziale di stadi da microalbuminuria a proteinuria crescente: una diminuzione della SCF si registra solo quando l'escrezione proteica nelle urine raggiunge un livello nefrotico (>3 g/die). L'ipercreatininemia e soprattutto l'iperkaliemia, che si manifestano durante l'uso di ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, richiedono l'esclusione mirata della stenosi aterosclerotica delle arterie renali in tutti i pazienti affetti da diabete di tipo 2 da lungo tempo.

Le differenze tra la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale e la displasia fibromuscolare delle arterie renali sono solitamente evidenti. Quest'ultima si osserva più spesso nelle donne di età inferiore ai 50 anni; il sintomo principale è l'ipertensione arteriosa, mentre il deterioramento della funzione renale è molto raro. È possibile una combinazione di lesioni vascolari renali con coinvolgimento delle arterie cerebrali e dei rami viscerali dell'aorta. All'angiografia, il tratto stenotico dell'arteria presenta un caratteristico aspetto a "rosario".

L'ipertensione nefrovascolare nella sindrome di Takayasu è solitamente associata a segni generali di una risposta infiammatoria sistemica: febbre, artralgia, perdita di peso e aumento della VES. Le arterie coronarie, così come le arterie dell'intestino e degli arti superiori, sono spesso colpite contemporaneamente (l'asimmetria del polso e della pressione arteriosa si rivela quando la misurazione avviene su entrambe le braccia). La sindrome di Takayasu di solito esordisce in età più precoce rispetto alla stenosi aterosclerotica delle arterie renali.

È necessario sottolineare ancora una volta la possibilità di una combinazione di stenosi aterosclerotica delle arterie renali con quasi tutte le nefropatie croniche. Il riscontro di segni di quest'ultima di per sé non esclude completamente la possibilità della presenza simultanea di stenosi aterosclerotica delle arterie renali nel paziente.

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