Sublussazioni, lussazioni e fratture-dislocazioni della colonna vertebrale toracica e lombare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le sublussazioni delle vertebre lombari sono rare. Clinicamente, si presentano spesso sotto forma di "contusioni" della colonna vertebrale o di "stiramento" del suo apparato legamentoso. Sono facilmente riducibili in una posizione di moderata estensione della colonna vertebrale e, di norma, non vengono rilevate radiograficamente al momento del ricovero ospedaliero.

A differenza della colonna cervicale, anche le lussazioni pure delle vertebre lombari e toraciche inferiori sono estremamente rare nella pratica clinica. Le loro manifestazioni cliniche, la sintomatologia, la diagnosi e il trattamento hanno molto in comune con le fratture-lussazioni di questa localizzazione, motivo per cui è consigliabile considerarle congiuntamente. È possibile differenziare una lussazione pura da una frattura-lussazione solo sulla base dei dati radiografici.

La colonna lombare e la parte inferiore del torace sono le sedi più comuni per le fratture-lussazioni. Le fratture-lussazioni nella colonna toracica sono molto rare grazie alle caratteristiche anatomiche e funzionali della colonna toracica.

Le fratture-lussazioni sono le lesioni più gravi della colonna lombare e toracica inferiore. Si verificano sotto l'effetto di una forte violenza, sono accompagnate da lesioni concomitanti, shock grave e sono quasi sempre associate a danni al contenuto del canale spinale.

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Quali sono le cause delle fratture e delle lussazioni della colonna toracica e lombare?

Meccanismo. Le fratture-lussazioni si verificano a causa del meccanismo di flesso-rotazione violento, ma possono verificarsi anche con violenza di flessione, quando la violenza, superando la forza delle sezioni anteriori della vertebra, provoca una frattura del corpo e, continuando ad agire, viola l'integrità del complesso di supporto posteriore. In casi più rari, il verificarsi di fratture-lussazioni è possibile anche con il meccanismo di violenza in estensione. Tuttavia, il più tipico è il meccanismo di flesso-rotazione. Le fratture-lussazioni si verificano spesso a causa di cadute, incidenti automobilistici e ferroviari.

Sintomi di fratture e lussazioni della colonna toracica e lombare

I dati anamnestici che permettono di chiarire le circostanze del trauma, le cause materiali immediate che lo hanno provocato e il meccanismo della violenza suggeriscono la presenza di una frattura-lussazione.

I disturbi lamentati dalla vittima dipendono dalle sue condizioni generali, dall'entità dello shock traumatico, dalla presenza o assenza di complicazioni a carico del midollo spinale e dei suoi elementi, dalla presenza o assenza di danni concomitanti ad altri organi. Una commozione cerebrale o un'ecchimosi cerebrale possono portare ad amnesia retrograda e complicare la raccolta dell'anamnesi. La vittima può essere incosciente, il che rende ancora più difficile identificare i disturbi e le circostanze della lesione.

I disturbi più tipici sono dolore nella zona della lesione, che si intensifica durante il tentativo di riprodurre determinati movimenti, dolori addominali, disturbi della sensibilità di vario grado e limitazione o perdita dei movimenti attivi al di sotto del sito della lesione. I disturbi dipendono in larga misura dal tempo trascorso dall'infortunio. In una fase successiva, la vittima lamenta l'incapacità di urinare autonomamente (in fratture e lussazioni complicate con disfunzione pelvica), dolore nella zona renale, debolezza generale, ecc. In caso di shock traumatico di grado grave, la vittima potrebbe non presentare alcun disturbo, essere apatica e non reagire all'ambiente circostante.

I dati oggettivi dipendono in larga misura dalla natura della lesione. Di norma, la vittima è in una posizione forzata. La pelle e le mucose sono pallide. Nella zona del cingolo scapolare o della scapola, possono essere presenti tracce di ecchimosi sotto forma di abrasioni, contusioni e gonfiori. Il rilevamento di questi dati consente di confermare il meccanismo di flesso-rotazione della lesione e di sospettare la presenza di una lesione instabile. Potrebbero non essere presenti tracce di ecchimosi nelle sedi tipiche se la lesione si è verificata durante una caduta, un incidente automobilistico o ferroviario. In questi casi, ecchimosi e abrasioni sono localizzate in diverse aree del corpo della vittima. Nelle lesioni complesse, che sono quasi la norma per fratture e lussazioni, si osservano sintomi di danno al midollo spinale o alle sue radici. La natura del disturbo sensoriale e dell'alterazione dei movimenti attivi, il grado della loro gravità ed estensione, la presenza o l'assenza di disturbi pelvici, la prevalenza di paresi o paralisi dipendono dal livello di danno al midollo spinale o alla coda equina, dalla natura e dall'entità del danno. Le manifestazioni neurologiche devono essere identificate sulla base di un esame neurologico dettagliato e qualificato. Il sintomo locale più tipico di una frattura-lussazione è la violazione della lunghezza della linea tracciata attraverso l'apice dei processi spinosi. In presenza di dislocazione laterale del segmento cranico della colonna vertebrale, la linea tracciata attraverso l'apice dei processi spinosi assume una forma a baionetta: dal livello della frattura, devia ad angolo retto rispetto al lato in cui il segmento cranico della colonna vertebrale si è spostato. In caso di dislocazione anteriore, i processi spinosi delle vertebre situate direttamente sopra il sito della lesione sembrano cadere in avanti e sono palpati meno chiaramente di quelli sottostanti. Più spesso, lo spostamento è combinato, sia lateralmente che in avanti, e si riflette in un cambiamento nella linea dei processi spinosi. In questa sede si notano solitamente dolore e gonfiore localizzati, che si diffondono alle regioni lombari e perirenali. Il busto della vittima può essere deformato a causa dello spostamento delle vertebre e del gonfiore localizzato dei tessuti molli dovuto all'emorragia.

Di norma, a livello della parete addominale anteriore si riscontrano sintomi di peritoneo, associati alla presenza di un ematoma retroperitoneale e di danni alle radici del midollo spinale, che possono simulare il quadro clinico di un “addome acuto”.

Per chiarire la natura del danno al contenuto del canale spinale, se indicato, viene eseguita una puntura lombare con successivo esame del liquido cerebrospinale (presenza di sangue, citosi, proteine). Durante la puntura lombare, vengono eseguiti test fluidodinamici di Quekenstedt e Stuckey per determinare la presenza o l'assenza di un blocco dello spazio subaracnoideo. Un blocco dello spazio subaracnoideo parziale o, soprattutto, completo indica una compressione del midollo spinale e rappresenta un'indicazione per una revisione urgente del contenuto del canale spinale. L'assenza di ostruzione dello spazio subaracnoideo non è garanzia di benessere del canale spinale.

Diagnostica delle fratture e lussazioni della colonna toracica e lombare

La spondilografia viene eseguita in due proiezioni tipiche. Poiché la frattura-lussazione è una lesione instabile, l'esame radiografico deve essere eseguito con tutte le precauzioni per prevenire un ulteriore spostamento delle vertebre o danni al contenuto del canale spinale. Le spondilografie dirette e di profilo devono essere eseguite senza modificare la posizione della vittima, a causa della possibilità di traumi secondari.

Le possibili varianti di danno e spostamento vertebrale sono da noi descritte nella classificazione sopra riportata.

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Trattamento conservativo delle lussazioni e delle fratture-lussazioni della colonna toracica e lombare

Secondo i nostri dati, il trattamento conservativo delle lussazioni e delle fratture-lussazioni della colonna lombare, toracica inferiore e toracica è inefficace. La base di questa affermazione è la seguente:

• il trattamento conservativo non garantisce una stabilizzazione precoce e affidabile della parte danneggiata della colonna vertebrale, che è così necessaria in questi casi;
• la riduzione chiusa delle lussazioni monolaterali o bilaterali interconnesse o delle fratture-lussazioni che si verificano in questa zona, di norma, risulta inefficace;
• il danno concomitante al midollo spinale o ai suoi elementi che spesso si verifica con queste lesioni è spesso un'indicazione per la revisione del contenuto del canale spinale, che può essere eseguita solo chirurgicamente;
• Il complesso piano di separazione (lussazione, frattura) degli elementi vertebrali che spesso si verifica in queste lesioni rende impossibile l'adattamento dei frammenti dislocati.

Per queste lesioni la riduzione forzata in un unico stadio è controindicata.

Tra i metodi di trattamento conservativo esistenti, si può ricorrere alla trazione lungo un piano inclinato o alla trazione ascellare o scheletrica secondo Z.V. Bazilevskaya. Tuttavia, questi metodi, di norma, non riescono a eliminare lo spostamento dei frammenti. A nostro avviso, questi metodi possono essere utilizzati nei casi in cui una frattura-lussazione o una lussazione, per qualche motivo, non possano essere ridotte e stabilizzate chirurgicamente, ovvero quando sussistono controindicazioni assolute all'intervento chirurgico e quando tale intervento chirurgico è più pericoloso della lesione preesistente.

In caso di fratture-lussazioni di tipo "spondilolistesi traumatica" nella regione lombare inferiore, in assenza di indicazioni assolute per la revisione del contenuto del canale spinale, si può tentare di ridurre il corpo della vertebra lombare dislocato utilizzando il metodo Johnson. La vittima viene posta supina. Viene somministrata l'anestesia. La testa, le spalle e la regione toracica del corpo sono appoggiate sul tavolo, mentre la regione lombare e il bacino sono liberi. Le gambe sono piegate ad angolo retto all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e, in questa posizione, insieme al bacino, vengono sollevate e fissate in questa posizione su un tavolo più alto. L'abbassamento della colonna lombare e la contemporanea trazione del bacino insieme all'osso sacro facilitano la riduzione del corpo della vertebra spostata in avanti. Nella posizione di riduzione ottenuta, viene applicato un busto gessato con le cosce bloccate. Non siamo mai stati in grado di ottenere una riduzione in questo modo.

Un tentativo di ridurre la "spondilolistesi traumatica" può essere effettuato mediante una trazione scheletrica graduale. A questo scopo, la vittima viene posizionata su un letto con una tavola rigida in posizione supina. Entrambe le gambe vengono posizionate su stecche Boehler standard. La trazione scheletrica viene applicata agli epicondili o alle tuberosità della tibia utilizzando dei perni. La trazione viene eseguita con grandi pesi lungo l'asse dei femori. Questo metodo ha raramente successo.

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Trattamento chirurgico delle lussazioni e delle fratture-lussazioni della colonna toracica e lombare

Poiché le lussazioni e le fratture-lussazioni della colonna vertebrale sono le più instabili tra tutte le lesioni spinali conosciute, è particolarmente importante stabilizzarle il più rapidamente e in modo affidabile possibile. Questo vale sia per le fratture-lussazioni non complicate che per le fratture-lussazioni complicate da danni agli elementi del midollo spinale. Nel primo caso, questo è importante, poiché una significativa mobilità delle vertebre nell'area lesa può portare a danni secondari agli elementi del midollo spinale. Il minimo movimento distratto, una brusca rotazione del letto, un movimento distratto nel posizionare la padella o nel cambiare le lenzuola possono portare a una catastrofe. Nel secondo caso, questo è importante per non aggravare il danno preesistente agli elementi del midollo spinale e per creare le condizioni per il trattamento di disturbi trofici e piaghe da decubito. Una stabilità affidabile e buona si ottiene mediante la fissazione interna mediante piastre metalliche avvitate tra loro con bulloni.

Le indicazioni all'intervento di fissazione interna della colonna vertebrale con placche e bulloni metallici sono le fratture e le lussazioni della sede lombare, lombo-toracica e toracica.

L'obiettivo dell'intervento chirurgico è stabilizzare la porzione danneggiata della colonna vertebrale. In presenza di una frattura-lussazione complessa, è necessario valutare contemporaneamente le condizioni degli elementi del midollo spinale.

Il momento ottimale per l'intervento è precoce, in assenza di controindicazioni vitali assolute. Se le condizioni della vittima sono gravi, si consiglia di adottare un approccio attendista per un certo periodo.

La preparazione preoperatoria consiste nel trasferimento più attento del paziente sul tavolo operatorio, nel trattamento farmacologico sintomatico e nella rasatura del campo chirurgico.

Viene utilizzata l'anestesia endotracheale. L'introduzione di miorilassanti facilita significativamente la riduzione delle fratture e lussazioni.

La vittima viene adagiata sul tavolo operatorio in posizione prona.

Il fiquerator metallico utilizzato per stabilizzare fratture e lussazioni della colonna lombare e toracica è costituito da due piastre metalliche con fori per bulloni in acciaio inossidabile di marca aziendale. Le piastre sono rettangolari con bordi arrotondati. Il set di piastre è disponibile in tre misure: 140, 160 e 180 mm. La larghezza di ciascuna piastra è di 12 mm, lo spessore di 3 mm. Ogni 7 mm nelle piastre sono presenti fori con un diametro di 3,6 mm. I bulloni sono lunghi 30 mm e hanno un diametro di 3,6 mm.

Approccio chirurgico. La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono dissezionati mediante un'incisione lineare lungo la linea dei processi spinosi. L'incisione cutanea viene eseguita calcolando l'esposizione delle vertebre danneggiate: due vertebre sovrastanti e due sottostanti. La vertebra danneggiata dovrebbe trovarsi al centro dell'incisione. Vengono esposte le sommità dei processi spinosi, coperte dal legamento sopraspinoso. Il sito della lesione è facilmente individuabile in base alla rottura dei legamenti sopraspinoso e interspinoso e allo spostamento del processo spinoso sovrastante, a seconda della natura dello spostamento: laterale, verso l'alto o verso il basso. Poiché le lussazioni anterolaterali sono più comuni, il processo spinoso viene spostato verso l'alto, lateralmente e in avanti. Lo spazio interspinoso viene allargato. Se è trascorso poco tempo dalla lesione, i tessuti paravertebrali vengono irrorati di sangue. La fascia toracolombare viene dissezionata su entrambi i lati dei processi spinosi. Utilizzando raspatori vertebrali e forbici, i muscoli vengono separati dai processi spinosi e dagli archi spinali. I muscoli separati vengono spostati lateralmente. La ferita rivela processi spinosi, archi spinali e processi articolari delle vertebre esposti. Dopo lo spostamento laterale dei muscoli, i legamenti gialli lesionati, i processi articolari rotti e gli archi spinali dislocati diventano chiaramente visibili. La dura madre è visibile attraverso i legamenti gialli lesionati. Può essere esaminata attraverso lo spazio interanteriore. La presenza o l'assenza di liquido cerebrospinale può essere utilizzata per valutare la presenza o l'assenza di danni alle membrane del midollo spinale. Se indicato, viene eseguito l'intervento necessario sulle membrane del midollo spinale e dell'encefalo.

Tecnica di aggiustamento e fissazione della colonna vertebrale

La riduzione viene eseguita sotto controllo visivo. La colonna vertebrale viene allungata longitudinalmente utilizzando trazioni elastiche con viti fissate con fascette di cuoio alle articolazioni della caviglia, alla testa e alle ascelle. Lo stretching viene eseguito con attenzione, in dosi adeguate e lentamente. Spesso tale stretching è sufficiente a eliminare lo spostamento laterale e anteroposteriore delle vertebre. La riduzione può essere integrata dal chirurgo, nella ferita, con una pinza ossea per i processi spinosi o gli archi delle vertebre dislocate. In rari casi, è necessario ricorrere a trazioni laterali con viti. Di solito, la riduzione nei casi recenti si ottiene abbastanza facilmente. Nelle lussazioni interbloccate, a volte è necessario ricorrere alla resezione dei processi articolari. Dopo la riduzione, le piastre metalliche del fissatore vengono posizionate lungo le superfici laterali delle basi dei processi spinosi in modo che la metà della lunghezza del fissatore cada sul sito della lesione. A seconda del grado di spostamento, delle dimensioni dei processi spinosi e della forza muscolare della vittima, vengono fissate 3 o 5 vertebre. Oltre alla vertebra dislocata, vengono fissate 1-2 vertebre sovrastanti e 1-2 vertebre sottostanti. La fissazione viene eseguita con bulloni inseriti attraverso i fori delle placche e la base del corrispondente processo spinoso. Uno spostamento minimo delle placche al momento dell'inserimento del bullone porta a un disallineamento dei fori corrispondenti e complica l'inserimento dei bulloni. Per evitare ciò, vengono inseriti dei punteruoli a baionetta attraverso i fori delle placche e la base dei processi spinosi, che creano dei fori e impediscono alle placche di spostarsi. Il punteruolo viene rimosso progressivamente, il bullone viene inserito e fissato, il punteruolo successivo viene rimosso, il bullone viene fissato, ecc. I bulloni vengono fissati con due chiavi. È preferibile fissare prima i bulloni che passano attraverso i processi spinosi esterni. Viene eseguita un'emostasi accurata. Vengono somministrati antibiotici. Vengono applicate suture a strati ai margini della ferita.

Gestione postoperatoria delle fratture e lussazioni della colonna toracica e lombare

Dopo il ripristino della respirazione spontanea, si procede all'estubazione. La vittima viene adagiata supina su un letto dotato di due reti Balkan e di una tavola di legno. Per rilassare i muscoli e mantenere la colonna vertebrale in una posizione di leggera estensione, viene posizionata un'amaca di stoffa sotto la sezione lesa della colonna vertebrale, con pesi da 3-5 kg sospesi alle estremità. Le gambe vengono poste in una posizione di moderata flessione a livello delle articolazioni del ginocchio e dell'anca.

Viene eseguito un trattamento farmacologico sintomatico e vengono somministrati antibiotici. I punti di sutura vengono rimossi al 7°-8° giorno. Fin dai primi giorni, alla vittima sono consentiti movimenti attivi degli arti inferiori e massaggi. Esercizi di respirazione e movimenti delle braccia sono obbligatori fin dalle prime ore dopo l'intervento. La vittima rimane a letto per 3-4 settimane. In alcuni casi, dopo questo periodo, viene applicato un busto gessato da 1,5 g a 2 mesi.

Di norma, entro la fine della quinta-sesta settimana la vittima viene dimessa per cure ambulatoriali. L'apparecchio di contenzione deve essere rimosso non prima di un anno dall'operazione.

La fissazione interna con fissatore metallico per fratture-lussazioni e lussazioni della colonna lombare, lombo-toracica e toracica può essere combinata con la fissazione osteoplastica mediante spondilodesi posteriore. A tal fine, l'osso compatto viene rimosso dagli archi e dalle superfici posteriori dei processi articolari fino a esporre l'osso spugnoso sanguinante. Gli innesti ossei (auto- o omo-ossei) vengono posizionati nel letto preparato. A causa delle gravi condizioni della vittima, la chirurgia autoplastica è sconsigliata.

La fissazione può essere eseguita solo con innesti ossei, utilizzati al posto delle placche metalliche e fissati, come le placche metalliche, con bulloni alle basi dei processi spinosi. Quando si esegue la fissazione osteoplastica, l'osso corticale deve essere rimosso dai processi spinosi e dalle parti adiacenti degli archi.

Gli aspetti negativi di questo metodo sono la lunga durata e la traumaticità dell'intervento, un certo indebolimento della resistenza dei processi spinosi e l'immobilizzazione esterna aggiuntiva e più lunga obbligatoria con un corsetto. Quando si utilizzano solo innesti ossei con bulloni, la resistenza della fissazione è molto relativa.

La fissazione interna precoce nelle fratture-lussazioni della colonna toracica, toracolombare e lombare consente l'immediata correzione delle vertebre dislocate, il trasferimento della lesione da instabile a stabile e la prevenzione affidabile di danni secondari al contenuto del canale spinale. L'assistenza alla vittima risulta notevolmente facilitata.

Intervento chirurgico sul contenuto del canale spinale in caso di fratture complicate chiuse della colonna vertebrale

Non è nostro compito descrivere dettagliatamente tutte le sottigliezze degli interventi sul contenuto del canale spinale nelle lesioni chiuse complesse della colonna vertebrale. Un chirurgo traumatologico che presta assistenza a una vittima con lesione spinale deve avere un'idea della tecnica di intervento chirurgico sul midollo spinale, sulle sue radici e sulle sue membrane, la cui necessità può presentarsi durante l'intervento.

L'interruzione della funzione attiva del midollo spinale nelle lesioni spinali chiuse complicate può dipendere da commozione cerebrale e contusione del midollo spinale, emorragia extra- e subdurale, emorragia nella sostanza cerebrale (ematomnelia), vari gradi di danno alla sostanza del midollo spinale fino alla sua completa rottura anatomica, compressione del midollo spinale da parte di frammenti di vertebre danneggiate, disco intervertebrale danneggiato e canale spinale deformato.

Nelle prime ore e nei primi giorni successivi alla lesione, non è facile determinare la causa della disfunzione del midollo spinale. Un esame neurologico dinamico dettagliato della vittima, un esame radiografico di alta qualità, l'uso di test specifici per determinare la pervietà dello spazio subaracnoideo (test liquorodinamici di Pussep, Stuckey, Quekenstedt, test respiratorio di Ugryumov-Dobrotvorsky) e metodi di esame radiografico con mezzo di contrasto facilitano questo compito e aiutano a determinare la causa del disturbo della conduttività del midollo spinale. Naturalmente, i test liquorodinamici e la semplice puntura lombare devono essere eseguiti solo con la vittima sdraiata. I metodi di esame radiografico con mezzo di contrasto devono essere usati con cautela e solo quando assolutamente necessario.

Il periodo ottimale per l'intervento dovrebbe essere considerato di 6-7 giorni dal momento della lesione. In caso di lesione della colonna cervicale, questi periodi si riducono significativamente.

Indicazioni

La maggior parte degli autori citano le seguenti indicazioni per la revisione del contenuto del canale spinale nelle lesioni spinali chiuse complicate:

• un aumento dei sintomi a carico del midollo spinale sotto forma di paresi, paralisi, perdita di sensibilità e disturbi pelvici;
• violazione della pervietà degli spazi subaracnoidei, determinata utilizzando i test LPKvorodynamic; V.M. Ugryumov sottolinea che il mantenimento della pervietà dello spazio subaracnoideo non è un segno assoluto di mancanza di interesse del midollo spinale e dei suoi elementi;
• rilevamento di frammenti ossei nel canale spinale durante l'esame radiografico;
• sindrome da lesione anteriore acuta del midollo spinale.

Oltre alla consueta preparazione preoperatoria (cibo facilmente digeribile, misure igieniche generali, clistere di pulizia, svuotamento vescicale, trattamento generale di rafforzamento e sedazione, ecc.), è necessario prestare la massima attenzione all'immobilizzazione della colonna vertebrale durante lo spostamento e la movimentazione del paziente. È importante ricordare che il minimo movimento distratto del paziente stesso o la minima disattenzione durante lo spostamento sulla barella o sul tavolo operatorio, soprattutto in caso di lesioni instabili, causerà ulteriori danni al midollo spinale. In caso di localizzazione cervicale della lesione, ciò può costare la vita al paziente.

La posizione del paziente sul tavolo operatorio dipende dal livello e dalla natura della lesione. Il paziente deve essere posizionato in modo da non aggravare lo spostamento dei frammenti della porzione lesa della colonna vertebrale e da agevolare l'intervento.

Si dovrebbe dare la preferenza all'anestesia endotracheale, che facilita non solo l'intervento, ma anche la successiva riduzione e stabilizzazione della porzione di colonna vertebrale danneggiata. La laminectomia può essere eseguita anche in anestesia locale per infiltrazione.

Tecnica di intervento sulla colonna vertebrale e sul contenuto del canale spinale

Si utilizza un approccio mediano posteriore. Si esegue un'incisione lineare lungo la linea dei processi spinosi. La sua lunghezza deve essere tale da iniziare una vertebra sopra e terminare una vertebra sotto il livello di laminectomia previsto. È possibile utilizzare anche un'incisione cutanea semiovale sulla base laterale. La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato. I margini della ferita cutaneo-fasciale vengono divaricati con uncini affilati. Viene esposto il legamento sopraspinoso che ricopre l'apice dei processi spinosi. Il legamento sopraspinoso viene dissezionato fino all'osso rigorosamente lungo la linea mediana. Le superfici laterali dei processi spinosi, l'arco e l'area dei processi articolari vengono scheletrizzati sottoperiosteamente. È necessario prestare particolare attenzione e cautela quando si separano i tessuti molli in corrispondenza delle vertebre danneggiate, poiché i frammenti mobili dell'arco rotto possono causare ulteriori danni al midollo spinale in caso di manipolazioni non accurate. L'emorragia dalla ferita muscolare viene arrestata tamponando strettamente con garze imbevute di soluzione fisiologica calda. Utilizzando un divaricatore, i margini della ferita vengono divaricati. In uno degli spazi interspinosi, i legamenti sopraspinoso e interspinoso vengono incrociati. Alle basi, i processi spinosi vengono morsi con una pinza Dyston lungo la laminectomia prevista. I processi spinosi recisi vengono rimossi insieme ai legamenti. Nell'area di uno degli spazi interspinosi, si inizia la resezione degli archi con una laminectomia. Il morso viene eseguito dal centro fino ai processi articolari. Se è necessaria una resezione più ampia, includendo i processi articolari nella parte rimossa, è necessario tenere presente la possibile emorragia venosa. La resezione degli archi delle vertebre cervicali lateralmente ai processi articolari è soggetta al rischio di lesione dell'arteria vertebrale. Durante la rimozione degli archi, è necessario prestare attenzione a non danneggiare le membrane sottostanti e il contenuto del sacco durale con il laminectomia. Il numero di archi rimossi dipende dalla natura e dall'estensione della lesione. Dopo la rimozione dei processi spinosi e degli archi, il tessuto epidurale contenente il plesso vertebrale venoso interno viene esposto nella ferita. Le vene di questo plesso non hanno valvole e non tendono a collassare, poiché le loro pareti sono fissate al tessuto. Se vengono danneggiate, si verifica un'emorragia significativa. È anche possibile un'embolia gassosa. Per prevenire l'embolia gassosa, in caso di danno a queste vene, è necessario eseguire immediatamente un tamponamento con garze umide.

Gli archi vengono rimossi verso l'alto e verso il basso fino a quando il tessuto epidurale intatto non viene esposto. Il tessuto epidurale viene spostato lateralmente utilizzando garze bagnate. La dura madre viene esposta. La dura madre normale e intatta è di colore grigiastro, leggermente lucida e pulsa in sincronia con il polso. Inoltre, il sacco durale non vibra in accordo con i movimenti respiratori. La dura madre danneggiata è di colore più scuro, persino blu-ciliegia, e perde la sua caratteristica lucentezza e trasparenza. In caso di compressione, la pulsazione scompare. Il sacco durale può essere stirato e teso. Vengono rimossi coaguli di fibrina, sangue, frammenti ossei liberi e frammenti di legamenti. La presenza di liquido cerebrospinale indica un danno alla dura madre. Piccole rotture lineari della dura madre possono essere rilevate aumentando la pressione del liquido cerebrospinale comprimendo le vene giugulari.

Intervenendo in anestesia locale, questo può essere rilevato tossendo o facendo sforzi. In caso di rottura della dura madre, quest'ultima viene espansa. Se rimane intatta, viene praticata un'incisione di prova di 1,5-2 cm lungo la linea mediana. Attraverso questa incisione si determina la presenza o l'assenza di un ematoma subdurale.

I bordi della dura madre sezionata vengono suturati con legature provvisorie e distanziati. Quando si allarga l'incisione della dura madre, questa non deve raggiungere i bordi della ferita ossea (archi ossei non rimossi) di 0,5 cm. Se viene rilevata un'emorragia subaracnoidea, il sangue fuoriuscito viene rimosso con cautela. Se l'aracnoide non è alterata, è trasparente e protrude nell'incisione della dura madre sotto forma di una bolla luminosa. È soggetta ad apertura in presenza di accumulo di sangue subaracnoideo e danni alla materia cerebrale. L'assenza di liquido cerebrospinale nella ferita dopo l'apertura dell'aracnoide e l'esecuzione di test di dinamica del liquido cerebrospinale indica una violazione della pervietà dello spazio subaracnoideo. Vengono esaminate le superfici posteriore e laterale del midollo spinale. Secondo le indicazioni, è possibile esaminare anche la sua superficie anteriore muovendo con cautela il midollo spinale con una spatola cerebrale stretta. I detriti cerebrali vengono rimossi. Un'attenta palpazione può rivelare frammenti ossei nello spessore del cervello. Questi ultimi devono essere rimossi. Viene esaminata la parete anteriore del sacco durale. La sostanza prolassata del disco intervertebrale danneggiato viene rimossa. Se è presente una deformazione del canale spinale, questa viene corretta riposizionando le vertebre dislocate. La dura madre viene suturata con una sutura ermetica continua. In presenza di edema e gonfiore significativi del midollo spinale, secondo alcuni autori (Schneider et al.), non è necessario suturare la dura madre. Se necessario, si può eseguire un intervento di chirurgia plastica della dura madre.

A seconda della natura e del livello del danno è necessario ridurre la frattura e stabilizzarla utilizzando uno dei metodi sopra descritti.

La stabilizzazione affidabile della colonna vertebrale lesa dovrebbe essere la fase finale dell'intervento nel trattamento delle lesioni spinali complesse. La stabilizzazione elimina la mobilità nell'area della lesione, crea le condizioni per la fusione della frattura in una posizione anatomicamente corretta, previene la possibilità di complicanze precoci e tardive e facilita significativamente l'assistenza postoperatoria del paziente.

La ferita viene suturata strato per strato. Vengono somministrati antibiotici. Durante l'operazione, la perdita di sangue viene reintegrata con cura e meticolosità.

La gestione postoperatoria della vittima dipende dal livello e dalla natura della lesione e dal metodo di stabilizzazione chirurgica della parte lesa della colonna vertebrale. I dettagli sono descritti in precedenza nelle sezioni dedicate al trattamento chirurgico delle varie lesioni spinali.

Nei pazienti con lesioni spinali complicate, nel periodo postoperatorio devono essere adottate altre misure speciali.

L'apparato cardiovascolare e respiratorio richiedono particolare attenzione nelle prime ore e nei primi giorni dopo l'intervento. La somministrazione endovenosa di sangue e sostituti del sangue viene interrotta solo dopo un allineamento stabile degli indicatori della pressione arteriosa. Il monitoraggio sistematico della pressione arteriosa è estremamente importante. Tutto il reparto deve essere pronto per l'infusione di sangue immediata e, se necessario, per la somministrazione di sangue arterioso e altre misure di rianimazione. In caso di disturbi respiratori, si somministrano lobelia o cititone per via endovenosa. La somministrazione sottocutanea è inefficace. In caso di peggioramento dei disturbi respiratori, è necessario ricorrere all'imposizione di una tracheotomia ed essere pronti a passare alla respirazione artificiale.

Poiché i pazienti con lesioni spinali complicate sono soggetti a diverse complicanze infettive, è necessario somministrare cicli massicci e prolungati di trattamento con antibiotici ad ampio spettro. È necessario determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici e utilizzare quelli a cui la microflora di un dato paziente è sensibile.

La massima attenzione deve essere prestata alla prevenzione delle piaghe da decubito. Biancheria pulita, lenzuola lisce e senza la minima piega, un'attenta rotazione del paziente e un'attenta cura della pelle prevengono la formazione di piaghe da decubito. Si posiziona un anello di gomma sotto l'osso sacro e delle "palline" di garza di cotone sotto i talloni. Un termoforo deve essere usato con estrema cautela, ricordando che questi pazienti potrebbero avere una sensibilità compromessa.

È necessario prestare molta attenzione allo svuotamento della vescica e dell'intestino. In caso di ritenzione urinaria, è necessario rimuovere l'urina con un catetere 1-2 volte al giorno. In questo caso, è obbligatorio il rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisepsi. In caso di ritenzione urinaria persistente, è indicata l'imposizione del sistema Monroe, e solo in casi estremi di fistola sovrapubica. Si raccomanda di imporre non una fistola labiale, ma una fistola tubulare, quando la mucosa vescicale non è suturata alla cute. Una fistola tubulare si chiude spontaneamente quando non è più necessaria. Un'indicazione per la chiusura di una fistola sovrapubica è la ripresa della minzione. In questi casi, il tubo di drenaggio viene rimosso dalla fistola e viene inserito un catetere permanente per 6-10 giorni.

È obbligatorio il lavaggio sistematico della vescica con soluzioni antisettiche e si raccomanda di cambiare periodicamente il tipo di antisettico. Sono obbligatori anche un trattamento di rafforzamento generale, una terapia vitaminica e una nutrizione razionale. In una fase successiva, si consigliano massaggi, esercizi terapeutici e fisioterapia.