Plasmaferesi e tecniche di scambio di plasma

Lo scambio plasmatico terapeutico e la plasmaferesi sono metodi efficaci di disintossicazione extracorporea e metodi riconosciuti per il trattamento delle malattie correlate alle tossine.

Lo scambio plasmatico è una procedura in un unico passaggio in cui il plasma viene filtrato attraverso un filtro altamente poroso o centrifugato per rimuovere sostanze ad alto peso molecolare o molecole legate alle proteine. Il filtrato plasmatico viene a sua volta sostituito da albumina (20% del volume) e plasma fresco congelato (80% del volume).

La plasmaferesi è una procedura in due fasi in cui il plasma filtrato viene ulteriormente elaborato utilizzando una tecnica di adsorbimento e quindi reinfuso nel flusso sanguigno del paziente. La plasmaferesi terapeutica e la plasmaferesi sono raccomandate per la filtrazione di sostanze con peso molecolare >15.000 Dalton. Queste sostanze sono più difficili da rimuovere con i metodi tradizionali di terapia renale sostitutiva (RRT): emodialisi o emofiltrazione. Esempi di tali sostanze sono immunocomplessi (peso molecolare >300 kDa); immunoglobuline (ad esempio, IgG con peso molecolare di 160 kDa); crioglobuline; endotossine (peso molecolare da 100 a 2400 x 10 Dalton) e lipoproteine (peso molecolare 1,3 x 10 Dalton).

La quantità di plasmaferesi pianificata viene calcolata in base al volume previsto di plasma circolante del paziente: [volume di plasma circolante = (0,065 x peso corporeo in kg) x (1 - ematocrito in vol.%)]. Si consiglia di scambiare almeno un volume di plasma circolante per procedura, con la sostituzione obbligatoria del filtrato con plasma di donatore appena congelato.

La plasmaferesi è indicata per l'emolisi post-trasfusionale o post-perfusionale, la sindrome post-ischemica (mioglobinemia) e le crisi di rigetto con elevati titoli anticorpali nel periodo post-trapianto. Inoltre, è applicabile nella terapia intensiva complessa della sepsi grave e dell'insufficienza epatica. Questa tecnica può ridurre efficacemente la concentrazione di un'ampia gamma di mediatori proinfiammatori nel plasma dei pazienti con sindrome da risposta infiammatoria sistemica e migliorare significativamente i parametri emodinamici in assenza di variazioni del pre- e post-carico. Nonostante gli aspetti positivi della plasmaferesi, questa tecnica non porta a una riduzione significativa della mortalità nei pazienti con sepsi.

L'uso della plasmaferesi ad alto volume nell'insufficienza epatica non influisce sul tasso di mortalità dei pazienti, ma stabilizza i parametri circolatori e riduce la pressione intracranica. La plasmaferesi terapeutica è in grado di rimuovere sostanze macromolecolari legate all'albumina, come endotossine, benzodiazepine, indoli, fenoli, bilirubina, amminoacidi aromatici, acidi biliari, ecc. Tuttavia, la plasmaferesi ad alto volume non è priva di effetti collaterali, che includono principalmente lo sviluppo di reazioni anafilattoidi e il rischio di potenziale infezione del paziente attraverso il plasma del donatore. Inoltre, gravi svantaggi della tecnica includono la non selettività e la capacità di rimuovere sostanze con un volume di distribuzione ridotto nell'organismo.

Il trattamento prevede solitamente da 1 a 4 procedure. Le sedute si svolgono quotidianamente o ogni 1-2 giorni. Durante la plasmaferesi, vengono solitamente sostituiti 700-2500 ml di plasma in un'unica procedura. Come soluzione sostitutiva vengono utilizzate una soluzione di albumina al 5 o 10%, così come colloidi di plasma fresco congelato (PFC). Il PFC è considerato il miglior mezzo sostitutivo, poiché mantiene completamente le sue proprietà terapeutiche dopo lo scongelamento. La somministrazione endovenosa di soluzioni speciali inizia prima della plasmaferesi e continua durante la procedura. Al termine della plasmaferesi, il volume di soluzioni somministrate non deve essere inferiore al volume di plasma prelevato e, in termini di quantità di proteine somministrate, deve superarlo di almeno 10 g, pari a circa 200 ml di plasma.

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Meccanismo d'azione

L'eliminazione del plasma contenente un'ampia gamma di metaboliti tossici dall'organismo del paziente ha un effetto benefico sulla funzionalità di tutti gli organi e sistemi vitali. L'effetto detossificante dipende dal volume di plasma reintegrato. La plasmaferesi consente la massima eliminazione di sostanze concentrate principalmente nel letto vascolare, ovvero quelle sostanze le cui proprietà fisico-chimiche consentono solo debolmente o non consentono affatto la penetrazione nel settore intracellulare. Questa caratteristica è tipica principalmente dei metaboliti di grandi dimensioni come la mioglobina, le proteine e anche della maggior parte delle molecole di medio peso, in particolare i polipeptidi.

Effetto atteso della plasmaferesi

L'eliminazione di un'ampia gamma di sostanze tossiche dal sangue, principalmente quelle di grande peso molecolare, è un potente mezzo per prevenire e trattare l'insufficienza renale acuta e la MOF. I metaboliti tossici a basso peso molecolare sono distribuiti uniformemente nei settori extracellulare (vascolare e interstiziale) e cellulare, quindi una diminuzione della loro concentrazione nel sangue è insignificante. La disintossicazione dell'organismo e la somministrazione endovenosa di soluzioni proteiche terapeutiche stabilizzano l'omeostasi, normalizzano la funzione di trasporto del sangue e il suo stato di aggregazione, migliorano la microcircolazione intraorgano e il metabolismo intracellulare. L'eliminazione di sostanze fibrinoliticamente attive dall'organismo con il plasma e la somministrazione endovenosa di PFC sono considerate un mezzo efficace per contrastare il sanguinamento fibrinolitico.

Grazie alle caratteristiche sopra menzionate, la plasmaferesi viene utilizzata principalmente nella fase somatogena dell'avvelenamento acuto per il trattamento dell'endotossicosi. Nella fase tossicogena, la plasmaferesi non è adatta come metodo universale di disintossicazione (come l'emodialisi o l'emosorbimento [HS]), poiché molte sostanze esotossiche vengono adsorbite dalle cellule del sangue e quindi rimangono nell'organismo del paziente dopo la plasmaferesi.

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Terapia basata sul sorbente

Negli ultimi anni, l'interesse per l'uso di sorbenti nel trattamento extracorporeo dell'insufficienza epatorenale grave e della sepsi è cresciuto. Poiché molte tossine che si accumulano in organi e tessuti in queste condizioni patologiche (ad esempio, acidi biliari, bilirubina, amminoacidi aromatici, acidi grassi), sebbene siano sostanze con un peso molecolare medio, hanno proprietà idrofobiche e circolano nel sangue come complessi con l'albumina. Questi prodotti metabolici legati alle proteine sono la causa dello sviluppo e del mantenimento della disfunzione d'organo osservata nell'insufficienza epatica. L'uso dei metodi tradizionali di dialisi non consente la rimozione delle tossine legate alle proteine dal plasma, poiché questi metodi forniscono il controllo solo delle molecole idrosolubili, e l'uso di metodi di sorbimento, soprattutto in combinazione con metodi di terapia renale sostitutiva (RRT), è pienamente giustificato per la rimozione dei complessi idrofobici legati all'albumina, così come delle sostanze idrosolubili.

Gli adsorbenti si dividono in due grandi gruppi: specifici e non specifici. Gli adsorbenti del primo gruppo utilizzano ligandi o anticorpi appositamente selezionati che forniscono un'elevata specificità del bersaglio. L'adsorbimento non specifico si basa sull'uso di carbone attivo e resine a scambio ionico che hanno la capacità di legare le tossine e proprietà idrofile. Queste sostanze sono caratterizzate da un'elevata capacità di adsorbimento (>500 m²/g) e la loro produzione è meno costosa. Sebbene inizialmente l'uso clinico degli adsorbenti fosse ostacolato dalla frequente comparsa di leucopenia e trombocitopenia, recenti miglioramenti progettuali e l'emergere di rivestimenti biocompatibili hanno riacceso l'interesse per questa tecnica ausiliaria di purificazione del sangue.

L'emergere di nuove molecole in grado di legare i mediatori della sepsi alla propria superficie ha portato allo sviluppo di tecniche extracorporee basate sul principio combinato di filtrazione e adsorbimento del plasma. A tale scopo, viene utilizzato un filtro plasmatico, quindi il plasma viene fatto passare attraverso una cartuccia con resina sintetica, che presenta maggiori proprietà di adsorbimento, prima di tornare nel flusso sanguigno. Studi sperimentali hanno dimostrato la possibilità di ridurre significativamente la concentrazione dei mediatori dell'infiammazione utilizzando questa tecnica, aumentando l'effetto immunomodulatore e il tasso di sopravvivenza. L'uso della tecnica in clinica è ancora molto limitato, ma i risultati preliminari della ricerca sono piuttosto incoraggianti.

Un'altra tecnologia basata sui sorbenti è l'emolipodialisi, che utilizza una soluzione dialitica satura di liposomi e costituita da un doppio strato di fosfolipidi a struttura sferica con inclusioni di molecole di vitamina E. La soluzione che lava i liposomi contiene vitamina C ed elettroliti. Questo metodo viene utilizzato sperimentalmente per rimuovere le tossine liposolubili, idrofobiche e legate all'albumina diagnosticate nella sepsi.

L'uso di assorbenti specifici è destinato a metodi di trattamento specifici. Le resine rivestite con polimixina B possono legare efficacemente i lipopolisaccaridi, mediatori del processo settico. L'uso di resine riduce significativamente il contenuto di lipopolisaccaridi nel plasma, migliora l'emodinamica e contribuisce anche alla riduzione della mortalità. Per questo metodo, il momento di inizio della terapia gioca un ruolo significativo. Poiché è impossibile determinare l'insorgenza della sindrome settica prima della comparsa dei sintomi clinici, il "fattore tempo" influenza significativamente i risultati del trattamento.

Nel 2006, K. Ronco e i suoi colleghi hanno proposto un nuovo metodo combinato – filtrazione plasmatica + adsorbimento + dialisi – che, secondo gli autori, può essere di grande importanza pratica nella terapia complessa della sindrome da insufficienza multiorgano e della sepsi. Il metodo si basa sulla combinazione di tutti i meccanismi fisici di purificazione extracorporea del sangue: convezione, adsorbimento e diffusione. L'efficacia di questo metodo combinato è significativamente aumentata dall'eliminazione delle tossine idrofobiche e idrofile legate all'albumina direttamente dal plasma, grazie a processi sequenziali nel circuito extracorporeo, e non dal sangue intero.

Trattamento dell'insufficienza epatica

L'evidenza del coinvolgimento dei metaboliti legati all'albumina nella patogenesi dell'insufficienza multiorgano nei pazienti con epatopatia e la necessità di una tecnica di trattamento sicura e biocompatibile hanno portato allo sviluppo del concetto di dialisi con albumina - sistema di adsorbimento molecolare a ricircolo (terapia MARS). L'obiettivo del metodo è l'efficace rimozione delle tossine idrofobiche legate all'albumina e delle sostanze idrosolubili.

Il sistema MARS è un metodo che combina l'efficacia di un sorbente utilizzato per eliminare le molecole legate all'albumina con quella delle moderne membrane per dialisi biocompatibili. Le molecole legate alle proteine vengono rimosse selettivamente utilizzando l'albumina come trasportatore specifico di tossine nel sangue umano. Pertanto, la dialisi con albumina è un sistema extracorporeo per sostituire la funzione di detossificazione del fegato, basato sul concetto di dialisi che utilizza una membrana specifica e l'albumina come dializzato. La proteina agisce come un sorbente molecolare che viene continuamente ripristinato tramite ricircolo nel circuito extracorporeo. Grazie all'effetto "attrattivo" dell'albumina, il sistema raggiunge un elevato livello di eliminazione delle sostanze legate all'albumina, come gli acidi biliari e la bilirubina, che non vengono rimosse durante l'emofiltrazione. La membrana filtrante utilizzata nel processo di dialisi con albumina, grazie alle sue caratteristiche fisico-chimiche (capacità di interagire con i domini legati ai domini lipofilici), consente il rilascio dei complessi ligandi dell'albumina presenti nel sangue. La membrana stessa è impermeabile all'albumina e ad altre proteine preziose, come ormoni, fattori di coagulazione del sangue e antitrombina III. Due colonne con carbone attivo e resina a scambio anionico come assorbenti e un dializzatore consentono la rimozione dei prodotti metabolici sia legati alle proteine che idrosolubili, rendendo il sistema adatto all'uso in pazienti con sindrome epatorenale.

La perfusione sanguigna attraverso il filtro MARS è assicurata dalla pompa peristaltica dell'apparato renale artificiale. Il dializzato di albumina, saturo di sostanze idrosolubili a basso peso molecolare e legate alle proteine, viene convogliato nel filtro MARS verso un dializzatore a bassa permeabilità, dove le sostanze idrosolubili vengono rimosse utilizzando un dializzato di bicarbonato. Attraverso questo elemento è possibile eseguire l'ultrafiltrazione e la correzione dell'equilibrio acido-base ed elettrolitico del plasma del paziente. Successivamente, il dializzato di albumina viene purificato dalle molecole legate alle proteine mediante passaggio attraverso colonne con carbone attivo e resina a scambio anionico, dopodiché la soluzione di albumina rigenerata entra nuovamente nel filtro MARS. Il flusso nel circuito dell'albumina è assicurato dalla pompa peristaltica del monitor MARS. Per la perfusione sanguigna è necessario un accesso veno-venoso. La durata del trattamento dipende dal peso corporeo del paziente, dalle dimensioni della membrana MARS utilizzata (adulto o bambino) e dalle indicazioni terapeutiche. In media, la sua durata non supera le 6-8 ore.

Durante la terapia con MARS, si osservano cambiamenti clinici significativi nella maggior parte dei pazienti con insufficienza epatica cronica, sia fulminante che scompensata. In primo luogo, ciò riguarda la regressione dell'encefalopatia epatica, la stabilizzazione dell'emodinamica sistemica e il miglioramento della funzionalità epatica e renale. Si osserva anche una riduzione dell'intensità del prurito cutaneo nella cirrosi biliare primitiva. Secondo la ricerca, le funzioni sintetiche del fegato migliorano dopo l'uso della dialisi con albumina.

I primi risultati sull'uso della dialisi con albumina indicano la possibilità del suo utilizzo in pazienti (bambini inclusi) con insufficienza epatica. Si può presumere che studi comparativi sull'efficacia della terapia MARS e della nuova tecnologia Prometheus, recentemente apparsa sul mercato delle apparecchiature mediche e basata sul principio del frazionamento del plasma mediante una membrana altamente permeabile alle molecole di albumina con successiva perfusione del filtrato attraverso resine a scambio ionico, possano essere di estremo interesse. Le pubblicazioni sui primi risultati dell'utilizzo della tecnologia Prometheus nel trattamento dell'insufficienza epatica mostrano un'attrattiva piuttosto elevata del metodo.

Aspetti tecnici della disintossicazione

Accesso vascolare per la terapia sostitutiva renale continua

Il successo di qualsiasi tecnologia di purificazione extracorporea del sangue e, soprattutto, della terapia renale sostitutiva continua (RRT) dipende in larga misura da un adeguato accesso vascolare. Quando si esegue l'emofiltrazione artero-venosa continua, vengono utilizzati cateteri di diametro maggiore per la cateterizzazione di arterie e vene, al fine di garantire un gradiente sufficiente a facilitare il movimento del sangue attraverso il circuito extracorporeo. Il problema dell'accesso vascolare è più acuto quando è necessario eseguire la procedura in neonati e bambini del primo anno di vita, a causa del piccolo calibro dell'arteria e della vena. Nei bambini di peso fino a 5 kg, la cateterizzazione delle arterie e delle vene femorali o ombelicali viene eseguita utilizzando sonde a lume singolo da 3,5 a 5 Fr. L'uso di cateteri venosi a doppio lume ha facilitato l'accesso vascolare nei pazienti in terapia intensiva durante le procedure veno-venose intermittenti e continue. Tuttavia, quando si utilizzano cateteri a doppio lume, è probabile che si verifichi un ricircolo sanguigno che, se superiore al 20% del volume del flusso sanguigno nel circuito extracorporeo, può portare a una significativa emoconcentrazione, aumento della viscosità del sangue, trombosi del filtro e inadeguata purificazione del sangue. Data la tendenza del ricircolo sanguigno ad aumentare con l'aumentare della portata sanguigna, le unità di terapia intensiva sconsigliano di eseguire la procedura con una portata sanguigna superiore a 180-200 ml/min.

Configurazione degli emofiltri per la terapia sostitutiva renale continua

Per ridurre le perdite di gradiente artero-venoso durante l'emofiltrazione artero-venosa continua, vengono utilizzati filtri corti, di piccole dimensioni e con un'ampia area sezionale. Per prevenire disturbi emodinamici, soprattutto all'inizio della procedura, è necessario tenere scrupolosamente conto del volume di riempimento primario dell'emofiltro. Nei neonati e nei bambini con basso peso corporeo, vengono solitamente utilizzati filtri con un volume primario compreso tra 3,7 ml e 15 ml, mentre l'area effettiva della membrana non supera 0,042-0,08 m².

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Emofiltri con membrane altamente permeabili

Per aumentare la clearance delle molecole "medie" durante le procedure di detossificazione extracorporea in pazienti con insufficienza multiorgano e sepsi, vengono utilizzati emofiltri con membrane altamente permeabili (fino a 100 kDa). I risultati dei primi studi sperimentali e clinici indicano un aumento affidabile nell'eliminazione dei mediatori dell'infiammazione e le clearance di queste sostanze quando si utilizzano membrane altamente permeabili sono simili per i principi di trasferimento di massa per convezione e diffusione. Uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato l'efficacia dell'utilizzo di membrane emofiltriche altamente permeabili e standard in pazienti con insufficienza renale acuta e sepsi non ha mostrato alcuna diminuzione della concentrazione di albumina 48 ore dopo l'inizio della procedura in entrambi i gruppi di pazienti. Una clearance significativamente migliore di IL-6 e IL-1 è stata osservata anche entro la fine del primo giorno nel gruppo di pazienti trattati con filtri altamente porosi.

Per trarre conclusioni definitive sull'opportunità di utilizzare l'emofiltrazione con filtri ad alta permeabilità, è necessario valutare in modo completo i risultati degli studi clinici e dei primi studi prospettici randomizzati attualmente condotti nelle principali cliniche dell'Europa occidentale.

Soluzioni per la terapia sostitutiva renale continua

La tecnologia della terapia renale sostitutiva continua (RRT) richiede l'uso obbligatorio di soluzioni elettrolitiche di sostituzione bilanciate per compensare completamente o parzialmente il volume dell'ultrafiltrato rimosso. Inoltre, quando si esegue l'emodialisi e l'emodiafiltrazione continue, è necessario utilizzare soluzioni dializzante. Attualmente, per la sostituzione vengono utilizzate soluzioni bicomponenti di bicarbonato, tenendo conto di possibili alterazioni dei parametri emodinamici e metabolici durante l'utilizzo di tamponi acetato o lattato. Per raggiungere specifici obiettivi metabolici (correzione dell'acidosi o dello squilibrio elettrolitico), la composizione delle soluzioni di sostituzione varia significativamente. Tuttavia, le soluzioni industriali contenenti bicarbonato non si sono ancora diffuse nel nostro Paese e, con alcune regole e cautele, è possibile utilizzare con successo soluzioni monocomponenti di sostituzione del lattato e dializzante.

Anticoagulazione

Qualsiasi metodo di purificazione extracorporea del sangue richiede l'uso di una terapia anticoagulante per prevenire la formazione di trombi nel circuito. Un'anticoagulazione inadeguata porta inizialmente a una riduzione dell'efficacia della terapia, che è associata a una riduzione della velocità di ultrafiltrazione e di clearance delle sostanze, e successivamente alla trombosi del filtro, con conseguente perdita di sangue indesiderata, aumento del tempo di terapia renale sostitutiva (RRT) e un aumento significativo dei costi del trattamento. D'altra parte, un'eccessiva terapia anticoagulante può causare gravi complicazioni, principalmente emorragie, la cui frequenza raggiunge il 25%.

In condizioni cliniche, l'eparina non frazionata è l'anticoagulante più ampiamente utilizzato. I vantaggi dell'utilizzo di questo farmaco includono la standardizzazione del metodo, la facilità d'uso, la relativa economicità e la possibilità di monitorare adeguatamente la dose dell'anticoagulante utilizzando i test disponibili. Uno dei vantaggi importanti dell'eparina è la possibilità di una rapida neutralizzazione della sua azione con il solfato di protamina. Nonostante l'eparina continui a essere l'anticoagulante più frequentemente utilizzato, il suo utilizzo è spesso associato a un elevato rischio di sanguinamento. Inoltre, è stata dimostrata l'assenza di una relazione diretta tra la frequenza del suo sviluppo e la quantità assoluta di anticoagulante somministrato. La frequenza delle complicanze emorragiche è in gran parte determinata dall'equilibrio dei sistemi di coagulazione e anticoagulazione nei pazienti di diversi gruppi, nonché dalla variabilità dell'emivita dell'eparina.

La capacità di legare rapidamente l'eparina e neutralizzarne l'attività con il solfato di protamina ha costituito la base del metodo di anticoagulazione regionale. Durante la procedura di terapia renale sostitutiva (RRT), l'eparina viene somministrata prima del filtro per prevenirne la trombosi e la dose necessaria di protamina viene somministrata dopo il filtro, con un rigoroso controllo dell'anticoagulazione nel circuito extracorporeo. Questo metodo riduce il rischio di complicanze emorragiche. Tuttavia, con il suo utilizzo, non si può escludere la trombocitopenia indotta da eparina, così come le reazioni allergiche alla somministrazione di solfato di protamina e lo sviluppo di ipotensione, broncospasmo e altre manifestazioni estremamente pericolose per i pazienti in terapia intensiva.

L'anticoagulazione regionale con citrato riduce il rischio di sanguinamento, ma richiede un metodo speciale di terapia extracorporea e il monitoraggio della concentrazione di calcio ionizzato. Questa tecnica consente un'anticoagulazione efficace, ma richiede l'aggiunta continua di calcio al circuito extracorporeo. Inoltre, poiché il metabolismo del citrato nel fegato, nei reni e nei muscoli scheletrici è accompagnato dalla produzione di bicarbonato, uno degli effetti collaterali di questa tecnica è lo sviluppo di alcalosi metabolica.

Negli ultimi anni, l'uso di eparine a basso peso molecolare, in particolare enoxaparina sodica, nadroparina calcica, ecc., si è diffuso. Sebbene l'uso di eparine a basso peso molecolare (peso molecolare di circa 5 kDa) riduca in qualche modo il rischio di sviluppare complicanze emorragiche, il loro costo è significativamente più elevato rispetto all'eparina e il loro utilizzo richiede un monitoraggio specifico e più costoso. Questi farmaci hanno un marcato effetto cumulativo e devono essere usati con grande cautela, soprattutto in caso di terapia renale sostitutiva continua.

Un nuovo metodo che consente di ridurre in modo affidabile le dosi di anticoagulanti durante la terapia renale sostitutiva (RRT) nei pazienti ad alto rischio emorragico è una modifica del circuito extracorporeo, sviluppata presso il Centro Scientifico AN Bakulev per la Chirurgia Cardiovascolare dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche. L'utilizzo di un circuito extracorporeo con cateteri endovenosi trattati con eparina, utilizzando una tecnologia specifica, consente di evitare l'uso di anticoagulanti sistemici durante la procedura. Allo stesso tempo, viene preservata l'efficacia del filtro, aumenta la tromboresistenza del circuito e si riduce il rischio di complicanze emorragiche nei pazienti con sindrome da insufficienza multiorgano.

Attualmente gli scienziati stanno lavorando alla creazione di membrane emofiltro atrombogeniche, linee sanguigne e cateteri rivestiti di eparina.

I pazienti con grave trombocitopenia e coagulopatia vengono sottoposti a terapia renale sostitutiva senza anticoagulazione sistemica, ma la durata delle procedure continue è limitata a 12-18 ore.

Negli ultimi decenni, l'approccio ai metodi di disintossicazione nel periodo postoperatorio nei pazienti chirurgici ha subito enormi cambiamenti. Ciò è dovuto alla comprovata efficacia dei metodi efferenti in diverse condizioni patologiche, all'emergere di numerose nuove tecnologie di trattamento, anche ibride, e ai progressi emergenti negli esiti della terapia intensiva complessa. Naturalmente, nel prossimo futuro, dovremmo aspettarci nuovi studi multicentrici randomizzati volti a determinare i tipi di disintossicazione extracorporea il cui utilizzo sarà più efficace per risolvere problemi specifici in determinate situazioni cliniche. Ciò aprirà la strada a un più ampio utilizzo dei metodi di disintossicazione in base alle indicazioni sia "renali" che "extrarenali". I risultati di tali studi contribuiranno a determinare il momento più opportuno per iniziare a utilizzare la purificazione del sangue extracorporea, il suo "dosaggio" e la sua efficacia a seconda di uno specifico metodo terapeutico nei pazienti critici, compresi quelli sottoposti a importanti interventi di chirurgia ricostruttiva.

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