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Salute

Trapianto di cellule staminali ematopoietiche: procedura e prognosi

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Ultima recensione: 04.07.2025
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Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) è una tecnologia in rapido sviluppo che ha il potenziale per curare malattie del sangue maligne (leucemia, linfoma, mieloma) e altre malattie ematologiche (ad esempio immunodeficienza primitiva, anemia aplastica, mielodisplasia). Il trapianto di cellule staminali emopoietiche può essere autologo o allogenico; possono essere utilizzate cellule staminali isolate dal sangue periferico o dal cordone ombelicale. Il sangue periferico è più comunemente utilizzato come fonte di HSC rispetto al midollo osseo, soprattutto nel trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. Poiché le cellule staminali sono più facili da isolare dal sangue periferico, il numero di neutrofili e piastrine viene ripristinato più rapidamente. L'HSCT dal sangue del cordone ombelicale è approvato solo per i bambini, poiché il numero di HSC è ridotto.

Non vi sono controindicazioni al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. Le controindicazioni al trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche per il ricevente includono malattie gravi o condizioni che non consentono il condizionamento preoperatorio (farmaci chimici e radioterapia mirati alla completa soppressione della propria emopoiesi e della funzionalità del sistema immunitario). Il donatore ideale è un fratello/sorella HLA-identico, la cui probabilità è del 25% rispetto ai fratelli e alle sorelle del ricevente. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSC) da donatori non imparentati completamente HLA-identici offre risultati simili in termini di efficienza. La probabilità di identità HLA di due individui selezionati casualmente varia da 1:1.000.000 a 3.000.000 (a seconda dell'etnia del ricevente). La soluzione a questo problema è la creazione di registri internazionali multimilionari di donatori volontari non imparentati. Nel 2009, in tutto il mondo erano registrati circa 15.000.000 di donatori volontari non imparentati, pronti a donare il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT). L'utilizzo di HSCT HLA-incompatibili correlati non presenta vantaggi significativi rispetto a quelli non correlati con un livello di incompatibilità simile. La tecnologia di trapianto di cellule staminali emopoietiche isolate dal sangue del cordone ombelicale è utilizzata efficacemente in oncoematologia pediatrica.

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Procedura di trapianto di cellule staminali emopoietiche

Per isolare le cellule staminali del midollo osseo, vengono aspirati 700-1500 ml (massimo 15 ml/kg) di midollo osseo dalla cresta iliaca posteriore del donatore in anestesia locale o generale. Per isolare le cellule staminali dal sangue periferico, al donatore vengono iniettati fattori di crescita ricombinanti (fattore stimolante le colonie di granulociti o fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi) per stimolare la proliferazione e la mobilizzazione delle cellule staminali, seguiti da salasso standard dopo 4-6 giorni. Viene quindi eseguito un cell sorting basato sulla fluorescenza per identificare e isolare le cellule staminali.

Le cellule staminali vengono infuse in 1-2 ore attraverso un catetere venoso centrale di grosso calibro. Nel trapianto di cellule staminali emopoietiche per neoplasie emopoietiche, al ricevente vengono somministrati farmaci immunosoppressori [ad esempio, ciclofosfamide 60 mg/kg x die per via endovenosa per 2 giorni con irradiazione corporea totale, busulfano 1 mg/kg per via orale 4 volte al giorno per 4 giorni e ciclofosfamide senza irradiazione corporea totale] per indurre la remissione e sopprimere il sistema immunitario per prevenire il rigetto del trapianto. Regimi simili vengono utilizzati nel trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, anche quando non indicato per la neoplasia, per ridurre l'incidenza di rigetto e recidiva; tale regime non è indicato nel trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. I regimi immunosoppressivi non mieloablativi possono ridurre il rischio di morbilità e mortalità e sono utili nei pazienti più anziani, in quelli con comorbilità e in quelli suscettibili agli effetti del trapianto contro il tumore (ad esempio, mieloma multiplo).

Dopo il trapianto, il ricevente riceve fattori stimolanti le colonie per ridurre la durata della leucopenia post-trapianto, un ciclo profilattico di farmaci per proteggere dalle infezioni e, in caso di trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, un ciclo profilattico di immunosoppressori fino a 6 mesi (solitamente metotrexato e ciclosporina) per prevenire una reazione dei linfociti T del donatore alle molecole MHC del ricevente (malattia del trapianto contro l'ospite - GVHD). Gli antibiotici ad ampio spettro vengono solitamente sospesi a meno che il paziente non abbia la febbre. L'attecchimento del trapianto avviene solitamente 10-20 giorni dopo il trapianto di cellule staminali emopoietiche (prima nel caso di trapianto di cellule staminali da sangue periferico) ed è determinato da una conta assoluta dei neutrofili superiore a 500 x 10 6 /L.

Le complicanze gravi precoci (< 100 giorni) includono il mancato attecchimento, il rigetto e la GVHD acuta. Il mancato attecchimento e il rigetto si verificano in < 5% dei pazienti e sono caratterizzati da pancitopenia persistente o riduzione irreversibile della conta delle cellule ematiche. Il trattamento prevede glucocorticoidi per diverse settimane.

La GVHD acuta si verifica nei riceventi di trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, nel 40% dei pazienti che ricevono cellule da fratelli incompatibili e nell'80% dei pazienti che ricevono cellule da donatori non consanguinei. È caratterizzata da febbre, rash cutaneo, epatite con iperbilirubinemia, vomito, diarrea, dolore addominale (con possibile sviluppo di occlusione intestinale) e perdita di peso. I fattori di rischio includono incompatibilità HLA e di genere; donatore non consanguineo; età avanzata del ricevente, del donatore o di entrambi; precedente sensibilizzazione del donatore; e profilassi inadeguata per la GVHD. La diagnosi è evidente dall'anamnesi e dall'esame obiettivo; il trattamento prevede metilprednisolone 2 mg/kg per via endovenosa una volta al giorno, da aumentare a 10 mg/kg in assenza di miglioramento entro 5 giorni.

Le gravi complicanze tardive includono la GVHD cronica e la recidiva di malattia. La GVHD cronica può manifestarsi indipendentemente, svilupparsi da una GVHD acuta o comparire dopo la risoluzione della GVHD acuta. La GVHD cronica di solito inizia 4-7 mesi dopo il trapianto di cellule staminali emopoietiche (il periodo può variare da 2 mesi a 2 anni). La GVHD cronica si osserva nei riceventi di trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, nel 35-50% dei riceventi che hanno ricevuto cellule da fratelli HLA compatibili, nel 60-70% da donatori non imparentati. La malattia colpisce principalmente la pelle (ad es., rash lichenoide, sclerodermia) e le mucose (ad es., cheratocongiuntivite secca, parodontite, reazioni lichenoidi orogenitali), nonché il tratto gastrointestinale e il fegato. La caratteristica principale è l'immunodeficienza; può svilupparsi anche una bronchiolite obliterante simile a quella osservata nel trapianto di polmone. Infine, dal 20 al 40% dei pazienti muore di GVHD; La mortalità è più elevata con reazioni più gravi. Il trattamento è facoltativo nella malattia mucocutanea; nelle condizioni più gravi, il trattamento è simile a quello per la GVHD acuta. Utilizzando anticorpi monoclonali o separazione meccanica, la deplezione delle cellule T nel trapianto allogenico del donatore riduce l'incidenza e la gravità della GVHD, ma riduce anche l'effetto trapianto contro tumore, che può aumentare la proliferazione cellulare, migliorare l'attecchimento e ridurre il tasso di recidiva. I tassi di recidiva sono più elevati con le HSC allogeniche per questo motivo e perché le cellule tumorali circolanti possono essere trapiantate. Le cellule tumorali isolate prima del trapianto autologo sono in fase di studio ex vivo.

Nei pazienti senza GVHD cronica, tutti gli immunosoppressori possono essere sospesi 6 mesi dopo il trapianto di cellule staminali emopoietiche; pertanto, le complicazioni tardive sono rare in questo gruppo di pazienti.

Prognosi del trapianto di cellule staminali emopoietiche

La prognosi varia a seconda dell'indicazione e della procedura eseguita. Complessivamente, la malattia recidiva nel 40-75% dei riceventi trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche e nel 10-40% dei riceventi trapianto allogenico. I tassi di successo (midollo osseo libero da cellule maligne) sono del 30-40% nei pazienti con linfoma recidivante sensibile alla chemioterapia e del 20-50% nei pazienti con leucemia acuta in remissione; rispetto alla sola chemioterapia, il trapianto di cellule staminali emopoietiche migliora la sopravvivenza nei pazienti con mieloma multiplo. I tassi di successo sono inferiori nei pazienti con malattia più avanzata o con tumori solidi reattivi (ad esempio, carcinoma mammario, tumori a cellule germinali). I tassi di recidiva sono ridotti nei pazienti con GVHD, ma la mortalità complessiva è aumentata se la GVHD è grave. Una terapia farmacologica intensiva, una profilassi efficace della GVHD, un trattamento a base di ciclosporina e una buona terapia di supporto (ad esempio antibiotici, profilassi contro il virus herpes simplex e il citomegalovirus) aumentano la sopravvivenza a lungo termine dopo il trapianto di cellule staminali emopoietiche senza recidiva.

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