Trattamento dei disturbi della deambulazione

Trattamento dei disturbi dell'andatura

Nel trattamento dei disturbi dell'andatura, le misure volte a trattare la patologia sottostante sono di fondamentale importanza. È fondamentale identificare e correggere tutti i fattori aggiuntivi che possono influenzare l'andatura, inclusi disturbi ortopedici, sindromi dolorose croniche e disturbi affettivi. È necessario limitare l'assunzione di farmaci che possono peggiorare l'andatura (ad esempio, sedativi).

Trattamento non farmacologico dei disturbi dell'andatura

Di grande importanza è la ginnastica terapeutica, volta ad allenare le capacità di iniziare a camminare, girare, mantenere l'equilibrio, ecc. Riconoscere il difetto principale permette di sviluppare un metodo per compensarlo, collegando i sistemi integri. Ad esempio, può essere raccomandata una serie di esercizi specifici di ginnastica cinese "tai chi", che sviluppano la stabilità posturale. In caso di insufficienza multisensoriale, la correzione delle funzioni visive e uditive, l'allenamento dell'apparato vestibolare e il miglioramento dell'illuminazione, anche notturna, sono efficaci.

In alcuni pazienti, metodi di correzione del passo basati su segnali visivi o comandi uditivi ritmici, esercizi di camminata su tapis roulant (con supporto speciale), ecc. sono efficaci. Un'attività fisica regolare e fattibile aiuta a prevenire le conseguenze della mobilità limitata (atrofia muscolare dovuta a inattività, osteoporosi, riduzione delle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare), che chiudono il circolo vizioso e complicano la successiva riabilitazione. Programmi educativi che insegnano ai pazienti come muoversi per evitare cadute, lesioni da caduta e come utilizzare dispositivi ortopedici (vari tipi di stampelle, deambulatori, scarpe speciali, dispositivi per la correzione della postura, ecc.) possono migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti.

Trattamento farmacologico dei disturbi dell'andatura

La terapia farmacologica dipende dall'eziologia del disturbo dell'andatura. I migliori risultati si ottengono trattando il morbo di Parkinson con agenti dopaminergici. Sotto l'effetto della levodopa, la lunghezza del passo e la velocità di deambulazione nei pazienti con morbo di Parkinson aumentano significativamente, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, quando i disturbi dell'andatura dipendono in gran parte dall'ipocinesia e dalla rigidità degli arti. Con il progredire della malattia, dovuto all'aumento dell'instabilità posturale e dei disturbi motori assiali, che dipendono in gran parte da meccanismi non dopaminergici e sono relativamente resistenti alla levodopa, l'efficacia del trattamento diminuisce. In caso di freezing che si verifica durante la fase "off", sono efficaci misure volte ad aumentare la durata della fase "on": agonisti del recettore della dopamina e inibitori della catecol-O-metiltransferasi. In caso di freezing relativamente rari durante la fase "on", potrebbe essere necessario ridurre la dose di levodopa, che può essere compensata aumentando la dose di un agonista del recettore della dopamina, aggiungendo un inibitore delle MAO-B o amantadina, insegnando tecniche per superare il freezing, allenando la deambulazione utilizzando segnali visivi e segnali uditivi ritmici e correggendo le alterazioni psicopatologiche concomitanti (principalmente con antidepressivi). L'osservazione a lungo termine di pazienti con morbo di Parkinson che hanno iniziato il trattamento con levodopa o pramipexolo ha dimostrato che l'uso precoce di levodopa è associato a un minor rischio di freezing. Si è inoltre osservato che l'uso precoce e a lungo termine di inibitori delle MAO-B riduce la frequenza del freezing e contribuisce a correggerlo se si è già sviluppato. La correzione dell'ipotensione ortostatica può essere di grande importanza. I preparati a base di levodopa possono essere utili anche in altre patologie associate al parkinsonismo (ad esempio, parkinsonismo vascolare o atrofia multisistemica), ma il loro effetto è, nella migliore delle ipotesi, moderato e temporaneo. Sono stati descritti casi isolati di miglioramento del congelamento e di altri disturbi dell'andatura resistenti alla levodopa sotto l'effetto degli inibitori delle MAO-B (selegilina e rasagilina) e dell'amantadina.

La correzione di corea, distonia, mioclono e altre ipercinesie extrapiramidali può migliorare la deambulazione, ma i farmaci antidiscinetici appropriati devono essere prescritti con cautela, dato il possibile effetto negativo. Ad esempio, nei pazienti con malattia di Huntington, i neurolettici possono indebolire l'ipercinesia, ma contribuiscono al deterioramento della mobilità a causa dell'aumento della bradicinesia e della sedazione: in questo caso, l'amantadina è il farmaco di scelta. In caso di distonia degli arti inferiori, il trattamento locale con tossina botulinica può essere efficace.

Ridurre la spasticità (utilizzando miorilassanti o iniezioni di tossina botulinica), ad esempio, nei pazienti con paralisi cerebrale, può facilitare significativamente la deambulazione. Tuttavia, nei pazienti che hanno subito un ictus, l'aumento del tono muscolare dei polpacci può avere un effetto compensatorio e la sua eliminazione con l'uso di antispastici può rendere difficoltosa la deambulazione. Pertanto, l'uso di antispastici dovrebbe essere mirato non tanto a ridurre il tono muscolare quanto ad aumentare la mobilità del paziente ed essere accompagnato da metodi di riabilitazione fisica. Nei pazienti con grave paraparesi spastica inferiore (ad esempio, dopo una lesione spinale) o grave emiparesi spastica, la somministrazione intratecale continua di baclofene tramite una pompa speciale può migliorare la funzione locomotoria.

Il trattamento farmacologico dei disturbi primari (integrativi) della deambulazione rimane poco sviluppato. Secondo i neurologi giapponesi, la gravità dei disturbi dell'inizio della deambulazione nelle lesioni vascolari e in alcune lesioni cerebrali degenerative può essere ridotta utilizzando un precursore della noradrenalina, la L-treo-3,4-diidrossifenilserina (L-DOPS), il che è coerente con i dati sperimentali sull'effetto attivante delle vie noradrenergiche sui meccanismi del generatore spinale. Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia dell'amantadina, che blocca i recettori NMDA-glutammato, in pazienti con encefalopatia vascolare con disbasia frontale resistente ai farmaci a base di levodopa. In presenza di segni di un difetto aprassico, il farmaco si è rivelato inefficace.

Nei pazienti con deterioramento cognitivo e demenza, la loro correzione può (principalmente aumentando l'attenzione e la concentrazione) migliorare la mobilità e aumentare l'efficacia dei metodi riabilitativi, ma questo aspetto dell'efficacia dei potenziatori cognitivi rimane poco compreso. In presenza di una paura irrazionale di cadere, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono essere efficaci, soprattutto in combinazione con esercizio terapeutico e psicoterapia razionale.

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Trattamento chirurgico dei disturbi dell'andatura

Il trattamento chirurgico dei disturbi della deambulazione può includere interventi ortopedici, decompressione del midollo spinale nella mielopatia cervicale spondilosica, interventi di shunt nell'idrocefalo normoteso e interventi stereotassici in pazienti con sindromi extrapiramidali. Nei pazienti con morbo di Parkinson, il miglioramento della deambulazione può essere ottenuto mediante stimolazione cerebrale profonda con l'introduzione di elettrodi nel nucleo subtalamico. È stato inoltre dimostrato che la stimolazione del segmento esterno del globo pallido migliora la deambulazione, mentre la stimolazione del segmento interno del globo pallido (che di solito migliora altre manifestazioni del parkinsonismo) può peggiorarla. La stimolazione a bassa frequenza del nucleo peduncolopontino è la più promettente in termini di miglioramento della deambulazione, ma finora la sua efficacia è stata dimostrata solo in un piccolo campione di pazienti con morbo di Parkinson. Nella distonia muscolare generalizzata e segmentale (sia idiopatica che nell'ambito di una degenerazione multisistemica, ad esempio nella malattia di Hallervorden-Spatz), un effetto pronunciato con un significativo miglioramento della deambulazione può essere ottenuto con l'ausilio della stimolazione bilaterale del segmento mediale del globo pallido.