Trattamento del glaucoma ad angolo chiuso

Il bombardamento irideo e la chiusura dell'angolo della camera anteriore dovuti al blocco pupillare portano a un forte aumento della pressione intraoculare e allo sviluppo di glaucoma secondario nei pazienti affetti da uveite. In caso di compromissione del deflusso del fluido intraoculare dovuta al blocco pupillare, la comunicazione tra la camera anteriore e quella posteriore può essere ripristinata mediante iridotomia con laser ad argon o al neodimio YAG o mediante iridectomia chirurgica. L'iridotomia laser può aumentare o aggravare l'infiammazione nella camera anteriore. Per ridurre la probabilità di questa complicanza, è necessario eseguire un trattamento attivo con glucocorticoidi prima e dopo la procedura. A differenza del laser ad argon, il laser al neodimio YAG consuma meno energia e pertanto l'infiammazione postoperatoria si manifesta in misura minore. Poiché l'occlusione delle aperture dell'iridotomia è possibile in presenza di un processo infiammatorio attivo, è necessario eseguire diverse iridotomie per ripristinare in modo permanente il flusso del fluido intraoculare. In circa il 40% dei casi sono necessarie procedure ripetute. Per ridurre il rischio di danni all'endotelio corneale, l'iridectomia laser non deve essere eseguita in caso di uveite grave in fase attiva ed edema corneale e nelle aree di sinechie anteriori periferiche.

Se l'iridotomia laser non ha successo o sussistono controindicazioni al trattamento laser, è indicata l'iridectomia chirurgica. È stato dimostrato che l'iridectomia chirurgica è efficace nell'uveite se le sinechie periferiche anteriori coprono meno del 75% dell'angolo della camera anteriore. Nonostante la maggiore efficacia della procedura rispetto all'iridotomia laser, dopo l'iridectomia chirurgica può svilupparsi una grave infiammazione postoperatoria, che viene soppressa prescrivendo un'intensa terapia antinfiammatoria pre e postoperatoria. Si osserva una progressione della cataratta più lenta con l'iridectomia chirurgica maggiore rispetto all'iridotomia laser.

Quando l'angolo della camera anteriore è chiuso a causa della rotazione anteriore del corpo ciliare in assenza di blocco pupillare, l'iridotomia laser o l'iridectomia chirurgica sono inutili. Quando l'angolo della camera anteriore è chiuso e la pressione intraoculare aumenta per questa rara ragione, vengono eseguiti terapia immunosoppressiva e trattamento con farmaci che riducono la produzione di fluido intraoculare. Se il controllo farmacologico della pressione intraoculare è impossibile e l'angolo rimane chiuso a causa della formazione di sinechie anteriori periferiche, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per migliorare il deflusso.

È stato dimostrato che quando la chiusura acuta dell'angolo è associata alla formazione di estese sinechie periferiche anteriori, la goniosinechiolisi riduce la pressione intraoculare e ripristina la normale struttura dell'angolo della camera anteriore. Nei bambini e nei pazienti giovani con glaucoma secondario non controllato, si utilizza la trabeculodialisi, ovvero la separazione delle trabecole dallo sperone sclerale mediante un bisturi da goniotomia, che consente al fluido intraoculare di fluire direttamente nel canale di Schlemm.

A causa degli effetti termici e dello sviluppo di infiammazione indotta dal laser, che può causare ulteriori danni al trabecolato, la trabeculoplastica con laser ad argon non è raccomandata nei pazienti con glaucoma secondario o ipertensione oculare dovuta a uveite.

Il principale meccanismo patologico del glaucoma infiammatorio secondario è l'ipertensione oculare. I pazienti con uveite sono relativamente giovani e solitamente non presentano patologie primitive della testa del nervo ottico, quindi hanno una maggiore resistenza all'ipertensione oculare, così come a livelli più elevati di pressione intraoculare senza intervento chirurgico. Tuttavia, se è impossibile controllare la pressione intraoculare al livello massimo con i farmaci, o se il nervo ottico è danneggiato o compaiono difetti del campo visivo, è necessario un intervento chirurgico per normalizzare la pressione intraoculare.

Gli interventi chirurgici eseguiti nei pazienti con glaucoma infiammatorio includono la trabeculectomia con o senza antimetaboliti e l'impianto di dispositivi di drenaggio di Ahmed, Baerveldt e Molteno. Il trattamento chirurgico migliore per i pazienti con glaucoma secondario non è ancora stato trovato.

Quando si eseguono procedure chirurgiche in pazienti affetti da uveite, esiste il rischio di sviluppare infiammazione postoperatoria una settimana dopo l'intervento. Si stima che nel 5,2-31,1% dei casi di trattamento chirurgico del glaucoma associato a uveite, si sviluppi infiammazione postoperatoria o esacerbazione dell'uveite. Il rischio di sviluppare infiammazione postoperatoria si riduce se l'occhio è calmo prima dell'intervento. In alcuni casi, è necessario che non vi siano esacerbazioni di uveite per almeno 3 mesi prima dell'intervento. Per ridurre il rischio di sviluppare infiammazione postoperatoria, la terapia immunosoppressiva locale e/o sistemica viene aumentata una settimana prima dell'intervento chirurgico programmato, per poi essere gradualmente ridotta nel periodo postoperatorio in base alla risposta infiammatoria. I glucocorticoidi perioculari vengono somministrati intraoperatoriamente. Quando si eseguono interventi antiglaucoma urgenti con un processo infiammatorio attivo, ci si deve aspettare un'esacerbazione della malattia, pertanto, nel periodo postoperatorio, potrebbe essere necessario l'uso locale intensivo di alte dosi di glucocorticoidi (0,5-1,5 mg/kg) per via orale o anche endovenosa.

Un buon effetto si ottiene con la trabeculectomia nei pazienti con glaucoma infiammatorio (73-81%). Tuttavia, l'affidabilità di questi dati è sconosciuta. Quando la trabeculectomia viene eseguita in pazienti con uveite, l'infiammazione postoperatoria accelera la guarigione dell'apertura chirurgica, con conseguente annullamento dell'effetto dell'intervento filtrante. L'efficacia della trabeculectomia nei pazienti con uveite può essere aumentata da una terapia antinfiammatoria preoperatoria intensiva e dalla terapia con antimetaboliti, come la mitomicina, più efficace del 5-fluorouracile. Oltre ad aumentare l'efficacia degli interventi filtranti, l'uso di questi farmaci aumenta il rischio di ipotensione postoperatoria, filtrazione esterna ed endoftalmite, la cui incidenza dopo la trabeculectomia raggiunge il 9,4%. La progressione della cataratta è spesso osservata anche dopo interventi volti a migliorare la filtrazione nel glaucoma infiammatorio.

Quando gli interventi chirurgici per migliorare la filtrazione risultano inefficaci nel trattamento dei pazienti con glaucoma secondario, si procede con l'impianto di drenaggio. È stato dimostrato che questi interventi sono più efficaci di ripetute trabeculectomie nei pazienti con uveite. Complicanze postoperatorie, come distacco di coroide, emorragia coroidale e camera anteriore a fessura, sono più comuni nel glaucoma infiammatorio rispetto al glaucoma primario ad angolo aperto.

In caso di insuccesso del trattamento farmacologico e chirurgico, come ultima risorsa per normalizzare la pressione intraoculare, si ricorre alla distruzione del corpo ciliare. La ciclocrioterapia. La cicloablazione laser, con e senza contatto, riduce la pressione intraoculare con la stessa efficacia. Il principale svantaggio di questi metodi di trattamento è l'induzione di una risposta infiammatoria pronunciata e lo sviluppo di subatrofia oculare in circa il 10% dei casi.