Trattamento della demenza

Il primo passo nel trattamento dei disturbi comportamentali è determinarne la natura, le possibili cause e le complicanze. Il trattamento viene pianificato in base all'intensità, alla durata e alla frequenza dei cambiamenti comportamentali. I disturbi comportamentali possono essere aggravati dal modo in cui i caregiver comunicano. Ad esempio, il paziente potrebbe non comprendere frasi complesse. In questo caso, il caregiver dovrebbe essere incoraggiato a utilizzare frasi più brevi e semplici, che potrebbero eliminare i problemi comportamentali e rendere superflui altri metodi. Un comportamento inappropriato può attirare l'attenzione e ridurre l'isolamento del paziente. Se il caregiver si rende conto che il comportamento inappropriato del paziente viene inavvertitamente rafforzato da una maggiore attenzione, sono necessari altri metodi per ridurre l'isolamento del paziente.

Se possibile, il comportamento del paziente dovrebbe essere analizzato dal punto di vista dei suoi bisogni primari. Ad esempio, se il paziente chiede costantemente se è ora di pranzo (indipendentemente dall'ora effettiva), ciò è facilmente spiegabile con il fatto che ha fame. È più difficile comprendere il desiderio del paziente di fare i propri bisogni in un vaso con delle piante, ma può essere spiegato, ad esempio, dalla paura del paziente del bagno, poiché quando vi entra e vede il proprio riflesso nello specchio, pensa che ci sia qualcun altro.

Un comportamento inappropriato può anche essere causato da una malattia somatica concomitante. Nei pazienti con demenza, il peggioramento della condizione può essere spiegato da dolore, stitichezza, infezioni e farmaci. I pazienti con demenza sono spesso incapaci di descrivere i propri disturbi ed esprimere il proprio disagio modificando il proprio comportamento. Un comportamento inappropriato in un paziente con demenza può anche essere causato da una malattia mentale concomitante.

Gli approcci al trattamento dei disturbi comportamentali possono essere mirati a modificare il livello di stimolazione del paziente. Si può parlare al paziente del suo passato, che di solito ricorda bene grazie alla relativa conservazione della memoria a lungo termine. Un esame neuropsicologico o un colloquio clinico approfondito riveleranno le funzioni neuropsicologiche conservate, e i tentativi di occupare il paziente dovrebbero basarsi su quelle funzioni ancora forti. I disturbi comportamentali si attenuano spesso quando le attività quotidiane del paziente vengono svolte secondo una rigorosa routine quotidiana. L'attività del paziente deve essere controllata in modo da garantire un livello di stimolazione ottimale. Da questo punto di vista, come dimostra l'esperienza, la terapia occupazionale può essere un metodo efficace per correggere i disturbi comportamentali negli anziani.

I disturbi psicotici nei pazienti con demenza possono manifestarsi come deliri o allucinazioni. Il ragionamento delirante del paziente spesso riguarda "persone che hanno rubato cose". Una possibile ragione di questa avarizia patologica è che i pazienti cercano di trovare una spiegazione ai loro problemi causati dalla perdita di memoria attraverso la confabulazione. Ad esempio, se la ricerca di un oggetto è stata infruttuosa, il paziente conclude che l'oggetto è stato rubato. Il disturbo dell'identificazione è un altro disturbo comune nei pazienti con demenza. Può manifestarsi nella convinzione patologica che "questa casa non è mia" o che "mio coniuge è in realtà uno sconosciuto". Guardando la TV o vedendosi allo specchio, i pazienti possono affermare che "ci sono altre persone nella stanza". Il disturbo dell'identificazione può essere spiegato dai disturbi visuo-spaziali riscontrati nei pazienti con malattia di Alzheimer. I deliri sistematici sono rari nei pazienti con demenza, poiché suggeriscono una relativa conservazione delle funzioni cognitive, in particolare la capacità di pensare in modo astratto. Le allucinazioni visive sono più comuni nella malattia di Alzheimer rispetto a quelle uditive.

Sindrome depressiva. Una depressione preesistente può intensificarsi in concomitanza con lo sviluppo della demenza. Tuttavia, i sintomi depressivi spesso compaiono dopo lo sviluppo della demenza. In ogni caso, riconoscere i sintomi della depressione è importante, poiché il suo trattamento può migliorare la qualità della vita dei pazienti e dei loro caregiver. La depressione può manifestarsi con disforia, irritabilità, ansia, negativismo e pianto incontrollabile. Sebbene i disturbi affettivi possano non raggiungere un livello tale da consentire una concomitante depressione maggiore, disturbo bipolare o un'altra diagnosi formale secondo i criteri del DSM-IV, questi sintomi possono peggiorare le condizioni dei pazienti e dei loro caregiver. In questo caso, è necessario prescrivere un antidepressivo, uno stabilizzatore dell'umore o un ansiolitico.

Disturbi del sonno-veglia. I disturbi del sonno-veglia possono essere un altro fattore che influisce negativamente sulla qualità della vita del paziente e di chi lo assiste. Se il paziente non dorme, sia lui che chi gli sta intorno sviluppano affaticamento, con conseguente aumento di altri sintomi comportamentali.

Nei pazienti con disturbi del sonno-veglia, possono essere efficaci misure non farmacologiche, tra cui misure di igiene del sonno e fototerapia. Un esame approfondito può rivelare una causa sottostante che richiede una terapia specifica, come la sindrome delle gambe senza riposo o l'apnea notturna. Le misure di igiene del sonno includono l'evitare i riposini diurni e l'uso del letto solo per dormire e fare sesso. La camera da letto deve essere mantenuta a una temperatura confortevole e priva di rumori e luce esterna. Se il paziente non riesce ad addormentarsi entro 30 minuti, gli si deve consigliare di alzarsi dal letto, uscire dalla camera e tornare a letto solo quando si sente di nuovo assonnato. Latte caldo o un bagno caldo prima di coricarsi possono aiutare a indurre il sonno. I farmaci assunti dal paziente devono essere attentamente rivisti e gli stimolanti, come la caffeina, devono essere esclusi o assunti al mattino. Se il paziente sta assumendo un ipnotico, questo deve essere assunto la sera. I diuretici devono essere prescritti nella prima metà della giornata. Inoltre, il paziente deve limitare la quantità di liquidi assunti durante la notte. È consigliabile andare a letto e alzarsi alla stessa ora ogni giorno, indipendentemente dalla durata del sonno.

La fototerapia può anche avere qualche beneficio nel trattamento dei disturbi del sonno. In uno studio pilota, 10 pazienti ospedalizzati con malattia di Alzheimer che soffrivano di disorientamento crepuscolare e disturbi del sonno sono stati esposti a luce intensa per 2 ore al giorno per 1 settimana. In 8 di questi pazienti è stato osservato un miglioramento delle scale cliniche.

Il trattamento farmacologico dei disturbi del ciclo sonno-veglia può prevedere l'uso di qualsiasi sonnifero tradizionale, con la scelta del farmaco in base al profilo degli effetti collaterali. L'agente ideale dovrebbe agire rapidamente e brevemente, senza causare sonnolenza il giorno successivo, senza influire negativamente sulle funzioni cognitive e senza causare dipendenza.

Ansia. L'ansia nei pazienti con demenza può essere una manifestazione di malattie somatiche, effetti collaterali di farmaci o depressione. Dopo un esame approfondito e un'analisi dei farmaci assunti dal paziente, si può decidere se prescrivere un ansiolitico o un antidepressivo. In alcuni casi, è possibile utilizzare un farmaco normotimico.

Vagabondaggio. Un particolare tipo di disturbo comportamentale, la cui pericolosità dipende in larga misura dal luogo in cui si trova il paziente. Il vagabondaggio di un paziente lasciato senza supervisione in centro città, vicino a strade trafficate, è estremamente pericoloso. Ma lo stesso paziente in una casa di cura può vagare per il giardino sotto supervisione, praticamente senza alcun rischio. Il vagabondaggio deve essere considerato nel contesto delle sue cause. Potrebbe essere un effetto collaterale di alcuni farmaci. Altri pazienti cercano semplicemente di seguire le persone che passano davanti alla casa. Alcuni cercano di guardare una porta o altri oggetti che catturano la loro attenzione da lontano. Comprendere le cause del comportamento del paziente è importante nella pianificazione del trattamento. I trattamenti non farmacologici per il vagabondaggio includono la supervisione per garantire la sicurezza del paziente e l'uso di braccialetti identificativi ("ritorno sicuro"), disponibili tramite l'Alzheimer's Disease Association. Un altro approccio al trattamento si basa sui modelli comportamentali mantenuti dal paziente. Semafori o facsimili di segnali posizionati sulla porta d'uscita o in prossimità di essa possono impedire il vagabondaggio. Per raggiungere lo stesso obiettivo, si può sfruttare la presenza di disturbi visuo-spaziali nei pazienti: particolari segni sul pavimento (ad esempio, strisce scure) vicino all'uscita possono essere erroneamente percepiti dai pazienti come una depressione o un buco che andrebbe evitato. Inoltre, le porte d'uscita dovrebbero essere chiuse con serrature che i pazienti non possano aprire. La distrazione può avere un effetto temporaneo: al paziente può essere offerto del cibo o un'altra attività che possa procurargli piacere. Anche la musica può avere un effetto di distrazione simile.

I farmaci vengono utilizzati quando le misure non farmacologiche non sono state sufficientemente efficaci. Farmaci di qualsiasi classe di psicofarmaci possono essere di qualche beneficio. Spesso la scelta del farmaco giusto deve essere effettuata per tentativi ed errori. I neurolettici devono essere usati con cautela, poiché possono aumentare il vagabondaggio, causando acatisia. I sedativi aumentano il rischio di cadute nei pazienti irrequieti. Secondo dati preliminari, gli inibitori della colinesterasi riducono il vagabondaggio senza meta nei pazienti con malattia di Alzheimer.

Apatia/anergia. Apatia e anergia si osservano anche nei pazienti con demenza. Nella fase avanzata, i pazienti sembrano quasi completamente distaccati a causa di deficit di memoria e linguaggio, e della completa incapacità di prendersi cura di sé. Durante l'esame, è necessario innanzitutto escludere cause reversibili di anergia, come il delirio. Dopo aver escluso il delirio o altre condizioni che possono essere trattate rapidamente, il passo successivo è determinare se la causa dell'anergia o dell'apatia sia la depressione, che può rispondere al trattamento con psicostimolanti. In questo caso, anche gli antidepressivi sono efficaci, ma agiscono più lentamente degli psicostimolanti.

Selezione di farmaci per la correzione dei disturbi comportamentali.

Neurolettici. Schneider et al. (1990) hanno condotto una meta-analisi di numerosi studi sull'efficacia dei neurolettici nel trattamento dei disturbi comportamentali in pazienti ospedalizzati affetti da vari tipi di demenza. In media, l'effetto dei neurolettici ha superato quello del placebo del 18% (p < 0,05). Tuttavia, questi risultati devono essere considerati con cautela, poiché gli studi analizzati sono stati condotti su campioni eterogenei di pazienti (inclusi pazienti con diverse lesioni cerebrali organiche), nonché a causa dell'elevata efficacia del placebo. Diversi studi sono stati condotti sull'efficacia dei neurolettici nel trattamento dei disturbi comportamentali in pazienti ambulatoriali affetti da demenza. Tuttavia, il valore di molti di questi studi è limitato, poiché non disponevano di un gruppo di controllo di pazienti trattati con placebo e i campioni di pazienti erano anch'essi eterogenei.

I dati esistenti non consentono di effettuare una scelta scientificamente valida di un neurolettico per la correzione dei disturbi comportamentali. A questo proposito, nella scelta di un farmaco, ci si basa principalmente sul profilo degli effetti collaterali, che varia a seconda del farmaco. I neurolettici a basso potenziale causano più spesso effetti sedativi e anticolinergici, nonché ipotensione ortostatica. L'azione anticolinergica può aggravare i deficit cognitivi, provocare ritenzione urinaria e aumentare la stitichezza. L'uso di neurolettici ad alto potenziale comporta un rischio maggiore di sviluppare parkinsonismo. L'uso di qualsiasi neurolettico può causare discinesia tardiva. Come dimostrato da singoli studi controllati, i neurolettici di nuova generazione, come risperidone, clozapina, olanzapina e quetiapina, possono essere utili nella correzione dei disturbi comportamentali e sono probabilmente meglio tollerati rispetto ai farmaci tradizionali, ma non sono privi di effetti collaterali.

Non esistono raccomandazioni scientificamente fondate per la scelta del dosaggio ottimale di neurolettici per la correzione dei disturbi comportamentali nella demenza. Di norma, nei pazienti geriatrici si utilizzano dosi inferiori e la titolazione del dosaggio avviene più lentamente. L'esperienza dimostra che nei pazienti con demenza e disturbi psicotici, il trattamento con aloperidolo dovrebbe essere iniziato con una dose di 0,25-0,5 mg al giorno. Tuttavia, in alcuni pazienti anche questa dose causa un grave parkinsonismo. A tale proposito, è necessario un attento monitoraggio delle condizioni del paziente nelle prime settimane dopo l'inizio del trattamento o una modifica del dosaggio del farmaco. Di norma, il trattamento della psicosi in un paziente con demenza dura dalle 6 alle 12 settimane (Devenand, 1998).

Agenti normotimici. L'efficacia della carbamazepina nel trattamento dei disturbi comportamentali nei pazienti con demenza è supportata da dati provenienti da studi in aperto e in doppio cieco, controllati con placebo, condotti in strutture residenziali per anziani. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, la carbamazepina è risultata efficace a una dose media di 300 mg/die, generalmente ben tollerata. La durata della fase terapeutica in questo studio è stata di 5 settimane. Gli autori hanno riportato che il farmaco ha prodotto risultati positivi con l'uso successivo.

L'acido valproico è un altro stabilizzatore dell'umore che può essere utile nel trattamento dei disturbi comportamentali nella demenza. Tuttavia, la sua efficacia è stata dimostrata solo in studi clinici non controllati condotti su popolazioni eterogenee di pazienti. La dose di acido valproico in questi studi variava da 240 a 1500 mg/die, con concentrazioni ematiche che raggiungevano i 90 ng/L. La sedazione può limitare la dose del farmaco. La funzionalità epatica e l'emocromo devono essere monitorati durante il trattamento con acido valproico.

Sebbene sia stato segnalato che il litio abbia un effetto benefico sui disturbi comportamentali in alcuni pazienti con demenza, si è rivelato inefficace nella stragrande maggioranza dei casi. Il potenziale rischio di gravi effetti collaterali richiede cautela nell'uso del farmaco nei pazienti geriatrici in generale e nei pazienti con demenza in particolare. I sali di litio sono generalmente sconsigliati ai pazienti con demenza, a meno che non soffrano di disturbo bipolare.

Ansiolitici. L'efficacia e la sicurezza delle benzodiazepine nei pazienti con demenza associata a disturbi comportamentali non sono state sufficientemente studiate. Questi farmaci possono causare dipendenza, sonnolenza, amnesia, disinibizione e cadute. Allo stesso tempo, possono essere utili nel trattamento dell'ansia e dei disturbi del sonno. Si consiglia di preferire lorazepam e oxazepam, che non formano metaboliti attivi nell'organismo.

Il buspirone è un ansiolitico non benzodiazepinico che non crea dipendenza, ma può causare mal di testa e vertigini. Non sono stati condotti studi controllati sul buspirone in pazienti con demenza associata a disturbi comportamentali. Uno studio ha confrontato l'efficacia di aloperidolo (1,5 mg/die) e buspirone (15 mg/die) in 26 pazienti con agitazione ricoverati in una casa di cura. Il buspirone ha ridotto ansia e tensione. Entrambi i gruppi hanno mostrato una tendenza alla normalizzazione comportamentale, ma nello studio non era presente un gruppo di controllo con placebo.

Lo zolpidem è un ipnotico non benzodiazepinico. È stato riportato che basse dosi riducono l'agitazione nei pazienti con demenza (Jackson et al., 1996). Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati sull'uso dello zolpidem nei disturbi comportamentali.

Antidepressivi. Il trazodone, un antagonista dei recettori alfa2-adrenergici e 5-HT2, è comunemente usato come antidepressivo. Diversi studi hanno evidenziato che a dosi fino a 400 mg al giorno, il farmaco può ridurre agitazione e aggressività. Uno studio comparativo in doppio cieco su trazodone e aloperidolo ha dimostrato l'efficacia di entrambi i farmaci. Il trazodone è risultato più efficace dell'aloperidolo nel ridurre la gravità di negativismo, stereotipie e aggressività verbale. I pazienti che assumevano trazodone hanno abbandonato lo studio meno frequentemente rispetto ai pazienti che assumevano aloperidolo. Lo studio non prevedeva un gruppo di controllo con placebo. Inoltre, in alcuni pazienti che assumevano trazodone si è sviluppato delirio. Anche altri effetti collaterali, come ipotensione ortostatica, sonnolenza e vertigini, limitano l'uso del trazodone.

SSRI. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono ampiamente utilizzati per correggere i disturbi comportamentali nella demenza. La loro capacità di ridurre l'agitazione è stata particolarmente studiata. Studi hanno dimostrato l'efficacia di alapracolat, citalopram e sertralina nel trattamento dei disturbi comportamentali. Allo stesso tempo, l'efficacia di fluvoxamina e fluoxetina nel trattamento dei disturbi comportamentali nei pazienti con demenza non è stata dimostrata da studi. Sono necessari ulteriori studi su farmaci di questo gruppo per chiarirne il ruolo nel trattamento dei disturbi comportamentali.

Beta-bloccanti. Studi aperti hanno dimostrato la capacità del propranololo, a una dose fino a 520 mg al giorno, di ridurre la gravità dell'agitazione in caso di danno cerebrale organico. Tuttavia, bradicardia e ipotensione arteriosa possono impedire al farmaco di raggiungere una dose efficace. Secondo alcuni dati, il gastrosololo potrebbe essere efficace quanto il propranololo, ma non presenta questi effetti collaterali. Sono necessari ulteriori studi per confermare questo effetto dei beta-bloccanti. Tuttavia, al momento possono essere raccomandati per la correzione dell'agitazione nei pazienti con demenza.

Ormoni: un piccolo studio in aperto condotto su uomini affetti da demenza ha dimostrato che l'estrogeno coniugato e l'acetato di medrossiprogesterone potrebbero ridurre il comportamento aggressivo.