Trattamento della miocardite nei bambini

Indicazioni al ricovero per miocardite

Le strategie di gestione dei pazienti con miocardite dipendono dalla natura della patologia. La miocardite virale acuta spesso ha un decorso favorevole e si conclude con la guarigione senza alcun trattamento. I pazienti con miocardite acuta clinicamente manifesta sono soggetti a ricovero ospedaliero.

La miocardite cronica nel 30-50% dei bambini ha un decorso recidivante, portando alla progressione dell'insufficienza cardiaca cronica. In questo caso, è necessario eseguire un complesso di misure terapeutiche e riabilitative articolato in più fasi, inizialmente in ospedale e poi in una casa di cura o in un ambulatorio. La fase di ricovero dei pazienti con miocardite cronica dura dalle 6 alle 8 settimane e comprende trattamenti non farmacologici (misure generali) e farmacologici, la disinfezione dei focolai di infezione cronica e la riabilitazione fisica iniziale.

Trattamento non farmacologico della miocardite nei bambini

Il trattamento non farmacologico prevede l'eliminazione dei fattori che possono sopprimere la funzione miocardica:

• limitazione dell'attività fisica (nella fase acuta, si raccomanda di limitare l'attività fisica del bambino per 2-4 settimane, tenendo conto della gravità della malattia);
• una dieta completa e razionale con quantità sufficienti di vitamine, proteine e sale da cucina limitato;
• Il regime di idratazione dipende dalla quantità di urina escreta (200-300 ml in meno), in media la quantità di liquidi assunta al giorno nei bambini dei primi anni di vita con miocardite acuta è da 400 a 600 ml (sotto il controllo della diuresi).

Trattamento farmacologico della miocardite nei bambini

Le principali direzioni del trattamento farmacologico della miocardite sono determinate dai principali fattori che ne determinano la patogenesi: infiammazione indotta da infezioni, risposta immunitaria inadeguata, morte dei cardiomiociti (dovuta a necrosi e distrofia progressiva, cardiosclerosi miocardica) e alterazione del metabolismo dei cardiomiociti. È importante tenere presente che nei bambini la miocardite si verifica spesso in concomitanza con un'infezione focale cronica, che costituisce un contesto sfavorevole (intossicazione e sensibilizzazione dell'organismo), contribuendo allo sviluppo e alla progressione della miocardite.

Il trattamento farmacologico della miocardite comprende diverse direzioni:

• impatto sui processi infiammatori, autoimmuni e allergici;
• riduzione della sintesi di sostanze biologicamente attive;
• ripristino e mantenimento dell'emodinamica;
• impatto sul metabolismo miocardico;
• trattamento attivo dei focolai infettivi.

A seconda dell'eziologia, il trattamento della miocardite presenta caratteristiche proprie.

In caso di miocardite causata da agenti infettivi, tutti i pazienti necessitano di un trattamento sintomatico e di supporto non specifico (riposo a letto con attivazione graduale, terapia di disintossicazione e rafforzamento generale, vitamine, antistaminici) nonché, se possibile, della prescrizione di farmaci specifici.

Nella miocardite che si manifesta in concomitanza con malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) o malattie endocrine (tireotossicosi, feocromocitoma), è indicato innanzitutto il trattamento della malattia di base.

Nella miocardite dovuta a reazioni allergiche (il più delle volte a sulfamidici, metildopa, antibiotici, punture di insetti), si raccomanda di eliminare l'azione dell'allergene e, se necessario, prescrivere farmaci antistaminici.

Nella miocardite tossica (alcol, cocaina, fluorouracile, ciclofosfamide, doxorubicina, streptomicina, acido acetilsalicilico) è indicata l'eliminazione del fattore scatenante.

Trattamento eziotropico della miocardite nei bambini

La gravità del processo infiammatorio nel miocardio è determinata dalla virulenza del patogeno e dall'adeguatezza della risposta immunitaria dell'organismo. La reazione infiammatoria più pronunciata è causata da patogeni extracellulari (streptococchi, stafilococchi, pneumococchi). Il trattamento etiotropico della miocardite (solitamente acuta) causata da batteri extracellulari viene effettuato con successo prescrivendo antibiotici (cefalosporine, macrolidi). La partecipazione di patogeni intracellulari (nella maggior parte dei casi rappresentati da un'associazione di microrganismi) al processo patologico della miocardite complica la completa disinfezione dell'organismo e predetermina un approccio diverso alla terapia etiotropica. È necessario ricorrere a cicli ripetuti di antibiotici che hanno la capacità di colpire i patogeni intracellulari non virali più comuni, per i quali vengono utilizzati macrolidi e fluorochinoloni. Allo stesso tempo, è necessario agire sull'infezione virale, anche prescrivendo farmaci immunomodulatori.

Trattamento della miocardite a seconda del patogeno

L'agente causale della miocardite	Terapia etiotropica
Virus dell'influenza A e B	Rimantadina per via orale 1,5 mg/kg/die (bambini 3-7 anni), 100 mg/die (bambini 7-10 anni). 150 mg/die (bambini oltre i 10 anni), in 3 dosi per 7 giorni. Il farmaco è prescritto entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi.
Varicella zoster, herpes simplex, virus di Epstein-Barr	Aciclovir per via orale 15-80 mg/kg/giorno o per via endovenosa 25-60 mg/kg/giorno in 3 dosi per 7-10 giorni
Citomegalovirus	Ganciclovir per via endovenosa 5 mg/kg/die in 2 somministrazioni per 14-21 giorni + immunoglobulina umana anti-citomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 volta al giorno per via endovenosa lenta (5-7 ml/h) a giorni alterni 3-5 infusioni
Clamidia e micoplasma	Azitromicina per via orale 10 mg/kg/die in 2 dosi il primo giorno, poi 5 mg/kg/die una volta al giorno dal 2° al 5° giorno o eritromicina per via endovenosa per flebo 20-50 mg/kg/die, infusione ogni 6 ore
Borrelia burgdorferi (malattia di Lyme)	Azitromicina per via orale 10 mg/kg/die in 2 dosi per 1 giorno, poi 5 mg/kg una volta al giorno per 4 giorni, oppure benzilpenicillina per via endovenosa flebo 50.000-100.000 UI/kg/die in 6 dosi per 2-3 settimane, oppure ceftriaxone per via endovenosa flebo 50-100 mg/die una volta al giorno per 2-3 settimane. A causa dei frequenti disturbi della conduzione, i pazienti necessitano di un monitoraggio costante dei dati ECG. In caso di blocchi AV di grado elevato, potrebbe essere necessaria una stimolazione cardiaca temporanea.
Stafilococco aureo	Prima di determinare la sensibilità agli antibiotici, la terapia con vancomicina viene somministrata per via endovenosa per via endovenosa alla dose di 40 mg/kg/die in 2 dosi per 7-10 giorni. In base ai risultati della determinazione della sensibilità agli antibiotici, la terapia antimicrobica viene aggiustata, se necessario.
Corynebacterium diphtheriae	Viene eseguita una somministrazione d'urgenza di antitossina difterica. Il dosaggio dipende dalla gravità della malattia. Immunoglobulina umana antidifterica (siero antidifterico equino liquido concentrato purificato) per via endovenosa per flebo in 1 ora 20.000-150.000 UI una volta + eritromicina per via endovenosa per flebo 20-50 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni nell'arco di 14 giorni. A causa del frequente sviluppo di aritmie e disturbi della conduzione, i pazienti richiedono un monitoraggio costante dei dati ECG e, se necessario, la somministrazione di farmaci antiaritmici. In caso di blocchi AV di grado elevato, potrebbe essere necessaria la stimolazione cardiaca temporanea.
Cryptococcus neolormans	Amfotericina B EV lenta 0,1-0,3 mg/kg una volta al giorno, quindi aumentare gradualmente la dose fino a 1,0 mg/kg/die. La durata esatta del trattamento non è stata stabilita.
Toxoplasma gondii (toxoplasmosi)	Pirimetamina per via orale 2 mg/kg/giorno in 2 dosi per 3 giorni, quindi 1 mg/kg/giorno in 2 dosi una volta ogni 2 giorni per 4-6 settimane + sulfadiazina per via orale 120 mg/kg/giorno in 3 dosi per 4-6 settimane + acido folico per via orale 5-10 mg una volta al giorno fino alla fine della terapia con pirimetamina. L'acido folico viene somministrato per prevenire la soppressione dell'ematopoiesi
Trichinella spiralis (trichinosi)	Mebendazolo 200 mg/die in 3 dosi per 10 giorni
Nella miocardite reumatica, indipendentemente dalla coltura dello streptococco beta-emolitico A	Benzilpenicillina per via intramuscolare 50.000-100.000 UI/kg/giorno 3 volte al giorno per 10 giorni o amoxicillina per via orale 45-90 mg/kg/giorno 3 volte al giorno per 10 giorni o benzatina benzilpenicillina per via intramuscolare 600.000 UI per bambini di peso inferiore a 25 kg e 1.200.000 UI per bambini di peso superiore a 25 kg una volta

Non è stato ancora sviluppato un trattamento specifico per la miocardite causata dai virus Coxsackie A e B, dai virus ECHO, dal virus della poliomielite, dagli enterovirus, nonché dai virus della parotite, del morbillo e della rosolia.

Terapia antinfiammatoria non specifica

Oltre agli agenti infettivi, anche i processi infiammatori e autoimmuni hanno un impatto negativo diretto sul miocardio, il che spiega la necessità di una terapia antinfiammatoria e immunomodulatrice.

I FANS tradizionali sono ampiamente utilizzati nel trattamento complesso della miocardite. I FANS hanno un effetto antinfiammatorio attivo, riducono la fosforilazione ossidativa, con conseguente limitazione della formazione di adenosina trifosfato (ATP), riducono l'aumento della permeabilità capillare e hanno un effetto stabilizzante sulle membrane lisosomiali.

Bisogna tenere presente che in caso di eziologia virale della miocardite nella fase acuta della malattia (prime 2-3 settimane) la somministrazione di FANS è controindicata, poiché possono aumentare il danno ai cardiomiociti, ma in un periodo successivo il loro uso è giustificato.

I FANS devono essere assunti per via interna dopo i pasti, accompagnati da gelatina o latte:

• acido acetilsalicilico per via orale dopo i pasti 0,05 mg/kg/giorno in 4 dosi per 1 mese, poi 0,2-0,25 mg/kg/giorno in 4 dosi per 1,5-2 mesi, oppure
• diclofenac per via orale dopo i pasti o per via rettale 3 mg/kg/die in 3 dosi per 2-3 mesi, oppure
• indometacina per via orale dopo i pasti o per via rettale 3 mg/kg/giorno in 3 dosi per 2-3 mesi.

L'acido acetilsalicilico è il farmaco di scelta per il trattamento della febbre reumatica e della malattia di Kawasaki. Per la malattia di Kawasaki, l'acido acetilsalicilico viene prescritto per via orale alla dose di 30-40 mg/kg/die in 4 dosi per 14 giorni, poi alla dose di 3-5 mg/kg/die in 4 dosi per 1,5-2 mesi.

Trattamento della miocardite nei bambini con glucocorticoidi

I glucocorticoidi vengono prescritti solo nei casi di miocardite estremamente gravi (grave insufficienza cardiaca progressiva o gravi disturbi del ritmo refrattari alla terapia antiaritmica) e nei casi in cui è stata dimostrata una marcata componente autoimmune dell'infiammazione (sono stati rilevati anticorpi contro il miocardio in titoli elevati).

La prescrizione giustificata di glucocorticoidi aiuta a bloccare rapidamente le reazioni infiammatorie e autoimmuni. Il prednisolone deve essere prescritto per un breve periodo. Gli effetti clinici positivi dopo la somministrazione di prednisolone si osservano abbastanza rapidamente (edema, riduzione della dispnea, aumento della frazione di eiezione). Considerando che i patogeni intracellulari cronici persistono nell'organismo durante la miocardite cronica e prolungata, è consigliabile effettuare un ciclo di terapia antivirale prima di prescrivere glucocorticoidi.

• Prednisolone per via orale 1 mg/kg al giorno in 3 dosi per 1 mese, seguito da una riduzione graduale di 1,25 mg ogni 3 giorni per 1,0-1,5 mesi.

Se l'effetto non è sufficiente, si continua ad assumere la dose di mantenimento di prednisolone (0,5 mg/kg/die) come indicato per diversi mesi (6 mesi o più).

Per la miocardite reumatica acuta si raccomandano le seguenti prescrizioni:

• prednisolone per via orale 0,7-1,0 mg/kg al giorno in 3 dosi, tenendo conto del bioritmo fisiologico della corteccia surrenale per 2-3 settimane, quindi
• diclofenac 2-3 mg/kg in 3 dosi per 1-1,5 mesi.

Farmaci che influenzano il processo autoimmune

Come farmaci immunomodulatori ad azione antivirale, è consigliabile utilizzare interferoni esogeni, induttori endogeni dell'interferone e immunoglobuline antivirali nella fase acuta della malattia. Attualmente, questi sono gli unici farmaci efficaci in caso di danno miocardico virale. Il loro uso è consigliabile anche in caso di recidive di miocardite cronica.

• Immunoglobulina umana normale |IgG + IgA + IgM] per via endovenosa 2 g/kg una volta al giorno, 3-5 giorni.
• Interferone alfa-2 (supposte) 150 mila UI (per bambini sotto i 7 anni); 500 mila UI (per bambini sopra i 7 anni) 2 volte al giorno per 14 giorni, 2 cicli con un intervallo di 5 giorni.

Durante il periodo di convalescenza e remissione, al bambino viene prescritta una terapia vaccinale preventiva con farmaci che ripristinano il sistema di fagocitosi, attivando l'attività funzionale dei granulociti neutrofili e dei monociti-macrofagi. Nella nostra pratica clinica, utilizziamo il vaccino terapeutico a basso peso molecolare di origine ribosomiale Ribomunil.

Ribomunil (indipendentemente dall'età) viene prescritto per via orale al mattino a stomaco vuoto, in dosi singole di 3 compresse, triple di 1 compressa o una bustina (dopo diluizione in un bicchiere d'acqua) 4 giorni a settimana per 3 settimane nel primo mese di trattamento, poi i primi 4 giorni di ogni mese per i successivi 5 mesi. Per i bambini piccoli, si raccomanda di prescrivere il farmaco in forma granulare.

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Trattamento della miocardite nei bambini con citostatici

Nella miocardite subacuta e cronica, i glucocorticosteroidi possono essere utilizzati in combinazione con immunosoppressori (ciclosporina). Non sono state ottenute prove convincenti dell'efficacia della terapia immunosoppressiva, sebbene secondo alcuni dati il 60% dei pazienti abbia mostrato un miglioramento. La ciclosporina viene prescritta per via orale alla dose di 3-5 mg/kg/die in 2 dosi per 3-4 settimane.

Terapia cardiotrofica e metabolica

Per migliorare il metabolismo energetico nel miocardio, i farmaci metabolici rientrano nella terapia complessa dell'insufficienza miocardica.

In caso di ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro, sindrome da "bassa eiezione" e segni di rimodellamento miocardico, si utilizza Neoton. Dopo somministrazione endovenosa di Neoton, le manifestazioni di deficit energetico vengono bloccate, poiché, penetrando direttamente nella cellula, promuove la piena contrazione delle miofibrille.

Neoton viene somministrato per via endovenosa tramite flebo, 1-2 g in 50-100 ml di soluzione di glucosio al 5% 1-2 volte al giorno, per una durata del ciclo di 7-10 giorni.

Nella miocardite cronica, l'ottimizzazione dell'apporto energetico miocardico può essere ottenuta riducendo il consumo miocardico di acidi grassi liberi, diminuendo l'intensità della loro ossidazione, stimolandone la sintesi (miscela glucosio-insulina) e sostituendo i macroerg (neoton). A tale scopo, vengono utilizzati inibitori diretti della β-ossidazione degli acidi grassi liberi (trimetazidina), nonché inibitori del complesso carnitina-palmitina, che garantisce l'apporto di acidi grassi ai mitocondri (meldonium, levocarnitina):

• trimetazidina per via orale 35 mg 2 volte al giorno per 1 mese, oppure
• levocarnitina per via endovenosa per flebo 5-10 ml di soluzione al 10% una volta al giorno per 5 giorni o per via orale 50-200 mg/kg al giorno in 1-2 dosi per 1-2 mesi, oppure
• meldonium per via orale 100 mg 2 volte al giorno per 1 mese.

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Trattamento sintomatico della miocardite

Trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta

Nel trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta si possono distinguere due fasi: la terapia d'urgenza e la terapia di supporto, che comprende sia l'impatto sulla malattia di base sia la terapia cardiaca.

Innanzitutto, il paziente deve essere posto in posizione elevata (il che ridurrà il flusso di sangue venoso al cuore, riducendo il precarico), deve essere instaurata l'inalazione di ossigeno (tramite alcol etilico al 30%) o con 2-3 ml di poliossimetileptametiltetrasilossano al 10% (antischiumasilano) e devono essere applicati lacci emostatici venosi alle estremità inferiori.

Per ridurre il volume del fluido circolante, viene somministrato per via endovenosa un diuretico ad azione rapida:

• furosemide per via endovenosa 2-5 mg/kg al giorno in 1-2 somministrazioni fino al miglioramento clinico.

La prima dose di furosemide è pari a metà o a un terzo della dose giornaliera. Successivamente, a seconda della gravità dell'insufficienza cardiaca, si passa alla somministrazione intramuscolare o orale di furosemide, la dose viene titolata e ridotta a 0,5-1,0 mg/kg al giorno.

Per alleviare il broncospasmo secondario e ridurre l'ipertensione polmonare, si somministra anche per via endovenosa una soluzione di aminofillina al 2,4%: soluzione al 2,4% 1 ml/anno di vita (non più di 5 ml) fino al miglioramento clinico. La somministrazione di dosi superiori a 5 ml di aminofillina può causare un aumento della tachicardia e dell'ipotensione arteriosa.

Nell'edema polmonare, la trimeperidina è di grande importanza; viene somministrata per via endovenosa o intramuscolare. Il farmaco ha un effetto sedativo, aiuta a ridurre la sensibilità del centro respiratorio all'ipossia e favorisce anche la ridistribuzione del sangue grazie all'effetto sui vasi periferici, con una riduzione dell'afflusso venoso alle parti destre del cuore:

• soluzione di trimeperidina al 2%, dose singola per via endovenosa 0,1 ml/anno di vita fino al miglioramento clinico delle condizioni.

Nelle situazioni critiche si utilizzano i glucocorticoidi, il cui effetto emodinamico favorevole è associato ad effetti inotropi, vasodilatatori, broncospasmolitici, antiallergici e antishock positivi:

• prednisolone per via endovenosa 3-5 mg/kg al giorno, si consiglia di somministrare immediatamente metà della dose giornaliera, quindi - in base alle condizioni.

In caso di disturbi circolatori di tipo ipocinetico, si utilizzano glicosidi cardiaci. Si preferisce usare farmaci ad azione rapida: strofantina-K e glicosidi dell'erba mughetto.

• soluzione di glicoside di mughetto allo 0,06% per via endovenosa con getto lento di 0,1 ml (bambini 1-6 mesi). 0,2-0,3 ml (bambini 1-3 anni), 0,3-0,4 ml (bambini 4-7 anni), 0,5-0,8 ml (bambini oltre i 7 anni) 3-4 volte al giorno fino al miglioramento clinico, oppure
• soluzione di strofantina-K allo 0,05% per via endovenosa con getto lento di 0,05-0,1 ml (bambini 1-6 mesi), 0,1-0,2 ml (bambini 1-3 anni), 0,2-0,3 ml (bambini 4-7 anni), 0,3-0,4 ml (bambini oltre i 7 anni) 3-4 volte al giorno fino al miglioramento clinico.

Anche le ammine simpaticomimetiche contribuiscono a migliorare la contrattilità miocardica. Questi farmaci possono essere considerati i farmaci di scelta per il trattamento a breve termine nei casi gravi. Il trattamento con questi farmaci deve essere effettuato in terapia intensiva sotto attento monitoraggio elettrocardiografico, poiché vengono somministrati per infusione endovenosa continua fino alla stabilizzazione della condizione:

• dobutamina EV 2-10 mcg/kg al minuto, oppure
• dopamina per via endovenosa 2-20 mcg/kg al minuto per 4-48 ore.

Per il disturbo circolatorio di tipo ipercinetico vengono prescritti bloccanti gangliari o neurolettici:

• soluzione di bromuro di azametonio al 5% per via endovenosa lentamente per 6-8 minuti 0,16-0,36 ml/kg (bambini sotto i 2 anni), 0,12-0,16 ml/kg (bambini 2-4 anni), 0,8-0,12 ml/kg (bambini 5-7 anni), 0,04-0,08 ml/kg (bambini oltre gli 8 anni) in 20 ml di soluzione di destrosio (glucosio) al 20%, a seconda della condizione, oppure
• Soluzione di droperidolo allo 0,25% 0,1 ml/kg (a seconda delle condizioni).

Terapia per disturbi del ritmo e della conduzione

Il trattamento delle tachiaritmie si effettua con farmaci antiaritmici in associazione ai farmaci utilizzati per la correzione dell'insufficienza cardiaca cronica. Se i disturbi della funzione sistolica del miocardio sono pronunciati, si preferisce l'amiodarone per il suo effetto minore sulla funzione di pompaggio del cuore; può essere utilizzato anche il sotalolo (a condizione che venga prescritto con il metodo di titolazione). L'uso di farmaci di altri gruppi può essere accompagnato da una riduzione della funzione sistolica del miocardio.

Terapia per l'insufficienza cardiaca cronica

I farmaci attualmente utilizzati per curare i pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica si dividono in tre categorie principali, in base al grado di evidenza: agenti essenziali, aggiuntivi e ausiliari.

• Farmaci essenziali: farmaci la cui efficacia è stata dimostrata in modo inequivocabile, raccomandati specificamente per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica (livello di evidenza A). Questo gruppo comprende sei classi di farmaci:
  • gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) sono indicati per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, indipendentemente dall'eziologia, dallo stadio del processo e dal tipo di scompenso;
  • beta-bloccanti: modulatori neuroormonali utilizzati in aggiunta a un ACE inibitore;
  • antagonisti del recettore dell'aldosterone utilizzati insieme a un ACE inibitore e a un beta-bloccante nei pazienti con grave insufficienza cardiaca cronica;
  • diuretici - indicati per tutti i pazienti con sintomi clinici associati a ritenzione eccessiva di sodio e acqua nell'organismo;
  • glicosidi cardiaci - in piccole dosi;
  • Gli antagonisti del recettore AN possono essere utilizzati non solo nei casi di intolleranza agli ACE inibitori, ma anche insieme agli ACE inibitori come agente di prima linea per bloccare il sistema renina-angiotensina-aldosterone nei pazienti con scompenso clinicamente pronunciato.
• Ulteriori agenti la cui efficacia e sicurezza sono state dimostrate in singoli ampi studi, ma sono necessari ulteriori chiarimenti (livello di prova B):
  • statine raccomandate per l'uso nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica associata a malattia coronarica;
  • anticoagulanti indiretti, indicati per l'uso nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
• Adiuvanti - l'effetto e l'influenza di questi farmaci sulla prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica sono sconosciuti (non provati), il che corrisponde alle raccomandazioni di classe III o al livello di evidenza C:
  • farmaci antiaritmici (tranne i beta-bloccanti) per aritmie ventricolari potenzialmente letali;
  • acido acetilsalicilico (e altri agenti antipiastrinici);
  • stimolanti inotropi non glicosidici - in caso di esacerbazione dell'insufficienza cardiaca cronica, che si manifesta con bassa gittata cardiaca e ipotensione arteriosa persistente;
  • vasodilatatori periferici (nitrati), usati solo in caso di angina concomitante; calcioantagonisti in caso di ipertensione arteriosa persistente.