Trattamento della neuropatia diabetica

La misura principale per la prevenzione e il trattamento della neuropatia diabetica è il raggiungimento e il mantenimento dei valori glicemici target.

Sono in fase di sviluppo raccomandazioni per la terapia patogenetica della neuropatia diabetica (benfotiamina, inibitori dell'aldolasi reduttasi, acido tioctico, fattore di crescita nervoso, aminoguanidina, inibitore della proteina chinasi C). In alcuni casi, questi farmaci alleviano il dolore neuropatico. Il trattamento delle neuropatie diffuse e focali è principalmente sintomatico.

Acido tioctico - per via endovenosa per flebo (in 30 minuti) 600 mg in 100-250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% una volta al giorno, ciclo di 10-12 iniezioni, poi per via orale 600-1800 mg/giorno, in 1-3 dosi, 2-3 mesi.

Benfotiamina - 150 mg per via orale, 3 volte al giorno, 4-6 settimane.

Terapia antidolorifica e antinfiammatoria

Per il dolore, oltre ai FANS, si utilizzano anestetici locali:

• Diclofenac per via orale, 50 mg 2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Ibuprofene per via orale 600 mg 4 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Ketoprofene per via orale 50 mg 3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.
• Gel al 5% di lidocaina, applicare localmente in uno strato sottile sulla pelle fino a 3-4 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Capsaicina, unguento/crema allo 0,075%, applicare localmente uno strato sottile sulla pelle fino a 3-4 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

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Terapia antidepressiva e anticonvulsivante

Se i FANS sono inefficaci, gli antidepressivi (triciclici e tetraciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) possono avere un effetto analgesico:

• Amitriptilina per via orale 25-100 mg una volta al giorno (la sera), la durata della terapia è determinata individualmente.
• Maprotilina per via orale 25-50 mg 1-3 volte al giorno (ma non più di 150 mg/giorno), la durata della terapia è determinata individualmente o
• Fluoxetina per via orale 20 mg 1-3 volte al giorno (dose iniziale 20 mg/giorno, aumentare la dose di 20 mg/giorno in 1 settimana), la durata della terapia è determinata individualmente o
• Citalopram per via orale 20-60 mg una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

È possibile utilizzare anche farmaci anticonvulsivanti:

• Gabapentin per via orale 300-1200 mg 3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Carbamazepina per via orale 200-600 mg 2-3 volte al giorno (dose massima 1200 mg/giorno), la durata della terapia è determinata individualmente.

Neurostimolazione

Per alleviare il dolore neuropatico vengono utilizzati anche metodi di trattamento di neurostimolazione (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi, stimolazione del midollo spinale).

Altri metodi di trattamento

Per curare la neuropatia diabetica autonomica si utilizzano metodi di trattamento farmacologici e non farmacologici.

In caso di neuropatia autonomica del tratto gastrointestinale, si raccomanda di consumare piccole porzioni di cibo; se esiste il rischio di sviluppare ipoglicemia postprandiale, è consigliabile bere una bevanda zuccherata prima di mangiare. Vengono utilizzati farmaci che normalizzano la motilità gastrointestinale; in caso di atonia gastrica, vengono prescritti anche antibiotici:

• Domperidop per via orale 10 mg 3 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente o
• Metoclopramide per via orale 5-10 mg 3-4 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.
• Eritromicina per via orale 0,25-4 volte al giorno, 7-10 giorni.

In caso di diarrea associata a enteropatia diabetica si utilizzano antibiotici ad ampio spettro e farmaci che inibiscono la motilità gastrointestinale:

• Doxiciclina per via orale 0,1-0,2 g una volta al giorno, per 2-3 giorni al mese (in assenza di disbatteriosi).
• Loperamide per via orale 2 mg, poi 2-12 mg/die fino a quando la frequenza delle evacuazioni non è di 1-2 volte al giorno, ma non più di 6 mg/20 kg di peso corporeo del paziente al giorno.

In caso di neuropatia diabetica autonoma del sistema cardiovascolare con ipotensione ortostatica, si raccomanda di bere molti liquidi, fare una doccia di contrasto, indossare calze elastiche e aumentare leggermente l'assunzione di sale da cucina. Il paziente deve alzarsi lentamente dal letto e dalla sedia. Se tali misure non hanno successo, vengono prescritti farmaci mineralcorticoidi:

• Fludrocortisone per via orale 0,1-0,4 una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

Per disturbi del ritmo cardiaco

Mexiletina per via orale 400 mg, poi 200 mg ogni 8 ore, - dopo aver ottenuto l'effetto - 200 mg 3-4 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente.

Quando si prescrive una terapia farmacologica antiaritmica, è consigliabile curare il paziente in collaborazione con un cardiologo.

In caso di neuropatia diabetica autonomica con disfunzione vescicale si ricorre alla cateterizzazione e a farmaci che normalizzano la funzione del detrusore (il trattamento viene eseguito in collaborazione con un urologo).

In caso di disfunzione erettile è possibile utilizzare l'alprostadil secondo i regimi standard (in assenza di controindicazioni).

Trattamento chirurgico

I pazienti affetti da sindrome del tunnel devono spesso ricorrere a un intervento chirurgico per decomprimere il nervo.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

L'efficacia del trattamento della neuropatia diabetica è dimostrata dal sollievo dalla sindrome dolorosa e dall'eliminazione delle disfunzioni degli organi interni causate dalla neuropatia diabetica autonomica.

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Errori e nomine ingiustificate

Quando si prescrivono i FANS è necessario tenere presente il loro possibile effetto nefrotossico, mentre l'assenza di effetto analgesico non richiede un aumento della dose del farmaco, ma una valutazione delle ragioni dell'inefficacia dei FANS.

Nel nostro Paese esiste una tradizione di ampio utilizzo di farmaci ausiliari (vitamine del gruppo B idrosolubili, antiossidanti, preparati di magnesio e zinco) nella cura del diabete.

Tuttavia, i dati provenienti da ampi studi internazionali sull'efficacia di tali farmaci sono insufficienti e la maggior parte degli esperti ritiene che siano necessari ulteriori studi internazionali sull'argomento. Va inoltre ricordato che nessun farmaco ausiliario può sostituire una buona terapia compensativa per il diabete.

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Previsione

La neuropatia diabetica peggiora la prognosi dei pazienti con diabete mellito. Questo è particolarmente vero per la neuropatia diabetica autonomica: il danno all'innervazione autonomica del sistema cardiovascolare aumenta di 4 volte il rischio di aritmie ventricolari (incluse tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare) e, di conseguenza, di morte improvvisa.

La compensazione del diabete mellito - terapia insulinica intensificata, educazione del paziente e mantenimento di una buona compensazione del metabolismo glucidico - riduce il rischio di sviluppare manifestazioni cliniche ed elettrofisiologiche di neuropatia periferica di circa il 50-56%. È stato inoltre dimostrato che il mantenimento della normoglicemia, il controllo dei livelli di colesterolo e della pressione arteriosa in combinazione con l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina riducono il rischio di sviluppare neuropatia diabetica autonomica di circa 3 volte.

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