Strategie per il trattamento della nefropatia diabetica

La strategia per il trattamento della nefropatia diabetica può essere suddivisa condizionatamente in tre fasi:

• prevenzione primaria della nefropatia diabetica, finalizzata a prevenire lo sviluppo di patologie renali in pazienti con normoalbuminuria;
• prevenzione secondaria della nefropatia diabetica (trattamento di pazienti con microalbuminuria per impedire proteinurici fasi espresse nefropatia diabetica);
• prevenzione terziaria della nefropatia diabetica (attività terapeutiche nei pazienti diabetici con proteinuria a rallentare riduzione della perdita della funzione renale e progressione dell'insufficienza renale cronica).

Prevenzione primaria

Lo scopo della prevenzione primaria della nefropatia diabetica - la prevenzione della comparsa di microalbuminuria nei pazienti con diabete normoalbuminurici appartenenti al gruppo di alto rischio di danno renale diabetica. Il gruppo di rischio per microalbuminuria è composto da pazienti con diabete mellito con:

• compensazione inadeguata del metabolismo dei carboidrati (HbA1c> 7%);
• durata del diabete più di 5 anni;
• iperfiltrazione e riserva funzionale renale esaurita;
• la presenza di retinopatia;
• la presenza di iperlipidemia.

Il compenso del metabolismo dei carboidrati si ottiene attraverso una scelta razionale dei farmaci ipoglicemici. Questi ampi studi indicano che la compensazione ottimale del metabolismo dei carboidrati (NbA1s diminuzione a meno del 7,5%) ha consentito di ridurre il rischio di sviluppo di microalbuminuria al 34%, e proteinuria del 43% nello studio DCCT e ridurre il rischio di sviluppare complicanze microvascolari del 25% nello studio UKPDS.

Viene discusso l'uso di ACE-inibitori per la normalizzazione dell'emodinamica intrarenale in una dose di subpressori (5 mg / die). Negli studi di M.V. Shestakova in pazienti con diabete mellito con iperfiltrazione e assenza di un trattamento funzionale con riserva renale con ACE-inibitori in una dose di soppressore per 1 mese ha portato al ripristino dell'emodinamica intraclubica. Tuttavia, per lo sviluppo finale delle tattiche di trattamento, sono necessari studi ampi, controllati e randomizzati.

Così, i principi di base della prevenzione primaria della nefropatia diabetica è considerata ideale (ottimali) di compensazione del metabolismo dei carboidrati - mantenendo NA1s <7,5% e assegnazione di ACE-inibitori con segni ipertensione intraglomerulare (in assenza di riserva renale funzionale) anche a livelli normali di pressione sanguigna

Prevenzione secondaria

La prevenzione secondaria della nefropatia diabetica prevede l'implementazione di misure terapeutiche volte a prevenire la progressione di alterazioni patologiche nei reni in pazienti diabetici con nefropatia diabetica nella fase di microalbuminuria. Come notato in precedenza, questo è l'ultimo stadio reversibile della nefropatia diabetica, quindi è estremamente importante diagnosticarlo in tempo e prendere tutte le misure preventive necessarie.

Esistono diversi fattori di rischio più importanti per la rapida progressione della nefropatia diabetica nella fase di microalbuminuria:

• HbA1c> 7,5%; albuminuria superiore a 100 mg / giorno;
• pressione arteriosa> 130/85 mm Hg;
• colesterolo totale sierico superiore a 5,2 mmol / l.

Come nella fase precedente, come i principali principi terapeutici per prevenire mikrolbuminurii transizione della proteinuria, considerando la compensazione del metabolismo dei carboidrati e la correzione di emodinamica renale, se necessario effettuare la terapia antiipertensiva e ipolipemizzante.

Per compensare il metabolismo dei carboidrati nei pazienti con diabete di tipo 1, la pratica della terapia intensiva con insulina dovrebbe essere fondamentale per ottenere un controllo metabolico qualitativo. Ad oggi, sono già stati tenuti per più di 5 ampi studi multicentrici randomizzati hanno confermato i benefici della terapia insulinica intensiva, rispetto ai tradizionali nel raggiungere buona compensazione del diabete e la prevenzione della progressione della nefropatia diabetica in fase di microalbuminuria.

Quando si analizzano i risultati delle ricerche si è scoperto che non tutti i livelli di microalbuminuria è reversibile, anche con compensazione ottimale del metabolismo dei carboidrati. Così, nel Steno è stato mostrato ricerca che il livello di microalbuminuria è inferiore a 100 mg / compensazione giorno del diabete ha portato ad una diminuzione della escrezione urinaria di albumina a valori normali per microalbuminuria> 100 mg / giorno, anche compensazione dopo prolungata del diabete tasso di escrezione urinaria di albumina non è stata ridotta .

Un gran numero di studi randomizzati in doppio cieco controllato di ACE inibitori nefroprotettivo durata dell'attività da 2 a 8 anni nei pazienti normotesi con diabete di tipo diabetom1 con nefropatia diabetica in microalbuminuria passo. Tutti gli studi senza eccezioni hanno permesso di giungere ad un opinione comune che gli ACE inibitori inibiscano efficacemente la progressione della nefropatia diabetica nella fase di microalbuminuria. Nella maggior parte dei grandi studio ha trovato che di 235 pazienti con diabete di tipo 1 con microalbuminuria a 2 anni di trattamento proteinuria sviluppate solo nel 7% dei pazienti trattati con captopril, e nel 21% dei pazienti trattati con placebo (Il Gruppo di microalbuminuria Captopril Study, 1996) . Il trattamento a lungo termine (più di 8 anni) con ACE-inibitori nei pazienti con microalbuminuria consente anche di preservare la funzione di filtrazione dei reni, prevenendo una diminuzione annuale del GFR.

I dati di autori stranieri e nazionali per l'uso di ACE-inibitori nei pazienti con diabete di tipo 2 il diabete è di poco inferiore rispetto ai pazienti con diabete di diabete di tipo 1, ma sono meno convincenti. L'effetto nefroprotettivo espresso dall'uso di farmaci di questo gruppo è stato ottenuto in tali pazienti. La prima a lungo termine, randomizzato, in doppio cieco sull'uso di un ACE-inibitore nei pazienti con diabete di tipo 2 con microalbuminuria ha mostrato che dopo 5 anni di trattamento con proteinuria sviluppate solo nel 12% dei pazienti, mentre il trattamento del placebo - nel 42% dei pazienti. Il tasso annuale di riduzione della GFR nei pazienti trattati con ACE-inibitori è diminuito di 5 volte rispetto ai pazienti trattati con placebo.

Nell'individuazione dislipidemia (ipercolesterolemia e / o ipertrigliceridemia) in pazienti con microalbuminuria è necessario effettuare un complesso di misure per la normalizzazione del metabolismo lipidico, atti iperlipidemia come un fattore importante nella progressione della nefropatia diabetica. Queste misure comprendono sia la terapia non farmacologica che la prescrizione di farmaci attivi. Una terapia ipolipemizzante efficace può rallentare in modo significativo il tasso di sviluppo della nefropatia diabetica.

Il ripristino dell'emodinamica intrarenale alterata può essere ottenuto anche con metodi non farmacologici, in particolare limitando il consumo di proteine animali. Negli studi sperimentali, è stato dimostrato che una dieta ricca di proteine porta ad un aumento dell'ipertensione intralobulare e, di conseguenza, alla rapida progressione della glomerulosclerosi. Per questo motivo, nella fase della microalbuminuria, si raccomanda che il consumo di proteine con il cibo sia moderatamente ridotto per ridurre l'ipertensione intra-cerebrale. Il contenuto proteico ottimale nella dieta in questo stadio di danno renale non deve superare il 12-15% del contenuto calorico giornaliero totale del cibo, che non è superiore a 1 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo.

Principi di base della prevenzione secondaria della nefropatia diabetica:

• compensazione ideale (ottimale) del metabolismo dei carboidrati - mantenimento di HALAc <7,5%;
• l'uso di ACE-inibitori nelle dosi di subpressori a un livello normale di pressione arteriosa e in dosi medioterapiche con aumento della pressione sanguigna;
• effettuare la terapia ipolipemizzante (con grave iperlipidemia);
• una dieta con una moderata restrizione delle proteine animali (non più di 1 g di proteine per 1 kg di peso corporeo).

Profilassi terziaria

La prevenzione di una rapida diminuzione della funzione di filtrazione dei reni e lo sviluppo di insufficienza renale cronica in pazienti diabetici nello stadio proteinurico della nefropatia diabetica è chiamata prevenzione terziaria della nefropatia diabetica.

Fattori di rischio azotvydelitelnoy rapido declino della funzione renale in pazienti diabetici in fase proteinuria: NA1s> 8%, pressione arteriosa> 130/85 mmHg, iperlipidemia (siero colesterolo totale più di 5,2 mmol / L, trigliceridemia superiore a 2, 3 mmol / l), proteinuria superiori a 2 g / d, dieta ricca di proteine (più di 1 grammo di proteine per 1 kg di peso corporeo), nessun trattamento dell'ipertensione sistemica (in particolare, ACE inibitori).

Procedendo dai fattori di rischio elencati per il rapido sviluppo dell'insufficienza renale cronica, i principali principi terapeutici in questa fase sono la compensazione del metabolismo dei carboidrati, la correzione della pressione arteriosa, la terapia ipolipemizzante, la dieta a basso contenuto di proteine.

Nei pazienti con diabete di tipo 1, il metodo più razionale per mantenere la compensazione / sottocompensazione del metabolismo dei carboidrati nella fase della proteinuria è il metodo della terapia intensiva con insulina; in pazienti con diabete mellito di tipo 2 - l'uso di farmaci ipoglicemizzanti orali. Con la loro inefficacia, i pazienti vengono trasferiti alla terapia insulinica.

Nella fase di proteinuria dalla selezione di farmaci antipertensivi, il destino futuro del paziente con diabete dipende. Se un paziente con grave nefropatia diabetica riesce a stabilizzare la pressione sanguigna a un livello non superiore a 130/85 mmHg, la riduzione della velocità di filtrazione renale rallenta 3-5 volte, il che ritarda significativamente il tempo di inizio di insufficienza renale terminale. I più efficaci nei pazienti con nefropatia diabetica nello stadio della proteinuria sono gli ACE-inibitori, che hanno un potente effetto antipertensivo e nefroprotettivo. Per potenziare l'effetto antipertensivo, i farmaci di questo gruppo possono essere combinati con bloccanti dei canali del calcio, diuretici, beta-bloccanti.

Per iniziare la terapia ipolipemizzante attiva nel diabete mellito dovrebbe essere necessario solo dopo il raggiungimento del compenso (o sottocompensazione) del metabolismo dei carboidrati. Pur mantenendo successivamente colesterolo entro 5,2-6,2 mmol / l prescritto ipolipemica terapia non farmacologica, che comprende il rispetto dieta a basso contenuto di colesterolo, espandendo il volume di attività fisica, la limitazione della ricezione alcol e altri. Se durante i 3 mesi nessuna di tali eventi portare a una diminuzione del livello di colesterolo, quindi prescrivere una terapia ipolipemizzante medicinale.

Ipolipemizzante terapia farmacologica attivo somministrato direttamente nel caso di livelli molto elevati di colesterolo nel siero (oltre 6,5 mmol / l), come i valori di colesterolo sono associati con alto rischio di mortalità per malattie cardiovascolari.

Nella fase di proteinuria pronunciata, viene introdotta una riduzione più severa nell'assunzione di proteine animali - fino a 0,7-0,8 g per 1 kg di peso corporeo. Tali restrizioni sono necessarie per ridurre il carico emodinamico sui reni, provocato da una dieta ricca di proteine e ridurre il carico di filtrazione della proteina sui reni. L'efficacia della dieta a basso contenuto di proteine nei pazienti con diabete è da tempo dimostrato in numerosi studi clinici che mostrano una riduzione della proteinuria, filtrazione renale riduzione progressiva decelerazione, la stabilizzazione della pressione arteriosa in pazienti con grave stadio della nefropatia diabetica. Tale restrizione dell'assunzione di proteine animali deve essere osservata non solo per i pazienti con proteinuria moderata, ma anche per i pazienti con sindrome nefrosica sviluppata, quando le perdite di proteine nelle urine superano i 3,5 g / die.