Trattamento della tubercolosi

Il trattamento della tubercolosi si pone determinati obiettivi: l'eliminazione dei segni clinici della tubercolosi e la costante guarigione dei cambiamenti della tubercolosi con il ripristino della capacità lavorativa e lo stato sociale dei pazienti.

Criteri per l'efficacia del trattamento dei pazienti con tubercolosi:

• scomparsa dei segni clinici e di laboratorio dell'infiammazione tubercolare:
• cessazione persistente dell'escrezione batterica, confermata da studi microscopici e batteriologici;
• regressione delle manifestazioni a raggi X della tubercolosi (focale, infiltrativa, distruttiva);
• ripristino della funzionalità e capacità di lavoro.

Recentemente, la nozione di "qualità della vita", che è abbastanza comune e ha mostrato valore pratico in varie malattie, viene utilizzata per valutare l'efficacia del trattamento della tubercolosi.

Il trattamento della tubercolosi deve essere effettuato in modo completo sullo sfondo del regime igienico. I principali componenti del trattamento per i pazienti affetti da tubercolosi sono la chemioterapia, il trattamento chirurgico, il trattamento patogenetico e la terapia di collasso.

La chemioterapia (trattamento anti tubercolare della tubercolosi etiotropica) è il principale componente del trattamento della tubercolosi. La terapia anti-tubercolosi deve necessariamente essere combinata ("polichemioterapia"), vale a dire Allo stesso tempo, molti farmaci antitubercolari vengono usati per un tempo abbastanza lungo.

Il trattamento chirurgico della tubercolosi respiratoria viene effettuato secondo le indicazioni sia nelle nuove forme diagnosticate che nelle forme croniche di pazienti affetti da tubercolosi. Queste indicazioni sono determinate in base allo sviluppo di complicazioni della tubercolosi, alla presenza di micobatteri resistenti ai farmaci, all'intolleranza ai farmaci antitubercolari. Il trattamento chirurgico della tubercolosi è una componente importante del trattamento di forme croniche di tubercolosi che non rispondono al trattamento terapeutico convenzionale.

Il trattamento patogenetico della tubercolosi ha un effetto antinfiammatorio e antiipoxico, previene lo sviluppo di effetti tossici-allergici dei farmaci antitubercolari, stimola i processi riparativi. L'uso di agenti patogeni dovrebbe corrispondere alle fasi del decorso del processo di tubercolosi e alle fasi della terapia antitubercolare etiotropica.

Il contenuto del trattamento si basa su standard, che sono schemi per il trattamento di determinati gruppi di pazienti, tenendo conto della forma e della fase del processo di tubercolosi. Entro i limiti degli standard, l'individuazione delle tattiche mediche tenendo conto delle caratteristiche della dinamica della malattia, la sensibilità ai farmaci del patogeno, la farmacocinetica dei farmaci utilizzati e la loro interazione, la tollerabilità dei farmaci e la presenza di background e malattie associate sono effettuate. Questo principio consente di combinare lo standard di trattamento della malattia e le tattiche individuali di trattamento del paziente.

Il trattamento della tubercolosi viene effettuato sotto la supervisione di un phthisiatrician, che è responsabile della correttezza e dell'efficacia del trattamento.

L'intero ciclo di trattamento dei pazienti con tubercolosi o le sue singole fasi può essere eseguito in un ospedale con un soggiorno di 24 ore o solo un giorno, in un sanatorio, in un ambulatorio. La forma organizzativa del trattamento è determinata tenendo conto della gravità del decorso della malattia, del pericolo epidemico del paziente, delle condizioni materiali e di vita della sua vita, delle caratteristiche psicologiche del paziente, del grado di adattamento sociale e delle condizioni locali.

Indipendentemente dalla forma organizzativa, devono essere soddisfatti i requisiti per lo standard di trattamento e il controllo della sua condotta, nonché la continuità tra le istituzioni mediche quando la forma organizzativa del trattamento viene cambiata in un'altra.

Il risultato del trattamento viene valutato utilizzando tutti i criteri di efficacia e formalizzato la documentazione pertinente. Il controllo dell'efficacia del trattamento della tubercolosi è esercitato da un istituto anti-tubercolosi superiore.

Per valutare l'efficacia di ciascun ciclo di chemioterapia è necessaria un'analisi di coorte trimestrale utilizzando definizioni standard dei suoi risultati.

Per la selezione di un individuo chemioterapia complesso necessario prendere in considerazione non solo la forma clinica, la prevalenza della tubercolosi, sensibilità ai farmaci del Mycobacterium tuberculosis, comorbidità, ma dispone anche di dell'interazione di farmaci anti-TB al farmacocinetica e livelli microbiologici.

Farmaci anti-TB

I farmaci anti-TB sono divisi in due gruppi principali. Il primo gruppo comprende isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide, streptomicina. Si chiamano farmaci di base o di prima linea. Questi farmaci sono utilizzati principalmente per il trattamento di pazienti in cui la tubercolosi è stata rilevata per la prima volta e l'agente patogeno è sensibile a questi farmaci. Alla seconda linea farmaci comprendono prothionamide, etionamide, rifabutina, acido aminosalicilico, cicloserina, fluorochinoloni: ofloxacin, lomefloxacina, levofloxacina, kanamicina, capreomicina. I farmaci di seconda linea sono chiamati farmaci di riserva. Sono usati per trattare i pazienti con tubercolosi nei casi in cui l'agente eziologico è resistente ai farmaci di prima linea o quando intollerante a questi farmaci. Attualmente, a causa di tubercolosi ponderata. Crescita della resistenza ai farmaci del micobatterio tubercolosi, entrambi i gruppi di farmaci antitubercolari dovrebbero essere considerati di base e necessari.

Preparativi della 1ª serie

• isoniazide
• rifampicina
• pirazinamide
• Ethambutol
• streptomicina

Preparativi della seconda serie

• Kanamicina (amikacina)
• Ethionamide (protionamid)
• cycloserine
• capreomicina
• Acido aminosalicilico
• fluorochinoloni

Preparativi del 3 ° Rada *

• claritromicina
• Amoxicillina + acido clavulanico
• lepra
• Linezolid

* La base di prova per l'uso non è disponibile.

[1], [2], [3],

Farmaci antitubercolosi combinati

Preparati antitubercolari combinati: forme di dosaggio a due, tre, quattro e cinque componenti con dosi fisse di singole sostanze. I farmaci combinati non sono inferiori nella loro attività ai componenti costitutivi nella loro applicazione separata. I preparati di combinazione forniscono un controllo più affidabile di ricezione dei farmaci, ridurre il rischio di overdose farmaci antitubercolari singoli adatti per l'uso in ospedale e, in particolare, in ambito ambulatoriale, così come chemioprofilassi tubercolosi. D'altra parte, possono limitare la selezione della terapia individuale in relazione all'intolleranza di alcuni farmaci anti-TB e alla resistenza ai farmaci della tubercolosi da micobatteri.

Comparabilità dei parametri farmacocinetici e conformità delle dosi di farmaci combinati con anti-tubercolosi, assegnati separatamente. I farmaci sono usati sia in fase acuta che in fase di guarigione. I farmaci antitubercolari combinati sono utilizzati principalmente nel trattamento della tubercolosi farmaco-sensibile di nuova diagnosi. Le eccezioni includono lomecomb e protiocomb, il cui uso è possibile con una moderata resistenza all'isoniazide e alla rifampicina. La presenza di Lomefloxacina consente di aumentare l'efficacia del trattamento nel decorso progressivo della tubercolosi, con l'aggiunta di una flora non specifica. La natura dei fenomeni indesiderabili degli agenti combinati è identica agli effetti collaterali dei singoli farmaci anti-tubercolari.

[4], [5], [6],

Chemioterapia per la tubercolosi

La chemioterapia per la tubercolosi è un trattamento (specifico) etiotropico della tubercolosi, finalizzato alla distruzione della popolazione micobatterica (effetto battericida) o alla soppressione della sua riproduzione (effetto batteriostatico). La chemioterapia occupa il posto principale nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi.

I principi principali della chemioterapia per la tubercolosi: l'uso di farmaci antitubercolari in Russia scientificamente fondato e autorizzati, la complessità, la continuità, l'adeguata durata della terapia e il suo controllo. In Russia e all'estero, è stata accumulata una vasta esperienza nell'uso di farmaci anti-TB, che ha permesso lo sviluppo di principi di base della chemioterapia nei pazienti con tubercolosi. I phthisiatriani domestici usavano sempre la chemioterapia in combinazione con altri metodi di trattamento.

La valutazione dell'efficacia della chemioterapia è sempre stata effettuata da un punto di vista clinico. L'obiettivo principale era non solo batteriologica stabile, ma anche l'eliminazione completa della malattia clinica e la guarigione delle lesioni tubercolari in l'organo colpito, così come il massimo recupero delle funzioni disturbate dell'organismo e della disabilità. Sulla efficacia clinica di farmaci anti-TB è influenzata da vari fattori quali: il numero della popolazione micobatterica, la sua sensibilità al farmaco applicata, la concentrazione di farmaco, il grado di penetrazione del farmaco nella lesione di partecipazione e l'attività in esse, la capacità dei farmaci di agire sulla extracellulare e intracellulare (fagocitati) Mycobacterium tuberculosis . Nel valutare l'efficacia della chemioterapia deve essere che la specifica infiammazione attiva locus sono quattro popolazioni di Mycobacterium tuberculosis, che differiscono nella localizzazione (extra o intracellulare trova), resistenza ai farmaci e attività metabolica. Metabolica attività extracellulare posizione più elevata nella Mycobacterium tuberculosis, e più bassa in intracellulare minimo in forma persistente.

Quando si esegue la chemioterapia, la resistenza ai farmaci dei micobatteri della tubercolosi è di grande importanza. In una popolazione micobatterica grande e attivamente moltiplicata, c'è sempre una piccola quantità di mutanti "selvaggi" resistenti ai farmaci anti-tubercolari. I batteri mutanti resistenti all'isoniazide o alla streptomicina si presentano ad una frequenza di 1: 1.000.000, resistenti alla rifampicina - 1: 100.000.000, resistenti all'etambutolo - 1: 100.000. Poiché ci sono circa 100 milioni di Mycobacterium tuberculosis in una caverna con un diametro di 2 cm, ci sono certamente mutanti resistenti ai farmaci anti-TB. Con una chemioterapia appropriata, la presenza di questi mutanti non ha importanza. Tuttavia, quando i regimi chemioterapici inadeguate, lo spreco delle combinazioni di farmaci anti-TB, con dosi calcolate in modo errato appaiono le condizioni favorevoli per la crescita di farmaco-resistente Mycobacterium tuberculosis. Il principale fattore di rischio per lo sviluppo della resistenza ai farmaci del micobatterio tubercolosi è il trattamento inefficace, in particolare interrotto e incompleto.

Mentre l'infiammazione della tubercolosi si attenua durante la chemioterapia, il numero di popolazioni micobatteriche diminuisce a seguito della distruzione del micobatterio tubercolare. Clinicamente, questo si manifesta con una diminuzione del numero di batteri nell'espettorato.

Con la chemioterapia nel corpo del paziente, rimane una porzione del micobatterio tubercolosi. Che sono in uno stato di persistenza. La persistenza del tubercolosi del micobatterio viene spesso rilevata solo durante l'esame al microscopio, come quando si semina su terreni nutritivi che non danno origine. Come una delle varianti della persistenza della tubercolosi del micobatterio, è possibile la loro trasformazione in forme L, ultrafini e forme filtranti. In questa fase, quando la moltiplicazione intensiva della popolazione micobatterica viene sostituita da uno stato di persistenza, l'agente causale è spesso principalmente intracellulare (all'interno dei fagociti). Isoniazide, rifampicina, protionamide. L'etambutolo, la cicloserina e i fluorochinoloni hanno all'incirca la stessa attività rispetto alla tubercolosi del micobatterio intra- ed extracellulare. Gli aminoglicosidi e la capreomicina hanno un'attività batteriostatica significativamente inferiore rispetto alle forme intracellulari. Pyrazinamide ad una relativamente bassa attività batteriostatica aumenta l'azione di isoniazide, rifampicina, etambutolo e altri farmaci molto bene penetra la cellula e ha un'attività pronunciata in un mezzo acido, che è al centro delle lesioni caseosi. La somministrazione contemporanea di più farmaci anti-TB (almeno 4) permette il ciclo completo di trattamento fino a quando la resistenza ai farmaci di Mycobacterium tuberculosis o per superare la resistenza del patogeno di uno o due preparazioni.

A causa del diverso stato della popolazione micobatterica a diversi stadi della malattia è una divisione basata sulla scienza della chemioterapia della tubercolosi per due periodi o in due fasi di trattamento. Fase iniziale o intensa del trattamento è volto a sopprimere la rapida riproduzione e il metabolismo della popolazione micobatterica attiva. Gli obiettivi del periodo di trattamento stanno riducendo il numero di mutanti farmaco-resistenti, e prevenire lo sviluppo di resistenza ai farmaci secondario. Per il trattamento della tubercolosi utilizzato nella fase intensiva 5 principale isoniazide antitubercolari farmaco, rifampicina, pirazinamide. Etambutolo o streptomicina per 2-3 mesi. Isoniazide, rifampicina e pirazinamide combinazione costituiscono il nucleo quando esposto a Mycobacterium tuberculosis. Va sottolineato che l'isoniazide e rifampicina sono ugualmente efficaci contro tutti i gruppi di popolazione micobatterica, sono al centro di infiammazione tubercolare. L'isoniazide effetto battericida sul Mycobacterium tuberculosis sono sensibili a entrambi i farmaci e uccide gli agenti patogeni sono resistenti alla rifampicina. Rifampicina uccide anche Mycobacterium tuberculosis che sono sensibili a questi due farmaci, e, cosa più importante, ha un effetto battericida sui isoniazide-resistente Mycobacterium tuberculosis, la rifampicina è efficace contro persistenti Mycobacterium tuberculosis, se si comincia a "svegliarsi" e rafforzare la sua attività metabolica. In questi casi è meglio usare rifampicina, non isoniazide. Aggiungendo a questi farmaci pirazinamide, etambutolo e ftorhnnolonov aumenta l'effetto sul patogeno e previene la formazione di resistenza ai farmaci secondario.

In caso di tubercolosi resistente ai farmaci, si pone la questione dell'uso di farmaci antitubercolosi in stand-by, la cui combinazione e durata di ammissione sono ancora ampiamente empiriche.

Nella fase di continuazione del trattamento, la restante popolazione micobatterica a moltiplicazione lenta è interessata. L'attività metabolica del mycobacterium tuberculosis in tale popolazione è bassa, l'agente causale è principalmente intracellulare sotto forma di forme persistenti. In questa fase, i compiti principali sono la prevenzione della riproduzione attiva dei batteri rimanenti e la stimolazione dei processi riparativi nei polmoni. Il trattamento deve essere eseguito per un lungo periodo di tempo per neutralizzare la popolazione micobatterica, che, a causa della sua bassa attività metabolica, non è suscettibile di distruzione con l'aiuto di farmaci antitubercolari.

È importante che durante l'intero periodo di trattamento il paziente prenda regolarmente farmaci antitubercolari. I metodi per garantire la regolarità dell'assunzione di farmaci sono strettamente correlati alle forme organizzative di trattamento in regime di ricovero, sanatorio e ambulatorio, in cui il paziente deve assumere i farmaci prescritti solo in presenza di personale medico.

Quando si usano farmaci anti-tubercolosi, si deve tenere presente che l'efficacia di un dato agente dipende anche dalla dose e dalla modalità di somministrazione. La dose giornaliera di farmaci antitubercolari viene somministrata alla volta e solo in caso di effetti collaterali può essere suddivisa in un massimo di 2 dosi. In tale situazione, gli intervalli tra i ricevimenti dovrebbero essere minimi, se possibile. Dal punto di vista dell'efficacia dell'influenza sull'agente causativo della tubercolosi, questa modalità di assunzione di farmaci antitubercolari è considerata ottimale. Tuttavia, abbastanza spesso ci sono problemi associati a possibili effetti collaterali dei farmaci anti-tubercolosi. In questi casi, i cambiamenti nella modalità di assunzione di farmaci sono inevitabili. È possibile utilizzare un'introduzione frazionaria giornaliera di una dose giornaliera del farmaco o il ricevimento intermittente di una dose intera (3 volte a settimana), è possibile aumentare l'intervallo tra l'assunzione di farmaci diversi, cambiare il modo in cui il farmaco viene somministrato.

Oltre alla chemioterapia giornaliera, esiste una tecnica per l'uso intermittente di farmaci. Farmaci intermittenti o intermittenti riducono la probabilità di reazioni avverse. Sulla base di questo metodo collaterale della chemioterapia, che hanno un effetto batteriostatico su Mycobacterium tuberculosis, non solo in termini di loro elevata concentrazione sierica, ma anche dopo la rimozione dal corpo per 2 giorni o più. Per uso intermittente, quasi tutti i farmaci anti-tubercolari sono adatti: isoniazide, rifampicina, streptomicina, kanamicina, amikacina, etambutolo, pirazinamide. Hanno un'efficacia sufficiente, se vengono applicati 3 volte a settimana. Con la chemioterapia intermittente, la dose di farmaci dovrebbe essere superiore rispetto alla somministrazione giornaliera.

Va notato che i singoli farmaci anti-tubercolosi possono essere somministrati non solo verso l'interno o per via intramuscolare, ma anche per via endovenosa mediante gocciolamento o gocciolamento. Infusione intrabronchiale applicata, inalazione di aerosol e somministrazione rettale (clistere, supposta).

Per valutare l'efficacia della chemioterapia, viene utilizzata un'analisi di coorte trimestrale (osservare un gruppo di pazienti con la stessa durata del trattamento). Questo approccio ci consente di valutare i risultati dei regimi di chemioterapia standard sia per monitorare la regolarità di assunzione di farmaci antitubercolari e per identificare i pazienti che necessitano di una correzione individuale delle tattiche di trattamento.

[7], [8], [9], [10], [11],

Modalità di chemioterapia per la tubercolosi

Il regime della chemioterapia per la tubercolosi, ad es. La scelta della combinazione ottimale di farmaci anti-TB, le loro dosi, le vie di somministrazione, il ritmo di applicazione e la durata del ciclo di trattamento, è determinata tenendo conto:

• la natura della sensibilità regionale alla droga del micobatterio tubercolosi ai farmaci antitubercolari;
• pericolo epidemiologico (contagiosità) del paziente;
• la natura della malattia (un caso di nuova diagnosi, recidiva, decorso cronico);
• prevalenza e gravità del processo;
• resistenza ai farmaci del micobatterio tubercolosi;
• dinamica di indicatori clinici e funzionali;
• dinamica dell'escrezione batterica;
• involuzione dei cambiamenti locali nei polmoni (riassorbimento delle infiltrazioni e chiusura delle caverne).

Il regime di chemioterapia può essere standard o individuale. Il regime di chemioterapia standard viene eseguito combinando i farmaci anti-TB più efficaci. Questa scelta è dovuta al fatto che la definizione di sensibilità ai farmaci del micobatterio tubercolosi richiede 2,5-3 mesi. Dopo aver ricevuto informazioni sulla sensibilità al farmaco dell'agente patogeno, la terapia viene regolata e viene prescritto un trattamento individuale.

Tenendo conto della necessità di approcci diversi alla chemioterapia per i diversi pazienti, i pazienti sono divisi in gruppi secondo i regimi di chemioterapia.

Scegliendo un regime chemioterapico, hai bisogno di:

• determinare le indicazioni per l'uso di farmaci antitubercolosi e il regime appropriato di chemioterapia;
• scegliere una forma organizzativa razionale di chemioterapia (trattamento in regime ambulatoriale, ospedaliero o di sanatorio) per ogni paziente o singoli gruppi di pazienti;
• determinare il regime più appropriato di chemioterapia in condizioni specifiche, il più efficace in questa forma del processo, con una certa tolleranza dei farmaci antitubercolari e anche con la specifica sensibilità del micobatterio tubercolosi;
• assicurare l'ammissione controllata ai pazienti della combinazione prescritta di farmaci anti-TB durante il periodo di trattamento, sia negli ospedali e nei sanatori, sia in regime ambulatoriale;
• organizzare l'osservazione dispensativa del paziente durante il trattamento, esaminarlo periodicamente per monitorare l'efficacia del trattamento e valutarne i risultati;
• scegliere metodi razionali di esame del paziente e determinare il momento ottimale per la loro applicazione.

Queste e altre domande relative alla chemioterapia, il medico decide individualmente per ciascun paziente. In quei casi in cui l'effetto terapeutico è insufficiente, l'esame dovrebbe aiutare a stabilire la causa dell'insuccesso e scegliere altre tattiche terapeutiche; cambiare il metodo di chemioterapia o organizzative forme assegnare farmaci aggiuntivi, così come con altri metodi di trattamento, ad esempio collapsotherapy, trattamento chirurgico, ecc politica trattamento di selezione è determinato, da un lato, le caratteristiche del processo di tubercolosi e delle sue dinamiche, dall'altro -. Opportunità che il dottore ha.

Modalità I di chemioterapia

Il primo regime chemioterapico è prescritto per i pazienti per i quali la tubercolosi polmonare è stata diagnosticata per la prima volta e i dati microscopici dell'espettorato indicano il rilascio batterico. Questo regime è anche prescritto per i pazienti con forme avanzate di tubercolosi polmonare, in cui l'escrezione batterica non è stabilita. Modo I chemioterapia è efficace solo nelle regioni in cui il livello di primaria tuberculosis MDR Mycobacterium è non più del 5%, così come nei pazienti preservando la sensibilità del patogeno per i principali farmaci anti-TB.

Fase di trattamento intensivo comprende designazione entro 2-3 mesi (prima della ricezione di dati indiretto suscettibilità ai farmaci microbica del patogeno da concentrazioni assoluti) tra quattro principali farmaci agenti antitubercolari (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo o streptomicina). Durante questo periodo, il paziente deve assumere un minimo di 60 dosi di farmaci anti-TB prescritti. Pertanto, la durata di questa fase di trattamento è determinata dal numero di dosi necessarie del farmaco. Questo calcolo della durata del trattamento viene utilizzato per tutti i regimi di chemioterapia.

L'uso della streptomicina al posto dell'etambutolo deve basarsi sui dati sulla prevalenza della resistenza ai farmaci del micobatterio tubercolare a questo farmaco e all'isoniazide in una particolare regione. In casi di resistenza primaria a isoniazide e streptomicina come 4 ° consumo di droga Ethambutol, come in questo modo agisce efficacemente su isoniazide-resistente Mycobacterium tuberculosis, e streptomicina.

L'indicazione per il passaggio alla fase di continuazione della terapia è la cessazione del rilascio batterico e la dinamica clinica e radiologica positiva del processo nei polmoni. Con la conservazione della sensibilità della tubercolosi da micobatteri ai farmaci, il trattamento viene continuato per 4 mesi (120 dosi) con isoniazide e rifampicina. I farmaci vengono assunti quotidianamente o in modalità intermittente. Un regime alternativo nella fase di continuazione del trattamento è l'uso di isoniazide e etambutolo per 6 mesi. La durata totale del corso principale di trattamento è di 6-7 mesi.

Nell'identificazione resistenza ai farmaci di Mycobacterium tuberculosis,, quando bacterioexcretion terminazione alla fine della fase iniziale del trattamento a 2 mesi una transizione ad una fase di continuazione chemioterapia, ma con correzione obbligatoria e tempi del suo allungamento. Quando la resistenza iniziale farmaco per fase di trattamento isoniazide e / o streptomicina è effettuata continuando rifampicina, pirazinamide e etambutolo per 6 mesi o rifampicina e etambutolo per 8 mesi. La durata totale del trattamento è di 8-10 mesi.

Quando la resistenza iniziale rifampicina e / o streptomicina in fase di mantenimento viene utilizzato isoniazide, pirazinamide ed etambutolo per 8 mesi o isoniazide e etambutolo per 10 mesi. In questo caso, la durata totale del trattamento è di 10-12 mesi.

Con il continuo isolamento batterico e l'assenza di dinamiche cliniche e radiologiche positive del processo nei polmoni, la fase intensiva del trattamento con il regime di chemioterapia standard deve essere proseguita per un altro mese (30 dosi) fino a quando non si ottengono i dati sulla resistenza farmacologica del patogeno.

Quando si rileva la resistenza ai farmaci della tubercolosi da micobatteri, la chemioterapia viene corretta. Forse una combinazione dei principali farmaci, a cui è rimasta la sensibilità dell'agente patogeno e i preparativi di riserva. Tuttavia, la combinazione dovrebbe essere composta da cinque farmaci, di cui almeno due devono essere riservati. Nel regime chemioterapico, non dovrebbe mai essere aggiunto solo un farmaco di riserva a causa del rischio di formazione di resistenza ai farmaci nel patogeno.

Dopo la correzione della chemioterapia, la fase intensiva del trattamento con una nuova combinazione di farmaci anti-TB ricomincia e dura 2-3 mesi fino a quando non si ottengono nuovi dati sulla sensibilità al farmaco del patogeno. Ulteriori tattiche di trattamento e il passaggio alla fase di continuazione della chemioterapia, così come la sua durata sono determinati dall'efficacia della fase intensiva e dai dati di un riesame della sensibilità al farmaco del micobatterio tubercolosi.

Se il patogeno MDR è identificato con isoniazide e rifampicina, al paziente viene prescritto un regime di chemioterapia IV.

Modalità IIa della chemioterapia

Modalità IIa la chemioterapia somministrata a pazienti con tubercolosi polmonare recidivante e pazienti sottoposti a chemioterapia inadeguata più di 1 mese (combinazione sbagliata di farmaci e dose insufficiente), con basso rischio di sviluppare resistenza ai farmaci in Mycobacterium tuberculosis. Pa regime chemioterapico è efficace solo nelle regioni in cui il livello di primaria tuberculosis MDR Mycobacterium non è superiore al 5%, o in pazienti, preservando la sensibilità del patogeno per i principali farmaci anti-TB.

Questa modalità prevede la nomina nella fase intensiva del trattamento per 2 mesi cinque principali farmaci antitubercolari: isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo e streptomicina e per 1 mese quattro farmaci: isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. Durante questo periodo il paziente dovrebbe ricevere 90 dosi di farmaci prescritti. Nella fase intensiva, l'uso di streptomicina è limitato a 2 mesi (60 dosi). La fase intensiva di terapia può essere continuata mantenendo batteriologici e negativi dinamica clinica e radiografica della malattia, finché si ottengono i dati sulla suscettibilità farmaco di Mycobacterium tuberculosis.

L'indicazione per il passaggio alla fase di continuazione del trattamento è la cessazione del rilascio batterico e la dinamica clinica positiva dei raggi x di un processo specifico. Con la conservazione della sensibilità della tubercolosi dei micobatteri il trattamento viene proseguito per 5 mesi (150 dosi) con tre farmaci: isoniazide, rifampicina, etambutolo. I farmaci possono essere assunti quotidianamente o in modo intermittente.

Se entro la fine della fase intensiva del trattamento la batteriostasi continua e si riscontra la resistenza farmacologica dell'agente causale ad aminoglicosidi, isoniazide o rifampicina, essi modificano il regime chemioterapico. Lasciare i farmaci principali, che hanno mantenuto la sensibilità della tubercolosi dei micobatteri, e introdurre ulteriormente nello schema almeno due farmaci chemioterapici di riserva, il che porta all'allungamento della fase intensiva per altri 2-3 mesi. La durata totale del trattamento è di 8-9 mesi.

Quando viene rilevata la tubercolosi MDR mycobacterium per isoniazide e rifampicina, al paziente viene prescritto un regime di chemioterapia IV.

Regime di chemioterapia IIb

Il regime chemioterapico IIb è usato in pazienti ad alto rischio di sviluppare resistenza ai farmaci nel patogeno. Questo gruppo include i pazienti che hanno epidemiologica (livello regionale di primaria tubercolosi MDR Mycobacterium superiore al 5%), la storia medica (contatto con i pazienti dispensario noti che secernono Mycobacterium tuberculosis MDR), sociali (persone rilasciate da istituti penali) e clinici ( pazienti con trattamento inefficace secondo i regimi I, Ila, III chemioterapia, con trattamento inadeguato nelle fasi precedenti, con interruzioni del trattamento, con prevalenza, sia di nuova diagnosi che recidivante forme di tubercolosi polmonare) indicazioni per la nomina di questo regime.

Il trattamento di questo gruppo di pazienti secondo le modalità I e chemioterapia IIa notevolmente complicato dal cosiddetto fenomeno dell'induzione di aumentare la resistenza ai farmaci polivalente di Mycobacterium tuberculosis. Questo fenomeno si manifesta in pazienti con MDR iniziale dell'agente patogeno. In questi casi, il trattamento di pazienti secondo I e IIa regimi chemioterapici per la fine del 2-3 ° mese induce la formazione di resistenza ai farmaci di Mycobacterium tuberculosis, non solo per pirazinamide, etambutolo, e aminoglicosidi, ma anche per protionamid (questi-onamidu) e in alcuni casi ad altri preparativi di riserva.

In questi pazienti, un regime di chemioterapia standard viene utilizzato durante la fase intensiva del trattamento per 2-3 mesi fino a quando non si ottengono i dati sulla resistenza ai farmaci del tubercolosi del micobatterio. Lo schema include isoniazide, rifampicina, pirazinamide. Etambutolo, kanamicina (amikacina), fluorochinolone o protionamide.

Nello studio in vitro l'azione combinata di fluorochinoloni (ciprofloxacina, lomefloxacina, ofloxacina, levofloxacina) e farmaci di: rifampicina, isoniazide, pirazinamide e etambutolo installati effetto additivo. Nell'analisi di diversi schemi di trattamento dei pazienti con tubercolosi nuova diagnosi e pazienti con recidiva di malattia si è constatato che la chemioterapia di combinazione è il principale farmaci anti-TB combinati con fluorochinoloni in modo efficiente rispetto ai etambutolo. In questo caso, oltre ad una elevata attività battericida contro Mycobacterium tuberculosis e farmacocinetica ottimali fornendo ftohinolonov alta concentrazione nei tessuti e fluidi nei polmoni e cellule del sistema fagocitiche, molto importanti sono la mancanza di epatotossicità e bassa incidenza di effetti collaterali. Modalità IIb la chemioterapia è attualmente la modalità standard primario del trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare con l'isolamento Mycobacterium tuberculosis per ottenere gli studi di suscettibilità di droga dati.

Questa scelta è dovuta al fatto. Che la moderna situazione epidemica è caratterizzata dall'accumulo di dispensari tubercolosi nei pazienti con forme croniche di tubercolosi polmonare, sono evidenziatore permanente Mycobacterium tuberculosis che sono resistenti a molti farmaci anti-TB. Questi pazienti, come serbatoio di infezione, infettare le persone sane hanno ceppi farmaco-resistenti del patogeno. Quindi, Modalità I e chemioterapia IIa non è sempre efficace, in primo luogo, a causa dell'alto infezione primaria rischio con ceppi farmaco-resistenti di Mycobacterium tuberculosis, e, in secondo luogo, a causa dell'elevato rischio di sviluppo di resistenza ai farmaci secondaria in pazienti con tubercolosi polmonare l'inadeguatezza di dette modalità.

Così, in condizioni epidemiologiche moderni ad un livello significativo di primaria e secondaria di resistenza ai farmaci modalità Mycobacterium tuberculosis IIb chemioterapia dovrebbe essere di base per il trattamento della tubercolosi polmonare distruttiva MbT in pazienti con nuova diagnosi di processo, e nei pazienti con malattia recidivante e fluorochinoloni dovrebbe prendere un posto degno nel gruppo di farmaci anti-tubercolosi di base.

Va notato che per i pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi e per i pazienti con recidive della malattia, un intenso e determinante successo della chemioterapia è la fase intensiva di trattamento che viene eseguita in ospedale.

La serie proposta di farmaci anti-TB nel regime di chemioterapia IIb. Tipicamente fornisce un effetto battericida, come riproduzione rifampicina, isoniazide e etambutolo sopprimere Mycobacterium tuberculosis sensibilizzate, pirazinamide effetto sui batteri in sezioni caseation e preparazione del fluorochinolone fornisce l'effetto della presenza di resistenza a isoniazide e rifampicina. Quando MDR effetto battericida è previsto a causa della preparazione di fluorochinoloni, pirazinamide e etambutolo. Questi fondi ostacolano anche lo sviluppo di resistenza ad altri farmaci anti-tubercolari.

Dopo aver ricevuto i dati sulla sensibilità ai farmaci della tubercolosi da micobatteri, la chemioterapia viene adattata e le ulteriori tattiche e la durata del trattamento sono determinate utilizzando metodi patogenetici, collassoterapia e interventi chirurgici.

Quando viene rilevata la tubercolosi MDR mycobacterium per isoniazide e rifampicina, al paziente viene prescritto un regime di chemioterapia IV.

Chemioterapia Regimen III

La modalità III della chemioterapia è prescritta a pazienti con forme piccole di tubercolosi polmonare di nuova diagnosi in assenza di escrezione batterica. Fondamentalmente, si tratta di pazienti con tubercolosi e tubercolosi infiltrativa focale e limitata.

Durante i 2 mesi di una fase intensiva di chemioterapia vengono utilizzati 4 farmaci anti-tubercolari: isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. L'introduzione del regime di chemioterapia con il 4 ° etambutolo è dovuta all'elevata resistenza iniziale della tubercolosi da micobatteri alla streptomicina. La fase intensiva della chemioterapia dura 2 mesi (60 dosi). Se vengono ricevute informazioni sulla presenza di escrezione batterica. E non vi sono ancora dati di suscettibilità alle droghe, il trattamento viene continuato anche se la durata della fase intensiva supera i 2 mesi (60 dosi).

In assenza di dinamiche cliniche e radiologiche positive del processo nei polmoni, la fase intensiva del trattamento con un regime di chemioterapia standard deve essere prolungata per un altro mese (30 dosi). L'ulteriore tattica del trattamento è determinata dalla dinamica del processo nei polmoni e dai dati di uno studio microbiologico.

L'indicazione per il passaggio alla fase di continuazione del trattamento è una dinamica clinica e radiografica pronunciata positiva della malattia. Per 4 mesi (120 dosi), chemioterapia con isoniazide e rifampicina, utilizzando entrambi i farmaci giornalieri e regime intermittente. Un'altra opzione è l'uso di isoniazide e etambutolo per 6 mesi.

Questo gruppo di pazienti si riferisce anche a pazienti che hanno mostrato di avere cambiamenti limitati nell'attività lieve e dubbia. In assenza di dinamiche cliniche e radiologiche dopo la fine della fase intensiva del trattamento, il processo è considerato inattivo e il trattamento viene interrotto. Con la dinamica dei raggi X positiva, il processo è considerato attivo e i pazienti vengono trasferiti nella fase di continuazione del trattamento. La durata totale del corso è di 6-8 mesi.

Con l'emergere di reazioni avverse irrecuperabili di un carattere tossico a isoniazide o rifampicina, ma con la conservazione della sensibilità della tubercolosi micobatterica a loro, è possibile sostituire i farmaci. Per sostituire un farmaco è possibile solo sul suo o il suo analogo, invece su altra preparazione antitubercolare di riserva. So. L'isoniazide può essere sostituito con fenazide, ftyvazid o metazide e rifampicina-rifabutina. In caso di comparsa di reazioni allergiche non rimovibili, la sostituzione con analoghi non è indicata e i preparati di questo gruppo sono esclusi dal regime chemioterapico. In questo caso, isoniazide o rifampicina sono sostituiti da due farmaci di riserva.

Va notato che quando si usano regimi chemioterapici I, IIa, IIb e III in pazienti con tubercolosi polmonare, è giustificato l'uso di farmaci antitubercolari combinati. La combinazione ottimale dei principali farmaci anti-tubercolari in una compressa consente una chemioterapia rigorosamente controllata, che è una priorità nel trattamento dei pazienti con tubercolosi.

I regimi standard di chemioterapia di cui sopra per il trattamento di pazienti di nuova diagnosi e pazienti con tubercolosi polmonare ricorrente, sancito l'ordine del Ministero della Salute della Russia № 109 del 21 Marzo, 2003 .. In condizioni epidemiologiche attuali sono interesse piuttosto storico e necessario rivedere.

È consigliabile selezionare solo due regimi chemioterapici standard per il trattamento di pazienti con nuova diagnosi e pazienti con recidive di tubercolosi polmonare. Il primo regime chemioterapico deve essere usato per trattare pazienti con un basso rischio di sviluppare resistenza ai farmaci nel patogeno. Questo gruppo include pazienti di nuova diagnosi che non secernono il micobatterio tubercolosi, con processi limitati nei polmoni, senza distruggere il tessuto polmonare, da regioni in cui il livello di MDR primario non supera il 5%. In questi casi, in una fase intensiva di trattamento, una combinazione di farmaci anti-tubercolosi dovrebbe includere isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo.

Il secondo regime chemioterapico deve essere usato per trattare i pazienti ad alto rischio di sviluppare resistenza ai farmaci nel patogeno. Questo gruppo comprende pazienti con nuova diagnosi e pazienti con recidiva di tubercolosi polmonare, che secernono il micobatterio tubercolosi, da regioni in cui il livello di MDR primario supera il 5%. Questo regime è anche usato in pazienti che hanno avuto contatti provati con pazienti che hanno liberato il tubercolosi del micobatterio resistente ai farmaci, nonché in pazienti con interruzioni del trattamento per più di 1 mese. In questi casi, in una fase intensiva di trattamento, una combinazione di farmaci anti-tubercolosi dovrebbe includere isoniazide. Rifampicina, pirazinamide, etambutolo, kanamicina (amikacina), un farmaco del gruppo dei fluorochinoloni o protionamide.

Chemioterapia in modalità IV

Il regime di chemioterapia IV è progettato per i pazienti con tubercolosi polmonare, che secernono il micobatterio tubercolosi con MDR. La stragrande maggioranza di tali pazienti è costituita da pazienti con polmonite da casi di polmonite, fibro-cavernosa, disseminata e infiltrativa polmonare, con la presenza di alterazioni distruttive. Una percentuale relativamente piccola di pazienti con tubercolosi cirrotica.

Secondo la definizione dell'OMS, i patogeni della tubercolosi resistenti almeno all'isoniazide e alla rifampicina sono classificati come Mycobacterium tuberculosis con MDR. Tuttavia, questa classificazione è puramente epidemiologica e in ambito clinico il suo uso non è giustificato, dal momento che il medico al capezzale del paziente deve conoscere la resistenza specifica del patogeno ai farmaci anti-tubercolari. Dal punto di vista clinico, la classificazione di V.Yu. Mishina, secondo cui i pazienti con tubercolosi polmonare, che secernono Mycobacterium tuberculosis con MDR, sono divisi in due gruppi:

• pazienti con MDR di Mycobacterium tuberculosis ai principali farmaci anti-tubercolari:
• pazienti con MDR di Mycobacterium tuberculosis a una combinazione di farmaci anti-TB di base e di riserva.

I pazienti appartenenti al 1 ° gruppo hanno una prognosi più favorevole, in quanto possono utilizzare combinazioni di farmaci antitubercolosi di riserva in accordo con il regime di chemioterapia IV. I pazienti appartenenti al 2 ° gruppo hanno una prognosi sfavorevole e il loro trattamento causa alcune difficoltà, poiché non hanno un set completo di farmaci antitubercolari di riserva.

Prima dell'inizio della chemioterapia, è necessario chiarire la sensibilità al farmaco del tubercolosi del micobatterio, nonché esaminare il paziente prima di iniziare il trattamento. A questo proposito, è auspicabile utilizzare metodi accelerati di indagine batteriologica e determinazione della sensibilità ai farmaci.

Il trattamento viene effettuato in accordo con il singolo regime di chemioterapia.I pazienti sono trattati in istituzioni specializzate contro la tubercolosi, dove viene effettuato il controllo di qualità centralizzato degli studi microbiologici e vi è un set necessario di farmaci anti-tubercolosi di riserva.

La fase intensiva di trattamento secondo il regime di chemioterapia IV è di 6 mesi. Durante il quale nominare combinazioni di almeno cinque farmaci antitubercolari. Allo stesso tempo, è possibile una combinazione di farmaci di riserva e di base, se la sensibilità del patogeno rimane a loro.

Ci sono diverse varianti del regime di chemioterapia IV in pazienti con tubercolosi polmonare, che secernono il micobatterio tubercolosi con MDR.

La fase intensiva dovrebbe continuare fino alla positiva dinamica clinica e radiologica e ad almeno due risultati negativi della microscopia e della coltura dell'espettorato. Durante questo periodo, il pneumotorace artificiale e l'intervento chirurgico sono componenti importanti del complesso trattamento della tubercolosi polmonare causato da micobatteri della tubercolosi con MDR. Tuttavia, il ciclo di chemioterapia deve essere eseguito per intero.

Le indicazioni per il passaggio alla fase di continuazione del trattamento sono la cessazione del rilascio batterico, la dinamica clinica e radiologica positiva di uno specifico processo nei polmoni e la stabilizzazione del decorso della malattia. La combinazione di farmaci antitubercolosi dovrebbe includere almeno tre farmaci di riserva o principali che conservano la sensibilità dell'agente patogeno. La durata del trattamento deve essere di almeno 12 mesi

Tuttavia, non si può essere d'accordo con questo. Che i risultati della chemioterapia, anche con il metodo corretto di trattamento, dipendono solo dalla sensibilità del patogeno ai farmaci anti-tubercolari. Nel processo cronico di tubercolosi con lo sviluppo di alterazioni fibrotiche nel tessuto polmonare, la circolazione sanguigna e linfatica nell'area colpita viene interrotta, il che porta a un significativo rallentamento della diffusione dei farmaci. In questa situazione, anche l'isoniazide, che ha un'azione battericida e penetra bene nel tessuto, si trova nella parete e nel contenuto della cavità fibrosa a concentrazioni più basse rispetto al siero del sangue. Gli studi morfologici dei polmoni in pazienti trattati con farmaci antitubercolari a lungo termine per un lungo periodo confermano anche i dati sulla lenta guarigione di focolai vasti vasti. In relazione a questo, nel trattamento di tali pazienti è necessario sollevare la questione dell'uso di metodi chirurgici. È importante sottolineare che l'intervento chirurgico deve essere eseguito prima dello sviluppo di complicazioni che possono interferire con il trattamento chirurgico. Il ruolo dei farmaci antitubercolari nel trattamento dei pazienti con queste forme di tubercolosi è sovrastimato. Quindi, con lo sviluppo di un processo distruttivo cronico con il rilascio di micobatteri con MDR. Se non è possibile raggiungere la stabilizzazione della malattia e interrompere il rilascio batterico con l'aiuto di farmaci anti-TB, è necessario un intervento chirurgico. Per operare è necessario quando il processo è limitato, poiché l'operazione può essere economica, e la chemioterapia successiva preserverà la salute. Con un corso favorevole di eventi, la cura può essere raggiunta con un piccolo difetto anatomico.

La durata totale del trattamento di pazienti è determinata dalla natura e la prevalenza del processo specifico originale nei polmoni, MDR patogeno natura, frequenza e lesioni tempi di riassorbimento, chiudendo le cavità nei polmoni, batteriologiche e la scomparsa dei sintomi clinici della malattia. Così come la possibilità di utilizzare il collasso e il trattamento chirurgico. A causa del rischio di insufficiente efficacia del trattamento con una combinazione di farmaci antitubercolari di riserva e il possibile sviluppo di recidiva della tubercolosi causata da micobatteri con MDR. La chemioterapia viene effettuata almeno 12-18 mesi. È molto importante fornire un trattamento a lungo termine a tali pazienti con farmaci antitubercolari di riserva.

L'identificazione dei pazienti con tubercolosi polmonare patogeni MDR ad una combinazione di prodotti primari e di backup mette il medico in una posizione estremamente difficile in termini di opzioni di chemioterapia. In questo caso, il regime chemioterapico è stimolata, e il piano di trattamento può comprendere prodotti di backup, rimaste sensibile, e alcune di base, come pirazinamide e etambutolo. La resistenza ai farmaci a questi farmaci e amino acido salicilico sta sviluppando piuttosto lentamente, allo stesso tempo, sono in qualche modo evitare il suo sviluppo ad altri farmaci anti-TB. Così la combinazione pirazinamide, etambutolo, preparazione della fluorochinoloni e mostre Capreomicina attività contro ceppi MDR, ma purtroppo efficace come la combinazione costituito da isoniazide, rifampicina e pirazinamide contro patogeni sensibili.

Regimi forzati di chemioterapia sono particolarmente necessari nella preparazione dei pazienti agli interventi chirurgici e nel periodo postoperatorio. Attualmente, i seguenti regimi di chemioterapia sono i più efficaci:

• modalità comprendente combinazione delle principali farmaci anti-TB: isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide per il trattamento della tubercolosi polmonare nuova diagnosi causata da micobatteri sensibili a questi farmaci;
• Modalità comprendente una combinazione delle principali farmaci anti-TB combinati con fluorochinoloni e kanamicina (capreomicina) per i pazienti con tubercolosi nuova diagnosi e pazienti con tubercolosi polmonare recidivante causata da micobatteri MDR.

Per quanto riguarda il regime chemioterapico utilizzato per trattare i pazienti con tubercolosi polmonare causata da micobatteri con MDR, che comprende combinazioni di farmaci antitubercolosi di riserva, non vi è consenso. Nella maggior parte dei casi, questo regime di chemioterapia e i tempi del suo utilizzo sono empirici.

Metodi chirurgici di trattamento della tubercolosi

Nei paesi economicamente prosperi di Europa, Nord America, Australia, Giappone, a causa della diminuzione della prevalenza della tubercolosi, la necessità di interventi chirurgici e il loro numero sono diminuiti in modo significativo.

Sullo sfondo di alta morbilità, il trattamento chirurgico della tubercolosi continua ad essere un metodo necessario e comune. Ogni anno vengono gestiti più di 10 mila pazienti.

Indicazioni per il funzionamento

Nei pazienti con tubercolosi polmonare, la chirurgia è solitamente indicata nei seguenti casi:

• insufficiente efficacia della chemioterapia, in particolare con la resistenza multipla al farmaco del tubercolosi del micobatterio;
• cambiamenti morfologici irreversibili nei polmoni, nei bronchi, nella pleura, nei linfonodi causati dal processo di tubercolosi;
• complicazioni e conseguenze della tubercolosi che minacciano la vita, hanno manifestazioni cliniche o possono portare a conseguenze indesiderabili.

Il trattamento chirurgico è più spesso utilizzato in tuberkulome e la tubercolosi fibrocavernous, almeno - nella cirrosi del polmone, della pleura la tubercolosi empiema, lesioni caseosa-necrotiche dei linfonodi, la polmonite caseosa.

Il trattamento chirurgico è raccomandato per complicazioni e conseguenze del processo di tubercolosi;

• emorragia polmonare;
• pneumotorace spontaneo e piopneumotorace;
• fistola nodulo-bronchiale;
• stenosi cicatriziale del bronco principale o lobare;
• bronchiectasie con suppurazione;
• bronchite (pietra bronchiale);
• pneumofibrosi con emottisi;
• pleurite bronchiale o pericardite con compromissione delle funzioni respiratorie e circolatorie.

La maggioranza assoluta delle operazioni per la tubercolosi viene eseguita in modo pianificato. Tuttavia, a volte è necessario eliminare la minaccia immediata per la vita del paziente e le indicazioni per l'intervento chirurgico possono essere urgenti e persino urgenti.

Possibili indicazioni per operazioni urgenti:

• progressione del processo di tubercolosi contro la chemioterapia intensiva;
• emorragia polmonare ripetuta. Possibili indicazioni per le operazioni di emergenza:
• profusa emorragia polmonare;
• pneumotorace intenso.

Nei pazienti di nuova diagnosi in condizioni di chemioterapia combinata, le indicazioni per la resezione polmonare pianificata e i tempi per la chirurgia sono determinati individualmente. Di solito, il trattamento viene continuato fino a che la chemioterapia fornisce una dinamica positiva del processo. La conclusione di una dinamica positiva è la base per discutere la questione dell'intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei pazienti con una durata limitata della tubercolosi, dopo 4-6 mesi di trattamento non c'è rilascio batterico determinato dal laboratorio, ma un modello radiologico stabile di alterazioni patologiche può essere la base per una piccola resezione del polmone. In totale tra i pazienti di nuova diagnosi con tubercolosi attiva, le indicazioni per la chirurgia si verificano in circa il 12-15%. Con la tubercolosi, la resezione tempestiva del polmone previene la progressione del processo di tubercolosi, riduce la durata del trattamento, consente al paziente di essere completamente riabilitato in termini clinici, lavorativi e sociali. In alcuni casi, l'operazione evita frequenti errori nella diagnosi differenziale della tubercolosi e del cancro del polmone periferico.

Nei pazienti con tubercolosi fibroso-cavernosa, la cura con un metodo conservativo rappresenta un'eccezione, non una regola. Purtroppo, tra questo contingente ci sono spesso controindicazioni al trattamento chirurgico. Di solito, solo il 15% di tali pazienti riesce a operare.

Con tubercolosi cirrotica e rottura del polmone a seguito di polmonite caseosa, la valutazione di non solo indicazioni ma anche controindicazioni al trattamento chirurgico è anche importante nel problema della tattica medica.

Nei casi di resistenza multipla al farmaco del tubercolosi del micobatterio, la resezione del polmone, se possibile, è un'alternativa alla chemioterapia a lungo termine con farmaci di seconda linea o integra tale terapia se è inefficace.

Controindicazioni alla chirurgia

Nella maggior parte dei casi, le controindicazioni al trattamento chirurgico dei pazienti con tubercolosi polmonare sono dovute alla prevalenza del processo. Frequenti controindicazioni alla chirurgia sono anche cattive condizioni generali dei pazienti, vecchiaia, disfunzione della respirazione, circolazione del sangue, fegato e reni. Per valutare queste violazioni richiede un approccio multidisciplinare al paziente.

Va tenuto presente che in molti pazienti dopo la rimozione del focus principale dell'infezione e la fonte di intossicazione gli indicatori funzionali migliorano e addirittura si normalizzano. Molto spesso accade con polmonite caseosa, emorragia polmonare. Empiema pleurico cronico con un'ampia fistola broncopleurica.

[12], [13], [14], [15]

Preparazione per un'operazione

Durante la preparazione del paziente per la chirurgia, è necessario migliorare al massimo le sue condizioni generali, arrestare o ridurre il rilascio di tubercolosi del micobatterio, ridurre l'intossicazione, limitare il processo, sopprimere la flora non specifica. Con tutti gli interventi chirurgici per la tubercolosi in periodi preoperatori e postoperatori, viene eseguita una chemioterapia combinata. Applicare anche patogenetica, desensibilizzante e terapia immunitaria, trattamento di malattie concomitanti. Sotto speciali indicazioni, si esegue l'emosorbimento, la plasmaferesi, la nutrizione parenterale. Dopo l'operazione, un numero di pazienti dovrebbe essere riferito a un sanatorio. È opportuno eseguire l'operazione nella fase di remissione, che è determinata da dati clinici, di laboratorio e radiologici. In questo caso, si deve tenere conto del fatto che una preparazione troppo lunga del paziente per l'operazione è spesso dannosa. Può portare ad un aumento della resistenza ai farmaci della tubercolosi da micobatteri e ad un altro focolaio del processo di tubercolosi. L'esperienza clinica mostra anche che in caso di attesa prolungata per un intervento chirurgico, i pazienti spesso rifiutano l'intervento chirurgico proposto.

Tipi di operazioni per la tubercolosi polmonare

Con la tubercolosi polmonare, la pleura, i linfonodi intratoracici, i bronchi, vengono utilizzati i seguenti interventi chirurgici:

• resezione dei polmoni, pneumonectomia:
• toracoplastica:
• riempimento extra pleurico;
• operazioni di speleologia (drenaggio, cavernometria, cavernoplastica);
• sanatorio videotoracoscopico della cavità pleurica;
• pleurrectomia, decorticazione polmonare;
• torakostomiya;
• operazioni sui bronchi (occlusione, resezione e plastica, moncone radiografico);
• rimozione dei linfonodi intratoracici;
• distruzione delle articolazioni pleuriche per la correzione del pneumotorace artificiale.

Separatamente, si dovrebbe menzionare la rimozione endoscopica di granulazioni o bronchiolite con broncoscopia e l'occlusione endovascolare a raggi X delle arterie bronchiali con emorragia polmonare. Le operazioni sui nervi e sui vasi polmonari principali come interventi indipendenti attualmente non producono.

Tutte le operazioni sulla parete toracica, sui polmoni, sulla pleura, sui linfonodi intratoracici e sui bronchi vengono eseguite in anestesia con intubazione della trachea o dei bronchi e ventilazione artificiale dei polmoni.

Resezione polmonare, pneumonectomia

La resezione polmonare può essere un'operazione di diversi volumi. I pazienti con tubercolosi spesso usano resezioni cosiddette piccole o economiche. In tali operazioni, una parte del lobo viene rimossa (segmentectomia, resezione planare, marginale, a forma di cuneo). Ancora più economica è la resezione di precisione ("alta precisione") quando i foci conglomerati, il tubercoloma o la cavità vengono rimossi con uno strato molto piccolo di tessuto polmonare. La prestazione tecnica della maggior parte delle piccole resezioni dei polmoni è notevolmente facilitata dall'uso di pinzatrici e dall'imposizione di una giuntura meccanica con staffe di tantalio. La resezione di precisione viene eseguita con un elettrocoagulazione puntuale o laser al neodimio. Sui rami vascolari e bronchiali relativamente grandi impongono legature.

Rimozione di un lobo del polmone (lobectomia) o due parti (bilobektomiya) viene solitamente effettuata a o cavernoso fibrocavernous tubercolosi con una o più cavità in un singolo lobo del polmone. Lobectomia è anche prodotto con la polmonite caseosa, grande tuberkulomah con importanti centri nella stessa proporzione, la percentuale di luce nella cirrosi, cicatrice stenosi capitale o bronco segmentale. Se la parte restante del polmone non è sufficiente per riempire l'intera cavità pleurica, viene applicato un pneumoperitoneo addizionale per sollevare il diaframma. A volte, per ridurre il volume della metà corrispondente del torace, vengono asportati i segmenti posteriori di tre o quattro costole.

La resezione dei polmoni, specialmente di quelli piccoli, è possibile su entrambi i lati. In questo caso, si distinguono le operazioni consecutive con intervallo di tempo (3-5 settimane) e interventi one-step. Le piccole resezioni dei polmoni sono tollerate bene e sono altamente efficaci. La stragrande maggioranza dei pazienti operati è guarita dalla tubercolosi.

Pneumonectomia producono principalmente in prevalenza lesione unilaterale - processo polikavernoznom in un leggero, tubercolosi fibrocavernous con colonizzazione broncogena cavità gigante, polmonite caseosa, cicatriziale stenosi bronco principale. Se estese lesioni del polmone, empiema pleurico è complicata plevropnevmonektomii visualizzati, cioè rimozione del polmone con una sacca pleurica purulenta. La pneumonectomia è spesso l'unica operazione possibile, assolutamente dimostrata ed efficace.

Toracoplastica

L'operazione consiste nella resezione delle costole sul lato del polmone interessato. Di conseguenza, il volume della corrispondente metà del torace diminuisce e la tensione elastica del tessuto polmonare diminuisce. Le escursioni respiratorie dei polmoni diventano limitate a causa della violazione dell'integrità delle costole e della funzione dei muscoli respiratori. Quindi, dal periostio del bordo sinistro, si formano rigeneri ossei fissi. Nel polmone collassato diminuisce l'assorbimento di prodotti tossici, si creano le condizioni per la caduta della cavità e lo sviluppo della fibrosi. Pertanto, la toracoplastica, insieme ad un effetto meccanico, provoca alcuni cambiamenti biologici che contribuiscono a riparare la tubercolosi.

La caverna dopo la toracoplastica viene raramente chiusa dalla formazione di una cicatrice o da una fessura concentrata incapsulata densa. Più spesso si trasforma in una stretta fessura con una parete interna epiteliale. In molti casi, la caverna cade solo, ma rimane rivestita all'interno con un tessuto di granulazione con focolai di necrosi caseosa. Naturalmente, la conservazione di tale cavità può essere causa di aggravamento del processo e della sua progressione attraverso vari termini dopo l'operazione.

La toracoplastica viene prodotta, di regola. In caso di controindicazioni alla resezione del polmone. Operare nella fase di stabilizzazione del processo di tubercolosi a piccole e medie dimensioni della cavità, se la fibrosi espressa non si è sviluppata nel tessuto polmonare e nella parete della cavità. L'indicazione urgente per la toracoplastica può essere il sanguinamento dalla cavità. Nei pazienti con cavità pleurica residua con empiema pleurico cronico con fistola pleurica bronchiale, la toracoplastica in combinazione con la placca muscolare (toracomioplastica) spesso funge da operazione indispensabile indispensabile.

La toracoplastica è ben tollerata dalle persone giovani e di mezza età. All'età di oltre 55-60 anni, la testimonianza è limitata. Più spesso la toracoplastica a uno stadio viene utilizzata con la resezione dei segmenti posteriori delle costole superiori 5-7. Le costole vengono rimosse una o due sotto la posizione del margine inferiore della cavità (radiografia antero-posteriore). Con grosse caverne del lobo superiore, le costole superiori 2-3 dovrebbero essere rimosse quasi completamente. Dopo l'operazione, una benda di pressione viene applicata per 1,5-2 mesi.

La complicazione dopo toracoplastica può essere atelettasia del polmone sul lato dell'operazione. Per la sua prevenzione, è necessario controllare l'espettorazione dell'espettorato e, se necessario, disinfettare l'albero bronchiale con fibrobronchoscopia.

Il collasso del polmone può anche essere fornito dall'operazione di pneumolisi extrapleurica. La manutenzione della cavità extrapleurica è assicurata dalla soffiaggio di aria periodica o dall'inserimento di un materiale di riempimento, ad esempio una guarnizione siliconica.

Operazioni di cavità

Per il drenaggio nella cavità, un catetere viene inserito perforando la parete toracica. Attraverso il catetere viene stabilita un'aspirazione permanente del contenuto della cavità mediante uno speciale sistema di aspirazione. Periodicamente, i farmaci vengono introdotti nella cavità. Con l'uso di un catetere di drenaggio sottile (micro-irrigatore), è possibile un prolungato sanamento della cavità con un'applicazione locale di farmaci.

In casi favorevoli, i pazienti notano un miglioramento clinico marcato. Il contenuto della caverna diventa gradualmente più liquido, trasparente e acquisisce un carattere sieroso, il micobatterio tubercolosi nel contenuto della caverna scompare. La cavità diminuisce di dimensioni. Tuttavia, la guarigione della caverna di solito non si verifica. A questo proposito, il drenaggio viene spesso utilizzato come metodo ausiliario prima di un'altra operazione: resezione, toracoplastica o cavernoplastica.

Apertura e la cavità di trattamento aperto (kavernotomiya) è utilizzato per grandi e giganti cavità con pareti rigide quando le altre operazioni sono controindicati - solito a causa della elevata prevalenza di processo funzionale o cattive condizioni del paziente. Prima dell'operazione, è necessario determinare con precisione la posizione della cavità nella tomografia computerizzata. Dopo l'operazione per 4-5 settimane, aprire il trattamento locale con un tamponamento con chemioterapia. La cavità viene trattata con un ultrasuono o laser a bassa frequenza. Le pareti della caverna sono gradualmente cancellate, l'isolamento batterico si ferma, l'intossicazione diminuisce. Nella seconda fase del trattamento chirurgico, la cavità viene chiusa con toracoplastica, plastomia muscolare o una combinazione di questi metodi: toracomioplastica.

Con buona igiene un'unica cavità e l'assenza di Mycobacterium tuberculosis nei contenuti con una sola fase è possibile - con kavernotomiya kavernoplastikoy. Per questo, la caverna è aperta, le sue pareti sono raschiate e trattate con antisettici, le bocche dei bronchi drenanti sono suturate e quindi la cavità è nel polmone. È anche possibile chiudere la cavità con un lembo muscolare sulla gamba (cavernomioplastica). A volte la cavernoplastica è anche possibile con due caverne situate in posizione ravvicinata. Durante l'operazione sono collegati tra loro in un'unica cavità. La cavernoplastica di una volta è un'operazione clinicamente efficace, che i pazienti sono ben tollerati.

Risanamento videotoracoscopico della cavità pleurica

L'essenza dell'operazione consiste nella rimozione meccanica del pus, delle masse caseose e delle sovrapposizioni di fibrina dalla cavità pleurica. I cluster di contenuti patologici sono eliminati, la cavità viene lavata con soluzioni di preparati anti-tubercolosi di intisitici. Tale sanazione, di regola, è la continuazione della videotorakoscopy diagnostica. Dopo aver esaminato la cavità pleurica con un toracoscopio ottico collegato al monitor, viene scelto un posto per il secondo toracoport. Attraverso di esso, un aspiratore, pinze e altri strumenti per l'igiene sono iniettati nella cavità pleurica. Dopo la cessazione delle manipolazioni attraverso i toracofori, 2 drenaggi vengono introdotti nella cavità pleurica per l'aspirazione permanente.

Plevrrectomy, decorticazione dei polmoni

Con la tubercolosi, questa operazione viene eseguita in pazienti con empiema pleurico cronico, piopneumotorace, pleurite essudativa cronica. L'operazione consiste nel rimuovere l'intero sacco con pus, masse caseose, fibrina. Lo spessore della parete del sacchetto formato dalla pleura parietale e sovrapposto pleura viscerale può superare 2-3 cm. L'operazione viene talvolta chiamato "empiemektomiya", sottolineando la sua radicale con empiema pleurico. In un numero di pazienti con empiema e lesione simultanea del polmone, la rimozione del sacco empiema è combinata con la resezione polmonare. In alcuni casi, insieme a una sacca pleurica purulenta, è necessario rimuovere anche il polmone (pleuropneumoniactomy).

Dopo aver rimosso il sacchetto empiema e il guscio fibroso dal polmone si diffonde e riempie la corrispondente metà della cavità toracica. La funzione respiratoria del polmone migliora gradualmente. A differenza della toracoplastica, la pleurectomia con decorticazione polmonare è un'operazione protesica.

Torakostomiya

L'essenza dell'operazione è la resezione di segmenti di 2-3 costole con l'apertura della cavità empyema. I bordi della pelle sono cuciti agli strati profondi della ferita. Nella parete toracica si forma una "finestra". Permette il trattamento aperto dell'empiema pleurico mediante lavaggio e tamponamento della cavità, trattamento con ultrasuoni a bassa frequenza e irradiazione laser. La toracostomia precedente con empiema tubercolare era ampiamente utilizzata come prima fase prima della toracoplastica. Allo stato attuale, le indicazioni per la toracostomia sono ristrette.

Chirurgia sui bronchi

Cucire e attraversare il bronco del lobo affetto del polmone porta alla sua atelettasia ostruttiva. Di conseguenza, vengono create condizioni per i processi riparativi nella regione della cavità e la chiusura del lume dei bronchi aiuta a fermare l'escrezione batterica. Tuttavia, l'efficacia clinica delle operazioni volte a creare l'atelettasia dell'otturazione è spesso bassa a causa della ricanalizzazione bronchiale. A questo proposito, sono usati raramente, su indicazioni speciali. La resezione del bronco con sovrapposizione di anastomosi bronchiale è molto più importante. È indicato per i pazienti con stenosi post-tubercolare del bronco principale, broncodilatatore, fistola broncodulare. L'escissione del segmento interessato del bronco e il ripristino della pervietà bronchiale possono salvare un numero di pazienti tutti i polmoni o parte di esso.

Rimozione dei linfonodi

Con la tubercolosi primaria corrente cronica, i linfonodi caseececrotici nella radice del polmone e del mediastino sono spesso una fonte di intossicazione e diffusione dell'infezione da tubercolosi. A volte si osservano lesioni concomitanti alla tubercolosi dei bronchi, rottura di masse caseose nel lume del bronco con fistola broncodulare, formazione di bronchiolite nei bronchi. La dimensione dei nodi interessati, la loro topografia, il grado di calcificazione e le possibili complicanze variano ampiamente. La rimozione chirurgica dei linfonodi case-necrotici è un'operazione altamente efficace. Il numero di complicanze è minimo, i risultati immediati ea lungo termine sono buoni. Se è necessario un intervento bilaterale, si può operare in sequenza o simultaneamente.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Le operazioni di emergenza per complicanze della tubercolosi polmonare sono raramente utilizzate nella pratica clinica. Tuttavia, sono importanti, poiché possono essere l'unico modo per salvare la vita di un paziente. Nei casi di emorragia polmonare, insieme a resezione polmonare, pneumonectomia o intervento di collassoterapia, la chirurgia endovascolare a raggi X è molto efficace. Consiste in cateterizzazione dell'arteria bronchiale, arteriografia bronchiale e successiva occlusione terapeutica dell'arteria con materiali speciali che vengono iniettati attraverso il catetere.

Se c'è un intenso pneumotorace, una misura immediata dovrebbe essere il drenaggio dell'aspirazione della cavità pleurica. Elimina la minaccia immediata di morte. Quindi, in caso di rottura della caverna o di tori polmonari, si decide la questione dell'opportunità di un'operazione al polmone.

Dopo piccole resezioni dei polmoni, la letalità è ora inferiore all'1%, il numero di TB indurito è del 93-95%. Dopo una lobectomia la letalità è del 2-3%, dopo una pneumonectomia - 7-8%. Il periodo di riabilitazione postoperatoria in un corso regolare varia da 2-3 settimane (dopo piccole resezioni) a 2-3 mesi (dopo pneumonectomia). I risultati funzionali dopo piccole resezioni e lobectomia, di regola, sono buoni. La capacità di lavorare viene ripristinata entro 2-3 mesi. Dopo la pneumonectomia, i risultati funzionali nelle persone giovani e di mezza età sono di solito abbastanza soddisfacenti. Negli anziani, sono peggiori, l'attività fisica per loro dovrebbe essere limitata.

Nei pazienti con multipla resistenza ai farmaci del micobatterio tubercolosi alla chemioterapia, le complicanze infettive e le altre complicanze postoperatorie di solito non sono causate dal fatto stesso della resistenza ai farmaci, ma da molti altri motivi. Il decorso a lungo termine della malattia, il diffuso e complicato processo distruttivo, l'indebolimento dell'immunità, la complessità dell'operazione, la scarsa tolleranza dei farmaci sono di grande importanza. Per migliorare i risultati del trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare, è importante utilizzare le possibilità di un intervento chirurgico e, in base a indicazioni appropriate, operare i pazienti in modo tempestivo. A questo proposito, con un'efficacia insufficiente del trattamento conservativo e del flusso complicato, è consigliabile avvisare i pazienti con tubercolosi polmonare con un chirurgo toracico.

[16], [17], [18], [19], [20]

Trattamento della tubercolosi extrapolmonare

Il trattamento della tubercolosi extrapolmonare ha i seguenti obiettivi:

• eliminazione del processo specifico locale e delle sue complicanze;
• ripristino della funzione dell'organo interessato;
• eliminazione del rischio di sviluppo delle conseguenze previste della malattia.

La soluzione di questi problemi non è sempre possibile senza un trattamento chirurgico tempestivo e adeguato. Nonostante i metodi individuali (per ogni posizione di tubercolosi extrapolmonare) di interventi chirurgici, è possibile individuare principi generali e tipi di operazioni.

A seconda dello scopo, si distinguono le operazioni diagnostiche, terapeutiche o terapeutiche diagnostiche (manipolazioni).

Gli obiettivi dell'operazione diagnostica (manipolazione):

• chiarimento della struttura e della natura dell'educazione patologica;
• ottenere materiale per la ricerca (batteriologico, citologico, istologico, biochimico);
• chiarimento del grado di prevalenza del processo patologico, la relazione degli organi interessati;
• ispezione visiva dell'organo interessato.

Per interventi diagnostici comprendono biopsia forare e ascessi, lesioni, organi e tessuti, e abstsessografiyu fistolografia procedura endoscopica (artroscopia, laparoscopia, cistoscopia), raschiamento diagnostico e altre interferenze.

Gli interventi terapeutici sono utilizzati per ottenere un certo effetto clinico. Distinguere operazioni radicali, ricostruttive, ricostruttive e ausiliarie.

Le operazioni radicali sono interventi, durante i quali tutti i tessuti patologici dell'organo interessato vengono completamente rimossi. Metodi radicali operazioni - necrectomy (asportazione dei tessuti patologici), resezione (asportazione della parte del corpo interessata nel tessuto sano), isterectomia (rimozione dell'intero organo), e loro combinazioni per rimuovere ascessi e fistole.

Per ottenere i migliori risultati anatomici e funzionali, la chirurgia radicale, di norma, è completata da interventi ricostruttivi e ricostruttivi. In tali casi, un'operazione radicale è la fase principale dell'intervento combinato.

Operazione protesica - ripristino della struttura anatomica della parte distrutta o asportata dell'organo mediante sostituzione di plastica con un tessuto (o struttura simile) simile o materiale artificiale.

La chirurgia ricostruttiva viene utilizzata per gravi danni agli organi, mentre le strutture anatomiche perse (distrutte o rimosse) vengono ripristinate muovendo artificialmente gli organi oi loro frammenti, i tessuti in una posizione innaturale. Una delle varianti delle operazioni ricostruttive è l'endoprotesi (sostituzione della parte interessata o dell'intero organo con una protesi artificiale).

Le operazioni ausiliarie sono utilizzate per influenzare qualsiasi componente del processo patologico in aggiunta a operazioni radicali, ricostruttive e ricostruttive o come metodo di trattamento indipendente. La maggior parte delle operazioni ausiliarie: ascessotomia (ascessectomia) e fistulotomia (fistuloectomia) - hanno lo scopo di eliminare complicanze o conseguenze della malattia. Vengono eseguiti con l'impossibilità di applicare un intervento radicale, correggere le deformazioni e le dimensioni dell'organo (segmento). Applicare le operazioni di mobilizzazione e stabilizzazione (ad esempio, la fissazione strumentale), interventi volti a migliorare l'afflusso di sangue dell'organo interessato (rivascolarizzazione) e altri tipi di operazioni.

Funzionamento ottimale con tubercolosi attiva deve trattare contemporaneamente più attività (rimozione completa dei tessuti patologici, il restauro di integrità anatomica e funzione organo) operazioni così effettuate sono spesso combinati in natura, come radicale riduzione, ricostruttiva radicale e chirurgia correttiva (in anchilosante tubercolari operano radicale ricostruzione colonna vertebrale, compresa la resezione delle vertebre, decompressione del canale spinale, spondilodesi anteriore, strumento posteriore la fissazione).

Le operazioni diagnostiche di trattamento includono elementi degli interventi elencati.

Accessi operativi e mezzi utilizzati:

• un metodo tradizionale (aperto) con accesso attraverso un'incisione cutanea che fornisce una vista sufficiente;
• metodo microchirurgico con l'uso di attrezzature e strumenti speciali (per gli interventi microchirurgici sono incluse le operazioni laser eseguite con tubercolosi dell'organo della vista);
• metodo endoscopico con l'uso di speciali dispositivi ottici (artroscopia, laparoscopia, citoscopia).

Varianti di operazioni endoscopiche sono interventi eseguiti con video-assistente chirurgico. L'operazione viene eseguita dall'accesso chiuso (percutaneo) da parte di speciali manipolatori, il processo di esecuzione dell'intervento è controllato da un monitor.

A volte un metodo viene utilizzato per sostituire i difetti del tessuto e gli organi feriti. Gli interventi di plastica più ampiamente eseguiti per la tubercolosi delle ossa e delle articolazioni, organi del sistema urinario. Utilizzare materiali plastici di origine biologica (innesti) o protesi sintetiche (impianti). La possibilità di utilizzare tessuti biologici di origine animale nella chirurgia della tubercolosi extrapolmonare è studiata sperimentalmente. Tuttavia, limitazioni significative legali, etiche, immunologiche ed epidemiologiche del loro uso non ci permettono di sperare nell'introduzione di questo metodo nella pratica clinica nei prossimi anni.

Il materiale plastico per il trapianto è ottenuto dai tessuti del paziente (autotrapianto) o dal donatore (allotrapianto). Per sostituire i difetti del tessuto osseo e delle articolazioni, vengono utilizzati innesti di osso corticale e spugnoso, innesti osso-cartilaginei e pericondri- le. Distingue la plastica ossea libera e non libera. La gamba di alimentazione è formata o solo da vasi, o da tessuti (vasi, periostio, muscoli). La rivascolarizzazione è una variante speciale della nutrizione per trapianto (una gamba di alimentazione creata artificialmente).

Quando si eseguono interventi sul sistema genito-urinario, la chirurgia plastica viene eseguita usando tessuti locali o spostando frammenti degli organi cavi del tratto gastrointestinale (stomaco, intestino tenue e crasso).

Un particolare tipo di impianto, utilizzato per le lesioni osteoarticolari, è la sostituzione completa dell'organo interessato (segmento) con una protesi artificiale.

Il rapido sviluppo delle tecnologie mediche negli ultimi decenni espande in modo significativo il trattamento chirurgico della tubercolosi extrapolmonare, le sue complicanze e le sue conseguenze. Vengono determinate le principali forme cliniche di tubercolosi extrapolmonare e indicazioni per l'intervento chirurgico. Le indicazioni per la chirurgia sono definite come assolute nel caso in cui il metodo di scelta per questa forma di tubercolosi extrapolmonare o la sua complicazione sia un intervento chirurgico. Indicazioni individuali: la questione dell'operazione dipende dalle specifiche manifestazioni cliniche della malattia in un particolare paziente. Un ulteriore sviluppo della scienza può ampliare (o ridurre) le indicazioni per gli interventi chirurgici nelle forme extrapolmonari di tubercolosi.

Terapia patogenetica della tubercolosi

Il termine "trattamento patogenetico della tubercolosi" significa l'uso di mezzi di azione non specifici sul corpo. Gli obiettivi della loro azione sono elementi separati della patogenesi della tubercolosi, meccanismi. Le caratteristiche che definiscono il decorso della malattia e il suo esito. L'applicazione razionale dei mezzi patogenetici è possibile solo tenendo conto dei meccanismi di patogenesi e dell'influenza di fattori endogeni ed esogeni su di essi.

La lunga esperienza nell'uso di farmaci antibatterici nella tubercolosi dimostra che per la cura clinica e "sociale" del paziente non è sufficiente ottenere la sterilizzazione del focus ed eliminare specifici cambiamenti morfologici in esso. La guarigione del focus porta allo sclerosante, che cattura un'area più ampia della lesione iniziale alla tubercolosi. Pertanto, il ruolo degli agenti patogeni, non solo potenziare l'azione degli antibatterici anti-tubercolosi, ma anche di controllare i processi riparativi imperfetti, è grande. L'efficacia del trattamento etiotropico determina lo stato delle difese dell'organismo, la cui attività aumenta a seguito del trattamento patogenetico.

L'arsenale di mezzi di azione patogenetica aspecifica, che i phthisiologists hanno attualmente, è vasto. Per limitare la reazione infiammatoria, vengono utilizzati glucocorticoidi. Farmaci anti-infiammatori ed eparina sodica, per prevenire la comparsa di alterazioni fibrotiche - glucocorticoidi, ialuronidasi, pirogeni, penicillamina. Le reazioni avverse degli antibiotici sono prevenute o eliminate con l'aiuto di antistaminici, piridossina, acido glutammico, piracetam e altri farmaci. Immunomodulatori e immunocorrettori ampiamente utilizzati. Spesso, sullo sfondo della chemioterapia anti-tubercolosi protratta, il paziente riceve simultaneamente diversi agenti patogenetici e sintomatici. Ciò aumenta il carico di droga sulle capacità adattive del corpo.

L'attenzione principale è rivolta ai mezzi patogenetici dell'azione polivalente, che possono contemporaneamente prevenire o eliminare un numero di disturbi patofisiologici causati da meccanismi comuni.

Differenze nei tipi di tubercolosi polmonare

Non tutti i pazienti hanno bisogno di un trattamento patogenetico. Nel 20% dei pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi, è possibile ottenere una cura clinica con modifiche residue minime nel tessuto polmonare durante la chemioterapia di routine. Tuttavia, a molti pazienti viene mostrata una terapia patogenetica individuale che tiene conto delle manifestazioni cliniche e delle caratteristiche del decorso della malattia (sia prima del trattamento che in varie fasi del trattamento antibatterico).

A causa di difficoltà tecniche, il controllo multilaterale di laboratorio non è sempre possibile, pertanto, sono di particolare importanza i cambiamenti generali nei pazienti di determinati gruppi con manifestazioni cliniche chiaramente definite della malattia (sia al momento della scoperta della malattia che in varie fasi del suo decorso rispetto alla terapia).

Esistono due tipi di tubercolosi che differiscono negli aspetti clinici e biochimici della patogenesi.

Il primo tipo di flusso è caratterizzato da (subacuta) insorgenza acuta, gravi manifestazioni di rilevazione batterioscopico tuberculosis ebbrezza del Mycobacterium tuberculosis, polmone modello degradazione dei tessuti su pellicola pianura. Nei polmoni predominano le reazioni del tessuto essudativo, il processo infiltrativo procede secondo il tipo di ricompressione (infiltrati nella fessura interlobare), il lobite con la formazione di focolai di necrosi caseosa.

Il secondo tipo di flusso: manifestazioni lievi (o mancanza di sintomi), corrente torpida, assenza di intossicazione. Reazioni tissutali produttive predominanti nel tessuto polmonare per rilevare patogeni al momento TB in questi soggetti alterazioni patologiche nei polmoni delimitate, attorno alle singole lesioni formate necrosi caseosa membrane connettivo e focolai di fibrosi. Di regola, il mycobacterium tuberculosis in tali pazienti viene rilevato solo dalla semina. La distruzione del tessuto polmonare viene diagnosticata solo con uno studio di tomografia mirata.

Le differenze nei tipi di tubercolosi polmonare sono dovute all'interazione di ormoni antinfiammatori e proinfiammatori. Da ormoni glucocorticoidi comprendono anti-infiammatori (possedere azione antistaminico, ridurre la permeabilità delle pareti dei capillari e delle membrane cellulari, ridurre la proliferazione dei fibroblasti, inibire l'interazione degli anticorpi con antigeni). Promuove lo sviluppo dell'infiammazione mineralcorticoidi e dell'ormone della crescita pituitario (STH). Azione pro-infiammatoria di questi composti sono diversi: causa mineralcorticoidi la mobilitazione di istamina endogena promuovere la maturazione di granulomi, mucopolisaccaridi e degenerazione della sostanza fondamentale del tessuto connettivo; STH esercita un effetto antinecrotico, stimola la trasudazione e un aumento del numero di fibroblasti. L'interazione di vari ormoni nella norma è equilibrata. Le violazioni di questo equilibrio contribuiscono al verificarsi di reazioni allergiche o anergia.

[21], [22], [23], [24]

Applicazione consecutiva di mezzi di azione pathogenetic nonspecifica

Agenti patogenetici non specifici sullo sfondo della terapia antibatterica vengono applicati tenendo conto della tollerabilità dei farmaci e della resistenza dei micobatteri alla tubercolosi. L'uso di agenti patogeni dipende dalle fasi del decorso del processo di tubercolosi e dalle fasi della chemioterapia antitubercolare etiotropica. Nella fase intensiva del trattamento, la terapia patogenetica ha un effetto antinfiammatorio e antiipoxico, previene lo sviluppo di effetti avversi tossici-allergici dei farmaci antitubercolari. Nella seconda fase della terapia antitubercolare, agenti patogenetici vengono utilizzati per stimolare i processi riparativi.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

I glucocorticoidi usati nel trattamento della tubercolosi hanno le seguenti proprietà:

• effetto anti-infiammatorio (capacità di ridurre l'essudazione e la migrazione delle cellule dalle navi);
• l'effetto della desensibilizzazione (proprietà immunosoppressive e antistaminiche);
• soppressione della biosintesi del collagene.

Farmacocinetica

Il glucocorticoide naturale più attivo - 17-idrossi-corticosterone (idrocortisone, cortisolo) è attualmente utilizzato come terapia sostitutiva. Nella pratica clinica vengono utilizzati glucocorticoidi sintetici con attività mineralcorticoide minima.

In vivo glucocorticoidi sono secreti nel corpo umano aumentato periodicamente episodi secrezione verificano 8-12 volte al giorno, l'ormone massimo di emissione - di mattina, sera e ormonali notte secrezione diminuisce (concentrazione di cortisolo nel sangue in funzione del tempo del giorno può variare 10 volte ). Per ogni singolo ritmo circadiano circadiano di secrezione è stabile, si deve tener conto durante la terapia con glucocorticoidi.

I glucocorticoidi sintetici subiscono inattivazione nel fegato più lentamente del cortisolo e hanno un periodo di azione più lungo. Prednisolone e metilprednisolone - glucocorticoidi durata media (T _1/2 dal plasma di circa 200 minuti), triamcinolone (T _1/2 oltre 200 min), e desametasone (T _1/2 oltre 300 min) - preparazioni a lunga durata d'azione. Desametasone non viene utilizzato per il trattamento in continuo del ritmo circadiano oscillazioni concentrazione glucocorticoidi nel sangue.

I glucocorticoidi sintetici si legano all'albumina (circa il 60%), il 40% degli ormoni circola nel sangue in forma libera. Con la carenza di albumina, la quantità di molecole biologicamente attive non legate di glucocorticoidi aumenta e si sviluppano gli effetti collaterali. Alcuni medicinali (ad esempio l'indometacina) sostituiscono i glucocorticoidi dal complesso con le proteine e ne migliorano l'azione.

I principali glucocorticoidi sintetici

Prednisolone (1.4-pregnadien-triolo-11β, 17α, 21-3,20-dione o δ'-degidrogidrokortizon) - terapia standard di droga in dosi di glucocorticoidi farmacodinamiche spesso puntare in termini di prednisolone. Il rapporto tra attività glucocorticoide e attività mineralcorticoide è 300: 1.

Il metilprednisolone (6-α-metilprednisolone) ha meno capacità (rispetto al prednisolone) di stimolare l'appetito, è privo di attività mineralcorticoide. 4 mg di metilprednisolone - una dose equivalente a 5 mg di prednisolone.

Triamtsanolon (9α-fluoro-16α-oksiprednizolon) favorisce l'escrezione di sodio e aumentare la diuresi, poco stimola l'appetito, lo sviluppo della domanda può miopatie, irsutismo e rash. La dose equivalente a 5 mg di prednisolone è 4 mg.

Desametasone (9α-fluoro-16α-metilprednisolone) ha attività mineralcorticoide (glucocorticoide "puro"), inibisce la funzione pituitaria ha un effetto negativo sul metabolismo del calcio, aumenta significativamente l'appetito ha effetti psicoattivi. La dose equivalente a 5 mg di prednisolone è 0,75 mg. Come farmaco a lunga durata d'azione, il desametasone non è adatto per la ricezione permanente.

Indicazioni per l'uso

Il prednisolone viene prescritto ai pazienti con il primo tipo di tubercolosi all'inizio del trattamento (immediatamente dopo la nomina di un'adeguata terapia etiotropica). I pazienti con un secondo tipo di decorso della malattia, i glucocorticoidi sono inclusi nella terapia integrata a 1,3-2 mesi dall'inizio del trattamento, poiché durante questo periodo l'attività dei mineralcorticoidi aumenta nei pazienti.

I glucocorticoidi accelerano la formazione di collagene e stimolano la formazione di fibrosi a seguito dell'attivazione dell'inibitore della collagenasi. Poiché la collagenasi è l'unico enzima che scinde il collagene maturo, l'uso del prednisolone promuove la formazione di alterazioni fibrotiche meno comuni ma più grossolane e persistenti.

La stimolazione della formazione di focolai di fibrosi sotto l'influenza di prednisolone, insieme con un gran numero di controindicazioni al suo uso, giustifica la limitazione del suo uso. Il prednisolone è prescritto per massicci cambiamenti infiammatori nel tessuto polmonare e gravi reazioni allergiche.

Controindicazioni

Malattie concomitanti (diabete mellito, stadi di ipertensione II-III, ulcera peptica e ulcera duodenale, colite ulcerosa, malattia mentale), alcolismo cronico, presenza di ferite cicatriziali.

[31],

Metodo di utilizzo

La dose di glucocorticoidi per il trattamento patogenetico della tubercolosi è (in termini di prednisolone) 15 mg al giorno per le persone di peso inferiore a 65 kg e 20 mg per le persone di peso superiore a 65 kg. Questa dose è ricevuta durante 4 settimane: a 9,00 - 10 mg (2 targhe), a 14,00 - 5 mg (1 targa) a una dose di 15 mg al giorno: a 9,00 - 10 mg (2 targhe), a 10.00 - 10 mg (2 compresse) alla dose di 20 mg al giorno. Prendere il farmaco dopo 16 ore non è raccomandato.

Durante il corso principale di trattamento con glucocorticoidi, il medico curante dovrebbe misurare la pressione sanguigna almeno due volte a settimana, monitorare attentamente le condizioni generali del paziente (prestare attenzione al verificarsi di ansia, peggioramento del sonno). Durante il periodo di trattamento, potrebbe apparire nel sangue una leucocitosi moderata, spostando la formula dei leucociti a sinistra. Dopo l'abolizione dei glucocorticoidi, i parametri clinici e di laboratorio modificati sono normalizzati.

I glucocorticoidi vengono cancellati gradualmente, a partire dalla sesta settimana di assunzione, la dose giornaliera viene ridotta di 5 mg (in termini di prednisolone) durante ogni settimana successiva fino alla completa eliminazione dei glucocorticoidi. Nel processo di riduzione della dose del farmaco deve monitorare attentamente le condizioni generali del paziente.

Quando c'è una diminuzione della dose di glucocorticoidi artralgia, debolezza, diminuzione dell'appetito, il ciclo di trattamento è prolungato per 1-2 settimane. Durante il quale il paziente riceve 2,5 mg di prednisolone al giorno.

Durante il periodo di glucocorticoidi, i pazienti devono ricevere preparazioni contenenti potassio (potassio e magnesio asparaginato), acido ascorbico in dosi standard. Dato l'effetto catabolico dei glucocorticoidi, durante il periodo della loro cancellazione e entro 7 giorni dopo la sospensione del farmaco, è consigliabile prescrivere antistaminici in dosi standard.

Ialuronidasi

Indicazioni per l'uso

La ialuronidasi viene utilizzata all'inizio del trattamento in pazienti con un secondo tipo di tubercolosi polmonare. Nei pazienti con il primo tipo di malattia, la ialuronidasi viene prescritta nel secondo periodo 2-3 settimane dopo la fine del ciclo di trattamento con prednisone, a condizione che continui il rilascio di micobatterio tubercolare. Nel terzo periodo, il farmaco viene utilizzato in pazienti con il primo e secondo tipo di decorso della malattia per ridurre la gravità dei cambiamenti residui nel tessuto polmonare.

Controindicazioni

Reazioni allergiche avverse a farmaci antibatterici, sanguinamento ripetuto. Il farmaco non può essere usato durante il periodo di ricognizione dopo l'intervento chirurgico, durante il periodo di recupero dopo le fratture delle ossa.

[32],

Metodo di applicazione

La ialuronidasi viene somministrata per via intramuscolare alla dose di 64 unità al giorno. 15 iniezioni per corso. Con la continua assegnazione del trattamento con micobatterio tubercolare si ripete. L'intervallo tra i due corsi è di 1 mese.

Pirogenal

Il pirogenico è prescritto nel secondo periodo (2-4 mesi dall'inizio della terapia) per i pazienti con il primo tipo di decorso della malattia. Nel tempo questo coincide con la fine del ciclo di trattamento con prednisolone. Si consiglia di osservare un intervallo di 2-3 settimane tra la fine del ciclo di trattamento con prednisolone e l'inizio del trattamento con pirogenico.

Indicazioni per l'uso pirogenico

Conservazione delle cavità sullo sfondo di cambiamenti fibrotici nel tessuto polmonare e aree di necrosi caseosa, la tendenza a formare tubercolosi.

Controindicazioni

Febbre, effetti allergici avversi pronunciati di farmaci antibatterici, emorragia polmonare ripetuta.

Nel terzo periodo (4 mesi o più dall'inizio del trattamento), pirogenico è usato nella terapia complessa di pazienti con il primo e il secondo tipo di decorso della malattia in presenza di cavità residue.

[33], [34]

Schema dell'applicazione

Pyrogenalum somministrata per via intramuscolare alla dose di 50 MTD (dose minima pirogenica) a giorni alterni con graduale aumento della dose di 50-100 MTD, massima dose singola MTD raggiunge 1800-2000, la dose corso è 19 000-20 000 MTD.

La reazione alla somministrazione di pirogenide appare dopo 2 ore (o successive) dopo l'applicazione del farmaco ed è espressa in peggioramento della salute generale, mal di testa, artralgia, temperatura subfebrilare. Il giorno dopo questi fenomeni passano, ci sono cambiamenti nella formula dei leucociti (leucocitosi a 10 mila, spostamento della formula dei leucociti a sinistra), un aumento di ESR a 15-20 mm / h. In alcuni pazienti, con le modifiche descritte, non vi è alcuna sintomatologia clinica.

Se reazioni gravi (febbre, aumento della temperatura corporea a 38 ^sul C) pirogenal continuano somministrati ad una dose che ha causato questa risposta. In più grave (massima) reazione all'introduzione di Pyrogenalum (crampi, nausea, vomito, aumento della temperatura corporea di 40 ° C, un forte aumento del numero di leucociti fino a 35 000-40 000, spostamento pronunciato a leucociti sinistra) somministrare pyrogenal fermato. Di solito, tutti gli effetti collaterali scompaiono in un giorno, la condizione dei pazienti è normalizzata.

Va notato che in assenza di reazioni avverse in risposta alla somministrazione di pirogenico, l'effetto del trattamento è minimo.

Con la dinamica radiologica positiva, un altro ciclo di trattamento pirogenico viene eseguito dopo una pausa di tre settimane.

[35], [36], [37],

Antiossidanti

La ialuronidasi e il pirogenico non sono raccomandati per l'uso da soli per limitare la formazione di alterazioni fibrotiche o per influenzare le strutture fibrose formate. Quando si trattano pazienti con tubercolosi polmonare, è necessario utilizzare agenti patogenetici non specifici che hanno effetti diversi: anti-infiammatori, antiallergici, antitossici, antifibrotici e stimolanti processi riparativi.

Tali effetti sono posseduti dagli antiossidanti che regolano i processi di LPO nelle membrane biologiche - il meccanismo molecolare fondamentale dello sviluppo di molti processi patologici.

Ossidazione dei perossidi dei lipidi - formazione di un eccesso di radicali liberi (molecole altamente reattive che trasportano un elettrone spaiato). Combinando con l'ossigeno molecolare, i radicali liberi formano nuovi radicali liberi - i radicali del perossido. Interagiscono con un costituente della membrana biologica - una molecola di acido grasso insaturo con formazione di idroperossidi altamente tossici e radicali liberi. Il processo a catena può essere interrotto solo dall'interazione con l'antiossidante (si forma un radicale antiossidante che non è in grado di continuare la catena). L'interesse per il problema della LPO è dovuto al fatto che l'intensificazione di questo processo è accompagnata da un'intensificazione della reazione infiammatoria e dalla formazione di cambiamenti fibrotici, dallo sviluppo di reazioni tossiche dal sistema cardiovascolare, dal fegato, dal pancreas e da altri organi. I prodotti LPO sopprimono i processi di riparazione.

L'impatto sui processi di LPO con l'aiuto di antiossidanti apre ulteriori opportunità nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi. Identificato in attività di tubercolosi LPO e protezione antiossidante insufficiente per entrambi i tipi di malattia (ridotto sangue antiossidante principale del corpo umano - a-tocoferolo) spiegano l'utilità del complesso nel trattamento della tubercolosi pazienti antiossidanti clinica.

Attualmente vengono usati due antiossidanti: vitamina E e sodio tiosolfato. Questi farmaci sono in grado di influenzare i meccanismi fondamentali della LPO, che in condizioni di stress contribuiscono allo sviluppo di condizioni patologiche.

Gli antiossidanti sono raccomandati per l'uso nella fase iniziale del trattamento per il primo tipo di corso di malattia e per il secondo tipo - 2-3 mesi dopo l'inizio del trattamento.

Indicazioni per l'uso

La vitamina E è un componente strutturale importante dei lipidi della membrana, che impedisce l'accumulo di perossidi mediante l'interazione con i radicali liberi, che si traduce nella formazione di un radicale antiossidante. Il tiosolfato di sodio non ha attività antiradicalica, ma è considerato un antiossidante, poiché inibisce l'accumulo di perossidi, riducendo il tasso di ossidazione degli acidi grassi insaturi. L'effetto antiossidante del tiosolfato di sodio è leggermente inferiore all'effetto della vitamina E, ma il farmaco ha un ampio spettro di attività farmacologica e un pronunciato effetto antiallergico.

La vitamina E interferisce con la formazione di focolai di fibrosi. Questa proprietà è necessaria per il trattamento del secondo tipo di tubercolosi.

I dati forniti consentono di definire le indicazioni differenziate per l'applicazione di vitamina E e tiosolfato di sodio nel complesso trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare.

Il tiosolfato di sodio è indicato per la prevenzione e l'eliminazione degli effetti collaterali dei preparati antitubercolari di natura allergica. L'uso del tiosolfato di sodio è il metodo di scelta per la tubercolosi infiltrativa con reazioni tissutali prevalentemente essudative e tubercolosi fibro-cavernosa.

La vitamina E viene utilizzata per prevenire ed eliminare gli effetti collaterali degli antibiotici tossici nel trattamento di pazienti con tubercolosi infiltrativa (sia con reazioni del tessuto produttivo che essudativo). Il farmaco viene prescritto per prevenire la formazione di insufficienza respiratoria o la correzione di insufficienza respiratoria di grado III in pazienti con tubercolosi polmonare fibrosa-cavernosa.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Terapia stimolante

Stimolatori biogeni (plazmol, aloe) nominati nelle forme croniche torpide che si verificano (focale, infiltrante, disseminata, fibrosi cavernosa) e pazienti con le procedure di nuova insorgenza dopo 2-3 mesi di chemioterapia. 1 ml per via sottocutanea ogni giorno o ogni altro giorno.

Gli stimolanti pirogeni (polisaccaridi batterici) promuovono il riassorbimento di cambiamenti infiltrativi e focolai, una diminuzione delle dimensioni delle caverne e la loro successiva chiusura. Prodigiozan - 1-2 ml per via intramuscolare una volta alla settimana (5-6 iniezioni).

Pirogenico - a partire da una dose di 20-25 MTD per via intramuscolare a giorni alterni con un aumento graduale di 25-50 MTD. L'ultima dose è 1000 MTD (selezione della dose individuale a causa della diversa tollerabilità).

Preparazioni di midollo osseo

Mielopid è una preparazione di natura peptidica, ottenuta dalla coltivazione di elementi cellulari di midollo osseo di suini o vitelli. Ripristina gli indici dei legami B e T del sistema immunitario, stimola la produzione di anticorpi. Rilascio della forma: polvere liofilizzata in flaconcini da 10 ml (3 mg del farmaco). Introduzione per via sottocutanea per 3-6 mg al giorno o a giorni alterni, un ciclo di 3-5 iniezioni.

Gli ormoni timici sono polipeptidi dalla ghiandola del timo del bestiame, normalizzano il livello e migliorano la differenziazione delle cellule T, la loro attività funzionale.

Timalin (estratto di timo), forma di rilascio: in una fiala, per preparazioni iniettabili di 5-10 mg. Iniezione intramuscolare di 5-20 mg al giorno per 7-10 giorni. Il corso ripetuto può essere fatto dopo 1-6 mesi

Tactivina (estratto di timo), forma di rilascio: soluzione allo 0,01% in una fiala da 1 ml. Introduzione sottocutanea nel terzo superiore del braccio 1 volta al giorno (di notte) al tasso di 40 g / m ² di superficie corporea (1-2 ug / kg) per 5-14 giorni.

Tystimulin è 1 mg / kg al giorno per 14 giorni, quindi 2 volte a settimana per 12 settimane.

Timoptin - forma di rilascio: in flaconi da 100 μg del farmaco. Introduzione per via sottocutanea, corso 4-5 iniezioni con intervalli di 4 giorni.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Immunoterapia nel trattamento della tubercolosi

Uno dei componenti del trattamento completo della tubercolosi respiratoria è la correzione degli stati di immunodeficienza secondaria. I risultati di una meta-analisi finora non consentono di classificare le strutture immunoterapiche come aventi un alto livello di evidenza. In pazienti con forme attive di tubercolosi, una violazione della maggioranza di indicatori d'immunità cellulare e humoral è rivelata. In particolare, le seguenti modifiche:

• rapporto tra popolazioni e sottopopolazioni di linfociti;
• attività fagocitica delle cellule del sangue;
• il contenuto di IgA, IgM, IgG, IgE;
• il contenuto di citochine.

Esistono varie classificazioni di immunomodulatori. In accordo con la classificazione proposta da PM Haitov e B.V. Pinegin (1996, 2002), distingue:

• preparati di origine microbica - vaccino BCG, tubercolina, pirogenico, prodigiozan, ribomunil, sodio nucleato,
• preparati di origine endogena, compresi timica (estratto di timo, imunofano, ecc.);
• preparazioni di origine del midollo osseo (mielopido);
• citochine: interferone umano leucocitario, IL-1β, IL-2, molragostim;
• sintetico e semisintetico (levamisole, glutoxim, polyoxidonium, lycopide).

La classificazione proposta da M.M. Averbakh (1980), comprende le immunomodulatori assegnazione specifica infiammazione tubercolare (tubercolina, vaccino BCG) e mezzi non specifici (levamisolo, preparazioni timo, nukleinat sodio, methyluracil et al.).

In pratica tisiologia recentemente uso più comune di tali agenti immunomodulatori moderni, l'interferone umano leucociti, polioksidony, likopid, glutoksim, interleuchina-2 ricombinante umano. Allo stesso tempo, non hanno perso il loro valore aspecifica agenti immunomodulanti, è da tempo utilizzato in TB: levamisolo, nukleinat sodio, Methyluracilum, timo e altri farmaci, come pure strumenti quali immunoterapia specifica dei pazienti tubercolosi tubercolina e vaccino BCG.

Tuberkulinoterapiya

Attualmente, la tubercolina utilizza tubercolina purificata in diluizione standard (liquido purificato con allergeni tubercolari in diluizione standard).

Il meccanismo d'azione della terapia tubercolina:

• diminuzione dell'eccitabilità del sistema nervoso;
• aumento della circolazione linfatica;
• espansione dei capillari nella zona interessata;
• aumento della permeabilità delle barriere istoematologiche:
• aumento della funzione fagocitaria del sistema reticoloendoteliale;
• intensificazione dei processi reattivi nei foci della tubercolosi;
• attivazione di sistemi proteolitici.

Si ritiene inoltre che l'effetto terapeutico della tubercolina si basi sulla reazione "antigene-anticorpo". Alcuni autori notano l'effetto desensibilizzante della tubercolina. Un effetto più pronunciato della terapia tubercolina nei pazienti con tubercolosi polmonare con elevata sensibilizzazione e ridotta reattività generale del corpo. La tubercolinoterapia è prescritta per aumentare le reazioni riparative con l'involuzione ritardata di specifici cambiamenti nei polmoni.

Il metodo di elettroforesi della tubercolina

La dose iniziale di tubercolina iniettata è 5 TE PPD-L e ad ogni sessione aumenta di 5 TE. La dose di tubercolina iniettata viene impostata individualmente per ciascun paziente, entro la fine del corso è pari a 100 TE.

Elettroforesi è stata eseguita utilizzando un elettrodo tubercolina utilizzati per galvanizzazione, tubercolina nella dose necessaria applicato al pre-bagnata con acqua distillata calda e tovagliolo somministrato con un polo positivo. Il paziente è in posizione prona strettamente elettrodi applicati sul torace della proiezione, rispettivamente la parte interessata del polmone. Amperaggio è determinato concentra sulla sensazione del paziente (leggero formicolio della pelle sotto gli elettrodi), ma non dovrebbe essere superiore a 10 mA. La durata dell'elettroforesi tissutale è di 20 minuti. Una media di 20 sessioni. Si raccomanda di eseguire la tubercolina con un metodo intermittente (sedute 3 volte alla settimana a giorni alterni). La questione della dose corso della tubercolina e il numero di sessioni di elettroforesi decidere individualmente a seconda della forma del processo di tubercolosi polmonare, questi studi clinici e radiologici e di laboratorio, la tuberkulinoterapii destinazione obiettivo e chiarire il processo intrapreso tuberkulinoterapii considerando portabilità procedure del paziente, le tendenze dei dati rentgenotomograficheskogo e di laboratorio ricerca. Anche con una buona tollerabilità desiderabile effettuare nel mezzo del corso (alla dose di tubercolina 40-50 TE) controllare radiografia. Quando c'è una reazione generale, locale o combinata in un paziente a tubercolina, la somministrazione successiva viene eseguita nella stessa dose. Se necessario, il ciclo della tubercolina può essere ripetuto con una pausa di 1-1,5 mesi.

Si raccomanda di eseguire il ciclo della tubercolina in tutti i casi sullo sfondo di una chemioterapia adeguata, entro un periodo di 2 settimane o più dal momento della sua insorgenza. Una condizione indispensabile è la tolleranza del paziente alla chemioterapia utilizzata. È auspicabile prescrivere la terapia tubercolinica per i pazienti sottoposti a trattamento ospedaliero in una struttura antitubercolare (dipartimento specialistico) per garantire un migliore controllo della tollerabilità dei pazienti del trattamento. Tuttavia, questo requisito non è obbligatorio, data la buona tollerabilità delle procedure da parte dei pazienti.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica;
• forme attive di tubercolosi polmonare con tendenza a prosciugarsi e formarsi per tubercolosi, con involuzione ritardata delle cavità di decadimento;
• tipo prevalentemente produttivo di reazione infiammatoria;
• dell'immunologia;
• tigri medie e alte di anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosi (IgG) in ELISA,. Se hanno un alto livello di sensibilità alla tubercolina.

Rilascio del modulo: una soluzione di tubercolina purificata in fiale da 5 ml. Contenente 2 TE PPD-L in 0,1 ml. Terapia BCG

Meccanismo d'azione

• stimola la reattività del corpo:
• attiva i processi riparativi.

Metodo di terapia vaccinale

Il metodo della terapia vaccinale consiste nell'introduzione del vaccino in dosi sottosoglia, che hanno un effetto terapeutico pronunciato e allo stesso tempo sono completamente sicure per i pazienti. La dose terapeutica di BCG è determinata dai risultati di un test di Mantoux con 2 TE. L'entità della dose del vaccino è inversamente correlata alla gravità della risposta alla tubercolina. Se il paziente ha un infiltrato da 1 a 15 mm di diametro, il trattamento inizia con una sospensione BCG più concentrata: 0,1 ml della terza diluizione consecutiva di 10 volte del vaccino. Con un infiltrato di 16-21 mm, vengono somministrati 0,1 ml della quarta diluizione consecutiva di 10 volte del vaccino. Se l'infiltrazione è superiore a 21 mm. Quindi vengono somministrati 0,1 ml della quinta diluizione consecutiva di 10 volte del vaccino. Dopo aver stabilito la dose iniziale del vaccino, la diluizione appropriata del vaccino BCG viene somministrata rigorosamente intradermicamente ai margini del terzo medio e superiore della superficie esterna della spalla in dosi successive crescenti secondo il seguente schema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml della quinta diluizione 10 volte del vaccino);
2. 0,00001 mg (0,1 ml della quarta diluizione 10 volte del vaccino);
3. 0,0001 mg (0,1 ml della terza diluizione 10 volte del vaccino);
4. 0,001 mg (0,1 ml della seconda diluizione 10 volte del vaccino):
5. 0,01 mg (0,1 ml della prima diluizione 10 volte del vaccino).

Ogni successiva iniezione viene effettuata 3-4 settimane dopo che la reazione si è attenuata nel sito della precedente. Di norma, per ottenere l'effetto ottimale, è sufficiente effettuare 3 iniezioni. Il numero di iniezioni viene impostato individualmente per ciascun paziente.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica:
  • forme attive di tubercolosi polmonare con presenza di infiltrazione e distruzione del tessuto polmonare;
  • tipo prevalentemente essudativo di reazione infiammatoria.
• immunologico:
  • titoli bassi e medi di anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosi (IgG) in ELISA, indipendentemente dalla loro correlazione con il livello di sensibilità alla tubercolina.

Rilascio di forme: vaccino per tubercolosi (BCG) secco per somministrazione intradermica - fiale contenenti 0,5 mg (10 dosi) o 1,0 mg (20 dosi) del preparato completo di solvente - soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio.

Interleuchina-2 umana ricombinante

L'analogo strutturale e funzionale dell'IL-2 endogeno è isolato dalle cellule del lievito non patogeno del panettiere Saccharomyces cerevisiae. nell'apparato genetico di cui è inserito il gene umano IL-2. Gli effetti immunotropici della IL-2 ricombinante umana (rhyikoleukin) comprendono la riduzione della sintesi endogena di IL-2 da parte di cellule CD4 ⁺ e CD8 ⁺ attivate.

Meccanismo d'azione

• compensa la deficienza di IL-2 endogeno;
• colpisce le cellule bersaglio: cellule NK, T-helper, linfociti T citotossici, linfociti B, monociti, essendo un fattore nell'attivazione della proliferazione e della differenziazione;
• regola l'equilibrio Th1 / Th2;
• Abolisce la tolleranza immunologica, protegge le cellule T attivate dalla morte prematura;
• svolge l'interazione e la regolazione dei meccanismi di immunità congenita e acquisita;
• stimola la realizzazione di una risposta immunitaria dipendente e antigenica indipendente, colpisce le unità cellulari e umorali di immunità.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica:
  • tubercolosi polmonare distruttiva con prevalenza di infiammazione essudativa (anche causata da ceppi di micobatterio tubercolosi resistenti ai farmaci);
  • tubercolosi polmonare fibro-cavernosa nella fase di una progressione incontrollabile del processo con rilascio batterico massiccio sullo sfondo della polichemioterapia in corso;
• immunologico:
  • deficienza immunitaria cellulare (linfociti conteggio ≤18%, RBTL con PHA ≤50%, RBTL su PPD-L <3%, la produzione di PHA-indotta IL-2 <10,0 U / ml);
  • con una diminuzione della conta linfocitaria ≤ 1200 cellule / ml. Di linfociti T maturi ≤ 55%. Indice di CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% e la produzione indotta da PHA di IL-2 ≤ 5 U / ml nei pazienti tubercolosi fibrocavernous in preparazione per la chirurgia.

Schemi di applicazione:

• durante la progressione, forme acutamente progressive di tubercolosi polmonare (infiltrativa, diffusi; polmonite caseosa): fleboclisi in un giorno tre volte (500 ml di cloruro di sodio allo 0,9%, infusione medie stabilizzatore - albumina di siero umano 10% - 10 ml). La velocità di somministrazione è di 10-14 gocce al minuto. Singola dose 500 000 ME; la dose del corso di 1500 000 ME.
• con tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa progressiva: un programma standard (dose di scambio di 3 milioni di ME) - 1 milione di ME in 48 ore per tre volte; schema prolungato (la dose del corso di 7 milioni di ME) - la prima settimana di 1 milione di ME in 48 ore per tre volte, poi 1 milione di ME 2 volte alla settimana per 2 settimane.

Rilascio del modulo: ampolle in vetro neutro contenenti 0,25 mg (250.000 UI), 0,5 mg (500.000 UI), 1 mg (1.000.000 UI) di un preparato liofilizzato.

Interleuchina-1 beta umana è ricombinante

Il farmaco è stato ottenuto mediante ingegneria genetica da E. Colli. L'interleuchina-1β umana è un polipeptide ricombinante (betaleukin) con un peso molecolare di 18 kDa.

Meccanismo d'azione

• aumenta l'attività funzionale dei granulociti neutrofili;
• induce differenziazione dei progenitori dei linfociti T;
• migliora la proliferazione cellulare IL-2-dipendente;
• aumenta la formazione di anticorpi.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica:
  • la prima tubercolosi polmonare rilevata di lunghezza limitata con prevalenza di un tipo produttivo di reazione tissutale (con e senza distruzione);
  • conservazione della dimensione media dei fuochi produttivi nel tessuto polmonare e delle cavità "residue" per 4-5 mesi di trattamento, indipendentemente dalla forma iniziale di tubercolosi polmonare;
• immunologico:
  • il numero di linfociti ≤ 18%; RBTL su PPD-L <3% o ≥5%. Con la produzione di IL-2 indotta da PHA nella norma (≥10,0 U / ml).

Metodo di applicazione

Applicare in una dose di 5 ng / kg, sciogliere in 500,0 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Entri in flebo endovenosamente per 3 ore, ogni giorno, il corso - 5 procedure.

Rilascio del modulo: ampolle (flaconi) di vetro neutro contenenti 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) del preparato liofilizzato.

Polioksidoniy

Polioksidony - copolimero di N-idrossi-1,4-etilenpiperazina e (N-carbossietil) -1,4-bromuro etilenpiperaziny - fisiologicamente attivo composto ad alto peso molecolare che ha pronunciato immunotropic.

Meccanismo d'azione

• immunomodulatore, ripristina e attiva le funzioni delle tre sottopopolazioni più importanti dei fagociti: macrofagi tissutali mobili, fagociti circolanti di sangue, fagociti sedentari del tessuto reticoloendoteliale;
• detossicante: la capacità di gruppi funzionali di polossididonio di interagire con composti altamente reattivi;
• un antiossidante;
• stabilizzatore di membrana.

Ha pronunciato proprietà disintossicanti, non provoca reazioni allergiche, è ben tollerato dai pazienti, è ben combinato con antibiotici, antistaminici e corticosteroidi; il farmaco viene utilizzato per varie patologie infettive e non infettive. La normalizzazione dello stato immunitario in pazienti con tubercolosi con l'uso di poliossidonio si manifesta con la rapida escrezione del CIC, la stimolazione dell'attività funzionale precedentemente persa delle cellule del legame dei macrofagi. Il polianidonio attiva sia i meccanismi ossigeno-dipendenti che quelli ossigeno-dipendenti dei fagociti battericidi. Le cellule bersaglio del poliossidonio sono principalmente monociti / macrofagi, neutrofili e cellule NK.

Polioksidonija inclusione nella terapia complessa di pazienti con tubercolosi polmonare ha un forte effetto clinico, che si manifesta con l'eliminazione di intossicazione più velocemente, accelerare il processo di riassorbimento cambiamenti infiltrative e chiudere la distruzione del tessuto polmonare. Come risultato, aumento del punto immunoterapia polioksidoniem nella capacità di assorbimento di aumento monociti nel contenuto relativo di CD3 ⁺ linfociti, riducendo l'aumento iniziale della attività funzionale dei neutrofili, valutata in saggi chemiluminescenti. Per la natura degli effetti sul sistema immunitario polyoxidonium si tratta di un vero immunomodulatore: Migliora ridotti e un aumento dei tassi riduce l'attività funzionale dei neutrofili, senza influire sul parametri immunologici sono invariati.

Indicazioni per l'uso in pazienti con tubercolosi respiratoria

• clinica:
  • tubercolosi attiva dei polmoni con presenza di intossicazione generale del corpo, infiltrazione, distruzione del tessuto polmonare, forme progressive e acute progressive di tubercolosi polmonare.

Indicazioni per la somministrazione endobronchiale di polianidonio:

• tubercolosi bronchiale, forme distruttive di tubercolosi polmonare;
• immunologico:
  • Alti livelli di IgA nel siero (400 mg / dl o superiore), alti livelli di chemiluminescenza spontanea luminol-dipendente (L3XL) (30 mV / min), bassa LZXL spontanea (1,5 mV / min o meno), una bassa abbondanza relativa di linfociti sangue periferico (20% e inferiore).

Metodo di applicazione

Somministrazione intramuscolare ed endobronchiale (inalazione ultrasonica) di polianidonio a 6 mg due volte alla settimana - 10 iniezioni per 5 settimane.

Rilascio di forme: fiale di vetro neutro contenenti 0,006 g di polisidonio.

Interferone leucocitario umano

È un complesso naturale interferone-α e altre citochine della prima fase della risposta immunitaria (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12, TNF-α, fattori di inibizione della migrazione di macrofagi e leucociti) nel loro rapporto naturale ha immunomodulante, effetto anti-infiammatorio e disintossicante.

Meccanismo d'azione

• normalizzazione della funzione fagocitaria e attività dei linfociti B;
• effetti stimolatori sull'immunità cellule T ad attivazione preferenziale delle cellule T-helper del primo tipo: attivazione di linfociti si manifesta dalla stimolazione della differenziazione dei linfociti T, la normalizzazione del rapporto CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimolazione della infiltrazione linfoide di foci infiammatori;
• attivazione di tutti i parametri della fagocitosi: funzione di uccisione, numero di cellule fagocitiche e loro attività;
• normalizzazione dei parametri ematologici (eliminazione di leucocitosi, leucopenia, normalizzazione del numero di piastrine, linfociti, neutrofili, eritrociti).

L'inclusione del farmaco nella complessa terapia dei pazienti affetti da tubercolosi contribuisce ad accelerare la regressione dei sintomi di intossicazione, nonché a migliorare la tollerabilità dei farmaci anti-tubercolari.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica:
  • le forme di nuova diagnosi di tubercolosi polmonare attiva sono limitate e comuni; tipo prevalentemente essudativo di reazione infiammatoria.
• immunologico:
  • effetto stimolante del leucinogeno sull'attività fagocitica dei leucociti polimorfonucleati in un test in vitro, in un esame del sangue clinico - cambiamenti nella formula dei leucociti.

Metodo di applicazione

Iniezione intramuscolare, endobronchiale (inalazione ultrasonica), nonché una combinazione di vie di somministrazione. Singola dose 10 000 ME; dose di 100.000-160000 ME. Forse somministrazione intrapleurica, endolinfatica ed endobronchiale (con esame endoscopico) del farmaco. Il ciclo minimo di trattamento è di 3-4 settimane, ma i corsi più lunghi (3-6 mesi o più) sono desiderabili fino a ottenere una remissione stabile.

Rilascio di forme: ampolle di vetro neutro, contenenti 10 mila ME per interferone-α.

Likopid

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) è un farmaco della serie muramylpeptide, che ha attività immunotropica. Per struttura chimica, si tratta di N-acetil-lglucosaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutamina. Il farmaco ha un effetto sfaccettato sul sistema immunitario umano, stimola lo sviluppo della risposta immunitaria cellulare e umorale, stimola la leucopoiesi, ha attività anti-infezione e antitumorale. Likopid - un analogo sintetico del componente della parete cellulare di tutti i batteri, che ha pronunciato proprietà immunomodulatorie.

Meccanismo d'azione

Il principale punto di applicazione del licopene nel corpo sono le cellule del sistema monocito-macrofagi, attivando il quale il licopide solleva:

• attività degli enzimi lisosomiali:
• formazione di specie reattive dell'ossigeno;
• assorbimento e uccisione di microbi;
• proprietà citotossiche rispetto alle cellule infettate da virus e tumorali;
• l'espressione degli antigeni HLA-DR;
• sintesi di citochine: IL-1,. TNF, fattore stimolante le colonie, IFN-γ.

L'effetto immunologico dell'inclusione di licopene nella terapia complessa dei pazienti affetti da tubercolosi si manifesta con un aumento del numero totale di linfociti T. Aumentato assorbimento e funzioni battericide dei fagociti. L'effetto clinico di immunoterapia licopid in pazienti con tubercolosi polmonare è caratterizzata dalla accelerazione dei processi di eliminazione di intossicazione, riassorbimento cambiamenti infiltranti e chiudere la distruzione del tessuto polmonare, come pure batteriologica in un tempo più breve.

Indicazioni per la prescrizione

• clinica:
  • le forme diagnosticate e croniche di tubercolosi polmonare, tra cui la tubercolosi infiltrativa diffusa, la polmonite caseosa, la progressione di forme croniche di tubercolosi;
  • forme di tubercolosi polmonare con intossicazione, prevalenza di distruzione, distruzione del tessuto polmonare, rilascio batterico massiccio;
  • con ritardo della regressione clinica e radiologica dei cambiamenti della tubercolosi nei polmoni;
  • quando la tubercolosi è combinata con malattie respiratorie non specifiche infiammatorie;
• immunologico:
  • diminuzione delle funzioni di assorbimento e battericida dei fagociti; diminuzione del numero e dell'attività funzionale dei linfociti T e delle loro sottopopolazioni;
  • squilibrio di aiutanti e linfociti citotossici con normale contenuto di cellule T.

Metodo di applicazione

• forme di tubercolosi respiratoria limitata verificano con scarsa striscio, senza degradazione o con una piccola cavità nel decadimento tessuto polmonare e ritardato lesione regressione - 1-2 tasso di 1 compressa (10 mg) sono stati tenuti a digiuno per 10 giorni consecutivi. Pause tra i corsi per 2 settimane;
• quando estese, comuni forme di tubercolosi respiratoria - 1 compressa (10 mg) al mattino a stomaco vuoto 10 giorni consecutivi con due campi;
• con forme croniche di tubercolosi - 3 cicli di 10 mg al mattino a stomaco vuoto per 10 giorni consecutivi con pause di 2 settimane.

Rilascio di forme: compresse da 10 pezzi in blister in due dosaggi - 1 mg e 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (gamma-L-glutamil) bis-glicina -L-cisteina sale bisodico - si riferisce ad un sottogruppo di basso peso molecolare immunomodulatore. Il farmaco appartiene ad una nuova classe di farmaci - tiopoetinam che modulano processi intracellulari di scambio di tiolo, contribuiscono all'avvio del sistema citochine, l'attivazione della fagocitosi e aumentare l'attività dei macrofagi tissutali. Essendo un analogo strutturale del glutatione ossidato, il glutoxim ha un'alta biodisponibilità. Un certo numero di ricercatori ha dimostrato alta glutoksima efficienza sia la profilassi e il trattamento di condizioni di immunodeficienza secondari associati con radiazioni, chimica e fattori infettivi, acuta e cronica virale di epatite B e C, nonché con complicanze postoperatorie.

Nelle condizioni dell'esperimento confermato che il meccanismo di azione terapeutica glutoksima essenziale ha un effetto positivo sulla sua attività funzionale dei macrofagi peritoneali: Una stimolazione dell'assorbimento e capacità digestive, così come la produzione di radicali superossido.

Meccanismo d'azione

• influenza il metabolismo di riduzione dell'ossidazione della cellula;
• stimola la produzione endogena di citochine e fattori omoepoietici, tra cui IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoietina;
• riproduce gli effetti di IL-2 attraverso l'espressione dei suoi recettori;
• ha un effetto differenziato sulle cellule normali (stimolazione di proliferazione e differenziamento) e trasformate (induzione di apoptosi);
• produce un effetto citoprotettivo sistemico.

Clinica glutoksima efficacia in pazienti con tubercolosi polmonare manifestata riduzione termini di eliminazione di intossicazione, la normalizzazione della conta ematica (ripristini in neutrofili del sangue periferico, monociti e linfociti), ed espettorato dei pazienti - MBT. Girando glutoksima tubercolosi trattamento complesso permette di raggiungere un riassorbimento più pronunciate variazioni infiltranti nel tessuto polmonare, e riduzione di dimensioni infiltrazione foci perikavitarnoy perifocale, parziale regressione-polmonare caseosa foci.

Metodo di applicazione

Nella complessa terapia della tubercolosi, il glutoxim viene usato ogni giorno a una dose giornaliera di 60 mg (30 mg 2 volte al giorno) per via endovenosa o intramuscolare per 2 mesi. Dopo la transizione di una specifica infiammazione alla fase produttiva viene prescritta per via intramuscolare 1-2 volte al giorno 3 volte alla settimana a una dose giornaliera di 10-20 mg per 1-2 mesi.

Rilascio di forme: iniezione per 1% e 0,5% (1 ml fiale e 2 ml).

Derinat

Derinat (sale di sodio di un acido desossiribonucleico nativo depurimerizzato a 2 eliche altamente purificato a basso peso molecolare) ha proprietà antiossidanti e stabilizzanti la membrana, azione disintossicante.

L'effetto immunotropico si manifesta

• un aumento del numero di linfociti (linfociti T: aumento del numero e della percentuale di linfociti maturi, CD4 ⁺, CD8 ⁺, cellule T CD25 ⁺, aumento del numero di cellule NK);
• ripristino dell'attività battericida dei leucociti;
• influenza sui fattori umorali (attivazione del complemento, diminuzione o aumento della CEC, aumento del numero di linfociti B totali e attivati):
• influenza sulla fagocitosi (aumento dell'adesione, aumento del numero e dell'attività dei neutrofili e dei macrofagi).

L'uso della derinata nella complessa terapia della tubercolosi polmonare aumenta l'indice immunoregolatore (Th1 / Th2), riduce l'impatto negativo dei farmaci anti-TB usati e migliora lo stato clinico generale dei pazienti.

Metodo di applicazione

Come parte della terapia complessa, Derinat viene utilizzato per via intramuscolare (da 5 a 10 iniezioni per corso). Le prime 5 iniezioni vengono eseguite ogni giorno, le 5 iniezioni successive, dopo 48 ore.

Rilascio di forme: iniezione per 1,5% (fiale da 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dicloridrato-2,7-bis [2 (dietilamino) etossi] fluoren-9-one dicloridrato) - orale a basso peso molecolare induttore sintetico endogena IFN-γ, ha un effetto antivirale diretta.

Meccanismo d'azione

• ripristina il rapporto di T-helper / T-soppressori;
• aumenta l'attività degli assassini naturali;
• normalizza la risposta immunitaria umorale;
• regola pro e contro citochine infiammatorie.

L'effetto clinico nei pazienti con tubercolosi polmonare si manifesta più rapidamente nell'eliminazione delle manifestazioni cliniche, nella cessazione più frequente del rilascio batterico, nella chiusura più frequente della distruzione del tessuto polmonare.

Metodo di applicazione

Nei primi 2 giorni a 0,25 g, quindi a 0,125 g a giorni alterni, per un ciclo di 20 compresse.

Rilascio di forme: compresse da 0,125 grammi e 0,06 grammi, rivestite con un guscio.

Levamizol

Il levamisolo è un immunomodulatore sintetico.

Meccanismo d'azione

• accelera la differenziazione e la maturazione dei linfociti T;
• stimola la funzione dei linfociti T maturi;
• aumenta l'attività di killer naturali, macrofagi, soppressori di T;
• stimola la formazione di interferone, attiva i linfociti;
• stimola selettivamente l'immunità cellulare (imitazione dell'azione dell'ormone del timo);
• stimola la funzione dei linfociti indipendentemente dal loro ruolo nella risposta immunitaria:
• aumenta la produzione di linfociti da parte dei linfociti (un fattore che inibisce la migrazione dei linfociti e un fattore che attiva i macrofagi);
• influenza lo stato funzionale dei macrofagi - aumenta la loro funzione di presentazione dell'antigene e l'attività fagocitaria dei fagociti mononucleati;
• ripristina le violazioni dell'immunità cellulare e l'interazione dei linfociti T e B; non tanto cambia il livello dei linfociti T o B, quanto riduce il numero di linfociti inattivi;
• inibisce la formazione di immunocomplessi e anticorpi.

Non aumenta le risposte immunologiche sopra i livelli normali.

Metodo di applicazione

Dentro per 100 mg o 150 mg al giorno una volta 3 volte a settimana per 8 settimane.

Prodotto: 1 compressa (150 mg) per confezione.

Uracile metil

Il metiluracile è una sostanza sintetica (chimicamente pura) che ha un effetto predominante su fattori di difesa non specifici.

Meccanismo d'azione

• accelera i processi di rigenerazione cellulare;
• stimola i fattori di difesa cellulare e umorale;
• ha azione immunostimolante e anti-infiammatoria:
• è uno stimolatore della leucopoiesi;
• ha attività anabolica e anti-catabolica.

Dosaggio e somministrazione

Adulti 0,5 g 4 volte al giorno durante e dopo i pasti.

Prodotto: compresse da 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Metodi fisici di trattamento della tubercolosi

Nonostante l'importanza principale e l'ovvia efficacia dei moderni regimi di chemioterapia, i metodi fisici sono ancora ampiamente utilizzati nella fisiopolmonologia e rimangono un'importante riserva per aumentare l'efficacia del trattamento della tubercolosi. I fattori fisici come componente dell'influenza patogenetica non sono alternativi rispetto alla terapia farmacologica, non la sostituiscono, ma integrano e potenziano le possibilità degli agenti antibatterici.

Adeguata situazione clinica, l'uso di fattori di terapia fisica stimola la riparazione del tessuto polmonare, accelera la regressione di infiammazione tubercolare che manifesta chiusura temporizzazione riduzione e distruzione cavità batteriologica e determina non solo l'clinico ma anche l'efficienza economica del metodo riducendo la durata del trattamento ospedaliero. Allo stesso tempo, si deve sottolineare che l'uso incondizionato di fattori fisici nel trattamento dei pazienti può essere pericoloso, come ad esempio la nomina di stimolare metodi prima di un intervento chirurgico o la chemioterapia inefficace.

Lo scopo della fisioterapia deve essere preceduto da un'analisi dettagliata della natura del corso di un processo specifico. In questo caso, dovresti considerare:

• forma clinica del processo;
• tipo di reazione tissutale (essudativa, proliferativa);
• localizzazione e durata del processo;
• età e adattabilità del paziente;
• presenza e gravità della patologia concomitante.

Le indicazioni per l'uso di fattori fisici sullo sfondo della chemioterapia standardizzata sono tutte forme cliniche di tubercolosi attiva di nuova diagnosi degli organi respiratori, ma il loro scopo è più appropriato.

• all'atto della diffusione (più di 1 segmento) o accompagnato da forme di esposizioni cliniche dopo l'inizio di chemioterapia adeguata e riduzione di sintomi di ubriachezza;
• con regressione ritardata di infiammazione specifica;
• con la conservazione di cambiamenti distruttivi nei polmoni;
• con concomitante sindrome bronco-ostruttiva, presenza di caverne "bloccate".

Controindicazioni per l'uso di tutti i metodi fisici

Controindicazioni generali:

• stadi II-III della malattia ipertensiva, con crisi frequenti;
• malattia ischemica delle classi funzionali III-IV, disturbi del ritmo potenzialmente letali;
• presenza di neoplasie maligne e benigne (mioma uterino, adenoma prostatico, mastopatia, endometriosi, lipomatosi, neurofibromatosi);
• disturbi scompensati della circolazione, della respirazione, della coagulazione del sangue, altri sistemi di supporto vitale di base;
• la gravidanza;
• intolleranza individuale al fattore.

Controindicazioni causate dal processo di tubercolosi:

• progressione di un'infiammazione specifica sotto forma di febbre, aumento della sindrome da intossicazione, aumento dei cambiamenti infiltrativi e comparsa di nuove cavità di distruzione;
• terapia antibiotica inadeguata a causa di intolleranza alla chemioterapia o resistenza multiresistente della popolazione micobatterica;
• emottisi o emorragia polmonare.

Inoltre, per ciascuno dei fattori fisici, esistono limitazioni specifiche all'applicazione, i cui dati sono riportati nella descrizione del metodo.

Caratteristiche dei principali fattori fisici del trattamento

Tutti i fattori fisici utilizzati nel complesso degli effetti terapeutici nella tubercolosi, secondo la natura dell'effetto terapeutico, possono essere suddivisi in tre gruppi con un certo grado di convenzionalità.

Il primo gruppo comprende fattori fisici, che sono prevalentemente anti-infiammatori. Compresi gli effetti tubercolostatici e iposensibilizzanti. I metodi di trattamento basati su di essi contribuiscono anche ad aumentare la concentrazione di farmaci antibatterici nel fuoco infiammatorio, l'attivazione di reazioni locali del tessuto protettivo. I principali rappresentanti di questo gruppo includono: esposizione alle radiazioni elettromagnetiche del campo di frequenza ultraelevata (terapia UHF). Gamma estremamente alta (millimetro) (terapia EHF), nonché effetti fisici e medicamentosi combinati - terapia inalatoria, elettroforesi. Sono prescritti nella fase iniziale della tubercolosi polmonare con tipo prevalentemente di tipo nudrotico-essudativo.

Il secondo gruppo di fattori comprende ultrasuoni, laser e magnetoterapia, che contribuiscono al riassorbimento del processo di tubercolosi, aumentando la capacità dei tessuti di rigenerarsi e riparare, accelerando la cicatrizzazione e la guarigione della fistola. Questo gruppo di fattori viene utilizzato per 2-3 mesi dall'inizio della chemioterapia di alto grado. Durante questo periodo, il processo specifico nel parenchima polmonare subisce uno sviluppo inverso. C'è un riassorbimento di cambiamenti infiltrativi, cicatrici delle cavità di distruzione, fibrosi dei fuochi. L'applicazione di fattori fisici del secondo gruppo consente di accelerare questi processi. Inoltre, gli effetti clinici multicomponenti della terapia laser e magneto-laser sembrano essere distinti e per molti versi azione biostimolante e adattogena unica. Promuovere la stabilizzazione dell'omeostasi e l'attivazione dei meccanismi protettivi naturali del corpo del paziente. I metodi fisioterapeutici del secondo gruppo sono i più efficaci nel periodo del cambiamento del tipo essudativo-necrotico di reazione del tessuto infiammatorio a proliferativo.

Il terzo gruppo di fattori fisici aiuta a minimizzare i cambiamenti residui della tubercolosi e il completo ripristino funzionale del tessuto polmonare danneggiato in condizioni di attenuazione graduale dell'attività della fase produttiva di un'infiammazione specifica. I compiti principali nella fase finale sono la prevenzione dell'eccessiva formazione di tessuto fibroso, il riassorbimento di aderenze e cicatrici, l'aumento dell'attività del metabolismo, il miglioramento della microcircolazione e il tessuto trofico del tessuto polmonare. Il rappresentante più significativo di questo gruppo è l'esposizione a campi elettromagnetici ad altissima frequenza - la terapia a microonde.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metodi di emocorrectazione extracorporea nella tubercolosi

Hemocorrection extracorporeo basata sulla rimozione di sostanze tossiche dal sangue o da perfusione di sangue attraverso vari adsorbenti (hemosorbtion), oppure a spese di smaltimento, insieme con una porzione del plasma (plasmaferesi). Quando hemosorption vantaggiosamente rimosso metaboliti media e alta tossici, mentre con plasmaferesi con parte plasma inoltre fornire evacuazione dei prodotti tossici a basso peso molecolare ed alcuni composti elettrochimicamente inerti non adsorbiti hemosorbents. Questo serve come prerequisito per l'uso combinato di questi metodi di trattamento del sangue extracorporeo. Così raggiungere fattori di correzione di aggravare per il processo principale nei polmoni o cavità pleurica e ridurre l'efficacia del trattamento: intossicazione endogeno, reazioni tossiche e allergiche anti-TB e altri farmaci, insufficienza epatica, insufficienza renale, e anche migliorare il decorso clinico della comorbilità (asma bronchiale, diabete mellito).

Testimonianza

Applicazioni di pazienti tubercolosi correzione respiratorio extracorporeo del sangue mostrati con insufficiente efficacia del trattamento combinato di tubercolosi o impossibilità di eseguire il processo di questo trattamento, causato dai seguenti fattori (se correzione insoddisfacente usando metodi convenzionali):

• sindrome intossicazione endogena causata dalla presenza di un processo specifico o specifico polmone processo suppurativo nella cavità pleurica, da tubercolosi polmonare concomitante o pleurica malattia eziologia nontubercular, malattie acute purulente di altri organi:
• reazioni tossiche e allergiche all'anti-tubercolosi e ad altri farmaci, allergie alimentari e domestiche che rendono difficile il trattamento del processo principale;
• violazioni della funzione epatica di varia genesi (epatite tossico-allergica medicamentosa, conseguenze dell'epatite infettiva, ecc.), resistente alla terapia epatotropica;
• insufficienza renale (acuta e cronica), dovuta alla presenza di una combinazione di tubercolosi di polmoni e reni, intossicazione tubercolare prolungata, effetti tossici di farmaci anti-TB e altre cause;
• comorbidità comuni in pazienti con tubercolosi respiratoria e aggravante per un processo specifico, - asma e diabete mellito (soprattutto quando si è complicata con fenomeni di flusso sviluppo polineuropatia, retinopatia, angiopatia, ecc).

Controindicazioni

Controindicazioni all'operazione di emocorrectazione extracorporea coincidono con le controindicazioni generali all'uso di grandi dosi di eparina. Inoltre, l'ipo-ipertensione arteriosa espressa, lo stato agonale del paziente, è una controindicazione all'emoperfusione.

[70], [71]

Tecnologia del metodo

Quando si utilizzano metodi extracorporeo hemocorrection routine preparare TB pazienti respiratori per emoperfusione devono essere indirizzate alla prevenzione e l'eliminazione del ipovolemia iniziale, cambiamenti nella reologia del sangue, correzione di acqua-squilibrio elettrolitico, carenza di proteine, anemia e altri cambiamenti omeostasi in assenza di causalità di questi disturbi con il fattore che è stato il motivo per l'applicazione di questi metodi di elaborazione del sangue.

L'emosorbimento nei pazienti con tubercolosi respiratoria deve essere effettuato secondo uno schema standard che garantisca il massimo effetto clinico e riduca al minimo il rischio di complicanze durante la procedura. Il circuito extracorporeo dovrebbe includere una colonna di assorbimento. Emocarperfusione deve essere eseguita con il metodo veno-venoso in condizioni di emodiluizione temporanea. L'eparinizzazione è generale, ad una velocità di 250 unità / kg di peso corporeo. La velocità del flusso sanguigno non deve superare i 70-80 ml / min, mentre la durata della procedura dovrebbe essere sufficiente per la perfusione sanguigna in un volume che va da 1 a 1,5 volte il volume del sangue circolante.

La tecnica di conduzione della plasmaferesi è determinata dall'apparecchiatura a disposizione dell'operatore. Quando centrifugazione hardware (gravitazionale) plasmaferesi per la rimozione del plasma dal sangue o di sangue viene centrifugato in appositi contenitori, come "sacche di sangue" (plasmaferesi intermittente) in centrifuga refrigerata o di separazione in diverse fasi continuamente-fluide (plasmaferesi continuo). L'accesso vascolare viene eseguito mediante cateterizzazione di una vena periferica o centrale. L'eparinizzazione è generale, ad una velocità di 200 U / kg di peso corporeo.

Filtrazione usando plasmafilters plasmaferesi (filtrazione del plasma) eseguita dal blocco-PF 0,5 apparati pompe FC-3,5, eventuali pompe o altri particolari frazionamento frazioni di sangue rullo imprese estere (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). La perfusione ematica deve essere eseguita con il metodo veno-venoso su uno sfondo di emodiluizione temporanea. Totale di eparinizzazione, fino a 300 unità / kg. Domestico filtro membrana plasmatica PFM (St. Di "Optics") permettono un ago singolo bezapparatny plasmaferesi membrana sotto l'influenza della sola gravità utilizzando un sistema di linea speciale. Nell'effettuare centrifuga hardware o filtrazione del plasma plasmaferesi in pazienti con tubercolosi respiratoria in una sessione evacuati a 1 litro di plasma, che ricostituzione viene effettuata con 0,9% di cloruro di sodio, rheopolyglucin, e in alcuni casi plasma nativo.

La necessità di operazioni extracorporea utilizzate e la durata degli intervalli tra un paziente e devono essere determinati rigorosamente base individuale, considerando l'efficacia clinica della hemosorption precedente o plasmaferesi e dinamica dei parametri di laboratorio, la durata di mantenere un effetto clinico positivo, tattiche ulteriore trattamento combinato (continuazione della terapia conservativa o preparato per la chirurgia). Si deve inoltre tener conto della limitata capacità di frequente plasmaferesi exfusion notevole quantità di plasma in pazienti con grave tubercolosi disprotennemiey originale. In caso di insufficiente efficacia di uno dei metodi utilizzati suggerite correzione sangue extracorporeo combinati hemosorption applicazione regime e plasmaferesi. In questo caso, l'emosorbimento e la plasmaferesi (in qualsiasi variante del metodo) si alternano per 3-4 settimane. Gli intervalli tra le procedure sono di 4-6 giorni.

Complicazioni

Le complicanze più comuni delle operazioni di correzione del sangue extracorporea sono reazioni pirogene (brividi, dolori muscolari e spasmi, ipertermia) e disturbo emodinamico (reazione kollaptoidnye). Con lo sviluppo di complicanze quali interrompere le operazioni che conducono extracorporea e attuare opportune indicazioni terapia sintomatica: somministrare antistaminici trimeperedina, in alcuni casi, 30-60 mg di prednisone, soluzioni endovenose, ecc plazmozameshchath.

Delle complicazioni tecniche dovrebbe essere la trombosi isolata del circuito extracorporeo e la sua depressurizzazione. Nel caso di tali situazioni dovrebbero essere immediatamente interrotta e la perfusione di sangue per completare l'operazione extracorporeo perché la sua prosecuzione in tali circostanze può provocare lo sviluppo di trombosi, embolia, o gassosa nel sistema arterioso polmonare. La massima standardizzazione della procedura, un'attenta preparazione del contorno extracorporeo, il monitoraggio del monitoraggio, l'alfabetizzazione del personale medico possono ridurre drasticamente la probabilità di complicanze e il loro numero.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Risultati dell'utilizzo del metodo

L'uso della correzione extracorporea del sangue in pazienti con tubercolosi del sistema respiratorio permette di correggere la maggior parte dei parametri di omeostasi disturbati. Osservare le dinamiche positive degli indicatori che riflettono lo stato del miocardio e dell'emodinamica centrale, del fegato e dei reni; disturbi della ventilazione ridotti (principalmente associati a cambiamenti ostruttivi); migliora la microcircolazione nei polmoni: riduce la tossicità del siero del sangue; ipopotassiemia corretta, i parametri dell'omeostasi del perossido, i cambiamenti nello stato acido-base e la composizione gassosa del sangue. Inoltre, l'effetto immunomodulante si manifesta in relazione ai fattori di immunità cellulare e umorale, aumento dell'attività metabolica dei fagociti (neutrofili e monociti) e sangue attività batteriostatica verso Mycobacterium tuberculosis.

L'uso di metodi di emosorbimento e plasmaferesi crea un contesto favorevole per il corso principale della chemioterapia anti-tubercolosi nella clinica di fisioterapia, offre la possibilità di un trattamento con metodi chirurgici, estende i confini dell'operabilità. L'effetto clinico positivo può essere ottenuto in oltre il 90% delle osservazioni e una correzione stabile di vari fattori che hanno aggravato il corso del processo principale e reso difficile trattarlo nel 75%.