Trattamento dell'ictus ischemico

Gli obiettivi principali del trattamento dell'ictus ischemico (medico, chirurgico, riabilitativo) sono il ripristino delle funzioni neurologiche compromesse, la prevenzione delle complicanze e il contrasto alle stesse, la prevenzione secondaria degli accidenti cerebrovascolari ripetuti.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti con sospetto ictus acuto devono essere ricoverati in reparti specializzati per il trattamento di pazienti con ictus, con una storia clinica di malattia inferiore a 6 ore, nell'unità di terapia intensiva (reparto di neurorianimazione) di tali reparti. Il trasporto viene effettuato su barella con la testa sollevata a 30°.

Restrizioni relative al ricovero ospedaliero:

• coma terminale;
• storia di demenza con grave disabilità prima dello sviluppo dell'ictus;
• fase terminale delle malattie oncologiche.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

È necessario un approccio multidisciplinare alla gestione di un paziente con ictus, con il coordinamento degli sforzi non solo dei neurologi, ma anche di specialisti di altri profili. Tutti i pazienti con ictus devono essere visitati da un cardiologo, in caso di urgenza, se si sospetta una patologia cardiaca acuta. È inoltre necessaria una visita oculistica (esame del fondo oculare). Se viene rilevata una stenosi delle principali arterie della testa superiore al 60%, è indicata una visita con un chirurgo vascolare per decidere se eseguire un'endoarterectomia carotidea o un impianto di stent delle arterie carotidi. In caso di infarto cerebrale emisferico esteso o infarto cerebellare, è necessaria una visita con un neurochirurgo per decidere se intervenire chirurgicamente con la decompressione.

Trattamento non farmacologico

Il trattamento non farmacologico dei pazienti colpiti da ictus comprende misure di assistenza al paziente, valutazione e correzione della funzione deglutitoria, prevenzione e trattamento delle complicanze infettive (piaghe da decubito, polmonite, infezioni del tratto urinario, ecc.).

Trattamento farmacologico

Il trattamento dell'ictus ischemico è più efficace in un reparto vascolare specializzato con un approccio multidisciplinare coordinato all'assistenza del paziente. Un ospedale con un reparto specializzato per il trattamento dei pazienti con ictus deve disporre di un'unità di terapia intensiva in grado di eseguire TC, ECG, radiografia del torace, esami del sangue clinici e biochimici 24 ore su 24 e studi ecografici vascolari.

Il trattamento più efficace è iniziare entro le prime 3-6 ore dalla comparsa dei primi segni di ictus (il periodo della “finestra terapeutica”).

La terapia di base per l'ictus è finalizzata alla correzione delle funzioni vitali e al mantenimento dell'omeostasi. Include il monitoraggio dei principali parametri fisiologici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ECG, frequenza respiratoria, saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina nel sangue arterioso, temperatura corporea, livelli di glicemia) per almeno le prime 48 ore dall'insorgenza dell'ictus, indipendentemente dalla gravità delle condizioni del paziente, nonché la correzione e il mantenimento dei parametri emodinamici, respiratori, del metabolismo idroelettrolitico e del metabolismo del glucosio, la correzione dell'edema cerebrale e dell'aumento della pressione intracranica, un adeguato supporto nutrizionale, la prevenzione e il contrasto delle complicanze.

Nella prima settimana di un ictus, così come in caso di peggioramento delle condizioni del paziente associato a un aumento dell'edema cerebrale o a un decorso progressivo dell'ictus aterotrombotico, la riduzione di routine della pressione arteriosa è inaccettabile. La pressione arteriosa ottimale per i pazienti affetti da ipertensione arteriosa sarà di 170-190/80-90 mm Hg, e per i pazienti senza una storia di ipertensione arteriosa di 150-170/80-90 mm Hg. Fanno eccezione i casi di terapia trombolitica, una combinazione di ictus con altre patologie somatiche che richiedono una riduzione della pressione arteriosa, che in queste situazioni viene mantenuta a un livello inferiore.

Quando lo stato neurologico si stabilizza, è possibile ridurre gradualmente e con cautela la pressione sanguigna fino a valori che superano del 15-20% i valori normali del paziente.

Se è necessario ridurre la pressione arteriosa, si deve evitare un brusco calo dell'emodinamica, pertanto la somministrazione sublinguale di nifedipina è inaccettabile e la somministrazione endovenosa in bolo di farmaci antipertensivi deve essere limitata. Si deve dare la preferenza a forme prolungate di farmaci antipertensivi.

È necessario cercare di mantenere la normovolemia con una composizione elettrolitica equilibrata del plasma sanguigno. In presenza di edema cerebrale, è possibile mantenere un bilancio idrico negativo, ma solo se ciò non comporta un calo della pressione sanguigna.

La principale soluzione infusionale per il trattamento dei pazienti con ictus è la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Le soluzioni ipoosmolari (soluzione di cloruro di sodio allo 0,45%, soluzione di glucosio al 5%) sono controindicate a causa del rischio di aumento dell'edema cerebrale. Anche l'uso routinario di soluzioni contenenti glucosio è inappropriato a causa del rischio di sviluppare iperglicemia.

Lo sviluppo di condizioni sia ipoglicemiche che iperglicemiche nei pazienti con ictus è estremamente sfavorevole. Un livello di glicemia pari o superiore a 10 mmol/l è considerato un'indicazione assoluta alla somministrazione di insulina a breve durata d'azione. Tuttavia, un livello di glicemia pari o superiore a 6,1 mmol/l è già considerato un fattore prognostico sfavorevole, indipendentemente dalla presenza o meno di diabete mellito nell'anamnesi.

I pazienti con diabete mellito devono essere trasferiti a iniezioni sottocutanee di insulina a breve durata d'azione. A condizione che il controllo glicemico sia adeguato, possono costituire un'eccezione i pazienti coscienti, senza disturbi afasici e della deglutizione, in grado di continuare ad assumere farmaci ipoglicemizzanti e/o insulina secondo i loro regimi abituali.

Durante le prime 48 ore, tutti i pazienti con ictus necessitano della determinazione transcutanea continua o periodica della saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel sangue arterioso. Le indicazioni per ulteriori misurazioni di questo e di altri indicatori dello stato di ossigeno vengono determinate individualmente e dipendono dalla presenza di sintomi cerebrali generali, dalla pervietà delle vie aeree, dalla compromissione dello scambio gassoso nei polmoni e dallo stato della funzione di trasporto dei gas nel sangue.

L'uso routinario dell'ossigenoterapia normo- o iperbarica nei pazienti con ictus non è indicato. Tuttavia, se la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno nel sangue arterioso è inferiore al 92%, è necessaria l'ossigenoterapia (la portata iniziale di ossigeno è di 2-4 l/min). Parallelamente, è necessario prelevare campioni di sangue arterioso per determinare la composizione dei gas e l'equilibrio acido-base, nonché per ricercare le cause della desaturazione. Con una graduale diminuzione della saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno nel sangue arterioso, è consigliabile non attendere il raggiungimento dei valori massimi consentiti, ma iniziare immediatamente a ricercare le cause dell'aumento della desaturazione.

Tutti i pazienti con deficit di coscienza (8 punti o meno sulla Glasgow Coma Scale) necessitano di intubazione tracheale. Inoltre, l'intubazione è indicata in caso di aspirazione o di rischio elevato di aspirazione con vomito incontrollabile e sindrome bulbare o pseudobulbare marcata. La decisione sulla necessità di ventilazione meccanica si basa sui principi generali di base della rianimazione. La prognosi per i pazienti con ictus sottoposti a intubazione non è sempre sfavorevole.

La riduzione della temperatura corporea è indicata quando si sviluppa ipertermia superiore a 37,5 °C. È particolarmente necessario controllare e correggere rigorosamente la temperatura corporea nei pazienti con compromissione della coscienza, poiché l'ipertermia aumenta le dimensioni dell'infarto e influisce negativamente sull'esito clinico. È possibile utilizzare FANS (ad esempio, paracetamolo), nonché metodi fisici per ridurre la temperatura (ghiaccio sui vasi principali e sulla zona epatica, bendaggio con lenzuolo freddo, frizioni con alcol, utilizzo di dispositivi speciali, ecc.).

Nonostante il significativo impatto dell'ipertermia sul decorso e l'esito dell'ictus, la somministrazione profilattica di farmaci antibatterici, antimicotici e antivirali è inaccettabile. L'uso improprio di antibiotici porta alla soppressione della crescita di microrganismi sensibili e, di conseguenza, alla proliferazione di quelli resistenti. Il verificarsi di danni infettivi all'organo in queste condizioni determina la naturale inefficacia dei farmaci antibatterici somministrati a scopo profilattico e impone la scelta di altri antibiotici, solitamente più costosi.

Tutti i pazienti con ridotta vigilanza, segni clinici (sintomo di Mondonesi, sintomo zigomatico di Bechterew) o segni di neuroimaging di edema cerebrale e/o aumento della pressione intracranica devono essere tenuti a letto con la testa sollevata a 30° (senza flettere il collo!). In questa categoria di pazienti, crisi epilettiche, tosse, agitazione motoria e dolore devono essere esclusi o ridotti al minimo. L'introduzione di soluzioni ipoosmolari è controindicata!

Se compaiono e/o aumentano segni di alterazione della coscienza a causa dello sviluppo di danni primari o secondari al tronco encefalico, è necessario somministrare farmaci osmotici (per altre cause di alterazione della coscienza, è necessario individuare ed escludere prima malattie e sindromi somatiche acute). Il mannitolo viene somministrato a una dose di 0,5-1,0 g/kg ogni 3-6 ore o glicerolo al 10% a 250 ml ogni 6 ore per via endovenosa rapidamente. Quando si prescrivono questi farmaci, è necessario monitorare l'osmolalità del plasma sanguigno. La somministrazione di diuretici osmotici con un'osmolalità superiore a 320 mosmol/kg dà un effetto imprevedibile.

Come agente antiedematoso, è possibile utilizzare una soluzione di cloruro di sodio al 3%, 100 ml 5 volte al giorno. Per aumentare la pressione oncotica, si può utilizzare una soluzione di albumina (preferibilmente una soluzione al 20%).

La somministrazione di decongestionanti non deve essere profilattica o programmata. La prescrizione di questi farmaci implica sempre un peggioramento delle condizioni del paziente e richiede un attento monitoraggio clinico, di laboratorio e di monitoraggio.

Nutrizione precoce e adeguata dei pazienti, nonché reintegrazione delle perdite di acqua ed elettroliti, rappresentano un compito obbligatorio e quotidiano della terapia di base, indipendentemente dal luogo in cui si trova il paziente (rianimazione, terapia intensiva o reparto neurologico). Lo sviluppo di alcuni disturbi della deglutizione e la perdita di coscienza sono indicazioni per l'alimentazione enterale immediata. Il calcolo delle dosi necessarie di nutrienti viene effettuato tenendo conto delle perdite fisiologiche e del fabbisogno metabolico dell'organismo, soprattutto perché lo sviluppo di ischemia causa la sindrome da ipercatabolismo-ipermetabolismo. L'insufficienza di miscele bilanciate somministrate per via enterale richiede un'ulteriore nutrizione parenterale.

In tutti i casi di ictus, una misura semplice e di routine come un'adeguata alimentazione dei pazienti consente di evitare numerose complicazioni e, in ultima analisi, influenza l'esito della malattia.

Le complicanze più comuni dell'ictus sono polmonite, infezioni del tratto urinario, trombosi venosa profonda della gamba ed embolia polmonare. Tuttavia, le misure più efficaci per prevenire queste complicanze sono molto semplici.

È ormai dimostrato che la stragrande maggioranza delle polmoniti da ictus si verifica a causa di disturbi della deglutizione e microaspirazioni. Pertanto, la diagnosi precoce e la diagnosi precoce dei disturbi della deglutizione sono prioritarie. L'assunzione di liquidi per via orale da parte dei pazienti con disturbi della deglutizione è inaccettabile: è necessario somministrare addensanti per facilitare la deglutizione.

Quando viene somministrato cibo o farmaci (indipendentemente dal metodo di somministrazione, orale o tramite sondino), il paziente deve rimanere in posizione semi-seduta per 30 minuti dopo il pasto. L'igiene orale viene eseguita dopo ogni pasto.

Il cateterismo vescicale viene eseguito rigorosamente secondo le indicazioni, osservando le regole di asepsi, poiché la maggior parte delle infezioni del tratto urinario nosocomiale è associata all'uso di cateteri permanenti. L'urina viene raccolta in un contenitore sterile. Se il passaggio dell'urina attraverso il catetere è interrotto, il lavaggio con acqua è inaccettabile, poiché ciò contribuisce allo sviluppo di infezioni ascendenti. In questo caso, il catetere deve essere sostituito.

Per prevenire la trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba, si raccomanda a tutti i pazienti di indossare calze a compressione graduata fino al completo ripristino delle funzioni motorie compromesse. Anche gli anticoagulanti diretti vengono utilizzati per prevenire la trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba e l'embolia polmonare. Si dovrebbe dare la preferenza alle eparine a basso peso molecolare per la loro migliore biodisponibilità, la minore frequenza di somministrazione, la prevedibilità degli effetti e l'assenza della necessità di un rigoroso monitoraggio di laboratorio nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Il trattamento specifico dell'ictus ischemico consiste nella riperfusione (trombolitica, antiaggregante piastrinica, anticoagulante) e nella terapia neuroprotettiva.

Attualmente, i farmaci fibrinolitici di prima generazione [ad esempio streptochinasi, fibrinolisina (umana)] non vengono utilizzati per il trattamento dell'ictus ischemico, poiché tutti gli studi che utilizzano questi farmaci hanno mostrato un'elevata incidenza di complicazioni emorragiche, con conseguenti tassi di mortalità significativamente più elevati rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo.

L'alteplase è attualmente utilizzato per la terapia trombolitica sistemica dell'ictus ischemico, indicata entro le prime 3 ore dall'insorgenza dell'ictus nei pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni.

Le controindicazioni alla trombolisi sistemica con alteplase sono le seguenti:

• inizio tardivo del trattamento (più di 3 ore dopo i primi sintomi dell'ictus);
• segni di emorragia intracranica e dimensioni della lesione ipodense superiori a un terzo del bacino dell'arteria cerebrale media alla TC;
• deficit neurologico minore o significativo miglioramento clinico prima dell'inizio della trombolisi, nonché ictus grave;
• pressione sanguigna sistolica superiore a 185 mmHg e/o diastolica superiore a 105 mmHg.

Per la trombolisi sistemica, l'alteplase viene somministrato a una dose di 0,9 mg/kg (dose massima - 90 mg), il 10% della dose totale viene somministrato come bolo per via endovenosa a getto d'acqua in 1 minuto, la dose rimanente viene somministrata per via endovenosa a goccia in 1 ora.

La terapia trombolitica intra-arteriosa, eseguita sotto controllo angiografico, consente di ridurre la dose di trombolitici e quindi di ridurre il numero di complicanze emorragiche. Un altro indiscutibile vantaggio della trombolisi intra-arteriosa è la possibilità di utilizzarla entro una "finestra terapeutica" di 6 ore.

Una delle direzioni promettenti della ricanalizzazione è la rimozione chirurgica del trombo (estrazione o escissione endovascolare).

Se la trombolisi non può essere eseguita dopo la neuroimmagine, ai pazienti con ictus ischemico viene prescritto acido acetilsalicilico a una dose giornaliera di 100-300 mg il più presto possibile. La somministrazione precoce del farmaco riduce l'incidenza di ictus ricorrenti del 30% e la mortalità a 14 giorni dell'11%.

L'effetto positivo degli anticoagulanti diretti nei pazienti con ictus non è stato attualmente dimostrato. A tale proposito, i preparati a base di eparina non vengono utilizzati come trattamento standard per i pazienti con tutti i tipi patogenetici di ictus. Tuttavia, sono state identificate situazioni in cui la prescrizione di preparati a base di eparina è considerata giustificata: decorso progressivo dell'ictus aterotrombotico o attacchi ischemici transitori ricorrenti, ictus cardioembolico, dissezione sintomatica delle arterie extracraniche, trombosi dei seni venosi, deficit delle proteine C ed S.

In caso di utilizzo di eparine, è necessario interrompere la somministrazione di antiaggreganti piastrinici, monitorare il tempo di tromboplastina parziale attivata (assolutamente obbligatorio in caso di somministrazione endovenosa di eparina) e un monitoraggio emodinamico più rigoroso. A causa degli effetti antitrombina III-dipendenti dell'eparina non frazionata, quando prescritta, è necessario determinare l'attività dell'antitrombina III e, se necessario, somministrare plasma fresco congelato o altri donatori di antitrombina III.

Anche l'uso dell'emodiluizione iso- o ipervolemica non è stato confermato da studi randomizzati. È importante tenere presente che il valore dell'ematocrito deve rientrare nei valori normali generalmente accettati, poiché il superamento di questi ultimi altera la reologia del sangue e favorisce la formazione di trombi.

La neuroprotezione potrebbe diventare una delle aree terapeutiche più prioritarie, poiché il loro utilizzo precoce è possibile già in fase preospedaliera, prima che venga determinata la natura degli accidenti cerebrovascolari. L'uso di neuroprotettori potrebbe aumentare la percentuale di attacchi ischemici transitori e di ictus "minori" tra gli accidenti cerebrovascolari acuti di tipo ischemico, ridurre significativamente le dimensioni dell'infarto cerebrale, prolungare il periodo della "finestra terapeutica" (ampliando le possibilità della terapia trombolitica) e fornire protezione contro il danno da riperfusione.

Uno dei principali agenti neuroprotettivi che bloccano i canali NMDA-dipendenti in modo potenziale-dipendente sono gli ioni magnesio. Secondo i dati di uno studio internazionale, l'uso di solfato di magnesio alla dose di 65 mmol/die consente di aumentare in modo affidabile la percentuale di pazienti con un buon recupero neurologico e di ridurre la frequenza di esiti avversi nell'ictus ischemico. L'amminoacido glicina, che possiede attività metabolica, la capacità di legare aldeidi e chetoni e di ridurre la gravità degli effetti dello stress ossidativo, funge da neurotrasmettitore inibitorio naturale. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha dimostrato che l'uso sublinguale di 1,0-2,0 g di glicina al giorno nei primi giorni di ictus fornisce una protezione anti-ischemica del cervello nei pazienti con diversa localizzazione e gravità del danno vascolare, ha un effetto positivo sull'esito clinico della malattia, contribuisce a una regressione più completa del deficit neurologico focale e fornisce una diminuzione statisticamente significativa del tasso di mortalità a 30 giorni.

Un'area importante della terapia neuroprotettiva è l'uso di farmaci con proprietà neurotrofiche e neuromodulatorie. I neuropeptidi a basso peso molecolare penetrano liberamente la barriera emato-encefalica e hanno un effetto multiforme sul sistema nervoso centrale, accompagnato da elevata efficacia e pronunciata direzionalità, a condizione che la loro concentrazione nell'organismo sia molto bassa. I risultati di uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo su Semax (un analogo sintetico dell'ormone adrenocorticotropo) hanno dimostrato che il farmaco (a una dose di 12-18 mcg/kg al giorno per 5 giorni) ha effetti positivi sul decorso della malattia, portando a una riduzione affidabile della mortalità a 30 giorni, a un miglioramento dell'esito clinico e al recupero funzionale dei pazienti.

Uno dei farmaci neurotrofici più noti è Cerebrolysin, un idrolizzato proteico di estratto di cervello di maiale. Uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo su Cerebrolysin nell'ictus ischemico, che ha incluso 148 pazienti, ha rilevato che l'uso di dosi elevate (50 ml) del farmaco ha evidenziato una regressione significativamente più completa dei disturbi motori entro il 21° giorno e 3 mesi dall'insorgenza della malattia, nonché un miglioramento delle funzioni cognitive, che contribuisce a un grado significativamente più completo di recupero funzionale.

Uno studio simile, controllato con placebo, ha dimostrato l'efficacia affidabile del preparato polipeptidico domestico a base di corteccia idrolizzata dell'estratto di corteccia cerebrale di giovani vitelli e suini. La corteccia viene somministrata per via intramuscolare alla dose di 10 mg due volte al giorno per 10 giorni. L'effetto massimo si osserva entro l'undicesimo giorno di trattamento: i disturbi cognitivi e motori, in particolare quelli associati all'ischemia delle strutture corticali cerebrali, regrediscono nettamente.

Il succinato di etilmetilidrossipiridina (mexidol) può essere utilizzato come antiossidante-antiipossico con un pronunciato effetto neuroprotettivo. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha rivelato un recupero più rapido delle funzioni compromesse e un migliore recupero funzionale dei pazienti quando il farmaco è stato prescritto alla dose di 300 mg a partire dalle prime 6-12 ore dall'insorgenza dei primi sintomi di ictus rispetto al placebo.

I nootropi (derivati del GABA) e i derivati della colina (alfoscerato di colina) migliorano i processi rigenerativi e riparativi, favorendo il ripristino delle funzioni compromesse.

È noto che il cervello e il midollo spinale non hanno una proprietà di deposito e che l'interruzione del flusso sanguigno, ovvero l'apporto di energia, entro 5-8 minuti porta alla morte dei neuroni. Pertanto, è necessario somministrare farmaci neuroprotettivi fin dai primi minuti-ore di un ictus cerebrale, di qualsiasi patogenesi. È consigliabile non somministrare i farmaci contemporaneamente, ma in sequenza, con diversi meccanismi di azione neuroprotettiva.

Pertanto, l'introduzione di moderni approcci complessi al trattamento dell'ictus ischemico (una combinazione di riperfusione e neuroprotezione, nonché una riabilitazione precoce sullo sfondo di una terapia di base verificata) consente di ottenere un successo significativo nel trattamento di tali pazienti.

Trattamento chirurgico dell'ictus ischemico

L'obiettivo della decompressione chirurgica negli infarti cerebrali estesi è ridurre la pressione intracranica, aumentare la pressione di perfusione e preservare il flusso ematico cerebrale. In una serie di osservazioni prospettiche, il trattamento di decompressione chirurgica nell'infarto emisferico maligno esteso ha ridotto la mortalità dall'80 al 30% senza aumentare il numero di sopravvissuti gravemente invalidi. Nell'infarto cerebellare con sviluppo di idrocefalo, la ventricolostomia e la decompressione diventano gli interventi di scelta. Come nell'infarto sopratentoriale esteso, l'intervento dovrebbe essere eseguito prima della comparsa dei sintomi di ernia del tronco encefalico.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

La durata del trattamento ospedaliero per un paziente con attacco ischemico transitorio è fino a 7 giorni, in caso di ictus ischemico senza compromissione delle funzioni vitali è di 21 giorni, mentre in caso di compromissione delle funzioni vitali è di 30 giorni. La durata della dichiarazione di inabilità temporanea è di 30 giorni dopo l'insorgenza della malattia.

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Ulteriore gestione

Per i pazienti che hanno subito un attacco ischemico transitorio o un ictus, è necessario sviluppare un piano individuale di prevenzione secondaria che tenga conto dei fattori di rischio esistenti, nonché un programma riabilitativo. Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve essere monitorato da un neurologo, un terapista e, se necessario, un chirurgo vascolare o un neurochirurgo.

Previsione

La prognosi dipende da molti fattori, principalmente dal volume e dalla localizzazione della lesione cerebrale, dalla gravità della patologia associata e dall'età del paziente. La mortalità nell'ictus ischemico è del 15-20%. La maggiore gravità della condizione si osserva nei primi 3-5 giorni, a causa dell'aumento dell'edema cerebrale nell'area della lesione. Segue poi un periodo di stabilizzazione o miglioramento con un graduale ripristino delle funzioni compromesse.

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