Trattamento dell'encefalopatia discircolatoria

L'obiettivo del trattamento dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica è la stabilizzazione, la sospensione del processo distruttivo dell'ischemia cerebrale, il rallentamento della velocità di progressione, l'attivazione dei meccanismi sanogenetici di compensazione delle funzioni, la prevenzione dell'ictus sia primario che ricorrente, la terapia delle principali malattie di base e dei processi somatici concomitanti.

Il trattamento delle malattie somatiche croniche in fase acuta (o esacerbate) è considerato obbligatorio, poiché in questo contesto, i fenomeni di insufficienza circolatoria cerebrale cronica aumentano significativamente. Questi, in combinazione con l'encefalopatia dismetabolica e ipossica, iniziano a dominare il quadro clinico, portando a diagnosi errate, ricoveri ospedalieri non specialistici e trattamenti inadeguati.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

L'insufficienza cerebrovascolare cronica non è considerata un'indicazione al ricovero ospedaliero, a meno che il suo decorso non sia complicato dallo sviluppo di un ictus o di una grave patologia somatica. Inoltre, il ricovero di pazienti con disturbi cognitivi, con conseguente allontanamento dal loro ambiente abituale, non può che peggiorare il decorso della malattia. Il trattamento dei pazienti con insufficienza cerebrovascolare cronica è affidato al servizio ambulatoriale e poliambulatoriale; se la malattia cerebrovascolare ha raggiunto lo stadio III dell'encefalopatia discircolatoria, è necessaria l'assistenza domiciliare.

Trattamento farmacologico dell'insufficienza cerebrovascolare

La scelta dei farmaci è determinata dalle principali indicazioni terapeutiche sopra indicate.

Le principali direzioni della terapia di base nel trattamento dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica sono considerate due: la normalizzazione della perfusione cerebrale attraverso l'influenza di diversi livelli del sistema cardiovascolare (sistemico, regionale, microcircolatorio) e l'influenza sul legame piastrinico dell'emostasi. Entrambe queste direzioni, ottimizzando il flusso ematico cerebrale, svolgono contemporaneamente una funzione neuroprotettiva.

La terapia eziopatogenetica di base, che agisce sul processo patologico sottostante, prevede innanzitutto un trattamento adeguato dell'ipertensione arteriosa e dell'aterosclerosi.

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Terapia antipertensiva

Il mantenimento di una pressione arteriosa adeguata svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione e stabilizzazione delle manifestazioni dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica. La letteratura scientifica riporta l'effetto positivo della normalizzazione della pressione arteriosa nel ripristinare un'adeguata risposta della parete vascolare alla composizione gassosa del sangue, all'ipercapnia e all'ipocapnia (regolazione metabolica dei vasi sanguigni), che influenza l'ottimizzazione del flusso ematico cerebrale. Il mantenimento di una pressione arteriosa di 150-140/80 mm Hg previene lo sviluppo di disturbi mentali e motori nei pazienti con insufficienza circolatoria cerebrale cronica. Negli ultimi anni, è stato dimostrato che i farmaci antipertensivi hanno una proprietà neuroprotettiva, ovvero proteggono i neuroni sopravvissuti dal danno degenerativo secondario dopo ictus e/o ischemia cerebrale cronica. Inoltre, un'adeguata terapia antipertensiva contribuisce a prevenire lo sviluppo di accidenti cerebrovascolari acuti primari e ricorrenti, la cui causa è spesso l'insufficienza cerebrovascolare cronica.

È fondamentale iniziare la terapia ipotensiva precocemente, prima che si sviluppi un pronunciato "stato lacunare" che determina la disconnessione delle strutture cerebrali e lo sviluppo delle principali sindromi neurologiche dell'encefalopatia discircolatoria. Quando si prescrive una terapia ipotensiva, è necessario evitare brusche fluttuazioni della pressione arteriosa, poiché con lo sviluppo di un'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, i meccanismi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale si riducono, il che dipenderà in misura maggiore dall'emodinamica sistemica. In questo caso, la curva di autoregolazione si sposterà verso valori di pressione arteriosa sistolica più elevati e l'ipotensione arteriosa (<110 mmHg) influirà negativamente sul flusso ematico cerebrale. A tale proposito, il farmaco prescritto deve controllare adeguatamente la pressione sistemica.

Attualmente, un gran numero di farmaci antipertensivi appartenenti a diversi gruppi farmacologici è stato sviluppato e introdotto nella pratica clinica, consentendo di garantire il controllo della pressione arteriosa. Tuttavia, i dati ottenuti sull'importante ruolo del sistema renina-angiotensina-aldosterone nello sviluppo di malattie cardiovascolari, nonché sulla relazione tra il contenuto di angiotensina II nel sistema nervoso centrale e il volume di ischemia del tessuto cerebrale, consentono oggi, nel trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con patologia cerebrovascolare, di dare la preferenza ai farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone. Questi includono 2 gruppi farmacologici: gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II.

Sia gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) che gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (AR) hanno non solo un effetto antipertensivo, ma anche un effetto organoprotettivo, proteggendo tutti gli organi bersaglio colpiti dall'ipertensione arteriosa, incluso il cervello. Gli studi PROGRESS (uso dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina perindopril), MOSES e OSCAR (uso dell'antagonista del recettore dell'angiotensina II eprosartan) hanno dimostrato il ruolo cerebroprotettivo della terapia antipertensiva. Il miglioramento delle funzioni cognitive in concomitanza con l'assunzione di questi farmaci merita particolare attenzione, dato che i disturbi cognitivi, di varia entità, sono presenti in tutti i pazienti con insufficienza cerebrovascolare cronica e rappresentano i fattori invalidanti dominanti e più gravi negli stadi gravi dell'AR.

Secondo la letteratura, non si può escludere l'influenza degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II sui processi degenerativi cerebrali, in particolare nella malattia di Alzheimer, il che amplia significativamente il ruolo neuroprotettivo di questi farmaci. È noto che recentemente la maggior parte delle forme di demenza, soprattutto in età avanzata, viene considerata un disturbo cognitivo combinato vascolare-degenerativo. Va inoltre sottolineato il presunto effetto antidepressivo degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, di grande importanza nel trattamento dei pazienti con insufficienza circolatoria cerebrale cronica, che spesso sviluppano disturbi affettivi.

Inoltre, è molto importante che gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina siano indicati nei pazienti con segni di insufficienza cardiaca, complicazioni nefritiche del diabete mellito e che gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II siano in grado di esercitare effetti angioprotettivi, cardioprotettivi e nefroprotettivi.

L'efficacia antipertensiva dei gruppi di farmaci indicati aumenta in associazione ad altri agenti antipertensivi, più spesso con diuretici (idroclorotiazide, indapamide). L'aggiunta di diuretici è particolarmente indicata nel trattamento delle donne anziane.

Terapia ipolipidemica (trattamento dell'aterosclerosi)

Oltre a una dieta a basso contenuto di grassi animali e con un uso prevalente di grassi vegetali, è consigliabile prescrivere farmaci ipolipemizzanti, in particolare statine (atorvastatina, simvastatina, ecc.), che hanno un effetto terapeutico e profilattico, ai pazienti con lesioni vascolari cerebrali aterosclerotiche e dislipidemia. Questi farmaci sono più efficaci nelle fasi precoci dell'insufficienza cerebrovascolare. Hanno dimostrato di essere in grado di ridurre i livelli di colesterolo, migliorare la funzione endoteliale, ridurre la viscosità del sangue, arrestare la progressione del processo aterosclerotico nelle principali arterie della testa e nei vasi coronarici del cuore, avere un effetto antiossidante e rallentare l'accumulo di beta-amiloide nel cervello.

Terapia antipiastrinica

È noto che i disturbi ischemici sono accompagnati dall'attivazione del legame piastrino-vascolare dell'emostasi, il che determina la prescrizione obbligatoria di farmaci antiaggreganti piastrinici nel trattamento dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica. Attualmente, l'efficacia dell'acido acetilsalicilico è stata ampiamente studiata e comprovata. Le forme enterosolubili vengono utilizzate principalmente alla dose di 75-100 mg (1 mg/kg) al giorno. Se necessario, al trattamento vengono aggiunti altri agenti antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, clopidogrel, ticlopidina). La prescrizione di farmaci di questo gruppo ha anche un effetto preventivo: riduce del 20-25% il rischio di infarto miocardico, ictus ischemico e trombosi vascolare periferica.

Numerosi studi hanno dimostrato che la sola terapia di base (antipertensiva, antiaggregante piastrinica) non è sempre sufficiente a prevenire la progressione dell'encefalopatia vascolare. A questo proposito, oltre all'assunzione costante dei gruppi di farmaci sopra menzionati, ai pazienti viene prescritto un ciclo di trattamento con agenti ad azione antiossidante, metabolica, nootropica e vasoattiva.

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Terapia antiossidante

Con il progredire dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, si assiste a una crescente diminuzione dei meccanismi sanogenetici protettivi, tra cui le proprietà antiossidanti del plasma. A tale proposito, l'uso di antiossidanti come vitamina E, acido ascorbico, succinato di etilmetilidrossipiridina e actovegin è considerato patogeneticamente giustificato. Il succinato di etilmetilidrossipiridina (mexidol) può essere utilizzato in compresse per l'ischemia cerebrale cronica. La dose iniziale è di 125 mg (una compressa) 2 volte al giorno, con un aumento graduale della dose fino a 5-10 mg/kg al giorno (dose massima giornaliera di 600-800 mg). Il farmaco viene utilizzato per 4-6 settimane, riducendo gradualmente la dose nell'arco di 2-3 giorni.

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Uso di farmaci combinati

Considerata la diversità dei meccanismi patogenetici alla base dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, oltre alla terapia di base sopra menzionata, ai pazienti vengono prescritti farmaci che normalizzano le proprietà reologiche del sangue, la microcircolazione e il deflusso venoso, e hanno effetti antiossidanti, angioprotettivi, neuroprotettivi e neurotrofici. Per escludere la politerapia, si dà preferenza a farmaci ad effetto combinato, ovvero una combinazione bilanciata di sostanze medicinali che elimini la possibilità di incompatibilità farmacologica. Attualmente, è stato sviluppato un numero piuttosto elevato di tali farmaci.

Di seguito sono riportati i farmaci più comuni con effetto combinato, i loro dosaggi e la frequenza d'uso:

• estratto di foglie di ginkgo biloba (40-80 mg 3 volte al giorno);
• vinpocetina (5-10 mg 3 volte al giorno);
• diidroergocriptina + caffeina (4 mg 2 volte al giorno);
• esobendina + etamivan + etofillina (1 compressa contiene 20 mg di esobendina, 50 mg di etamivan, 60 mg di etofillina) oppure 1 compressa forte, che contiene 2 volte di più dei primi 2 farmaci (assunta 3 volte al giorno);
• piracetam + cinnarizina (400 mg di niracetam e 25 mg di cinnarizina, 1-2 capsule 3 volte al giorno);
• vinpocetina + piracetam (5 mg di vinpocetina e 400 mg di piracetam, una capsula 3 volte al giorno);
• pentossifillina (100 mg 3 volte al giorno o 400 mg da 1 a 3 volte al giorno);
• propionato di trimetilidraziniolo (500-1000 mg una volta al giorno);
• nicergolina (5-10 mg 3 volte al giorno).

I farmaci indicati vengono prescritti in cicli di 2-3 mesi 2 volte l'anno, alternandoli a scelta individuale.

L'efficacia della maggior parte dei farmaci che influenzano il flusso sanguigno e il metabolismo cerebrale è dimostrata nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare precoce, ovvero negli stadi I e II. Il loro utilizzo negli stadi più gravi di insufficienza circolatoria cerebrale cronica (nello stadio III dell'insufficienza cerebrovascolare) può avere un effetto positivo, ma molto più debole.

Nonostante tutti possiedano l'insieme di proprietà sopra descritte, è possibile soffermarsi su una certa selettività della loro azione, che può essere importante nella scelta di un farmaco tenendo conto delle manifestazioni cliniche identificate.

• L'estratto di foglie di Ginkgo biloba accelera i processi di compensazione vestibolare, migliora la memoria a breve termine, l'orientamento spaziale, elimina i disturbi comportamentali e ha anche un moderato effetto antidepressivo.
• La diidroergocriptina + caffeina agisce principalmente a livello del microcircolo, migliorando il flusso sanguigno, il trofismo dei tessuti e la loro resistenza all'ipossia e all'ischemia. Il farmaco aiuta a migliorare la vista e l'udito, a normalizzare la circolazione sanguigna periferica (arteriosa e venosa), a ridurre vertigini e acufeni.
• L'associazione esobendina + etamivan + etofillina migliora la concentrazione, l'attività cerebrale integrativa e normalizza le funzioni psicomotorie e cognitive, tra cui memoria, pensiero e prestazioni. Si consiglia di aumentare gradualmente la dose di questo farmaco, soprattutto nei pazienti anziani: il trattamento inizia con 1/2 compressa al giorno, aumentando la dose di 1/2 compressa ogni 2 giorni, fino a raggiungere 1 compressa 3 volte al giorno. Il farmaco è controindicato in caso di sindrome epilettica e ipertensione intracranica.

Terapia metabolica

Attualmente, esiste un gran numero di farmaci in grado di influenzare il metabolismo neuronale. Si tratta di farmaci di origine sia animale che chimica ad effetto neurotrofico, analoghi chimici di sostanze biologicamente attive endogene, agenti che influenzano i sistemi neurotrasmettitoriali cerebrali, nootropi, ecc.

L'azione neurotrofica è svolta da farmaci come Cerebrolysin e polipeptidi della corteccia cerebrale bovina (cocktail polipeptidici di origine animale). È necessario tenere presente che, per migliorare la memoria e l'attenzione, ai pazienti con disturbi cognitivi causati da patologia cerebrale vascolare devono essere somministrate dosi piuttosto elevate:

• Cerebrolysin - 10-30 ml per via endovenosa tramite flebo, per ciclo - 20-30 infusioni;
• polipeptidi della corteccia cerebrale dei bovini (cortexina) - 10 mg per via intramuscolare, per ciclo - 10-30 iniezioni.

I farmaci domestici glicina e semax sono analoghi chimici di sostanze biologicamente attive endogene. Oltre al loro effetto principale (miglioramento del metabolismo), la glicina può produrre un lieve effetto sedativo e il semax un effetto eccitante, di cui tenere conto nella scelta del farmaco per un determinato paziente. La glicina è un amminoacido sostituibile che agisce sul sistema glutammatergico. Il farmaco viene prescritto in una dose di 200 mg (2 compresse) 3 volte al giorno, per un ciclo di 2-3 mesi. Semax è un analogo sintetico dell'ormone adrenocorticotropo; la sua soluzione allo 0,1% viene somministrata in 2-3 gocce in ciascuna cavità nasale 3 volte al giorno, per un ciclo di 1-2 settimane.

Il termine "nootropi" comprende diversi farmaci in grado di migliorare l'attività integrativa del cervello, con un effetto positivo sulla memoria e sui processi di apprendimento. Il Piracetam, uno dei principali rappresentanti di questo gruppo, ha gli effetti osservati solo se prescritto in dosi elevate (12-36 g/die). È importante tenere presente che l'uso di tali dosi da parte degli anziani può essere accompagnato da agitazione psicomotoria, irritabilità, disturbi del sonno e può anche provocare un peggioramento dell'insufficienza coronarica e lo sviluppo di attacchi epilettici.

Trattamento sintomatico dell'insufficienza cerebrovascolare

Nello sviluppo della sindrome da demenza vascolare o mista, la terapia di base viene potenziata con agenti che influenzano lo scambio dei principali sistemi neurotrasmettitoriali cerebrali (colinergico, glutammatergico, dopaminergico). Vengono utilizzati inibitori della colinesterasi: galantamina a 8-24 mg/die, rivastigmina a 6-12 mg/die, modulatori dei recettori NMDA del glutammato (memantina a 10-30 mg/die), agonisti dei recettori dopaminergici D2/D3 con attività α2-noradrenergica, piribedil a 50-100 mg/die. Quest'ultimo dei farmaci indicati è più efficace nelle fasi precoci dell'encefalopatia discircolatoria. È importante che, oltre a migliorare le funzioni cognitive, tutti i farmaci sopra menzionati siano in grado di rallentare lo sviluppo di disturbi affettivi che possono essere resistenti agli antidepressivi tradizionali, nonché di ridurre la gravità dei disturbi comportamentali. Per ottenere l'effetto desiderato, i farmaci devono essere assunti per almeno 3 mesi. Questi farmaci possono essere combinati, sostituiti tra loro. Se il risultato è positivo, si raccomanda di assumere uno o più farmaci efficaci per un lungo periodo.

Le vertigini peggiorano significativamente la qualità della vita dei pazienti. Tra i farmaci sopra menzionati, come vinpocetina, diidroergocriptina + caffeina ed estratto di foglie di ginkgo biloba, è possibile eliminare o ridurre la gravità delle vertigini. Se questi farmaci non sono efficaci, gli otoneurologi raccomandano l'assunzione di betaistina 8-16 mg 3 volte al giorno per 2 settimane. Il farmaco, oltre a ridurre la durata e l'intensità delle vertigini, attenua la gravità dei disturbi vegetativi e del rumore, migliorando anche la coordinazione dei movimenti e l'equilibrio.

Un trattamento specifico può essere necessario in caso di disturbi affettivi (nevrotici, ansiosi, depressivi). In tali situazioni, si utilizzano antidepressivi privi di effetto anticolinergico (amitriptilina e i suoi analoghi), nonché cicli intermittenti di sedativi o piccole dosi di benzodiazepine.

È importante notare che la suddivisione del trattamento in gruppi in base al principale meccanismo patogenetico del farmaco è molto condizionale. Per una conoscenza più approfondita di uno specifico agente farmacologico, esistono manuali di riferimento specializzati; lo scopo di questa guida è quello di determinare le indicazioni terapeutiche.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza cerebrovascolare

In caso di lesione occlusivo-stenotica delle arterie principali della testa, è consigliabile valutare l'eliminazione chirurgica dell'ostruzione della pervietà vascolare. Gli interventi ricostruttivi vengono spesso eseguiti sulle arterie carotidi interne. Si tratta dell'endoarterectomia carotidea, un intervento chirurgico a carico dell'arteria carotide. L'indicazione alla loro esecuzione è la presenza di una stenosi emodinamicamente significativa (che si sovrappone per oltre il 70% del diametro del vaso) o di una placca aterosclerotica lassa, dalla quale possono distaccarsi microtrombi, causando tromboembolia dei piccoli vasi cerebrali.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

La disabilità dei pazienti dipende dallo stadio dell'insufficienza cerebrovascolare.

• Allo stadio I, i pazienti sono in grado di lavorare. Se si verifica un'invalidità temporanea, è solitamente dovuta a malattie intercorrenti.
• Lo stadio II dell'encefalopatia discircolatoria corrisponde ai livelli di disabilità II-III. Tuttavia, molti pazienti continuano a lavorare; la loro disabilità temporanea può essere causata sia da una malattia concomitante che da un peggioramento dei sintomi dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica (il processo spesso si verifica per fasi).
• I pazienti con insufficienza cerebrovascolare di stadio III non sono in grado di lavorare (questo stadio corrisponde ai gruppi di disabilità I-II).

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Ulteriore gestione

I pazienti con insufficienza circolatoria cerebrale cronica richiedono una terapia di base costante. La base di questo trattamento è la correzione della pressione arteriosa e la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici. Se necessario, vengono prescritti farmaci che eliminano altri fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione dell'ischemia cerebrale cronica.

Anche i metodi di influenza non farmacologica sono di grande importanza. Tra questi, un adeguato esercizio fisico e intellettuale e una partecipazione fattibile alla vita sociale. Nella disbasia frontale con disturbi dell'inizio del cammino, blocchi e rischio di cadute, la ginnastica speciale è efficace. L'allenamento stabilometrico basato sul principio del feedback biologico aiuta a ridurre atassia, vertigini e instabilità posturale. La psicoterapia razionale viene utilizzata per i disturbi affettivi.

Informazioni per i pazienti

I pazienti devono seguire le raccomandazioni del medico per quanto riguarda l'assunzione regolare e continua dei farmaci, monitorare la pressione sanguigna e il peso corporeo, smettere di fumare, seguire una dieta ipocalorica e mangiare cibi ricchi di vitamine.

È necessario praticare ginnastica salutare, utilizzare esercizi ginnici specifici volti a mantenere le funzioni dell'apparato muscolo-scheletrico (colonna vertebrale, articolazioni) e fare passeggiate.

Si raccomanda di utilizzare tecniche compensatorie per eliminare i disturbi della memoria, annotare le informazioni necessarie e pianificare la giornata. È fondamentale mantenere un'attività intellettuale (leggere, memorizzare poesie, parlare al telefono con amici e familiari, guardare la TV, ascoltare musica o programmi radiofonici interessanti).

È necessario svolgere lavori domestici fattibili, cercare di condurre uno stile di vita indipendente il più a lungo possibile, continuare a svolgere attività fisica prendendo precauzioni per evitare cadute e utilizzare dispositivi di supporto aggiuntivi se necessario.

È importante ricordare che negli anziani, dopo una caduta, la gravità dei disturbi cognitivi aumenta significativamente, raggiungendo livelli di demenza. Per prevenire le cadute, è necessario eliminare i fattori di rischio che ne favoriscono l'insorgenza:

• rimuovere i tappeti sui quali il paziente potrebbe inciampare;
• indossare scarpe comode e antiscivolo;
• se necessario, riorganizzare i mobili;
• installare corrimano e maniglie speciali, soprattutto nel water e nel bagno;
• La doccia va fatta in posizione seduta.

Previsione

La prognosi dipende dallo stadio dell'encefalopatia discircolatoria. Gli stessi stadi possono essere utilizzati per valutare la velocità di progressione della malattia e l'efficacia del trattamento. I principali fattori sfavorevoli sono gravi disturbi cognitivi, spesso associati a un aumento delle cadute e al rischio di lesioni, come traumi craniocerebrali e fratture degli arti (principalmente del collo del femore), che creano ulteriori problemi medici e sociali.

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