Trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini

L'obiettivo del trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini è raggiungere una normalizzazione stabile della pressione arteriosa per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari precoci e mortalità. Gli obiettivi del trattamento includono quanto segue:

• raggiungere i livelli di pressione sanguigna desiderati, che dovrebbero essere inferiori al 90° percentile per età, sesso e altezza;
• migliorare la qualità della vita del paziente;
• prevenzione dei danni agli organi bersaglio o inversione dei cambiamenti esistenti;
• prevenzione delle crisi ipertensive.

Sono stati sviluppati principi generali per la gestione dei bambini e degli adolescenti affetti da ipertensione arteriosa.

• Se in un bambino o in un adolescente si riscontra una pressione sanguigna che corrisponde al concetto di "pressione sanguigna normale alta", non viene somministrata alcuna terapia farmacologica; si raccomandano invece un trattamento non farmacologico e l'osservazione.
• Se a un bambino o a un adolescente viene diagnosticata una pressione arteriosa corrispondente al concetto di "ipertensione arteriosa di stadio I", viene prescritta una terapia farmacologica se il trattamento non farmacologico risulta inefficace per 6-12 mesi.
• Se in un bambino o in un adolescente viene rilevata un'ipertensione arteriosa di stadio II, contemporaneamente alla terapia non farmacologica viene prescritto un trattamento farmacologico.
• Se un adolescente di 16 anni o più viene identificato come appartenente a un gruppo ad alto rischio, la terapia farmacologica viene prescritta contemporaneamente alla terapia non farmacologica, indipendentemente dal grado di ipertensione arteriosa.
• Prima di iniziare la terapia farmacologica, è consigliabile effettuare un monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa: se si rileva che l'indice temporale dell'ipertensione arteriosa durante il giorno o la notte supera il 50%, ciò costituisce un'indicazione per la terapia farmacologica; se l'indice temporale dell'ipertensione arteriosa non supera il 50%, è consigliabile continuare la terapia non farmacologica.
• La scelta del farmaco viene effettuata tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente, dell'età, delle condizioni concomitanti (obesità, diabete mellito, stato del sistema nervoso autonomo, ipertrofia miocardica ventricolare sinistra, stato funzionale dei reni, ecc.).
• Il trattamento inizia con una dose minima di un farmaco per ridurre gli effetti collaterali avversi; se si osserva un effetto ipotensivo insufficiente con una buona tollerabilità del farmaco, è consigliabile aumentarne la dose.
• Se non si verifica alcun effetto ipotensivo o il farmaco è mal tollerato, viene sostituito con un farmaco di una classe diversa.
• È consigliabile utilizzare farmaci ad azione prolungata che consentano di controllare la pressione arteriosa per 24 ore con una singola dose.
• Se la monoterapia non è efficace, è possibile ricorrere a combinazioni di più farmaci, preferibilmente in piccole dosi.
• L'efficacia del farmaco antipertensivo viene valutata 8-12 settimane dopo l'inizio del trattamento.
• La durata ottimale della terapia farmacologica viene determinata caso per caso; la durata minima del trattamento farmacologico è di 3 mesi, ma è preferibile un trattamento di 6-12 mesi.
• Con una terapia adeguatamente selezionata, dopo 3 mesi di trattamento continuativo, è possibile una graduale riduzione della dose del farmaco fino alla sua completa sospensione con continuazione del trattamento non farmacologico con pressione arteriosa stabilmente normale; il monitoraggio dell'efficacia del trattamento non farmacologico viene effettuato una volta ogni 3 mesi.

Trattamento non farmacologico dell'ipertensione arteriosa in un bambino

La questione della necessità di un trattamento farmacologico regolare per il decorso labile della malattia, più tipico dell'infanzia e dell'adolescenza, è ancora oggi oggetto di discussione. Secondo gli esperti dell'OMS, i metodi non farmacologici per il trattamento della forma labile di ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti possono essere raccomandati come metodi principali, se non addirittura unici, per il trattamento dell'ipertensione arteriosa in questa fascia d'età.

Il trattamento non farmacologico dovrebbe iniziare con la normalizzazione della routine quotidiana. Elementi imprescindibili della routine quotidiana dovrebbero essere l'esercizio fisico mattutino, l'alternanza di stress mentale ed esercizio fisico, passeggiate di almeno 2-3 ore al giorno e un sonno notturno di almeno 8-10 ore. L'uso della TV e del computer dovrebbe essere limitato (fino a 30-40 minuti al giorno). Si raccomanda di aumentare l'attività fisica del bambino, inclusi nuoto, sci, pattinaggio, ciclismo e giochi dinamici.

L'ipertensione arteriosa di stadio I, in assenza di lesioni organiche o patologie cardiovascolari concomitanti, non può rappresentare un ostacolo alla partecipazione a competizioni sportive. È necessario misurare la pressione arteriosa ogni 2 mesi per valutare l'effetto dell'esercizio fisico sui suoi livelli.

Le restrizioni per l'attività sportiva e altre attività dovrebbero applicarsi solo a un numero limitato di persone con ipertensione di stadio II. In caso di ipertensione di stadio II, ai bambini e agli adolescenti è vietato partecipare a competizioni sportive.

Il trattamento della disfunzione autonomica inizia con la terapia a base di erbe e la terapia fisica.

La fitoterapia comprende erbe sedative (salvia, biancospino, erba cardiaca, valeriana, iperico, rosmarino selvatico, peonia), erba di palude, infuso di foglie di eucomia e scutellaria, erbe diuretiche (foglie di mirtillo rosso, uva ursina, gemme di betulla). I cicli di fitoterapia sono prescritti per 1 mese ogni trimestre.

Vengono prescritte procedure fisioterapiche con effetti sedativi, ipotensivi e antispasmodici: galvanizzazione, diatermia della zona del seno carotideo, elettroforesi di Vermel (con bromuro di sodio al 5%, solfato di magnesio al 4%, aminofillina al 2%, papaverina all'1%), elettrosleep con frequenza di pulsazione di 10 Hz. È possibile prescrivere una delle procedure sopra descritte o utilizzarne due in sequenza. Vengono utilizzati massaggio e magnetoterapia della zona del collare.

I trattamenti in acqua comprendono bagni di anidride carbonica e solfuro (per la simpaticotonia), bagni di sale e pino (per la vagotonia), doccia di Charcot, doccia a ventaglio e doccia circolare (per normalizzare il tono vascolare).

Se la normalizzazione della routine quotidiana e i metodi non farmacologici per il trattamento dell'ipertensione arteriosa risultano inefficaci, è indicata una terapia vegetativa di base, che comprende farmaci vascolari e nootropici.

I farmaci nootropici, o GABAergici, agiscono sul sistema dell'acido γ-amminobutirrico del cervello e sono efficaci come farmaci neurotropici.

L'acido gamma-amminobutirrico (aminalon, 1 t = 0,25 g) elimina i disturbi della circolazione cerebrale, migliora la dinamica dei processi nervosi nel cervello, migliora il pensiero e la memoria e ha un lieve effetto psicostimolante. Si consiglia l'assunzione di 1 compressa 3 volte al giorno.

L'acido aminofenilbutirrico (phenibut, 1 compressa = 0,25 g) ha un effetto tranquillante, riduce la tensione, l'ansia e migliora il sonno. Si consiglia l'assunzione di 1 compressa 2-3 volte al giorno.

L'acido hopantenico (pantogam, 1 compressa - 0,25 g) migliora i processi metabolici, aumenta la resistenza all'ipossia, ha un effetto ipotensivo, riduce l'eccitabilità motoria, attiva l'attività mentale e le prestazioni fisiche. Si consiglia l'assunzione di 1 compressa 3 volte al giorno.

I farmaci vengono prescritti in monoterapia per almeno 1 mese, alternandoli per un mese; l'associazione con agenti vascolari è più efficace. I cicli si svolgono 2 volte all'anno.

Farmaci che migliorano l'emodinamica cerebrale, eliminano mal di testa, vertigini e perdita di memoria. Prescritti in monoterapia per almeno 1 mese, con possibilità di alternare i farmaci per un mese.

Metodi di prescrizione di farmaci che migliorano l'emodinamica cerebrale

Preparazione	Modulo di rilascio	Dose	Frequenza di somministrazione giornaliera
Oxybral	Sciroppo 60 o 120 ml Capsule Retard 30 mg	Sciroppo da 5-10 ml 1 capsula ritardante	3 1
Estratto di foglie di Ginkgo biloba (Bilobil)	Compresse da 40 mg	1 compressa	3
Vinpocetina (Cavinton)	Compresse da 5 mg	1 compressa	?
Cinnarizina	Compresse da 25 mg	1 compressa	2

Trattamento farmacologico dell'ipertensione arteriosa in un bambino

Le indicazioni per la terapia farmacologica ipotensiva negli adolescenti dipendono dal grado di ipertensione arteriosa. L'ipertensione arteriosa di II grado è un'indicazione assoluta per la somministrazione di una terapia ipotensiva.

Nell'ipertensione arteriosa di stadio I, la terapia antipertensiva viene prescritta nelle seguenti situazioni:

• sono presenti sintomi di danno all'organo bersaglio;
• la terapia non farmacologica è inefficace per più di 6 mesi;
• sono stati identificati sintomi di alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (dislipoproteinemia, resistenza all'insulina, obesità, predisposizione ereditaria all'ipertensione arteriosa, crisi ipertensive).

Un problema importante, ma poco studiato, è la possibilità di utilizzare i moderni farmaci antipertensivi per trattare pazienti adulti con ipertensione arteriosa in età pediatrica. Attualmente, numerosi studi clinici condotti su adulti con ipertensione arteriosa hanno dimostrato che l'assunzione regolare di farmaci antipertensivi riduce i tassi di mortalità e il rischio di infarto del miocardio, ictus e insufficienza cardiaca. Attualmente, non ci sono risultati di osservazioni a lungo termine su bambini con ipertensione arteriosa che possano dimostrare come l'ipertensione arteriosa infantile influenzi i tassi di mortalità in età adulta. Cinque gruppi principali di farmaci antipertensivi vengono utilizzati per trattare l'ipertensione arteriosa in età pediatrica, che sono utilizzati con la massima efficacia nei pazienti adulti: diuretici, beta-bloccanti, ACE-inibitori, calcio-antagonisti, antagonisti del recettore dell'angiotensina II. Negli ultimi cinque anni, sono stati condotti diversi studi clinici sulla possibilità di utilizzare farmaci antipertensivi in età pediatrica. Sono state dimostrate la sicurezza e l'efficacia di farmaci come irbesartan, enalapril e felodipina per abbassare la pressione sanguigna. Sono stati completati studi multicentrici sulla sicurezza e l'efficacia degli ACE inibitori (fosinopril) e degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (losartan) negli adolescenti.

I beta-bloccanti si dividono in non selettivi, che bloccano i recettori beta1- e beta2-adrenergici, come il propranololo (obzidan, inderal), e selettivi, che bloccano solo i recettori beta1-adrenergici. Alcuni beta-bloccanti sono caratterizzati da una propria attività simpaticomimetica (interna), che si manifesta parallelamente all'azione beta-bloccante attraverso un debole effetto agonista sugli stessi recettori. A seconda dell'attività simpaticotonica interna, i beta-bloccanti si dividono in due sottogruppi:

• senza attività simpaticomimetica interna, tra cui metoprololo, atenololo, betaxololo (locren);
• con attività simpaticomimetica interna.

I beta-bloccanti hanno proprietà cronotropiche, dromotropiche, batmotropiche e inotropiche negative, aumentano la sensibilità baroriflessa, riducono la resistenza vascolare periferica totale, inibiscono l'attività del sistema nervoso simpatico, riducono la secrezione di renina da parte dei reni, inibiscono la formazione di angiotensina II nella parete vascolare, aumentano la secrezione del fattore natriuretico atriale e inibiscono la secrezione di T4 _e insulina.

Modalità di somministrazione dei principali beta-bloccanti

Preparativi	Dose per bambini	Dose per adolescenti	Dose iniziale al giorno	Dose massima giornaliera	Frequenza di somministrazione giornaliera
Atenololo	0,8-1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	Da 2,0 mg/kg a 100 mg	2
Metoprololo (betaloc')	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg/kg	Da 6,0 mg/kg a 200 mg	2
Propranololo (Inderal, Obzidan)	0,5-1,0 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	1,0-2,0 mg/kg	Da 4,0 mg/kg a 200 mg	3
Bisoprololo (concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

Le principali indicazioni per l'uso dei beta-bloccanti sono l'ipertensione arteriosa stabile associata a emodinamica ipercinetica, tachicardia ed effetti simpaticotonici eccessivi.

La prescrizione di farmaci richiede il monitoraggio della glicemia e dei livelli lipidici, nonché un ECG ogni 4 settimane dopo l'inizio del trattamento. È necessaria una valutazione regolare dello stato emotivo e del tono muscolare del paziente.

I principali effetti collaterali dei beta-bloccanti sono bradicardia, blocco AV, depressione, labilità emotiva, insonnia, disturbi della memoria, affaticamento, reazioni broncospastiche, iperglicemia, iperlipidemia, debolezza muscolare e disfunzione erettile nei giovani uomini.

I beta-bloccanti sono controindicati in caso di broncopneumopatia ostruttiva, disturbi della conduzione, depressione, iperlipidemia e diabete mellito. Inoltre, il loro uso è controindicato in caso di ipertensione arteriosa negli atleti e nei pazienti fisicamente attivi, nonché nei giovani uomini sessualmente attivi.

Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II nel sangue e nei tessuti, inibiscono la degradazione della bradichinina, stimolano la sintesi di prostaglandine vasodilatatrici, fattori endoteliali, riducono l'attività del sistema nervoso simpatico e i livelli di aldosterone nel sangue, influenzano l'ormone natriuretico pressorio. Gli effetti farmacodinamici degli ACE-inibitori includono un effetto ipotensivo dovuto alla dilatazione di arterie e vene (senza influenzare la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca), un'aumentata escrezione di sodio da parte dei reni (associata a vasodilatazione renale), una riduzione del pre- e postcarico cardiaco, un miglioramento della funzione diastolica del ventricolo sinistro, effetti sui fattori di crescita, una riduzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e dell'ipertrofia della parete vascolare. I farmaci migliorano la qualità della vita; la sindrome da astinenza non è tipica di questi farmaci.

Indicazioni all'uso degli ACE inibitori: emodinamica di tipo ipocinetico, aumento dell'attività della renina plasmatica, ipertensione arteriosa sistolica-diastolica, diabete mellito.

Metodi di somministrazione dei principali inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Preparativi	Dose per bambini	Dose per adolescenti	Dose iniziale	Dose massima giornaliera	Frequenza di somministrazione giornaliera
Captopril	0,05-0,1 mg/kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg/kg per dose	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg/kg	5-40 mg	Da 0,08 mg/kg a 5 mg al giorno	Da 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg/kg	5-20 mg	Da 0,1 mg/kg a 10 mg al giorno	40 milioni di piedi cubi	1
Lisinopril (Diroton)	-		Da 0,07 mg/kg a 5 mg al giorno	Da 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2

I principali effetti collaterali dei farmaci sono la comparsa di "ipotensione da prima dose", iperkaliemia, tosse secca e, molto raramente, iperazotemia ed edema di Quincke. Controindicazioni all'uso dei farmaci sono gravidanza, iperkaliemia e stenosi dell'arteria renale.

I calcioantagonisti sono un ampio gruppo di farmaci, molto eterogenei per struttura chimica e proprietà farmacologiche, che hanno un effetto competitivo sui canali del calcio potenziale-dipendenti. In base alla loro struttura chimica, si dividono in tre gruppi: derivati della fenilalchilamina (verapamil, gallopamil), derivati delle benzotiazine (diltiazem, kleshnazem) e derivati diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, felodipina).

Attualmente, i farmaci diidropiridinici sono utilizzati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti. Si distinguono per la vasoselettività e non hanno un effetto inotropo o dromotropo negativo. L'effetto antipertensivo dei calcioantagonisti si basa sulla loro capacità di causare vasodilatazione a seguito dell'inattivazione dei canali del calcio potenziale-dipendenti della parete vascolare e di una riduzione dell'OPSS. Tra i calcioantagonisti deidropiridinici, amlodipina, isradipina e felodipina presentano un'elevata vasoselettività.

Le indicazioni all'uso dei calcioantagonisti sono la bassa attività reninica, la necessità di associare la terapia antipertensiva ai FANS, l'inefficacia degli ACE-inibitori e la presenza di controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti. I calcioantagonisti sono i farmaci di scelta per i pazienti con dislipoproteinemia e disfunzione renale. I principali effetti collaterali sono vertigini, vampate di calore al viso, edema periferico, bradicardia, blocco atrioventricolare (non diidropiridina) e disturbi gastrointestinali. Le controindicazioni all'uso dei calcioantagonisti sono i disturbi della conduzione.

La nifedipina è disponibile in due forme: a rilascio rapido e a rilascio lento. La nifedipina a rilascio rapido (compresse da 10 mg) inizia ad agire molto rapidamente, ma ha una breve emivita plasmatica (2-7 ore), il che ne rende difficile l'uso per terapie a lungo termine. Si consiglia di utilizzare il farmaco per alleviare le crisi (dose singola da 10 mg). La nifedipina a rilascio lento (osmoadalato - compresse da 10 mg) ha un'emivita plasmatica significativamente più lunga (da 12 a 24 ore), motivo per cui viene utilizzata per il trattamento dell'ipertensione arteriosa.

Metodi di somministrazione dei principali calcioantagonisti

Preparazione	Dose iniziale al giorno	Dose massima giornaliera	Frequenza di somministrazione giornaliera
Amlodipina (Norvasc)	2,5-5 mg	5 mg	1 dose per bambini di età >6 anni
Felodipina (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipina	0,15-0,2 mg/kg	Da 0,8 mg/kg a 20 mg	2
Nifedipina (osmo-adalato)	0,25-0,5 mg/kg	Da 3 mg/kg a 120 mg	1-2

Il meccanismo d'azione degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II è associato al blocco dell'angiotensina indipendentemente dalla via di formazione, il che ne garantisce l'elevata efficacia e la buona tollerabilità. A differenza degli ACE-inibitori, la somministrazione di questi farmaci non è accompagnata da effetti collaterali come la tosse. I farmaci sono prescritti in caso di effetti collaterali durante l'uso di ACE-inibitori, come intolleranza a farmaci di altri gruppi. Effetti collaterali: vertigini, mal di testa, debolezza, edema periodico. Controindicazioni: ipersensibilità, iperkaliemia, disidratazione, gravidanza. Ai pazienti con patologie epatiche devono essere prescritte dosi inferiori. Usare con cautela in caso di stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale di un singolo rene (aumento del rischio di disfunzione renale), disfunzione renale moderata e grave, insufficienza cardiaca congestizia.

Vie di somministrazione dei principali antagonisti del recettore dell'angiotensina II

Preparazione	Dose iniziale al giorno	Dose massima giornaliera	Frequenza di somministrazione giornaliera
Irbesartan (per bambini di età superiore ai 6 anni)	75-150 mg	150-300 mg (per pazienti di età superiore ai 13 anni)	1
Losartan	Da 0,7 mg/kg a 50 mg	Da 1,4 mg/kg a 100 mg	1

L'effetto ipotensivo dei diuretici è dovuto a una riduzione delle resistenze vascolari periferiche totali e della risposta vascolare alle sostanze vasoattive. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili a basse dosi sono utilizzati come agenti ipotensivi. Sono efficaci e i farmaci ipotensivi più convenienti, utilizzabili sia in monoterapia che in combinazione con altri farmaci. Dosi elevate non vengono utilizzate a causa della possibilità di complicanze ed effetti collaterali. I principali effetti collaterali dei diuretici sono ipokaliemia, iperuricemia, iperlipidemia, iperglicemia, disfunzione erettile nei giovani uomini e ipotensione ortostatica. Indicazioni specifiche per la prescrizione di diuretici includono sindrome metabolica (SM), obesità, diabete mellito, aumentata sensibilità al sale da cucina, ipertrofia miocardica ventricolare sinistra e ipertensione arteriosa sistolica. I farmaci raccomandati sono elencati di seguito.

• Idroclorotiazide (ipotiazide) - compresse da 25 mg. Ai bambini si prescrive una dose di 1-3 mg/kg al giorno per via orale in 2 dosi; agli adolescenti - 12,5-25 mg per via orale 1-2 volte al giorno. Deve essere usato con cautela a causa della possibilità di effetti collaterali; è necessario monitorare i livelli di potassio, glucosio, lipidi nel sangue ed ECG ogni 4 settimane di trattamento. Basse dosi del farmaco (6,25 mg una volta al giorno) aumentano l'efficacia di altri farmaci antipertensivi senza effetti metabolici indesiderati.
• Indapamide (compresse da 1,5 mg) a rilascio ritardato (Arifon retard). Ai bambini più grandi e agli adolescenti viene prescritta una dose di 1,5 mg per via orale una volta al giorno. La dose non viene aumentata. È necessario monitorare i livelli di potassio nel sangue, con ECG ogni 8 settimane di trattamento.
• I diuretici dell'ansa (furosemide) sono utilizzati solo nel trattamento delle crisi ipertensive e dell'insufficienza renale concomitante. Ai neonati vengono prescritti 1-4 mg/kg per via orale 1-2 volte al giorno o 1-2 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno; ai bambini - 1-3 mg/kg al giorno (fino a un massimo di 40 mg al giorno) per via orale in 1-2 dosi o 1-2 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno; agli adolescenti - 20-40 mg per via orale 1 volta al giorno.

Prognosi dell'ipertensione arteriosa

La stabilità dei valori pressori ci permette di prevedere in che misura i valori pressori elevati rilevati nei bambini e negli adolescenti possano essere estrapolati ai livelli pressori degli adulti. Informazioni sulla stabilità dei livelli pressori sono fornite da studi a lungo termine (prospettici).

Monitorando il livello di pressione arteriosa in oltre 6.600 bambini per 6 anni con un intervallo di 2 anni, è stata riscontrata una bassa stabilità degli indicatori pressori. Il coefficiente di stabilità (correlazione tra il valore pressorio durante la prima e le successive misurazioni) per la pressione sistolica era pari a 0,25, per la pressione diastolica era pari a 0,18. A tale proposito, un singolo aumento della pressione arteriosa non può essere considerato ipertensione arteriosa e fattore di rischio per cardiopatia coronarica; è necessaria un'osservazione dinamica. Confrontando i livelli di pressione arteriosa misurati a 9 e 30 anni, la stabilità della pressione sistolica (PAS) è stata osservata solo negli uomini, mentre la stabilità della PA diastolica (PAD) era assente sia negli uomini che nelle donne. Allo stesso tempo, durante un'osservazione decennale di bambini con ipertensione arteriosa, il coefficiente di stabilità era significativamente più elevato: per la PA sistolica era pari a 0,32, per la PA diastolica era pari a 0,53.

Nel 33-42% degli adolescenti la pressione sanguigna rimane elevata, nel 17-25% l'ipertensione arteriosa diventa progressiva, vale a dire un bambino su tre con ipertensione arteriosa può sviluppare ipertensione in futuro.

Osservando il decorso naturale dell'ipertensione arteriosa giovanile per 33 anni, la normalizzazione spontanea della pressione arteriosa è stata osservata solo nel 25% dei casi. Esiste quindi una dissociazione tra la bassa stabilità dei valori normali di pressione arteriosa e la maggiore stabilità dei valori elevati di pressione arteriosa. A tale proposito, l'osservazione a lungo termine in ambulatorio dei bambini con aumenti ricorrenti della pressione arteriosa è obbligatoria per prevenire lo sviluppo di ipertensione arteriosa e la sua trasformazione in ipertensione.