Trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini

L'obiettivo del trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini è di ottenere una normalizzazione costante della pressione arteriosa per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e mortalità precoci. Gli obiettivi del trattamento includono quanto segue:

• raggiungere il livello target di pressione sanguigna, che dovrebbe essere inferiore al 90 ° percentile per una data età, sesso e altezza;
• migliorare la qualità della vita del paziente;
• prevenzione del danno d'organo bersaglio o sviluppo inverso di cambiamenti esistenti;
• profilassi delle crisi ipertensive.

Sono stati sviluppati i principi generali di conduzione di bambini e adolescenti con ipertensione arteriosa.

• Se un bambino o un adolescente ha la pressione del sangue che corrisponde alla nozione di "pressione sanguigna normale alta", la terapia farmacologica non viene eseguita; raccomandare il trattamento non farmacologico e la supervisione.
• Se viene identificata la pressione arteriosa del bambino o dell'adolescente, che corrisponde alla nozione di "ipertensione di I grado", viene prescritto un farmaco se il trattamento non farmacologico è inefficace entro 6-12 mesi.
• Se viene rilevata un'ipertensione arteriosa di secondo grado in un bambino o adolescente, il trattamento farmacologico viene prescritto in concomitanza con una terapia non farmacologica.
• Se a un adolescente di età pari o superiore a 16 anni viene diagnosticato un gruppo ad alto rischio, la terapia farmacologica viene prescritta in concomitanza con una terapia non farmacologica, indipendentemente dal grado di ipertensione.
• Prima dell'inizio del trattamento farmacologico è opportuno condurre un monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa: se si riscontra che l'indice temporale dell'ipertensione nel giorno o nella notte supera il 50%, ciò serve da indicazione per la condotta del trattamento farmacologico; se l'indice del tempo di ipertensione non supera il 50%, è consigliabile continuare la terapia non farmacologica.
• selezione farmaco viene eseguita tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente, l'età, patologie associate (obesità, diabete, una condizione del sistema nervoso autonomo, ipertrofia ventricolare sinistra, infarto, funzione renale, etc.).
• Il trattamento inizia con una dose minima di un singolo farmaco per ridurre gli effetti collaterali avversi; se si nota un effetto ipotensivo insufficiente con una buona tollerabilità del farmaco, è consigliabile aumentare la dose.
• In assenza di un effetto antipertensivo o di una scarsa tolleranza del farmaco, viene effettuato un rimpiazzo per un farmaco di un'altra classe.
• È auspicabile utilizzare farmaci a lunga durata d'azione che forniscano il controllo della pressione arteriosa per 24 ore con una singola dose.
• Se la monoterapia è inefficace, è possibile utilizzare combinazioni di diversi farmaci, preferibilmente in piccole dosi.
• La valutazione dell'efficacia del farmaco antipertensivo viene effettuata 8-12 settimane dopo l'inizio del trattamento.
• La durata ottimale della terapia farmacologica è determinata individualmente in ciascun caso; la durata minima del trattamento farmacologico è di 3 mesi, preferibilmente il trattamento per 6-12 mesi.
• Con una terapia adeguatamente selezionata dopo 3 mesi di trattamento continuo, è possibile ridurre gradualmente la dose del farmaco fino alla sua completa cancellazione con la continuazione del trattamento non farmacologico con una pressione arteriosa normale stabile; il controllo sull'efficacia del trattamento non farmacologico viene effettuato una volta ogni 3 mesi.

Trattamento non farmacologico dell'ipertensione nei bambini

Fino ad ora, la questione della necessità di una terapia regolare nel decorso labile della malattia, la più caratteristica dell'infanzia e dell'adolescenza, rimane dibattuta. Secondo la conclusione degli esperti dell'OMS, i metodi non farmacologici di trattamento della forma labili di ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti possono essere raccomandati come i principali e anche gli unici metodi di trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti.

Il trattamento non farmacologico dovrebbe iniziare con la normalizzazione del regime del giorno. Binding componenti del regime del giorno dovrebbe essere un esercizio di mattina, l'alternarsi di stress mentale con l'esercizio fisico, camminare almeno 2-3 ore al giorno, notte di sonno di almeno 8-10 ore. E 'necessario limitare la visione dei programmi e delle attività televisive sul computer (fino a 30-40 minuti giorno). Si raccomanda di aumentare l'attività fisica del bambino, tra cui nuoto, sci, pattinaggio, ciclismo, giochi all'aperto.

Ipertensione arteriosa I grado in assenza di lesioni organiche o concomitanti malattie cardiovascolari non possono essere un ostacolo alla partecipazione allo sport. Ogni 2 mesi, la pressione sanguigna deve essere misurata per valutare l'effetto dell'esercizio sul suo livello.

Restrizioni allo sport e altre attività dovrebbero riguardare solo un piccolo numero di persone con ipertensione di secondo grado. Con ipertensione arteriosa di II grado, la partecipazione di bambini e adolescenti alle competizioni sportive è limitata.

Il trattamento della disfunzione autonomica inizia con fito- e fisioterapia.

Sedativi per fitoterapia includono erbe aromatiche (salvia, biancospino, motherwort, valeriana, iperico, rosmarino, peonia), palude Cudweed, infusione di foglie di evkomii e Scutellaria, diuretici erba (foglie di mirtillo, uva ursina, germogli di betulla). I corsi di fitoterapia sono prescritti per 1 mese ogni trimestre.

Assegnare terapia fisica possedere sedativo, ipotensivo, spasmolitico: galvanizzazione, diatermia zona sinocarotid elettroforesi Vermeulen (con bromuro di sodio al 5%, 4% di solfato di magnesio e il 2% aminofillina sodio, soluzione all'1% di papaverina) electrosleep con una frequenza di 10 Hz. È possibile designare una delle suddette procedure o usarne due in sequenza. Utilizzare il massaggio, la magnetoterapia della zona del colletto.

I trattamenti includono acqua carbonico, bagno di solfuro (a simpaticotonia), vasca salata di conifere (a vagotonia), doccia, doccia circolare a forma di ventaglio (per la normalizzazione del tono vascolare).

Con l'inefficacia della normalizzazione del regime del giorno e dei metodi non farmacologici di trattamento dell'ipertensione, è indicata la nomina della terapia vegetotropica di base, compresi i farmaci vascolari e nootropici.

I farmaci nootropici, o GABA-ergici, agiscono sul sistema dell'acido y-aminobutirrico del cervello e sono efficaci come farmaci neurotropi.

Gamma-amminobutirrico (Aminalon 1 m = 0,25 g) elimina la circolazione cerebrale, migliora la dinamica dei processi nervosi nel cervello, migliora pensiero, memoria, ha un effetto stimolante delicato. Assegna 1 compressa 3 volte al giorno.

L'acido amminofenilbutirrico (phenibut, 1 t = 0,25 g) ha attività tractivizing, riduce la tensione, l'ansia, migliora il sonno. Assegna 1 t 2-3 volte al giorno.

Acido Hopantenic (Pantogamum, t 1 - 0,25 g) migliora il metabolismo, aumenta la resistenza all'ipossia, ha un effetto ipotensivo, riduce l'eccitabilità del motore attiva le attività mentali, prestazioni fisiche. Assegna 1 compressa 3 volte al giorno.

I preparati sono prescritti in monoterapia per almeno 1 mese, l'alternanza dei farmaci è possibile per 1 mese, la combinazione con gli agenti vascolari è più efficace. I corsi si tengono 2 volte l'anno.

Preparativi che migliorano l'emodinamica cerebrale, eliminano mal di testa, vertigini, perdita di memoria. Prescrivere i corsi in monoterapia per almeno 1 mese, alternando farmaci per 1 mese.

Metodi di prescrizione di farmaci che migliorano l'emodinamica cerebrale

La droga	Forma del problema	Dose	Molteplicità di ricezione al giorno
Oxybral	Sciroppo 60 o 120 ml di capsule di retard 30 mg	Sciroppo da 5-10 ml 1 capsula ritardata	3 1
Estratto di foglie di ginkgo biloba (bilobyl)	Compresse da 40 mg	1 compressa	3
Vinpotsetin (kavinton)	Compresse da 5 mg ciascuna	1 compressa	?
Tsinnarizin	Targhe di 25 mg	1 compressa	2

Trattamento medico dell'ipertensione nei bambini

Le indicazioni per la terapia ipotensiva indotta da farmaci negli adolescenti dipendono dal grado di ipertensione. Ipertensione arteriosa II grado - un'indicazione assoluta per la nomina della terapia antipertensiva.

Con l'ipertensione arteriosa la terapia ipotensiva di I è prescritta nelle seguenti situazioni:

• ci sono sintomi di danno d'organo bersaglio;
• La terapia non farmacologica è inefficace per più di 6 mesi;
• sono stati identificati i sintomi di un alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (dislipoproteinemia, insulino-resistenza, obesità, predisposizione ereditaria all'ipertensione, crisi ipertensive).

Un problema ampio ma non sufficientemente studiato è la possibilità di utilizzare moderni farmaci antipertensivi usati per il trattamento di pazienti adulti con ipertensione nell'infanzia. Attualmente, numerosi studi clinici condotti su adulti con ipertensione hanno dimostrato che l'uso regolare di farmaci antipertensivi riduce la mortalità e il rischio di infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca. Allo stato attuale, non ci sono risultati di follow-up a lungo termine di bambini con pressione alta che potrebbero dimostrare come l'ipertensione nell'infanzia colpisca la mortalità in età adulta. Per il trattamento dell'ipertensione nell'infanzia, vengono utilizzati cinque gruppi principali di farmaci antipertensivi, più efficaci negli adulti: diuretici, beta-bloccanti. ACE-inibitori, calcioantagonisti lenti, antagonisti del recettore dell'angiotensina II. Negli ultimi cinque anni, diversi studi clinici sono stati condotti sul potenziale utilizzo di farmaci antipertensivi durante l'infanzia. La sicurezza e l'efficacia hanno dimostrato di ridurre la pressione sanguigna di tali farmaci come irbesartan, enalapril, felodipina. Sono stati completati studi multicentrici sulla sicurezza e l'efficacia dell'uso di ACE-inibitori (fosinopril), antagonisti del recettore dell'angiotensina II (losartan) negli adolescenti.

I beta-bloccanti sono suddivisi in blocco beta1- e beta2-adrenergici recettori non selettivi, come il propranololo (obzidan, Inderal) e sbarramento selettivo solo i recettori beta1-adrenergici. Alcuni beta-bloccanti sono caratterizzati dalla propria attività simpaticomimetica (interna), manifestata insieme all'azione di beta-blocco da un debole effetto agonistico sugli stessi recettori. A seconda dell'attività simpaticotonica interna, i beta-bloccanti sono divisi in due sottogruppi:

• senza attività simpaticomimetica interna, includono metoprololo, atenololo, betaxololo (lokren);
• con attività simpaticomimetica interna.

I beta-bloccanti hanno un cronotropo negativo, dromo-, BATM e proprietà inotropi, aumentare la sensibilità baroriflessa, ridurre la resistenza vascolare periferica, inibiscono l'attività del sistema nervoso simpatico, renina secrezione dai reni è ridotta per inibire la formazione di angiotensina II a parete vascolare, migliorare la secrezione del fattore natriuretico atriale, inibire secrezione di T ₄, insulina.

Metodi per assegnare i principali beta-bloccanti

Preparativi	Dose per bambini	Dose per adolescenti	Dose iniziale al giorno	La dose massima al giorno	Molteplicità di ricezione al giorno
Atenololo	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	Da 2,0 mg / kg a 100 mg	2
Metoprololo (betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	Da 6,0 mg / kg a 200 mg	2
Propranololo (indiretto, obsoleto)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	Da 4,0 mg / kg a 200 mg	3
Bisoprololo (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Le principali indicazioni per la nomina dei beta-bloccanti sono una forma stabile di ipertensione arteriosa combinata con il tipo ipercinetico di emodinamica, tachicardia, eccessiva influenza simpaticotonica.

Lo scopo dei farmaci richiede il controllo del livello di glucosio, lipidi nel sangue, monitoraggio ECG ogni 4 settimane dopo l'inizio del trattamento. È necessaria una valutazione regolare dello stato emotivo e del tono muscolare del paziente.

Principali effetti collaterali di beta-bloccanti - bradicardia, blocco atrioventricolare, depressione, labilità emotiva, insonnia, perdita di memoria, affaticamento, reazioni broncospasmo, iperglicemia, iperlipidemia, debolezza muscolare, scarsa potenza nei ragazzi.

I beta-adrenoblokator sono controindicati nelle malattie ostruttive polmonari, nei disturbi della conduzione, nella depressione, nell'iperlipidemia, nel diabete mellito. Inoltre, il loro uso è indesiderabile nell'ipertensione negli atleti e nei pazienti fisicamente attivi, nei giovani sessualmente attivi.

ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II nel sangue e nei tessuti e inibire la disgregazione della bradichinina, vasodilatatori stimolare la sintesi di prostaglandine, fattori endoteliali riducono l'attività del sistema nervoso simpatico e il livello di aldosterone nel sangue influenzare pressoria ormone natriuretico. Effetti farmacodinamici di ACE inibitori includono effetto ipotensivo dovuto alla dilatazione delle arterie e vene (senza influenza sulla frequenza cardiaca e della gittata cardiaca), aumentando l'escrezione di sodio dai reni (con vasodilatazione renale associata), diminuire pre e post-carico sul cuore, miglioramento della funzione diastolica del ventricolo sinistro, influenza sui fattori di crescita, riduzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra, ipertrofia della parete vascolare. I farmaci migliorano la qualità della vita, la sindrome da astinenza non è tipica per loro.

Indicazioni per la nomina degli ACE-inibitori: tipo ipocinetico di emodinamica, aumento dell'attività reninica plasmatica, ipertensione arteriosa sistolico-diastolica, diabete mellito.

Metodi di somministrazione dei principali inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Preparativi	Dose per bambini	Dose per adolescenti	Dose iniziale	La dose massima al giorno	Molteplicità di ricezione al giorno
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg per ricevimento	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Da 0,08 mg / kg a 5 mg al giorno	Da 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	Da 0,1 mg / kg a 10 mg al giorno	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		Da 0,07 mg / kg a 5 mg al giorno	Da 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2

I principali effetti collaterali dei farmaci sono l'insorgenza di "ipotensione della prima dose", iperkaliemia, la comparsa di tosse secca, è estremamente raro per la comparsa di azotemia, edema di Quincke. Controindicazioni alla nomina di farmaci - gravidanza, iperkaliemia, stenosi delle arterie renali.

Blockers di canali di calcio lenti - un grande gruppo di farmaci, molto eterogenei nella struttura chimica e proprietà farmacologiche, che hanno un effetto competitivo sui canali del calcio dipendenti dal potenziale. La struttura chimica sono divisi in tre gruppi: derivati phenylalkylamine (verapamil, gallopamil), derivati benzotiazepina (diltiazem, kleshnazem) Derivati di diidropiridina (nifedipina, amlodipina, felodipina).

Al momento attuale nel trattamento dell'ipertensione nei bambini e negli adolescenti si usano i farmaci diidro-piridina. Differiscono in vasoselettività, non hanno un effetto negativo inotoropico e dromotropico. Al centro dell'effetto antipertensivo dei bloccanti dei canali del calcio lenti sta la loro capacità di causare vasodilatazione a causa dell'inattivazione dei canali del calcio potenziale-dipendente della parete vascolare e una diminuzione della OPSS. Tra le preparazioni di bloccanti deidropiridinici di canali di calcio lenti, la vasoselettività è altamente amlodipina, isradipina / felodipina.

Indicazioni per calcio-antagonisti lenti - bassa attività della renina, la necessità di una combinazione di terapia antiipertensiva con i FANS, l'inefficienza ACE-inibitori, la presenza di controindicazioni per l'uso di beta-bloccanti. I bloccanti dei canali del calcio lenti sono i farmaci di scelta per i pazienti con dislipoproteinemia e funzionalità renale compromessa. I principali effetti collaterali sono vertigini, iperemia facciale, edema periferico, bradicardia, blocco AV (nondiidropiridina), disturbi gastrointestinali. Controindicazioni alla nomina di bloccanti di canali di calcio lenti - disturbi di conduzione.

Sono disponibili due forme di nifedipina: con rilascio rapido e rilascio prolungato. La nifedipina (compresse da 10 mg) a rilascio rapido inizia ad agire molto rapidamente, ma è caratterizzata da una breve emivita nel plasma sanguigno (2-7 ore), il che rende difficile l'uso per la terapia a lungo termine. È consigliabile applicare il farmaco per alleviare le crisi (dose singola di 10 mg). La nifedipina (osadalato - 10 mg compresse) con rilascio prolungato ha un'emivita significativamente più lunga del farmaco nel plasma (da 12 a 24 ore), e pertanto è usata per trattare l'ipertensione.

Metodi per l'assegnazione dei principali bloccanti del calcio lento

La droga	Dose iniziale al giorno	La dose massima al giorno	Molteplicità di appuntamenti al giorno
Amlodipina (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 ricevimento per bambini> 6 anni
Felodipina (plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipina	0,15-0,2 mg / kg	Da 0,8 mg / kg a 20 mg	2
Nifedipina (Ottoman-halal)	0,25-0,5 mg / kg	Da 3 mg / kg a 120 mg	1-2

Il meccanismo d'azione degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II è associato al blocco dell'angiotensina indipendentemente dal percorso della sua formazione, che garantisce la loro elevata efficacia e buona tollerabilità. A differenza della somministrazione di ACE-inibitori, la somministrazione di questi farmaci non è accompagnata da un effetto collaterale come la tosse. I farmaci sono prescritti in caso di effetti collaterali con l'uso di ACE-inibitori. Droghe di intolleranza di altri gruppi. Effetti collaterali: vertigini, mal di testa, debolezza, gonfiore ricorrente. Controindicazioni: ipersensibilità, iperkaliemia, disidratazione, gravidanza. Ai pazienti con malattia epatica dovrebbero essere somministrate dosi più piccole. Con cautela si applicano stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale dell'unico rene (aumento del rischio di disfunzione renale), con disfunzione renale moderata e grave, insufficienza cardiaca congestizia.

Metodi di somministrazione dei principali antagonisti dei recettori dell'angiotensina II

La droga	Dose iniziale al giorno	La dose massima al giorno	Molteplicità di ricezione al giorno
Irbesartan (per bambini sopra i 6 anni)	75-150 mg	150-300 mg (per pazienti di età superiore a 13 anni)	1
Lozartan	Da 0,7 mg / kg a 50 mg	Da 1,4 mg / kg a 100 mg	1

L'effetto ipotensivo dei diuretici è dovuto alla diminuzione della OPSS, una reazione vascolare alle sostanze vasoattive. Mentre gli agenti antipertensivi usati diuretici tiazidici e tiazidici a basse dosi, gli agenti antipertensivi più efficienti e convenienti che possono essere utilizzati sia per la monoterapia e in combinazione con altri farmaci. Le alte dosi non vengono utilizzate a causa della possibilità di sviluppare complicazioni ed effetti collaterali. I principali effetti collaterali dei diuretici - ipopotassiemia, iperuricemia, iperlipidemia, iperglicemia, una violazione della potenza nei giovani uomini, ipotensione ortostatica. Indicazioni specifiche per i diuretici scopo: la sindrome metabolica (SM), l'obesità, il diabete mellito, aumento della sensibilità al sale, l'ipertrofia del ventricolo sinistro, ipertensione sistolica. I seguenti sono i farmaci raccomandati.

• Idroclorotiazide (ipotiazide) - una compressa da 25 mg. Ai bambini viene prescritto 1-3 mg / kg al giorno verso l'interno in 2 dosi divise; adolescenti - 12,5-25 mg per via orale 1-2 volte al giorno. Deve essere usato con cautela in relazione alla possibilità di effetti collaterali, è necessario controllare il livello di potassio, glucosio, lipidi nel sangue, monitoraggio ECG ogni 4 settimane di trattamento. Le basse dosi del farmaco (6,25 mg una volta al giorno) aumentano l'efficacia di altri farmaci antipertensivi senza effetti metabolici indesiderati.
• Indapamide (compresse da 1,5 mg) con rilascio prolungato (arifon retard). I bambini più grandi e gli adolescenti vengono prescritti 1,5 mg per via orale una volta al giorno. Non aumentare la dose. È necessario controllare il livello di potassio nel sangue, monitorando l'ECG ogni 8 settimane di trattamento.
• I diuretici dell'ansa (furosemide) sono usati solo nel trattamento delle crisi ipertensive e con insufficienza renale concomitante. I neonati vengono prescritti 1-4 mg / kg per via orale 1-2 volte al giorno o 1-2 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno; bambini - 1-3 mg / kg al giorno (fino a 40 mg al giorno) per via orale 1-2 volte o 1-2 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno; adolescenti - 20-40 mg per via orale una volta al giorno.

Prognosi dell'ipertensione

La stabilità degli indici di pressione arteriosa consente di prevedere quanto i valori dell'elevata pressione sanguigna rilevati nei bambini e negli adolescenti possano essere estrapolati al livello della pressione arteriosa negli adulti. Informazioni sulla stabilità del livello di pressione sanguigna sono fornite da lunghi studi (prospettici).

Osservando il livello di pressione arteriosa in più di 6.600 bambini per 6 anni con un intervallo di 2 anni, è stata stabilita la bassa stabilità degli indicatori della pressione arteriosa. Il fattore di stabilità (correlazione tra il valore della pressione sanguigna durante la prima e le successive misurazioni) per la pressione sistolica era 0,25, per la pressione diastolica -0,18. A questo proposito, un solo aumento della pressione arteriosa non può essere considerato come un'ipertensione arteriosa e un fattore di rischio per cardiopatia ischemica, è necessario osservare in dinamica. Confrontando il livello di pressione del sangue misurato a 9 anni e 30 anni, la resistenza SBP è stata osservata solo negli uomini e la resistenza a DBP era assente sia negli uomini che nelle donne. Allo stesso tempo, con un'osservazione di 10 anni di bambini con ipertensione, il coefficiente di resistenza era significativamente più alto: per SBP era 0,32, per DBP - 0,53.

La pressione arteriosa rimane elevata nel 33-42% degli adolescenti, nel 17-25% dell'ipertensione acquisisce un decorso progressivo, vale a dire ogni terzo bambino con ipertensione può sviluppare ipertensione in futuro.

Osservando il decorso naturale dell'ipertensione arteriosa giovanile per 33 anni, la normalizzazione spontanea della pressione arteriosa è stata osservata solo nel 25% dei casi. Pertanto, vi è una dissociazione tra la bassa stabilità dei valori normali della pressione sanguigna e la maggiore stabilità dei valori elevati della pressione sanguigna. A questo proposito, è necessario avere un follow-up a lungo termine dei bambini con ripetuti aumenti della pressione sanguigna al fine di prevenire lo sviluppo di ipertensione e la sua trasformazione in malattia ipertensiva.